IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA

DSM IV- TR

ICD 10

Mario AmoreDipartimento di Neuroscienze

Università di Parma

““NEVROSINEVROSI D’ANGOSCIA”D’ANGOSCIA”

GAD was conceptualized GAD was conceptualized as one of the two main as one of the two main

components of anxiety neurosis,components of anxiety neurosis,the other component being panicthe other component being panic

GADGAD Presentazione Clinica Presentazione Clinica

Sintomi Psicologici Sintomi Psicologici a. Persistente Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), a riguardo di una quantità a. Persistente Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), a riguardo di una quantità

di eventi o di attività lavorative, scolastiche, eccdi eventi o di attività lavorative, scolastiche, eccdfficoltà nel controllare la preoccupazionedfficoltà nel controllare la preoccupazione

b. La preoccupazione e l’ansia sono associate con i seguenti sintomi:b. La preoccupazione e l’ansia sono associate con i seguenti sintomi:- irrequietezza- irrequietezza- facile affaticabilità- facile affaticabilità- difficoltà di concentrazione- difficoltà di concentrazione

-- irritabilitàirritabilità

Sintomi FisiciSintomi Fisici- tensione muscolare, tremore, - tensione muscolare, tremore, - alterazioni del sonno- alterazioni del sonno- sintomi vegetativi- sintomi vegetativi

Menomazione del funzionamento sociale o lavorativoMenomazione del funzionamento sociale o lavorativo

Stato d'allerta

Sussulti improvvisi

Difficoltà di concentrazione

Sensazione di essere sul filo di una lama

Insonnia iniziale o sonno con frequenti risvegli

Irritabilità

Nervosismo

IPERVIGILANZAIPERVIGILANZA

Il preoccuparsi eccessivoIl preoccuparsi eccessivo• Il sintomo Il sintomo “preoccuparsi” “preoccuparsi” è patologico perchè inappropriato per entità e è patologico perchè inappropriato per entità e durata nel tempo rispetto al motivo, perché pervasivo e con la caratteristica di durata nel tempo rispetto al motivo, perché pervasivo e con la caratteristica di relativa incontrollabilità rispetto alla grandezza dell’oggetto della relativa incontrollabilità rispetto alla grandezza dell’oggetto della preoccupazionepreoccupazione

• Il sintomo Il sintomo “preoccuparsi”“preoccuparsi” rimanda dal piano descrittivo al piano rimanda dal piano descrittivo al piano sottostante del funzionamento cognitivo e di stile del pensiero.sottostante del funzionamento cognitivo e di stile del pensiero.

• Il Il MotoreMotore è lo stile cognitivo incessante come strategia di coping è lo stile cognitivo incessante come strategia di coping finalizzata ad anticipare e ridurre la minaccia di pericoli o ad avvedersene in finalizzata ad anticipare e ridurre la minaccia di pericoli o ad avvedersene in tempo per prevenirlitempo per prevenirli

• Le tematiche costanti dei soggetti con GAD vertono intorno alla Le tematiche costanti dei soggetti con GAD vertono intorno alla vulnerabilitàvulnerabilità

Attesa Apprensiva e Sentimento di PauraAttesa Apprensiva e Sentimento di Paura

• La paura che accada qualcosa è al centro dell’universo cognitivo- La paura che accada qualcosa è al centro dell’universo cognitivo- affettivo del paziente GADaffettivo del paziente GAD

• La paura viene evocata dalla minaccia di perdita e riguarda la propriaLa paura viene evocata dalla minaccia di perdita e riguarda la propria sicurezza o quella dei propri carisicurezza o quella dei propri cari

• Sovrastima della minaccia e sottovalutazione dei segnali ambientali Sovrastima della minaccia e sottovalutazione dei segnali ambientali rassicurantirassicuranti

• Paura intesa come caratteristica di funzionamento psichico e di modalitàntesa come caratteristica di funzionamento psichico e di modalità di interagire con il mondo del soggetto GADdi interagire con il mondo del soggetto GAD

Il criterio temporaleIl criterio temporale

una convenzione che pone un comune punto di riferimentouna convenzione che pone un comune punto di riferimentonel tempo e permette di escludere quadri d’ansia minori, nel tempo e permette di escludere quadri d’ansia minori, reattivi e situazionali. reattivi e situazionali.

Compromissione e sofferenza soggettiva

6 mesi 6 mesi

TASSO DI ADATTAMENTO SOCIALE TASSO DI ADATTAMENTO SOCIALE NELL’ANSIA GENERALIZZATANELL’ANSIA GENERALIZZATA

ED IN ALTRE PATOLOGIE CRONICHEED IN ALTRE PATOLOGIE CRONICHE((100% = adattamento totale100% = adattamento totale))

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

GAD (HARP)

Sintomi depressivi (2)

Diabete (2)

Angina pectoris ecoronaropatie (2)

Ipertensione (2)

Artropatie croniche(2)

95%

92%

84%

90%

81% *

76%*

* P < 0,001

• Keller MB

• Wells KB et al. JAMA 1989

RDC - 1975GAD indipendente dal Disturbo di Panico

GAD: Ansia generalizzata non psicotica, associata a persistente umore ansioso per almeno 2 settimane,

senza frequenti attacchi di panico e con almeno 1 dei sintomi secondari (disturbi del sonno, sintomi vegetativi,

tensione muscolare, tremore, preoccupazione, irrequietezza)

GAD: la Nosografia

Agorafobia con o senzaAttacchi di panicoFobia socialeFobia semplice

Disturbo di panicoDisturbo d’ansia generalizzataDisturbo ossessivo compulsivoDisturbo post traumatico da stress

DISTURBI FOBICI STATI D’ANSIA

Introduzione di sottocategorie diagnostiche nell’ambito di ciascun gruppo

• Unspecified number of symptoms from 3 to 4 (apprehensive Expectation, motor tension, autonomic, vigilance)

• Rarely impairment in social and occupational functioning

Required uncontrollable and diffuse (no focused on a single major life problem)

anxiety or worry that was excessive or Unrealistic in relation to objective life

circumstances and that persisted for 1 month or longer

The DSM III definition of GAD

Changing diagnostic criteria for GAD

Anxiety Neurosis (Freud, 1894)

Generalised Anxiety Disorder

DSM-III (1980) DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994)

Persistent anxiety1 monthMotor tensionAutonomicApprehensive expectationVigilanceHierarchical exclusion rules

Excessive/unrealistic6 monthMotor tensionAutonomic

Vigilancedropped

(DSM-I, DSM-II, Klein, RDC, ICD-9, DSM-III)

DSM-III included an unspecified number of Symptoms from 3 of 4 categories: (1) apprehensive expectation, (2) motor tension, (3) autonomic hyperactivity (4) vigilance.

DSM-III-R, ≥6 of 18 symptoms grouped

under three headings:Vigilance and scanning (5),

motor tension (4), and autonomic hyperactivity (9).

The apprehensive expectations category becomes a primary or

cardinal criterion for the diagnosis, now defined as

“worry” (uncontrolled, and having multiple foci)

DSM IAnsia diffusa non limitata a oggetti o situazioni definite

DSM IIAnsia generalizzata eccessiva fino al panico, associata a sintomi

somatici, che devono essere distinti dalla normale apprensione o paura

DSM III“Ansia generalizzata, persistente per almeno 1 mese”

DSM III-R“Ansia non realistica/eccessiva e preoccupazione relative, per la maggior parte del tempo

a 2 o più circostanze della vita”

DSM IV“Ansia eccessiva e preoccupazione circa un numero di eventi o attività” e

“.. Difficile da controllare” Ridotto numero di s. fisici richiesti rispetto all’ICD-10

Il problema centrale del DSM era isolare quell’insieme di sintomi che in modo più stabile caratterizzava quadri già

descritti in passato che avevano attraversato tutto il Novecento psichiatrico, con il termine di nevrosi d’ansia

Si elimina il concetto di nevrosi e il sottostante riferimento a conflitti inconsci suggerito da Freud

Si introduce il concetto puramente descrittivo e ateoreticodi ansia generalizzata

Nel tentativo di caratterizzare la diagnosi il DSM-III

• Descrive l’ansia psichica di tipo libero• Sfrutta più a fondo la presenza di ansia somatica• Stabilisce una durata di almeno un mese• La considera una diagnosi residua (la diagnosi non può essere formulata se coesistono altri disturbi)

Il DSM-III-R tenta una definizione più stretta• Aumenta la durata a 6 mesi• Introduce il concetto di “worry” •Valorizza l’Attesa apprensiva• Riduce l’incidenza dei sintomi somatici• CATEGORIA DIAGNOSTICA PRIMARIA – NON RESIDUA

• I confini del GAD con l’ipocondria e con il disturbo ossessivo-compulsivo rimanevano poco chiari

• Difficile delimitare il GAD dai quadri di ansia “normale”persistente (sottosoglia)

• La categoria GAD risultava la più frequente diagnosi incomorbidità con altri disturbi, soprattutto depressivi

• L’esistenza di un disturbo specifico continuava anon avere una validità discriminante

Alcuni Problemi Aperti

DSM IV - DSM IV TRDSM IV - DSM IV TRA. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior

parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività

B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione

C. La preoccupazione e l’ansia sono associate con tre (o più) dei seguenti sintomi:- irrequietezza- facile affaticabilità- difficoltà di concentrazione- irritabilità- tensione muscolare- alterazioni del sonno

D. l’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbodi Asse I

E. l’ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale o lavorativo

F. l’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

Il DSM-IV: i cambiamenti1. Eliminazione del termine “irrealistico”; si richiede

solo ansia e preoccupazioni eccessive (attesa apprensiva), per intensità, durata, frequenza - pervasiva

2. Criterio di difficoltà a controllare tale ansia3. Si richiedono almeno 3 di 6 sintomi quali irrequietezza, affaticabilità,

difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria, irritabilità, tensionemuscolare, alterazioni del sonno.

4. Un criterio di esclusione riguardo a contenuti limitanti la salute (per ridurre la sovrapposizione con l’ipocondria)

5. Viene introdotto il criterio che i sintomi diano significativasofferenza (distress) e compromissione socio-lavorativa

6. Il criterio dei 6 mesi è meglio specificato come presenza disintomi per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi

7. Enfasi sui sintomi “preoccupazione eccessiva e sui sintomi psicologici piuttosto che sui sintomi somatici

Changing diagnostic criteria for GAD

Anxiety Neurosis (Freud, 1894)

Generalised Anxiety Disorder

DSM-III (1980) DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994)

Persistent anxiety1 monthMotor tensionAutonomicApprehensive expectationVigilanceHierarchical exclusion rules

Excessive/unrealistic6 monthMotor tensionAutonomic

Vigilancedropped

Uncontrollable

Motor tension

vigilance

(DSM-I, DSM-II, Klein, RDC, ICD-9, DSM-III)

• Sintomi primari dell ’ansia devono manifestarsi quasi ogni giorno, periodicamente, per almeno due o tre settimane, e successivamente per diversi mesi. Ansia non limitata a particolari circostanze

• Sintomi associati, altamente variabili, sono

• - apprensione (nervosismo, difficoltà di concentrazione, preoccupazione riguardo al futuro);

• - tensione motoria (irrequietezza, cefalea, tremori, incapacità a rilassarsi);

• - iperattività autonomica (sensazione di testa vuota, sudorazione, dolori gastrici, bocca secca, palpitazioni, affanno).

• La comparsa transitoria (occasionalmente, per alcuni giorni) di altri sintomi (in particolare di quelli depressivi), è accettata.

ICD 10ICD 10

• Durata 6 mesi, ma non richiede che la tensione, il preoccuparsi e i sentimenti di apprensione per problemi d’ogni giorno sia irrealistica o eccessiva. Non richiede iperattività autonomica

• Lista dei sintomi fisici simile a quella del DSM, ma più ricca

• L’ICD-10 inquadra il GAD fra le sindromi nevrotiche, mostra criteri apparentemente simili al DSM, in realtà «più ampi » e porta a valori di prevalenza maggiori

• Criteri di esclusione gerarchica fanno sì che un pz non soddisfa i criteri di GAD se soddisfa i criteri di un altro disturbo d’ansia o depressivo.

ICD 10 – Problematiche aperteICD 10 – Problematiche aperte

DSM-III Estimation of 2.9% without distinguish betweenPanic Disorder and GAD (Blazer et al., 1991)

Representative national sample of 8098 individuals:prevalence rate 1.6% for current GAD (6 month),3.1% for 12 month period of GAD and 5.1% for lifetime GAD (Wittchen et al., 1994)

NCS, DSM-III-R

PRIMARY CARE

Only 10% of the patients with anxiety disorder whoare treated by psychiatrists have a diagnosis of GAD.In primary care centres the diagnosis is frequently eitherincomplete, probably as a result of the high comorbidityrate with other psychiatric disorders

NOYES (1988)

GAD is the most common anxiety disorder. current prevalence 7.9% in the World Health Organization collaborative study(Sartorius et al., 1996)

PREVALENCEPREVALENCE

Women are more often affectedthan menF:M = 2:1

(Wittchen et al. 1994)

(Whitaker et al., 1990)

ECA study: lower occupational status, lower income, financialdependent and unmarried (all potential indicator of social stress)

(Blazer et al., 1991)

RISK FACTORS

GAD ad esordio precoceesordio precoce versus GAD ad esordio tardivoesordio tardivo

• I pazienti sviluppano più spesso GAD senza eventi stressanti precipitanti• Esposti a maggiori problemi di vita familiare• Storie di paure infantili• Sono più inibiti e con storia di difficoltà di adattamento sociale• Elevati punteggi nell’ansia di tratto e nel nevroticismo, con tratti ossessivi, sensibilità nei rapporti interpersonali e maggiori difficoltà coniugali

ESORDIO

COURSE AND OUTCOME

The onset of GAD is gradual and is frequently associated withstressful life events (Barrett, 1979; Anderson et al., 1984; Rapee, 1985; Angst e Vollrath, 1991)

The average duration of GAD was 20 years, suggesting a chronic Course. Stress seems to play an important role in GAD onset (Barlow et al., 1986)

Barlow et al., 1986

Patients in their early 40s had continuoussymptoms for an average of over 20 years

Noyes et al., 1987Described uninterrupted symptoms in75% of patients

Mancuso et al., 1993

In a follow-up of patients with GAD 1 yearafter they had taken part in treatment study,found that 50% still met criteria for the Disorder despite having received additionaltreatment

Lo studio ECA ha riscontrato una durata media di malattia di 4.5 anni,Con il 40% dei pazienti che riporta una durata maggiore di 5 anni edi 8.5 anni nei casi “attivi”Il 50% dei pazienti dopo un trattamento farmacologico acuto ha un ritorno dei sintomi entro un anno dalla sospensione con necessitàdi riprendere il trattamento stesso

L’unico studio (HARP) finora condotto con valutazioni seriate ogni6-12 mesi per 5 anni ha riscontrato un tasso di remissione di 0.38 Dopo 5 anni. I soggetti con GAD in comorbilità con DAP o FobiaSociale hanno a due anni una probabilità ridotta della metà di avereUna remissione ripsetto ai soggetti con solo GAD

Gli studi di decorso confermano che il GAD è una patologia di lungoGli studi di decorso confermano che il GAD è una patologia di lungodecorso, superiore a 6 mesi in una larga parte dei casi. Circa 4 pazienti su 10decorso, superiore a 6 mesi in una larga parte dei casi. Circa 4 pazienti su 10

restano sintomatici dopo 5 anni. La comorbidità con disturbi di personalità direstano sintomatici dopo 5 anni. La comorbidità con disturbi di personalità diCluster C, problematiche relazioni familiari e bassa qualità di vita sono Cluster C, problematiche relazioni familiari e bassa qualità di vita sono

risultati associati con una più bassa probabilità di remissione dopo 5 anni.risultati associati con una più bassa probabilità di remissione dopo 5 anni.

DECORSO

ALCOHOL AND DRUGDEPENDENCE

MAJOR DEPRESSIVEDISORDER

SUICIDE

The prevalence of alcohol and drug use disorderis higher among persons in the community withGAD tha those with no disorder.According to the NCS, 37.6% of those with thelifetime disorder had an alcohol disorder and27.6% had a drug use disorder.

The rate of lifetime major depression was 62.4% in the NCS study (Wittchen et al., 1994)Similar rate have been found in clinical samples

(Brown e Barlow, 1992)The onset of generalized anxiety disorder usuallyprocedes of depression (Brawman-Mintzer, 1993)

Asnis et al. 1993: Suicidal ideation (ever) in 18% and suicide attemps (ever) in 17% of patients with this disorder

COMPLICATIONS

COMORBILITA NELL’ANSIA COMORBILITA NELL’ANSIA GENERALIZZATAGENERALIZZATA

Il 90% dei pazienti con diagnosi di ansia generalizzata presenta una comorbilità con altri disturbi d’ansia e con disturbi depressivi

LL Judd et al., 1998

Depressione Distimia

Alcolismo

Fobia sociale

Fobia sempliceAbuso di Farmaci

COMORBIDITY (Brawman-Mintzer and Lydiard)

The highest comorbidity rates among anxiety disorders in GAD patients were found to be social phobia (16-59%), simple phobia (21-55%), panic disorder (3-27%) and major depression (8-39%)

(Brawman-Mintzer and Lydiard, 1996)

The high comorbidity with simple phobia agrees with the result of the Study by Noyes et al. (1992).

“……la connotazione clinica paradigmatica di questeCondizioni di ansia generalizzata sta nel suo essereContinuamente presente alla coscienza dei pazienti(e delle pazienti) e nel suo estendersi nel tempo:Sia pure con alte e basse maree emozionali; e questoA differenza dell’ansia fobica e dell’ansia panica cheHanno forme di espressione tendenzialmente acute…..”

Hidegger

ANSIA E PANICO

SINTOMATOLOGIA

Ansia Generalizzata

Attacco di Panico

Gra

do d

‘ans

ia

Esordio

Decorso

Fenomenica Ansiosa

Manifestazioni neurovegetative

Intensità

Richiesta d'aiuto

Evitamento

Graduale

Continuo

Persistente

Gastroenteriche

Minore

Rara

Assente

Improvviso

Fasico

Critica

Cardiorespiratori

e

Maggiore

Frequente

Frequente

GAD DPCaratteristiche cliniche Differenziali

 Fonte di pericolo

GAD DPAspetti Cognitivi

 Capacità di percepire elementi rassicuranti

 Sensibilità allarassicurazione

Esterna Interna

FAMILY STUDIESThe frequency of GAD was higher among first-degree relativesof probands with GAD that among the relatives ofr control subjects,but it was no higher among relatives of probands with PD.the frequency of PD was higher among relatives of probands with Panic disorder than among control relatives, and was not higheramong relatives of GAD probands. (Noyes et al., 1987)

GAD PD19.5%

5.4%4.1%14.9%

The GAD patients had more often positive family histories of GADthan PD patients. PD patients had more often positive family historiesof PD than subjects with GAD. (Noyes et al., 1992)

GAD PDIs degree relatives GAD

Is degree relatives of PD 18.6%

41.5% 9.8%45.7%

CLINICAL STUDIES

PD and GAD: onset and course (Noyes et al., 1992)

GAD, N=41 PD, N=71Onset

CourseDuration of illnessSocial impairment

Gradual (95%)Early median: 20 yearsMean: 23.6 yearsLarge variationChronic252.41.4

Sudden (1-2/3)Late median: 25 yearsMean: 26.5 yearsNormal variationEpisodic 134.31.7

P<0.05P<0.001

0%

10%

20%

30%

40%

50%

frequency

difficult insleeping

inability to nrelax

muscolar tension

apprehension

worry

irritability

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

frequency

apprehension

rapid heartbeat

fear of dying

muscolar tension

dizziness

thoracic pain

trembling

dyspnea

GAD patients reported more symptoms related to vigilance and scanning than subjects with PD. Subjects with PD reported symptoms of autonimic hyperactivity than subjects with GAD.

GAD PD

CHALLENGE STUDIES

Experimental challenges, such as lactate infusion, CO2 inhalation and5-HT depletion are believed to trigger specific mechanisms related toparticular disorders.The response to a challenge in a group of patients with a specificdisorder may be considered as a marker for that disorder

Contrary to PD subjects, patients with GAD are not vulnerableto lactate infusion

(Cowley et al., 1988)

PD patients taking a breath of 35% CO2 have both a strongautonomic reaction and a definite, brief increase in anxiety,

contrary to normals.A group of patients with GAD was selected and underwent

the 35% CO2 challenge. Unlike normals, GAD patients displayeda strong autonomic reaction, but unlike PDs, they failed to report

any increase in anxiety (Verburg et al., 1995)

“…..non c’è relazione interpersonale che riesca a fondare qualche ponte di comunicazionee d’intesa: almeno fino a quando ansia e depressionesiano, insieme, intrecciate e confuse.Le parole si disfano immediatamente e non destano risonanze: i ghiacciai dell’angosciasembrano aggredire ogni altra (possibile) emozionelasciando dietro di sé deserti e silenzi immutabili……”

ANSIA E DEPRESSIONE

Hidegger

ApprensioneAgitazione

Facile affaticabilitàDisturbi del sonno

Difficoltà di concentrazioneDolore cronicoSomatizzazioni

Compromissione dellafunzionalità sociale,

lavorativa e deirapporti con il

partner

SINTOMI

DEPRESSIONE ANSIAGENERALIZZATA

Disturbi dell’appetito

Umore depresso

Idee e tentativi disuicidio

Ideazionepessimistica

Anedonia

Paura

Iperstimolazionevegetativa

Irrequietezza

Apprensione eccessiva

COMORBILITA’ ANSIA-DEPRESSIONECOMORBILITA’ ANSIA-DEPRESSIONE

Sia i sintomi ansiosi che quelli depressivi presentano una maggiore severità

Sia gli episodi ansiosi che quelli depressivi durano più a lungo, con rischio di cronicizzazione

Il rischio di suicidio aumenta, così come l’abuso di alcool e sostanze

La risposta al trattamento è ridotta, o comunque più lenta

La prognosi è meno favorevole

Vi è una scarsa compliance del paziente

I sintomi hanno un maggiore peso sulle abitudini del soggetto (attività familiari, lavorative e sociali)

I costi sociali sono più elevati

GAD and Major Depression Comorbidity is generally associated with increased severity

and persistence for all anxiety and mood disordersGAD is the only anxiety or mood disorder in which persistence

is unrelated to comorbidityThe occurrence of depression within longer episodes of GAD

is associated with a more persistent course of Major Depression (although not of GAD)

GAD might better be conceptualized as a prodrome,residual, or severity marker of depression rather

than as an independent disorder

Breslau N, et al 1985; Clayton PJ et al 1991Noyes R Jr et al 1992

Differential Predictors of GAD and Major Depression• Socioeconomic status is much more strongly associated to MD

• Loss events related to depression• Danger events related to GAD

• Twin studies: different environmental determinants• Genes for GAD and MD are the same:

the two syndromes are different • Manifestations of the same underlying disorder?

• Differential aggregation of mental disorders in the families of GAD and MD patients

Aspetti differenziali del disturbo d’ansia generalizzato verso statiAspetti differenziali del disturbo d’ansia generalizzato verso statiaffettivi mistiaffettivi misti

Disturbo d’ansia generalizzato

• Decorso in genere continuo• Possibile familiarità per disturbi dell’area ansiosa• Preesiste “personalità ansiosa”• Polarizzazione su paura/preoccupazione/ timore per il futuro• Prevalgono vissuti di apprensione• Basso rischio di comportamenti autolesivi• Frequente storia di impiego cronico di ansiolitici benzodiazepinici

• È riconoscibile l’esordio dell’episodio• Possibile familiarità per disturbi affettivi

• Possibili altri episodi affettivi in anamnesi• Irrequietezza motoria, pianto alternati a rabbia aggressività o transitoria euforia• Prevalgono vissuti di tristezza/angoscia• Frequente rischio di comportamenti autolesivi• Minore efficacia delle BDZ• Storia di risposta positiva a trattamenti con antidepressivi

Stati affettivi misti

IS GAD AN INDEPENDENTNOSOLOGICAL

ENTITY?

L’ansia inquadrata come GAD potrebbe rappresentare una esacerbazione temporanea di una condizione di personalità

Il DSM IV non prevede un “disturbo ansioso di personalità”

GAD come disturbo di Asse I nelle sue manifestazioni più gravi e come forma subsindromica più attenuata che si inserisce su una base temperamentale

E’ progredita la delimitazione verso la norma e verso il Disturbo di Panico, ma non verso l’area depressiva (Comorbilità resta elevata)

In base alla struttura gerarchica interna del DSM, si perviene alla diagnosi di GAD solo dopo aver escluso altre 8 scelte,

categorie che hanno la precedenza diagnostica

DSM IV - Problemi Aperti

GAD: an independent Disorder ?

GAD as a mild expression of Panic Disorder?

GAD as residual phase of chronic depression?

GAD as variant of an anxious personality disorder?

GAD is an independent disorderThere is meaningful symptom specificity of GAD in relation tomajor depression Maier et al, Acta Psychiatr Scand 2001

GAD is not more highly comorbid than other anxiety and mooddisorders in general population samples Wittchen et al, Arch Gen Psychiatry 1994

Predictors of GAD are quite different from the predictors of depression

(Skodal et al, Arch Gen Psychiatry 1994)

The course of GAD is more independent of comorbidity than thecourse of other anxiety or mood disorders

(Yonkers KA et al, Br J Psychiatry 2000)

Impairments associated with pure GAD are comparable to those associated with other pure anxiety and mood disorders

I dati a favore della categoria GADI dati a favore della categoria GAD

1. Di fatto ripetuti studi clinico-epidemiologici ne confermanol’esistenza

2. Il suo esatto nucleo sintomatologico non si ritrova integralmentein altri disturbi

3. È presente nelle due più importanti classificazioni internazionali,DSM e ICD

4. Il concetto di ansia libera, “generalizzata”, ha da Freud a Jaspersuna storia ed un’identità di rilievo

5. Studi di primary care ne rilevano una prevalenza oltre il 10%6. Esistono significativi studi di decorso del disturbo in gruppi di

malati osservati negli anni7. I malati con diagnosi di GAD mostrano sofferenza e

compromissione della qualità di vitaBiondi, 2001

Evidenze dirette di una patofisiologia del GADAnsia come fenomeno dimensionaleAnsia sotto controllo multisistemico

Dissezione farmacologica

GAD come disturbo di Asse I nelle sue manifestazioni più gravi e comeforma subsindromica più attenuata che si inserisce su una base temperamentale

Dissezione PsicopatologicaCaratteristica dimensionale del fenomeno ansia

La Validazione della Diagnosi

La diagnosi di GAD, come definita nel DSM IV, rimane una diagnosi affidabile

Validità discutibile in rapporto ai numerosi criteri di esclusione

Il DSM V valuta ulteriori “diagnostic splitters” per aumentare affidabilità e validità della diagnosi di GAD