IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLA DAY

SURGERY

Dr. Dino Pedrotti

Ospedale di Trento

APSS

DOLORE COMPLICANZA FREQUENTE

• Interferenza con la dimissione (ritardata) o di ricovero notturno

• Dolore medio o severo presente fino al 40 %Chung F. Recovery pattern and home readiness after ambulatory surgery Can

J Anesth 1996; 43, 1121-7

FATTORI CHE INFLUENZANO IL DOLORE

Carpenter R Consensus statement on acute pain management Reg Anesth 1996; 21, 152-6

• Tipologia, sede e durata intervento

• Tipo, e quantità di farmaci nel periodo perioperatorio

• Tecnica di anestesia

• Precedenti terapie analgesiche assunte

• Fattori socioculturali, età, sesso

MEDICINA PERIOPERATORIAè sistema organizzato

• assicurare qualità nel servizio

• ottimizzazione delle prestazioni

• prevenzione delle complicanze

• nella DS trova campo applicazione ottimale

• multimodalità tecniche e farmaci

• coinvolgimento dell’intero team

ASPETTI ORGANIZZATIVI

• Caratteristiche del dolore atteso• Definizione protocolli dimensionati alla

struttura• Scale dolore , informazioni al pz., strumenti

registrazione• Trattamento rescue• Canale comunicazione con medico anestesista

IMPOSTAZIONE PRATICA

• Scelta adeguata farmaci e tempi somministrazione

• Regolare controllo da parte staff

• Informazioni ed istruzioni adeguate su terapia

• Coinvolgimento medico di famiglia

• Disponibilità contatto telefonico struttura

PIANO TRATTAMENTO MULTIMODALE (livello A)

Sfruttare gli effetti combinati di:

• FANS e/o paracetamolo

• Oppiacei deboli (codeina, tramadolo)

• Anestetici locali

Somministrati per più vie (livello A-C)

Protocolli valutazione dimissione

• Inserire sintomo dolore per ridurre incidenza riospedalizzazioni -dolore non trattabile a domicilio- ( livello A)

• Metodiche misura dolore semplici e pratiche (livello A)

• Informazioni a Medico Base su trattamento antalgico

A B C D E del dolore in DS

• Assessment: valutare dolore come quinto parametro

• Balanced analgesia:multimodalità

• Continuous audit: livello soddisfazione

• Dimissione:istruzioni scritte

• Educazione: continua, coinvolgimento MB

ORIGINE, SITI DEL DOLORE 1

1. Cute: sede incisione –bruciore-

2. Muscoli, strutture supporto dei visceri

somatico profondo, pungente, ben localizzato, aggravato dai movimenti

ORIGINE, SITI DEL DOLORE 2

3.Visceri: sordo e diffuso, crampi, attenuato dal riposo, associato ad ipertono simpatico

4. Dorsolombare:posizione obbligata sul letto, accentuato in artropatie

ORIGINE, SITI DOLORE 3

• Dolore incisionale : più frequente e più a lungo

(Carpenter R. Consensus statement on acute pain management

Reg Anesth 1996;21 :152-6)

• AL in sede incisione migliora controllo dolore

(Harrop-Griffiths W. et al Continous regional analgesia: can we afford not to use it? Anaesthesia 2001;56:299-301)

ORTOPEDIA, problemi relativi

• Dolore componente infiammatoria, tourniquet

• Dolore severo prevedibile dopo spalla e ginocchio

( Horn E et al Anesth Analg 1999, Reuben S J Bone Joint Surg Am, Rassmussens Pain 1998)

CHIRURGIA GENERALE, problemi relativi

• Dolore maggiore su addome superiore

• Moderato e meno duraturo su baso addome e pelvi

OST/GINECOL,problemi relativi

• Dolore tipico viscerale (contrazione uterina)

• Frequente nausea/vomito (prevenzione!) Joshi W Anesth Analg 2000

ORL, problemi relativi

• Frequenti nausea, vomito, sanguinamento

• Settorinoplastica: dolore intenso

• Dolore: paracetamolo + codeina oppure paracetamolo + tramadolo

OCULISTICA, problemi relativi

• Interventi minori (es. cataratta) : FANS

• Strabismo: alta incidenza nausea/vomito

MAX/FACC., problemi relativi

• Dolore-infiammazione, sanguinamento

• Prevedere an. locali + FANS + rescue con tramadolo o codeina

UROLOGIA, problemi relativi

• Interventi su pene blocco tronculare

• Varicocele: blocco n. ileoinguinale

• FANS (tranne vescica/prostata + oppiodi minori)

Dolore postoperatorio

• Monofarmaco “ideale” non esiste!

• Dolore medio/severo utilizzare terapia multimodale = miglior controllo con dosi ridotte di farmaci Bisgaard T Pain 2001, Crews JC JAMA 2002; Kehlet H Anesth Analg 1993

CLASSIFICAZIONE FARMACI 1

• FANS: dolore somatico da trauma chirurgico e reazione infiammatoria

• ANEST. LOCALI: impediscono la trasmissione del dolore ( calano tempi recupero pz. -precoce deambulazione e dimissione-, nausea/vomito e richiesta oppioidi nel postoperatorio)

FANS via somm durata dose/die

ketoprofene os 6-8 300 mg

naproxene 12 0.5-1 gr

ibuprofene 4-6 0.6 2-4 gr?

piroxicam os 12 20-40 mg

ketorolac os 5-5,5 60-90 mg

paracetamolo os 4-6 20 mg/kg ogni 6h

ANEST. LOCALE

Onset Durata azione (min)

Lidocaina 2% veloce 60-120

Mepivacaina 1-2% veloce 90-180

Bupivacaina 0.5 % lenta 120-240

Levobupivacaina 0.5 % intermedia 100-595

Ropivacaina 0.75 % intermedia 180-300

Ropivacaina 0.2% intermedia

CLASSIFICAZIONE FARMACI 2

• OPPIOIDI: impediscono trasmissione livello spinale e sovraspinale (utili in dolore somatico e viscerale)

• ADIUVANTI: potenziano analgesia e riducono consumo farmaci ed effetti collaterali

Farmaco Potenza Durata

(ore)

Dose massima (pro die)

Dose start

tramadolo 1/10 6 1-2 mg/kg/6

h

2 mg/kg

codeina 1/60 3-6 0,5 mg/kg/4

h

CONCLUSIONI

• I fase: schema base ad orari e dosaggio fisso

• II fase: dosi a domanda (rescue dose) di un secondo farmaco (VAS > 5) e primo trattamento effetti collaterali (nausea, sonnolenza,ecc.)

Dolore LIEVE

• Base: Paracetamolo, AL in crema o per infiltrazione periincisionale

• Rescue: tramadolo

Dolore INTERMEDIO

• Base: FANS, AL peri-incisionali o “blocchi”

• Rescue: paracetamolo/codeina o tramadolo

Dolore FORTE

• Base: AL (lunga durata? (Klein S Anesth Analg

2002) , FANS

• Rescue: tramadolo, (morfina a pronto rilascio? fentanyl transdermico?)