Il caso del Sig. CarloIl caso del Sig. Carlo

Presentazione di un caso clinico di Presentazione di un caso clinico di neoplasia esofagea neoplasia esofagea

St.Vincent 23 settembre 2005

Il contesto•• Carlo 75 anni, ex dirigente dCarlo 75 anni, ex dirigente d’’azienda, azienda,

pensionato, separato.pensionato, separato.

•• Ricovero in reparto medico per Ricovero in reparto medico per iperpiressiaiperpiressiarecidivante con sospetta broncopolmonite. recidivante con sospetta broncopolmonite.

•• Ex fumatore, assumeva 2 bicchieri di vino Ex fumatore, assumeva 2 bicchieri di vino ai pasti. ai pasti.

Anamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remota

•• BPCOBPCO•• Iniziale malattia di Iniziale malattia di AlzheimerAlzheimer•• Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

•• Soffre da anni di saltuaria pirosi che Soffre da anni di saltuaria pirosi che allevia con uso di antiacidi allevia con uso di antiacidi

Anamnesi patologicaAnamnesi patologicaprossimaprossima

•• Dispnea Dispnea •• Febbre Febbre •• PAO 150/80PAO 150/80•• FC 90 RFC 90 R

Esami di routine, RX Torace.

Quali possono essere le cause di Quali possono essere le cause di disfagia in un paziente con pirosi, disfagia in un paziente con pirosi, pregresso tabagismo e polmonite?pregresso tabagismo e polmonite?

•• Disfagia Disfagia neurogenaneurogena•• Disfagia motoria Disfagia motoria •• MRGE con stenosi MRGE con stenosi •• Tumore esofagoTumore esofago•• Infezione (Herpes, Candida) Infezione (Herpes, Candida) •• AcalasiaAcalasia

DIMENSIONI DEL PROBLEMA DISFAGIADIMENSIONI DEL PROBLEMA DISFAGIA

INCIDENZA DEI DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE NELLA POPOLAZIONEINCIDENZA DEI DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE NELLA POPOLAZIONE

Popolazione generale:Popolazione generale: 10% 10% caca (riferita all(riferita all’’anamnesi) anamnesi)

Aumento dellAumento dell’’incidenza in:incidenza in: presenza di fattori di rischio (fumo, alcoolpresenza di fattori di rischio (fumo, alcool……))popolazione anzianapopolazione anzianapazienti oncologicipazienti oncologicisoggetti traumatizzati cranicisoggetti traumatizzati craniciaccidenti vascolariaccidenti vascolari

Pazienti ospedalizzati:Pazienti ospedalizzati: 1313--40%40%Pazienti in centri riabilitativiPazienti in centri riabilitativi 3030--35%35%Pazienti in centri di lunga degenza:Pazienti in centri di lunga degenza: 4040--50%50%

APPROCIO AL PAZIENTE DISFAGICOAPPROCIO AL PAZIENTE DISFAGICO

ANELLO ESOFAGEO INFERIORE

con pane/carne

Intermittente

STENOSI ESOFAGEA PEPTICA

pirosi di lunga duratano calo ponderale

NEOPLASIA

età > 50 aacalo ponderale

Progressiva

solo cibi solidiOstruzione meccanica

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO

dolore toracico

Intermittente

SCLERODERMIA

pirosi di lunga durata

ACALASIA

rigurgitocalo ponderale

Progressiva

Cibi solidi o liquidiDisordini funzionale

DISFAGIA ESOFAGEAIl cibo si blocca dopo deglutizione

DISFAGIA

DISFAGIA OROFARINGEADifficoltà inizio deglutizione

+ tosse, soffocamento, rigurgiti nasali

APPROCIO AL PAZIENTE DISFAGICOAPPROCIO AL PAZIENTE DISFAGICO

AnamnesiAnamnesi: PIROSI + PREGRESSO TABAGISMO + POLMONITE: PIROSI + PREGRESSO TABAGISMO + POLMONITE

Considerare come possibili cause di DISFAGIAConsiderare come possibili cause di DISFAGIADisfagia Disfagia neurogenaneurogena (anziano, eventi degenerativi/(anziano, eventi degenerativi/ischemiciischemici))

Disfagia motoriaDisfagia motoria (giovane(giovane--adulto, adulto, paradossaparadossa con dolore toracico, con dolore toracico, manometriamanometria))

AcalasiaAcalasia (giovane(giovane--adulto, adulto, paradossaparadossa, , abab--ingestisingestis, , manometriamanometria))

Infezione (herpes, candida)Infezione (herpes, candida) ((odinofagiaodinofagia, , immunodepressiimmunodepressi, terapia mirata), terapia mirata)

MRGE con stenosiMRGE con stenosi (adulto(adulto--anziano, lunga storia di sintomi tipici)anziano, lunga storia di sintomi tipici)

Neoplasia esofageaNeoplasia esofagea (adulto(adulto--anziano, progressiva, anziano, progressiva, paucisintomaticapaucisintomatica))

Per individuare le cause della Per individuare le cause della disfagia quali esami strumentali disfagia quali esami strumentali abbiamo a disposizione?abbiamo a disposizione?

•• EGDSEGDS•• RMN RMN •• TAC TORACETAC TORACE•• RX TRANSITO CON BARIORX TRANSITO CON BARIO

APPROCCIO AL PAZIENTE DISFAGICOAPPROCCIO AL PAZIENTE DISFAGICO

ESAMI STRUMENTALI per DEFINIZIONE ESAMI STRUMENTALI per DEFINIZIONE DIAGNOSIDIAGNOSI::

EGDSEGDS GOLD STANDARD: GOLD STANDARD: ↓↓ costo costo ↑↑ resa diagnostica (anatomia resa diagnostica (anatomia patologica)patologica)

TAC TORACE TAC TORACE pipiùù utile nella utile nella stadiazionestadiazioneRMN TORACE sensibilitRMN TORACE sensibilitàà e specificite specificitàà > TC nell> TC nell’’infiltrazione del mediastino infiltrazione del mediastino

e del cuoree del cuoreRX TRANSITO CON BARIORX TRANSITO CON BARIO

ESAMI STRUMENTALI per ESAMI STRUMENTALI per STADIAZIONE NEOPLASTICASTADIAZIONE NEOPLASTICA

TAC (COLLOTAC (COLLO--)TORACE()TORACE(--ADDOME)ADDOME)ECOENDOSCOPIA ECOENDOSCOPIA (Determinazione T 85% e (Determinazione T 85% e NdelNdel 79%)79%)BRONCOSCOPIA (in neoplasie 2/3 superiori per infiltrazione/neoplBRONCOSCOPIA (in neoplasie 2/3 superiori per infiltrazione/neoplasie asie

sincrone)sincrone)

La diagnosiLa diagnosi

•• Stenosi 3Stenosi 3°° medio esofago (a 30 cm dalla medio esofago (a 30 cm dalla rima orale) non transitabile. rima orale) non transitabile.

AdenocarcinomaAdenocarcinoma esofageo ,T2esofageo ,T2--T3 N+T3 N+

Terapie possibiliTerapie possibili

•• ChirurgiaChirurgia•• RadioterapiaRadioterapia•• Radioterapia associata o meno a chemioterapia Radioterapia associata o meno a chemioterapia •• Terapia endoscopica Terapia endoscopica •• Terapia palliativa Terapia palliativa

AllAll’’intermo dellintermo dell’è’èquipe medica ci sono due pareri quipe medica ci sono due pareri 1.1. Terapia chirurgica associata a Terapia chirurgica associata a radioradio--chemiochemio2.2. Terapia palliativa Terapia palliativa

ADENOCARCINOMA ESOFAGEOADENOCARCINOMA ESOFAGEO

IncidenzaIncidenza: 3: 3--4/100.000 (picco 604/100.000 (picco 60--70 70 aaaa) trend ) trend ↑↑ 10% annuo10% annuoIn Italia circa 2000 casi/anno. Lombardia > NIn Italia circa 2000 casi/anno. Lombardia > N°° totale di casitotale di casiEtEtàà insorgenza 50insorgenza 50--70 anni (media 66)70 anni (media 66) M/F M/F -- 3/13/1

Sopravvivenza a 5 Sopravvivenza a 5 aaaa:: media 6media 6--20%20% stadio precoce 60%stadio precoce 60%Morte 6Morte 6--18 mesi dalla diagnosi18 mesi dalla diagnosi

Fattori di rischioFattori di rischio::•• FUMO: FUMO: rischio x 5rischio x 5--10 (10 (adenoKadenoK 1/3 casi)1/3 casi)•• ALCOOL:ALCOOL: ↑↑ rischio ; rischio ; ↑↑ azione carcinogena tabacco (Ca squamoso):azione carcinogena tabacco (Ca squamoso):

ALCOOL + FUMO: ALCOOL + FUMO: ↑↑ fino a 100 volte (fino a 100 volte (CaCa squamoso)!!squamoso)!!•• STATI INFIAMMATORI CRONICI / METAPLASIA (BARRETT)STATI INFIAMMATORI CRONICI / METAPLASIA (BARRETT)•• DIETADIETA

SedeSede: : 50% E medio50% E medio 35% E inferiore 35% E inferiore 15% E superiore15% E superiore(importante per l(importante per l’’operabilitoperabilitàà: E inferiore > : E inferiore > E medioE medio > E superiore)> E superiore)

SintomatologiaSintomatologia: 85% : 85% disfagiadisfagia come primo sintomocome primo sintomo

POSSIBILITAPOSSIBILITA’’ TERAPEUTICHETERAPEUTICHE

••EFFICACIA EFFICACIA LIMITATA NEL LIMITATA NEL TEMPOTEMPO••COMPLICANZECOMPLICANZE((perforazione,aspirazionperforazione,aspirazione, ostruzione, e, ostruzione, reflusssoreflussso, , erosione, erosione, sovracrescitasovracrescita))

••↓↓ SINTOMISINTOMI-- DISFAGIA (80%) DISFAGIA (80%) --

TERAPIA ENDOSCOPICATERAPIA ENDOSCOPICAPALLIATIVAPALLIATIVA(protesi, laser)(protesi, laser)

••SCARSA EFFICACIASCARSA EFFICACIADIMOSTRATADIMOSTRATA

••INDICAZIONIINDICAZIONI••COSTICOSTI

RADIOTP + CHEMIOTPRADIOTP + CHEMIOTP

••SCARSA EFFICACIA SCARSA EFFICACIA DIMOSTRATADIMOSTRATA

••INDICAZIONIINDICAZIONI••TOLLERABILITATOLLERABILITA’’••COSTICOSTI

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA(elevata (elevata radiosensibilitradiosensibilitàà))

••INDICAZIONIINDICAZIONILIMITATELIMITATE

••RADICALITARADICALITA’’••(eventuale (eventuale radioterapradioterapo o radiochemioterpradiochemioterp o o chemioterpchemioterpneoadiuvanteneoadiuvante o o adiuvanteadiuvante))

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

CONTRO CONTRO PROPRO

Carcinoma in Carcinoma in situsituTisTis

Metastasi a distanza non accertabiliMetastasi a distanza non accertabiliMXMX

Linfonodi regionali non definibiliLinfonodi regionali non definibiliNXNX

Tumore primitivo non identificabileTumore primitivo non identificabileTXTX

Altre metastasi a distanzaAltre metastasi a distanzaM1bM1b

Interessamento linfonodi cervicali/celiaciInteressamento linfonodi cervicali/celiaciM1aM1a

Metastasi a distanzaMetastasi a distanzaM1M1

Nessuna metastasiNessuna metastasiM0M0

METASTASI (M)METASTASI (M)Interessamento linfonodi regionaliInteressamento linfonodi regionaliN1N1

Nessun interessamento Nessun interessamento linfonodalelinfonodaleN0N0

LINFONODI REGIONALI (N)LINFONODI REGIONALI (N)Invasione strutture adiacentiInvasione strutture adiacentiT4T4

Invasione avventiziaInvasione avventiziaT3T3

Invasione della Invasione della muscolarismuscolaris propriapropriaT2T2

Invasione lamina propria/Invasione lamina propria/submucosasubmucosaT1T1

TUMORE PRIMITIVO (T)TUMORE PRIMITIVO (T)

STAGING ADENOCARCINOMA ESOFAGOSTAGING ADENOCARCINOMA ESOFAGO

APPROCIO TERAPEUTICO PER STADIAPPROCIO TERAPEUTICO PER STADI

< 5%< 5%Terapia palliativaTerapia palliativa per controllo disfagia e per controllo disfagia e doloredolore

IV A e BIV A e B(ogni T, ogni N, M1a // (ogni T, ogni N, M1a // ogni T, ogni N, M1b)ogni T, ogni N, M1b)

10%10%ChemiotpChemiotp + + radiotpradiotp neoadiuvantineoadiuvanti seguite da seguite da cchirurgiahirurgia..

IIIIII(T3 N1 M0, T4 ogni N M0)(T3 N1 M0, T4 ogni N M0)

40% e 20%40% e 20%Chirurgia.Chirurgia. Se Se adenoCaadenoCa sovracarenalesovracarenale chemiotpchemiotpadiuvanteadiuvante..

II A e BII A e B(T2(T2--3 N0 M0 // T13 N0 M0 // T1--2 N1 2 N1

M0)M0)

60%60%ChirurgiaChirurgia. Se controindicazioni . Se controindicazioni radiotp+chemiotpradiotp+chemiotp

II(T1 N0 M0)(T1 N0 M0)

75%75%(Raro nei paesi occidentali) (Raro nei paesi occidentali) ChirurgiaChirurgia..00((TisTis N0 M0)N0 M0)

SOPRAVVIVSOPRAVVIVENZA 5aaENZA 5aa

APPROCCIO TERAPEUTICOAPPROCCIO TERAPEUTICOSTADIOSTADIO

SCELTA DELLA TERAPIA CASO CLINICOSCELTA DELLA TERAPIA CASO CLINICO

ADENOCA ESOFAGEO III MEDIO INFERIORE STADIO III (T2ADENOCA ESOFAGEO III MEDIO INFERIORE STADIO III (T2--3 N+)3 N+)

ChemioradioterapiaChemioradioterapia seguita da cseguita da chirurgiahirurgia

assicura buono stato nutrizionale (assicura buono stato nutrizionale (↓↓ disfagia) + gestione doloredisfagia) + gestione dolore

Importanti comorbiditImportanti comorbiditàà (m. (m. AlzheimerAlzheimer, dispnea, febbre, disidratazione e , dispnea, febbre, disidratazione e malnutrizione, marcata stipsi, decubito passivo con piaghe).malnutrizione, marcata stipsi, decubito passivo con piaghe).

Paura/rifiuto di procedure invasive.Paura/rifiuto di procedure invasive.

POSIZIONAMENTO ENDOPROTESIPOSIZIONAMENTO ENDOPROTESI (= stadio IV)(= stadio IV)

Valutare grado di informazioni in possesso al paziente/ai parentValutare grado di informazioni in possesso al paziente/ai parentiiSpiegazione della procedura al paziente (orale/scritta/immagini)Spiegazione della procedura al paziente (orale/scritta/immagini) e ai parenti.e ai parenti.

GESTIONE DELLA PROCEDURAGESTIONE DELLA PROCEDURA

DOPO POSIZIONAMENTODOPO POSIZIONAMENTO

•• Verifica posizione (Verifica posizione (RxRx))•• Controllo del doloreControllo del dolore•• Diagnosi/gestione complicanzeDiagnosi/gestione complicanze

(perforazione,aspirazione, (perforazione,aspirazione, ostruzione, ostruzione, reflusssoreflussso, erosione, , erosione, sovracrescitasovracrescita))

Assistenza domiciliare Assistenza domiciliare familiare/assistitafamiliare/assistita

Assistenza in lunga degenzaAssistenza in lunga degenza--riabilitativariabilitativa

Controlli ambulatoriali (indici Controlli ambulatoriali (indici nutrizionali)nutrizionali)

Controllo strumentaleControllo strumentale

DURANTE POSIZIONAMENTODURANTE POSIZIONAMENTO

•• SedazioneSedazione•• Controllo del doloreControllo del dolore

LL’’etetàà può influire sulla decisione può influire sulla decisione terapeutica?terapeutica?

•• Si Si •• No No •• In parte In parte •• Non so Non so

•• Respiro alterato per incapacitRespiro alterato per incapacitàà ventilatoriaventilatoria, lieve , lieve cianosi labiale.cianosi labiale.

•• DifficoltDifficoltàà ad espettorare. ad espettorare. •• Necessita di aiuto per mantenere la posizione Necessita di aiuto per mantenere la posizione

semiseduta e per la mobilizzazione. semiseduta e per la mobilizzazione. •• Disfagia Disfagia ingravescenteingravescente, segni di malnutrizione, , segni di malnutrizione,

secchezza delle mucose, stipsi.secchezza delle mucose, stipsi.•• Dipendente per igiene ed abbigliamento. Dipendente per igiene ed abbigliamento. •• Sonno e riposo alterato: dorme 4 ore, maggiore Sonno e riposo alterato: dorme 4 ore, maggiore

confusione durante la notte. confusione durante la notte. •• NortonNorton 1. 1.

La raccolta datiLa raccolta dati……

Quali sono i bisogni assistenziali Quali sono i bisogni assistenziali prevalenti ?prevalenti ?

•• Assicurare lAssicurare l’’alimentazione/ idratazionealimentazione/ idratazione•• Assicurare la funzione cardioAssicurare la funzione cardio--circolatoriacircolatoria•• Assicurare il movimentoAssicurare il movimento•• Assicurare lAssicurare l’’igiene/abbigliamento igiene/abbigliamento •• Assicurare il sonno e riposoAssicurare il sonno e riposo•• Tutti i bisogni sopracitati Tutti i bisogni sopracitati

PROCESSO DI ASSISTENZA PROCESSO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICAINFERMIERISTICA•• Raccolta e classificazione dei datiRaccolta e classificazione dei dati•• Identificazione bisogni di assistenza Identificazione bisogni di assistenza

infermieristicainfermieristica•• Formulazione degli obiettiviFormulazione degli obiettivi•• valutazionevalutazione

RACCOLTA E RACCOLTA E CLASSIFICAZIONE DEI DATICLASSIFICAZIONE DEI DATI•• IntervistaIntervista•• OsservazioneOsservazione•• Consultazione della documentazione Consultazione della documentazione

clinicaclinica

IDENTIFICAZIONE DEI IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNIBISOGNI•• Bisogno di alimentazione e idratazioneBisogno di alimentazione e idratazione•• Bisogno di eliminazione intestinaleBisogno di eliminazione intestinale•• Bisogno di mantenere la funzione respiratoriaBisogno di mantenere la funzione respiratoria•• Bisogno di comunicazioneBisogno di comunicazione•• Bisogno di ambiente sicuroBisogno di ambiente sicuro•• Bisogno di riposo e sonnoBisogno di riposo e sonno•• Bisogno di mobilizzazioneBisogno di mobilizzazione•• Bisogno di igieneBisogno di igiene

SCELTA DELLE AZIONI SCELTA DELLE AZIONI INFERMIERISTICHEINFERMIERISTICHE•• Modificare il modo di alimentarsiModificare il modo di alimentarsi•• Preparare il cibo in modo adeguatoPreparare il cibo in modo adeguato•• Favorire lFavorire l’’assunzione dei liquidiassunzione dei liquidi•• Spiegare gli effetti dannosi di sostanze Spiegare gli effetti dannosi di sostanze

irritantiirritanti•• Alleviare dolore, nausea e vomitoAlleviare dolore, nausea e vomito•• Utilizzare schede per il controllo della dieta e Utilizzare schede per il controllo della dieta e

del pesodel peso•• Eventuale NPTEventuale NPT

Il sig. Carlo Il sig. Carlo ……

•• Memoria recente compromessa.Memoria recente compromessa.•• A tratti disorientato e confuso A tratti disorientato e confuso

•• Ha paura di essere sottoposto alle Ha paura di essere sottoposto alle procedure diagnostico terapeutiche specie procedure diagnostico terapeutiche specie se invasive se invasive

Come fornire spiegazioni al Come fornire spiegazioni al Sig.Sig.Carlo?Carlo?

•• Spiegazione orale Spiegazione orale •• Spiegazione attraverso opuscolo Spiegazione attraverso opuscolo

scrittoscritto•• Spiegazione con immagini e disegni Spiegazione con immagini e disegni

LA MALATTIA DI ALZHEIMERLA MALATTIA DI ALZHEIMER

•• La malattia di La malattia di AlzheimerAlzheimer èè una malattia una malattia neurologica progressiva, irreversibile e neurologica progressiva, irreversibile e degenerativa, caratterizzata dalla degenerativa, caratterizzata dalla perdita delle funzioni cognitive, da perdita delle funzioni cognitive, da disturbi del comportamento e degli disturbi del comportamento e degli affetti.affetti.

CODICE DEONTOLOGICO CODICE DEONTOLOGICO ART.ART.4 COMMA 54 COMMA 5•• ““LL’’infermiere nellinfermiere nell’’aiutare e sostenere la aiutare e sostenere la

persona nelle scelte terapeutiche, garantisce persona nelle scelte terapeutiche, garantisce le informazioni relative al piano di assistenza le informazioni relative al piano di assistenza e adegua il livello di comunicazione alle e adegua il livello di comunicazione alle capacitcapacitàà della persona di comprendere. Si della persona di comprendere. Si adopera adopera affinchaffinchèè la persona disponga di la persona disponga di informazioni globali e non solo cliniche e ne informazioni globali e non solo cliniche e ne riconosce il diritto alla scelta di essere riconosce il diritto alla scelta di essere informatoinformato””..(Principio di Autonomia)(Principio di Autonomia)

…… A Carlo viene posizionata, dopo A Carlo viene posizionata, dopo dilatazione con dilatazione con SavarySavary una protesi una protesi esofagea ricoperta esofagea ricoperta autoespandibileautoespandibile

Quale Quale èè il ruolo dellil ruolo dell’’infermiere di infermiere di endoscopia nel posizionamento della endoscopia nel posizionamento della protesi esofagea?protesi esofagea?

•• Presa in carico della personaPresa in carico della persona•• Avere tutto il materiale pronto e funzionante Avere tutto il materiale pronto e funzionante •• Stare vicino al malato rassicurandolo durante Stare vicino al malato rassicurandolo durante

tutto ltutto l’’esame esame •• Collaborare con il medico per il buon esito Collaborare con il medico per il buon esito

delldell’’esame esame •• Essere attento ai potenziali rischi relativi alla Essere attento ai potenziali rischi relativi alla

trasmissione di malattie infettive trasmissione di malattie infettive •• Tutte le precedenti Tutte le precedenti

DARTI RISPOSTE chiare e comprensibili o indirizzarti alle persone ed agli organi competenti.

FORNIRTI INFORMAZIONI utili a rendere più agevole il tuo contatto con l’insieme dei servizi sanitari.INDIVIDUARE i tuoi bisogni di assistenza, condividerli con te, proporti le possibili soluzioni, operare insieme per risolvere i problemi.

INSEGNARTI quali sono i comportamenti più adeguati per ottimizzare il tuo stato di salute nel rispetto delle tue scelte e stile di vita.

GARANTIRTI competenza, abilità ed umanità nello svolgimento delle tue prestazioni assistenziali.RISPETTARE la tua dignità, le tue insicurezze e garantirti la riservatezza.

ASCOLTARTI con attenzione e disponibilità quando nei hai bisogno.

STARTI VICINO quando soffri, quando hai paura, quando la medicina e latecnica non bastano.

DAL CODICE DAL CODICE DEONTOLOGICODEONTOLOGICO

ART. 1.3: “La responsabilità dell’infermiere consiste nel curare e prendersicura della persona, nel rispetto della vita, della salute, della libertà e delladignità dell’individuo.”

ART. 4.2: “L’infermiere ascolta, informa e coinvolge la persona e valutacon la stessa i bisogni assistenziali anche al fine di esplicitare il livellodi assistenza garantito e consentire all’assistito di esprimere le proprie scelte.”

ART. 4.5: “L’infermiere, nell’aiutare e sostenere la persona nelle scelteterapeutiche, garantisce le informazioni relative al piano di assistenzaed adegua il livello di comunicazione alla capacità del paziente di comprendere. Si adopera affinché la persona disponga di informazioni globali e non solo cliniche.”

Al rientro in reparto il Al rientro in reparto il Sig.Sig. Carlo Carlo èèagitato, piagitato, piùù confuso. La mimica fa confuso. La mimica fa pensare che abbia dolore.pensare che abbia dolore.

Come valuta lCome valuta l’’infermiere il infermiere il dolore ? dolore ? •• Ascoltando e valutando la persona, cercando di Ascoltando e valutando la persona, cercando di

capire quanto dolore prova. capire quanto dolore prova. •• Con la sua esperienza capisce quanto dolore il Con la sua esperienza capisce quanto dolore il

Sig.Sig. Carlo prova in quel momento. Carlo prova in quel momento. •• Chiedendo al medico quanto il posizionamento Chiedendo al medico quanto il posizionamento

della protesi può essere doloroso. della protesi può essere doloroso. •• Chiedendo aiuto alla sorella che conosce bene il Chiedendo aiuto alla sorella che conosce bene il

fratello.fratello.

SCALA COMPORTAMENTALE DI SCALA COMPORTAMENTALE DI CHEOPSCHEOPS•• PiantoPianto•• Espressione mimica del voltoEspressione mimica del volto•• Espressione verbaleEspressione verbale•• Posizione del troncoPosizione del tronco•• NecessitNecessitàà di toccare la zona dolentedi toccare la zona dolente•• Movimento delle gambeMovimento delle gambe

Nei giorni seguenti si decide per Nei giorni seguenti si decide per la dimissione ma la dimissione ma ……•• Il Il Sig.Sig. Carlo vive solo Carlo vive solo •• LL’’unica risorsa unica risorsa èè la sorella maggiore di tre la sorella maggiore di tre

anni, in condizioni di salute non anni, in condizioni di salute non particolarmente buone: particolarmente buone: èè diabetica e diabetica e ipertesa ipertesa

•• La sorella sarebbe disponibile ad andare a La sorella sarebbe disponibile ad andare a abitare a casa del fratello abitare a casa del fratello

Quali risorse attivereste? Quali risorse attivereste?

•• ADI ADI •• Inserimento in casa di riposo Inserimento in casa di riposo •• HospiceHospice•• RSARSA•• Badante Badante

LL’è’èquipe decide per lquipe decide per l’’ADIADI

LL’’infermiere di reparto istruisce la collega sulle infermiere di reparto istruisce la collega sulle modalitmodalitàà di gestione della protesi e fornisce di gestione della protesi e fornisce alcuni consigli .alcuni consigli .

A casa però il A casa però il Sig.Sig. Carlo vuole mangiare cibi Carlo vuole mangiare cibi prevalentemente solidi, non intende assumere prevalentemente solidi, non intende assumere pasti piccoli e frequenti pasti piccoli e frequenti

I consigli dellI consigli dell’’infermiere vengono quindi in parte infermiere vengono quindi in parte disattesi disattesi

LL’’OSPEDALEOSPEDALE

HA GARANTITO LA CURA E HA GARANTITO LA CURA E LL’’ASSISTENZA NELLA FASE ASSISTENZA NELLA FASE ACUTAACUTA

DELLA MALATTIADELLA MALATTIA

E LE PRESTAZIONI E LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHESPECIALISTICHE IN IN AMBITO PROTETTOAMBITO PROTETTO

IL TERRITORIOIL TERRITORIO

FORNIRAFORNIRA’’ LL’’ASSISTENZA NELLA FASE ASSISTENZA NELLA FASE CRONICACRONICA DELLA MALATTIA DELLA MALATTIA

E FAVORIRAE FAVORIRA’’ Il Il REINSERIMENTOREINSERIMENTOSOCIALESOCIALE ASSICURANDO LE CURE ASSICURANDO LE CURE

PRIMARIEPRIMARIE

COME?COME?

EE’’ NECESSARIO PRENDERE COSCIENZA NECESSARIO PRENDERE COSCIENZA DEL DEL CAMBIAMENTO CONCETTUALE CAMBIAMENTO CONCETTUALE DEI DEI MODELLI ASSISTENZIALI AVVENUTI MODELLI ASSISTENZIALI AVVENUTI

IN SANITAIN SANITA’’ NEGLI ULTIMI ANNI NEGLI ULTIMI ANNI

E DELLE POSSIBILI E DELLE POSSIBILI MODALITAMODALITA’’ASSISTENZIALI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI ALTERNATIVE

Il PSN 2003Il PSN 2003--20052005

Ribadisce che il Ribadisce che il cittadinocittadino con i suoi con i suoi ““bisognibisogni”” deve essere posto deve essere posto al al centrocentro del sistema dei servizi.del sistema dei servizi.

Le Aziende SanitarieLe Aziende Sanitariehanno la hanno la MISSIONMISSION di tutelare la salute, devono di conseguenza di tutelare la salute, devono di conseguenza

realizzare una offerta sanitaria tale da consentire realizzare una offerta sanitaria tale da consentire la presa in la presa in carico globalecarico globale del cittadino a cui deve essere data una del cittadino a cui deve essere data una risposta risposta flessibileflessibile in relazione alla molteplicitin relazione alla molteplicitàà dei bisogni sociodei bisogni socio--sanitari. sanitari.

PERSONALIZZAZIONE DELLPERSONALIZZAZIONE DELL’’ASSISTENZAASSISTENZA

UTENTEUTENTE

CENTRODIURNO

HOSPICE

R.S.A

SOGGIORNOTEMPORANEO

ADICASA DI

RIPOSO

LA CONTINUITALA CONTINUITA’’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALE

assicurare che una persona riceva le cure giuste, nel momento giusto e nei tempi

giusti, superando la frammentazione delle risposte assistenziali

NELLA LOGICA NELLA LOGICA DELLDELL’’INTEGRAZIONEINTEGRAZIONE

LE DIMENSIONI DELLA LE DIMENSIONI DELLA CONTINUITACONTINUITA’’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALE

Integrazione IstituzionaleIntegrazione Istituzionale

Definisce la collaborazione fra istituzioni diverse per il conseguimento di obiettivi comuni

il cambiamento porta a rafforzare le cure primariericerca di unitarietà tra ospedale e territorio

LE DIMENSIONI DELLA LE DIMENSIONI DELLA CONTINUITACONTINUITA’’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALE

Integrazione GestionaleIntegrazione GestionaleDefinisce le modalità organizzative e le condizioni di lavoro che caratterizzano la continuità assistenziale

Processo di presa in carico dei pazientiInformazione e comunicazioneMiglioramento continuo della qualità

dell’assistenza

LE DIMENSIONI DELLA LE DIMENSIONI DELLA CONTINUITACONTINUITA’’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALE

Integrazione ProfessionaleIntegrazione ProfessionaleFinalizzata a ridurre ridondanze nel processo di cura

Efficace comunicazione fra operatoriLavoro in multiprofessionalitàGruppi di lavoro su percorsi assistenziali

INTEGRAZIONIINTEGRAZIONI

CON IL MMG / PLS

Figura centrale del processo di diagnosi e cura

CON LA MEDICINA SPECIALISTICA

Garanzia di prestazioni di medicina specialistica

TRA COMPONENTI SANITARIE E SOCIO ASSISTENZIALI

Servizi sociali - Comuni

…… E ANCORA INTEGRAZIONIE ANCORA INTEGRAZIONI

CON LA RETE DEL VOLONTARIATO E ASSOCIAZIONI

Risorsa importante,la cui presenza va concordata con gli erogatori dell’assistenza

CON LA RETE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE

Stretto raccordo tra i Presidi ospedalieri e i Distretti per le Dimissioni Protette

DIMISSIONE PROTETTAPercorso protettoPercorso protetto atto ad assicurare la continuità

assistenziale sul territorio

capace di offrire una risposta flessibileuna risposta flessibile (legata al bisogno individuato nel singolo caso) e di garantire la garantire la

presa in carico globalepresa in carico globale del cittadino

********************************************************************************************************

EE’’ caratterizzata dalla presa in carico di caratterizzata dalla presa in carico di

pazienti ad alta complessitpazienti ad alta complessitàà assistenzialeassistenziale

CosCos’è’è ll’’ADIADIFormula assistenziale che attraverso l’intervento di più

figure professionali, sanitarie e sociali, realizza a domicilio del paziente di qualsiasi età un

progetto assistenziale unitario

Elemento caratterizzante è l’integrazioneintesa come programmazione unitaria degli interventi, a

garanzia di una risposta globale al paziente

L’ADI è ritenuta una

valida alternativa al ricovero ospedaliero

ADIADIL’ADI è l’allocazione ideale per vari motivi:

• meno costosa

• mantiene il paziente nell’ambiente familiare

• consente di conservare buone interazioni sociali ed emozionali

• facilita l’erogazione dei servizi necessari nella logica dell’integrazione e della multiprofessionalità

S.VA.M.A.

Strumento di integrazione e di valutazione Strumento di integrazione e di valutazione multidimensionalemultidimensionale utilizzato dagli operatori utilizzato dagli operatori

del distretto per la presa in carico dei del distretto per la presa in carico dei pazientipazienti

LA PRESA IN CARICOLA PRESA IN CARICO

PRECOCEPRECOCE

LA PRESA IN CARICOLA PRESA IN CARICO

CONTRATTO DI CARE PERSONALIZZATOCONTRATTO DI CARE PERSONALIZZATO

Percorsi diagnostici terapeutici assistenzialiMigliore sequenza temporale e spaziale possibile delle attività

assistenziali, sulla base delle conoscenze scientifiche, professionali e tecnologiche finalizzati alla presa in carico

personalizzata del paziente.

Modelli assistenziali personalizzati

Primary Nursing

Case Management

PRIMARY NURSINGPRIMARY NURSING

•E’ una metodologia di approccio assistenziale basato sull’assistenza erogata da un solo infermiere a un gruppo di utenti

•E’ uno strumento organizzativo che:•Aiuta a mettere in pratica le teorie ed il processo

•Vede l’assistenza infermieristica come pratica professionale centrata sul paziente

CASE MANAGEMENTCASE MANAGEMENT

Attenzione al risultato complessivo del percorso clinico assistenziale sviluppato

per ogni singolo paziente/utente

al ruolo terapeutico (relazione)

al percorso di soluzione del problema individuale

al ruolo di stimolo per la guarigione/gestione autonoma

dal ruolo esecutore

Come comportarsi di fronte ad una Come comportarsi di fronte ad una persona demente che rifiuta la persona demente che rifiuta la prescrizione terapeutica?prescrizione terapeutica?

•• Insistere ed essere molto rigidi rispettando alla Insistere ed essere molto rigidi rispettando alla lettera le prescrizioni. lettera le prescrizioni.

•• Permettere alcune trasgressioni tenendo Permettere alcune trasgressioni tenendo presente le problematiche di occlusione della presente le problematiche di occlusione della protesi. protesi.

•• Lasciare che sia la persona a decidere. Lasciare che sia la persona a decidere. •• Prendere le decisioni in base alle indicazioni della Prendere le decisioni in base alle indicazioni della

sorella che conosce bene il sig. Carlo. sorella che conosce bene il sig. Carlo.

INFERMIEREINFERMIERE

ESPRIME IL SUO RUOLOESPRIME IL SUO RUOLO

funzione tecnico - curativafunzione informativafunzione educativafunzione di promozione dell’autonomia residua

INFERMIERE CASE MANAGERINFERMIERE CASE MANAGER

Importanza dei continui scambi con il reparto di degenza ed il servizio di endoscopia digestiva

conoscere tutte le problematiche conseguenti il posizionamento della protesi (dieta, assunzione di farmaci…)

per dare continuità alle cure prestate in ospedale

INFERMIERE CASE MANAGERINFERMIERE CASE MANAGER

INFERMIERE DI FAMIGLIAINFERMIERE DI FAMIGLIA

SUPPORTARE E SOSTENERE I FAMIGLIARI DEL PAZIENTE

DARE CONTINUITA’ ALLE CURE IN UNA VISIONE OLISTICA DEL PAZIENTE (dimensione spirituale, psicologica e fisica)

FAVORIRE L’APPROCCIO ASSISTENZIALE TESO ALLA MIGLIORE QUALITA’ DI VITA SIA PER IL PAZIENTE CHE PER LA FAMIGLIA

AMBITI DI MIGLIORAMENTO

• Attivare gruppi multiprofessionali

• Potenziare la formazione interdisciplinare

• Definire e utilizzare strumenti di integrazione

• Definire in modo più formale il “case manager”

Un giorno la sorella riferisce allUn giorno la sorella riferisce all’’infermiere infermiere delldell’’ADI che, dopo la diagnosi di malattia ADI che, dopo la diagnosi di malattia di di AlzheimerAlzheimer, il , il Sig.Sig. Carlo aveva Carlo aveva manifestato la volontmanifestato la volontàà di morire qualora la di morire qualora la sua autonomia e le sue condizioni psicosua autonomia e le sue condizioni psico--fisiche fossero declinate al punto di fargli fisiche fossero declinate al punto di fargli perdere lperdere l’’autosufficienza autosufficienza ……

Alcuni spunti di riflessione...Alcuni spunti di riflessione...

•• Come condividere la scelta del posizionamento o Come condividere la scelta del posizionamento o meno della protesi con la persona affetta da meno della protesi con la persona affetta da neoplasia e malata di neoplasia e malata di AlzheimerAlzheimer??

•• Come raccogliere il consenso se la persona non Come raccogliere il consenso se la persona non èè pienamente a conoscenza della diagnosi e pienamente a conoscenza della diagnosi e della prognosi?della prognosi?

•• Si può raccogliere il consenso attraverso la Si può raccogliere il consenso attraverso la sorella? Come rapportarsi con Lei? sorella? Come rapportarsi con Lei?

•• Che peso ha la volontChe peso ha la volontàà espressa dal espressa dal Sig.Sig. Carlo?Carlo?•• Quando la prescrizione terapeutica diventa Quando la prescrizione terapeutica diventa

accanimento?accanimento?