Upload
vuongxuyen
View
250
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Idrætsskader i relation til skulder og albue 11.12.2014
Klinisk undersøgelse og kliniske tests
LabrumskaderFølger efter skulderluksation
SkulderløshedAlbueløshed
Albue impingement
Michael KrogsgaardIdrætskirurgisk Enhed M51
Bispebjerg Hospital
Skulder stabilitet
Passive stabilisatorer:
Glenohumerale ligamenter
Ledkapslen, labrum
Dynamiske stabilisatorer:
Rotator cuffen (supra- og infraspinatus, subscapularis, teresminor)
Ligamenter:
Coraco-klaviculæreligamenter
Coraco-akromialeligament
Glenohumeraleligamenter:
Superiore
Midterste
InferioreHøjre skulder - armen fjernet
Epauletskulder
Epauletskulder
Test for forreste instabilitet:Apprehension-test (afværge-test)
Relocation test
Test for forreste instabilitet:Apprehension-test (afværge-test)
Relocation test
Skulder instabilitet
• Traumatisk, unidirektional (95 % anteriore) = Bankart læsion (hos 90 %) eller forstrækning af glenohumerale
ligamenter.
• Belastningsrelateret anterior-inferior(over head sports)
• Medfødt multidirektional
Sulcustegn:Anterior-inferior løshed
Armen slapper af i let abduktion
Posterior skulderstabilitet
Load and shiftSubluksations test
Posteriorsubluksationstest
Instabilitet har et bredt symptomspektrum.
Posteriorsubluksationstest
SLAP test (O’Briens test = active compression test)
* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader
* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen nedad
* Ved smerter i skulderen er testen positiv
SLAP test (O’Briens test = active compression test)
SLAP test (O’Briens test = active compression test)
* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader
* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen opad
* Ved smerter i skulderen er testen positiv
AlbueløshedAlbue impingement
Stabilitetstest af albue:
Albuen skal være flekteret > 25 grader for at eliminere at olecranon fikseres i fossa olecrani
Ligamenterne palperes samtidig med stabilitetstest
Posteromedialt (bageste-indre) impingement
Finn Johansen:Epicondylitis
Traumatiske og ikke traumatiske skulderskader
Michael KrogsgaardIdrætskirurgisk Enhed M51
Bispebjerg Hospital
Idrætsskader i relation til skulder og albue 11.12.2014
DiagnosticeringHvordan og hvornår er det startet ?
+Traume
Traumeretning:På siden af skulderen (AC-led)
Forsøgt at afværge (rotator cuff)Udstrakt arm (luksation)
Umiddelbare symptomer:Smerter (fraktur, luksation, seneskade)
Lokalisation af smerten ?Bevægelsesindskrænkning (samme)
KraftnedsættelseFejlstilling (luksation)
Hvordan og hvornår er det startet ?
-Traume
Pludseligt (skade, infektion)Hurtigt (infektion, inflammation)
Gradvist (overbelastning, degeneration, inflammation)Usædvanlig belastning (overbelastning)Generel ledlidelse (RA, andre artritter)
Feber (infektion)Bevægeindskrænkning (frossen skulder, artrose)
Lokalisation:Artikulært, periartikulært, udstråling til arm/nakke etc.
Acromial arch:
AC-leddet
Akromion
Coraco-akromiale ligament
Processus Coracoideus
Højre skulder - armen fjernet
Det hårde skulderloft
Impingement (=kollision)
• Primært subakromielt impingement (for lidt plads subakromielt)
• Sekundært impingement (instabilitet)
• Internt impingement
• Klinikken er den samme: smerter i skulderen med udstråling til armen, især når den føres op mod vandret.
• Smerterne kommer hovedsageligt fra supraspinatussenen.
Impingement
Rotator cuff syndrom er formentlig en anatomisk grundet betegnelse for smerter udgået fra forandringer i rotatorcuffen.
Klinisk kan man ikke skelne imellem:
•Impingement (en ydre påvirkning af cuffen)•Rotator cuff syndrom = forandringer eller smertegivende tilstande i rotatorcuffen
Impingement
• Yngre personer har som hovedregel ikke primært impingement
• Sekundært impingement er det hyppigste impingement hos yngre
• Internt impingement forekommer kun hos kastere og andre med ”overhead” aktivitet
Forskellig tilgang til diagnostik:
•Screening (udelukkelse af behandlingskrævende forandringer)
•Fokuseret mhpå +/- bestemt tilstand (fx rotator cuff syndrom)
•Specifik mhpå behandling
Almen praksis (AP):Udredning, behandling: fx. information/uddannelse,
smertebehandling, træning
Vurdering af behandling samt operationsindikation i specialet ortopædisk
kirurgi på sygehus
Ikke-kirurgisk behandling (IKB)
i primær sektor
Operation
Borgeren
3 Kriterier for henvisning fra AP til behandling og vurdering af operationsindikation i specialet ortopædisk kirurgi
7 Kriterier for opskrivning tiloperation
Speciallægepraksis:Udredning og IKB i
intern medicin: reumatologi og
ortopædisk kirurgi
Visitationskriterier for patienter ved mistanke om impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom
2 Kriterier for henvisning fra AP til udredning i intern medicin: reumatologi og ortopædisk kirurgi samt arbejdsmedicin
1 Kriterier for henvisning fra AP til ikke-kirurgisk behandling (IKB) (kommune, praktiserende fysioterapeut)
Patienten afsluttes fra
aktuelle forløb
5 Kriterier for henvisning fra ortopædisk kirurgi, intern medicin: reumatologi, samt arbejdsmedicin på sygehus til IKB (i kommune)
4 Kriterier for henvisingmhp vurdering afoperationsindikation
Patienten afsluttes fra
aktuelle forløb
6 Kriterier for henvisning fra ortopædisk kirurgi til yderligere udredning eller IKB
Postoperativ genoptræning
1
2A3
5
7
46
Sygehus:Udredning og IKB i intern
medicin: reumatologi, ortopædisk kirurgi og
arbejdsmedicin
2A + 2B
5
5
Patienten afsluttes fra
aktuelle forløb
Klinisk test for impingement:positiv smertebue
Passivt svarer testen til Neers test
*
Klinisk test for impingement:Hawkins test
* Positiv ved smerter
Klinisk test: sulcus test
Kapslen og de glenohumerale ligamenter testes ved træk nedad/fortil i armen
Bojsen-Møllers selv-sulcus test
Sulcus testdirekte inferiort
Armen slapper af i let abduktion
Sulcus testmed armen i let abduktion
Til grund liggende patologived primært impingement
Tryk på rotatorcuffen (primært impingement):•Type 3 akromion/osteofyt (årsag eller virkning ?)•AC-leds artrose•Bursitis•Forkalkning
Ødelæggelse af fibre i rotatorcuffen(= rotator cuff syndrom ??):•Overbelastning•Traumer•Tidens tand
423 tørrede scapulae (Grækenland):Type I: 12.1 % Entesofyt: 2 %
Type II: 56.5 % Entesofyt: 7,9 %Type III: 28.8 % Entesofyt: 37,7 %
Type IV, convex: 2.6 % Entesofyt 0 %
(Natsis K et al, Clin Anat 2007; 20: 267-72)
111 pt med impingement + 191 symptomfrie kontroller (Thailand):
Type I: 84,5 %Type II: 10,7 %Type III: 4,8 %
(Tangtrakulwanich B et al, W J Orthop 2012; 18: 5-9)
Patients who slept in the decubitus
position had 3.7 times the risk of
those who slept in the supine position
(OR 3.7, 95% CI: 1.2-11.6)
Billeddiagnostik:
UltralydRøntgenMR
6 mdr. senere
Stor supraspinatusforkalkning
Primært subakromieltimpingement – stadier (Neer)
• Stadium 1:
Inflammation, ødem, hyperæmi
• Stadium 2:
Subakromiel fibrose (kronisk inflammation), osteofytter, degenerative cuff forandringer
• Stadium 3:
Rotator cuff ruptur, sklerosering af akromion, evt. bicepsseneruptur
Til grund liggende patologi ved sekundært impingement
Sekundært impingement:
•Glenohumeral instabilitet:Medfødt/konstitutionelTraumatisk
•Thoracoscapulær instabilitet/insufficiens:KonstitutionelMuskulær overbelastning/udtrætningNerveskade
•Andre
Glenohumeralinstabilitet
Instabilitet har et bredt symptomspektrum.
Interntimpingement
1 = tuberculummajus2 = supraspinatus3 = superiore labrum4 = ligamentum glenohumerale inferior5 = cavitas
Til grund liggende patologi
ved internt impingement
Intern kollision
Supraspinatus
Superiore labrum
Caput
Internt impingement
Internt impingement
• Symptomer:
Stivhed, smerter posterior ud på bagsiden af overarmen, gradvis kroniske smerter
• Fund:
Positiv hurratest
Ofte positiv apprehension (ant-inf. Løshed)
Internt impingement- årsager
•Repetitive traumer i yderstilling (findes kun hos kastere)•Fysiologiskoverbelastning•Instabilitet•For lille retroversion
283
Internt impingement- stor vulst på øverste labrumreponeres med et klik
Øvre labrum
Supraspinatus
Supraspinatus
Øvre labrum
Få grader fra hurrastilling
Fuld hurrastilling
283Internt impingement- stor vulst på øverste labrum
Set bagfra
Cavitas Biceps
Labrum
Årsager til impingement symptomer:
•Til grund liggende patologi•Belastning•Andre
Patologi
Arbejds belastning
Andre
Retningslinjer for god standard:
De nationale kliniske retningslinjer for udvalgte skulderlidelser:http://www.sst.dk/publ/Publ2013/09sep/NKRUdvalgteSkulderlidelser.pdf
Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer for impingement og rotator cuff ruptur:http://www.sst.dk/Udgivelser/2011/Impingementsyndrom%20rotator%20cuff-syndrom%20og%20traumatisk%20rotator%20cuff-ruptur%20-%20Del%202%20Faglige%20visitationsretningslinjer.aspx
Patientforsikringens årsberetning 2003:http://www.patientforsikringen.dk/da/Udgivelser-og-tal/~/media/Files/Aarsberetninger/2003.ashx
Almindelige regler for undersøgelse og journalføring
Almen praksis (AP):Udredning, behandling: fx. information/uddannelse,
smertebehandling, træning
Vurdering af behandling samt operationsindikation i specialet ortopædisk
kirurgi på sygehus
Ikke-kirurgisk behandling (IKB)
i primær sektor
Operation
Borgeren
3 Kriterier for henvisning fra AP til behandling og vurdering af operationsindikation i specialet ortopædisk kirurgi
7 Kriterier for opskrivning tiloperation
Speciallægepraksis:Udredning og IKB i
intern medicin: reumatologi og
ortopædisk kirurgi
Visitationskriterier for patienter ved mistanke om impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom
2 Kriterier for henvisning fra AP til udredning i intern medicin: reumatologi og ortopædisk kirurgi samt arbejdsmedicin
1 Kriterier for henvisning fra AP til ikke-kirurgisk behandling (IKB) (kommune, praktiserende fysioterapeut)
Patienten afsluttes fra
aktuelle forløb
5 Kriterier for henvisning fra ortopædisk kirurgi, intern medicin: reumatologi, samt arbejdsmedicin på sygehus til IKB (i kommune)
4 Kriterier for henvisingmhp vurdering afoperationsindikation
Patienten afsluttes fra
aktuelle forløb
6 Kriterier for henvisning fra ortopædisk kirurgi til yderligere udredning eller IKB
Postoperativ genoptræning
1
2A3
5
7
46
Sygehus:Udredning og IKB i intern
medicin: reumatologi, ortopædisk kirurgi og
arbejdsmedicin
2A + 2B
5
5
Patienten afsluttes fra
aktuelle forløb
=
Patienten udredes med Hawkins’ test og evt.ultralyd/rtg
Der forsøges først ikke-kirurgisk behandling i mindst 3 måneder, fx fysioterapi, evt. hjulpet
af steroid injektion
Ved manglende effekt kan kirurgi overvejes
Impingement syndrom
Den ikke-kirurgiske behandling er den samme for alle typer impingement:
•Dæmpning af inflammation (steroid, NSAID)•Reduktion af belastning•Styrkelse af den glenohumerale og thoracoscapulære stabilitet•Holdningskorrektion = løft af akromion
Løft af akromion fremmes ved
styrkelse af serratus ant og
trapezius
Impingement syndrom
Den kirurgiske behandling er rettet imod den til grundlæggende patologi.
Jvnf. Landspatientregistret opereres ca. 25 % af de patienter, der henvises til ortopædkirurgiske afdelinger med impingement.
1/3 af dem, der opereres for impingement, får det ikke bedre.
BBH, Afd. M
Bursa subacromiale
Akromioplastikefter Neer (empirisk) 1972
Resektion af:Bursa subakromiale
Forreste 5 mm af akromion5 mm af tykkelsen af akromion fortil
Det coracoakromiale ligamentUndersiden af AC leddet
Acromion
BBH, Afd. M
Acromion
BBH, Afd. M
BBH, Afd. M
Acromion
Lig. coracoacromiale
Acromion
BBH, Afd. M
Deltoideus
Lig. coracoacromialeFør og efter fjernelse
BBH, Afd. M
Acromioclavikulær-leddet.
Uden tryk på claviklen
BBH, Afd. M
Claviklen
Akromion
Med tryk på claviklen
Supraspinatus
Nål i AC-leddet
Akromion
Claviklen
Lateralt view
287
De nationale retningslinjer:
Akromioplastik bør foretages artroskopisk
Man behøver ikke nødvendigvis at fjerne det coracoakromielle ligament, hvis pladsen er god
264
Kalkdepot i supraspinatus
Kalkdepot i supraspinatus
Kalkdepotet udtømt
Set forfra
287
Akromion
Claviklen
Resektion af laterale clavikelende
Den kirurgiske behandling af sekundært impingement retter sig mod instabiliteten = stabilisering med kapselshift
Internt impingement- kirurgisk behandling
• Debridement
• Stabilisering af skulderleddet
• Retroverterende osteotomi
Impingement syndrom- hvordan går det ?
Patient Reported Outcome Score:
•Constant score er ubrugeligt.•WORC, SPADI og OSS giver forskelligt resultat, når de samme patienter vurderes.•Der er intet system, som er udviklet specifikt til disse patienter
Sygemelding, sociale ydelser etc.
Rotator cuff læsioner
Idrætsskader i relation til skulder og albue 11.12.2014
Retningslinjer for god standard:
De nationale kliniske retningslinjer for udvalgte skulderlidelser:http://www.sst.dk/publ/Publ2013/09sep/NKRUdvalgteSkulderlidelser.pdf
Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer for impingement og rotator cuff ruptur:http://www.sst.dk/Udgivelser/2011/Impingementsyndrom%20rotator%20cuff-syndrom%20og%20traumatisk%20rotator%20cuff-ruptur%20-%20Del%202%20Faglige%20visitationsretningslinjer.aspx
Patientforsikringens årsberetning 2003:http://www.patientforsikringen.dk/da/Udgivelser-og-tal/~/media/Files/Aarsberetninger/2003.ashx
Almindelige regler for undersøgelse og journalføring
Almen praksis (AP)/Fælles akutmodtagelse (FAM):
Udredning kan evt. ske i specialet intern mecdicin: reumatologi efter hevisning fra AP
indenfor 6 uger efter traume
Vurdering af behandling og operationsindikation på sygehus i specialet
ortopædisk kirurgi
Ikke-kirurgisk behandling (IKB)
i primær sektor
Operation
Borgeren
1 Kriterier for henvisning fra AP /FAM og intern medicin: reumatologi til vurdering i specialet ortopædisk kirurgi på sygehus
3 Kriterier for opskrivning til operation
Visitationskriterier for patienter ved mistanke om traumatiskrotator cuff-ruptur
Patienten afsluttes fra
aktuelle forløb
2 Kriterier for henvisning fra specialet ortopædisk kirurgi til IKB
Postoperativ genoptræning
12
3
Rotatorcuff læsioner:
•Degenerative•Traumatiske
•Overvejende degenerative•Overvejende traumatiske
•Partielle•Gennemgående (totale)
Der er nu en vis konsensus om behandlingsstrategien
Efter de nationale kliniske retningslinjer skal
”traumatisk rotator cuff ruptur” behandles kirurgisk inden for 3 måneder.
”ikke-traumatisk rotator cuff ruptur” behandles ikke-kirurgisk i mindst 3 måneder og ved ikke tilfredsstillende tilstand kan kirurgi overvejes. Disse er ofte gennemgående men kun i en del af senens bredde.
Partielle rotator cuff rupturer = ikke gennemgående og de behandles som de ikke-traumatiske.
Komplet rotator cuff ruptur
SupraspinatusInfraspinatusTeres minor
Subscapularis
Komplet ruptur af en rotator cuff sene giver smerter + kraftnedsættelse svt den pågældende muskel.
Drop arm test og Lag sign beskriver den maksimalt nedsatte kraft = ophævet evne til at holde armen i abduktion, udadrotation eller indadrotation
Vurder typen af rotatorcuff læsion:
• Er der et rigtigt traume (ofte fald, hvor man abducerer + udadroterer for at beskytte hovedet)
• Tidligere skuldersmerter taler for ikke-traumatisk ruptur
• Alder over 70-75 år taler for ikke-traumatisk ruptur
Rotatorcuff læsioner
kan opstå i forbindelse med skulderluksation (> 50 % blandt patienter > 70 år) – derfor skal kraften undersøges, når patienterne kommer til den første kontrol efter reposition
Differentialdiagnoser til rotatorcuff læsion:
• Skulderkontusion (”forstuvning” -kraftnedsættelsen er smertebetinget og forbigående)
• Kompression af nervus suprascapularis (ingen smerter)
• Læsion af nervus axillaris (føleudfald på skulderrundingen)
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Inspektion
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Atrofi af supra-og infraspinatus
Atrofi har betydning for prognosen
Ruptur af caput longum biceptii
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Kliniske testMuskelfunktion
Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:
* Abduktion i 30 gr.
* Indadrotation
* Udadrotation
Kliniske testMuskelfunktion
Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:
* Abduktion i 30 gr.
* Indadrotation
* Udadrotation
Kliniske testMuskelfunktion
Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:
* Abduktion i 30 gr.
* Indadrotation
* Udadrotation
Teres minor test(hornblower sign)
* Undersøgeren fører armen til vandret abduktion
* Patienten drejer hånden til lodret med kraft
Lift off test = specifik for subscapularis.
Hånden bag lænden, hånden løftes fri fra lænden, kraften testes
BBH, Afd. M
BBH, Afd. M
BBH, Afd. M
Lag sign
Yderligere undersøgelser ? Behandling ?
Rotatorcuff læsioner- billeddiagnostik
Røntgen (højtstående caput)
Ultralyd (ruptur, ubevægelig sene)
MR (ruptur, fedtdegeneration)
Rotatorcuff ruptur
Rotatorcuff læsionRotator cuff artropati
Supraspinatus
Infraspinatus
Caput
humeri
Laterale senestump
BBH, Afd. M
Infraspinatus
Laterale senestump
Caput humeri
BBH, Afd. M
Acromion
Supraspinatus
Caput humeri
BBH, afd.M
Ikke-gennemgåendesupraspinatuslæsion
Supraspinatus
Caput
Biceps
Ikke-gennemgåendesupraspinatuslæsionog ikke-komplet supraspinatusseneruptur
Degenerativ rotatorcufflæsion
Supraspinatus
BicepsCaput
Rotatorcuff læsioner – strategi
• akut læsion må ikke overses• hvis kraften ikke kan bedømmes, skal patienten sættes til klinisk kontrol efter 1-2 uger• ved kraftnedsættelse bør diagnosen verificeres ved ultralyd eller MR• rotatorcuff musklernes tilstand (normale, atrofiske) skal beskrives, når læsion mistænkes
Rotatorcuff læsioner - behandling
•Akutte, totale, (pt < 70 år) uden muskelatrofi:•reinsertion - gode resultater
•Akutte, totale, (pt > 70 år): ? Ved fedt-•degeneration dårlig prognose.
•Degenerative uden muskelatrofi: Ikke-kirurgisk + o.n. reinsertion
•Degenerative med muskelatrofi:•Konservativt eller subakromiel oprydning
•Partielle med smerter trods ikke-kirurgisk behandling:•Hos yngre reparation, hos ældre debridement
Ruptur af bicepssenen
Proximal (central) ruptur:
•Smerte inden i skulderen•Ofte en bule på den nederste del af overarmen•Kraften ved fleksion i albueleddet er normal
Ruptur af bicepssenen
Distal (yderlig) ruptur:
•Smerter på forsiden af albuen•Smerter ved aktiv fleksion i albuen•Nedsat kraft ved fleksion i albuen og supination af underarmen
Distal (yderlig) ruptur reeinsereret til radius
Bicepssene lusation
Skulderinstabilitet
Subscapularis
Labrum
Labrum
Midtersteglenohumeraleligament
Set bagfra
Caput
Caput
Cavitas
Cavitas
Caput
Caput
Labrum
Glenohumeraleligament
Neutral stilling -glenohumerale ligamenter
afslappet
Hurrastilling -glenohumerale ligamenterstrammet
Set forfra
Skulder instabilitet
• Traumatisk, unidirektional (95 % anteriore) = Bankart læsion (hos 90 %) eller forstrækning af glenohumerale
ligamenter.
• Belastningsrelateret anterior-inferior(over head sports)
• Medfødt multidirektional
Bankart 1923: den første idræts skulder kirurg
Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation
Hill-Sachs læsion
Bankartlæsion
Bankart læsion = Afrevet, helt fri labrum og ødelagt periosteum på cavitas
•Reel luksation:90 % har Bankart læsion
10 % har forstrækning af ligamenter/kapsel
•Ingen luksation men traume:Enten Bankart læsion eller forstrækning af
ligamenter/kapsel
Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation
Traumatisk forreste luksation
Hill-Sachs læsion = hak bagpå caput
Behandling af akut luksation:
Reposition,
fx Nørgaards metode
Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation
Caput
BBH, Afd. M
Cavitas
Venstre skulder
Caput
Cavitas
Labrum/kapsel revet af cavitas
Symptomer:
Instabilitetsfornemmelse
Frygt for luksation
Evt. luksationer eller subluksationer (hurtige bevægelser)
Smerter fortil i skulderen
Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation
Behandlingsstrategi:
• Bandagering efter reposition: Løs mitella de første dage
• Recidivrisiko: Næsten 100 % hos aktive < 20 år. Faldende med alderen
• +/- operation ?Funktion og livskvalitet
Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation
Behandling:
• < 30 år, førstegangs luksation: tilbydes operation.
• > 30 år, førstegangs luksation: fri bevægelighed, rehabilitering.
• Ved gentagne luksationer:operation.
Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation
Højre Skulder
Bankart læsionrepareret med
SureTac
Resultater:
• < 30 år, sportsaktiv, uden operation:50-60 % redislokations risiko.
• Åben, traditionel Bankart operation:10-20 % redislokations risiko.
• Artroskopisk operation: Som resultaterne efter åben kirurgi
Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation
Komplikationer til forreste skulderluksation
• Reluksation• Påvirkning af n. axillaris (ca. 5 %, næsten
altid forbigående)• Påvirkning af nn. medianus, radialis eller
ulnaris (sjældent og ofte iatrogent)• Samtidig rotatorcuff ruptur (hos ældre i op
til 30 % af tilfældene)
Ved klinisk bevæge- og kraftundersøgelse efter 1 uge kan alle disse tilstande afsløres.
Ikke-traumatiskskulder-instabilitet
• Passive stabilisatorer:
Glenohumerale ligamenter
Ledkapslen, labrum
• Dynamiske stabilisatorer:
Rotator cuffen (supra- og infraspinatus, subscapularis, teres minor)
Strækning af de glenohumerale ligamenter
og den inferiore kapsel ved kast
Jo længere armen kan føres tilbage(= jo større abduktion & udadrotation),
jo hårdere kast
Ikke-traumatiskskulder-instabilitet
• Instabilitet har et bredt symptomspektrum
Ikke-traumatisk instabilitet
• Ikke-kirurgisk behandling:
Styrkelse af de dynamiske stabilisatorer. Traditionelt scapulastabilisering.
• Kirurgisk behandling:
Kapsel shift:
- åben operation
- artroskopisk operation
Ikke-traumatisk instabilitet
• Behandlingsresultater
Ikke-kirurgisk behandling:
Bedst hos ikke-kastere
Kirurgisk behandling:
50 - 75 % kan komme tilbage til sport
Posterior luksationOpstår hyppigst under krampeanfaldOverses ofteLedlinien skal altid være skudt fri, og der skal være et sidebillede i scapulas plan som viser caput på plads
Posterior luksationDiagnosticeres klinisk ved manglende bevægelighed.Kroniske tilfælde kan opereres med flytning af tub. minor til den omvendte Hill Sachs læsion
SLAP læsionSuperiore Labrum Anterior Posterior
SLAP test (O’Briens test = active compression test)
* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader
* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen nedad
* Ved smerter i skulderen er testen positiv
SLAP tests:Der udløses smerter fra læsionen i den øverste labrum, når man trykker caput opad-medialt
AlbueskaderTraumatiske og ikke-traumatiske
Kaster albuen:
Medial instabilitetPosteromedialt impingementLateral bruskdegenerationNervus ulnaris påvirkning
Posteromedialt (bagerste-indre) impingement
Patofysiologi:Repetitivt valgus stress og evt. medial sideløshed -->
Mediale kant af olecranon støder på mediale del af fossa olecrani-->
Osteofytdannelse på mediale del af olecranon
Repetitiv hyperextension -->
Osteofytdannelse på
spidsen af olecranon
Posteromedialtimpingement
Symptomer:
- Smerter posteromedialt
ved extension
- Nervus ulnaris
påvirkning
Posteromedialt impingement
Behandling:
Fjernelse af osteofytterne
Stabilisering (25 %)
Medial instabilitet (ulnare collaterale ligament)
Medial instabilitet (ulnare collaterale ligament)
• Patofysiologi:
- Repetitiv valgus overbelastning (tennis, baseball)
- Forstrækning af ulnare collaterale ligament
• Symptomer:
- Mediale albue smerter
• Fund:
Direkte og indirekte ømhed af ligamentet
Medial instabilitet
Medial instabilitet (ulnare collaterale ligament)
• Behandling:
Aflastning
Skåne mod valgus stress
Operation:
Rekonstruktion af anteriore
bundt
Kaster albuen:Medial instabilitetPosteromedialt impingementLateral bruskdegeneration
Belastningssmerter lateralt, aflåsningstilfældeFund: Smerter på laterale ledlinie, rtg: afsmalningBehandling: Aflastning, murektomi, chondrektomi
Nervus ulnaris påvirkning
Smerter i sulcus ulnaris, sensoriske ulnarisudfaldFund: Ømhed i sulcus, positiv Tinel, sensorisk udfaldRtg: Osteofytter. CT: Osteofytter. Evt. EMGBehandling: Aflastning, medial stabilisering, afbidningaf osteofytter, transposition eller lysis af nerven
Lateral albueinstabilitet
Altid traumatiskOfte albueluksation
Ren lateral instabilitet:Ofte symptomfri.
Posterolateral instabilitet: Belastningsrelaterede smerter, klik, aflåsninger
Lateral og posterolateral albueinstabilitet
Ved symptomatisk instabilitet: kirurgisk rekonstruktion
Ostechondritis dissecans
Lokalisation: Capitulum
Symptomer: laterale albuesmerterevt. aflåsninger
Billeddiagnostik:RøntgenMR-scanning
Ostechondritis dissecans
Behandling:AflastningFastgøring ved operation
Ved fri mus:Fjernelse af musEvt. opboring af osteochondritis lejet
Mus i albuen
Patofysiologi:Led i osteochondritis dissecansDegenerativ ledlidelse
Symptomer:SmerterAflåsning
Behandling:Ved aflåsning: artroskopisk fjernelseVed smerter: Evt. steroidinjektion. Evt. oprensning