Il dolore in area medica · portare a sottostimare il sintomo dolore nell‟anziano. IL DOLORE IN AREA MEDICA (INDAGINE OSPEDALI EMILIA ROMAGNA. ... Ritardi nella diagnosi Fallimento

Il dolore in area medica

G. Salvati - Infermieristica in area medica 1 di 76

DOLORE IN AREA MEDICA

È un problema sanitario a livello mondiale.

È correlato all‟invecchiamento della popolazione,all‟aumento delle patologie cronico-degenerative eneoplastiche.

I pazienti in tali condizioni sono assistiti sia in areamedica ospedaliera che sul territorio.

Il controllo del dolore non influisce solo sulla qualità divita del paziente, ma migliora anche la rispostaterapeutica alla patologia di base.

Un paziente con il dolore sotto controllo va incontro auna riduzione delle invalidità secondarie.


PREVALENZA DEL DOLORE CRONICO IN ITALIA(BREIVIK E AL., 2009)


14%

13%

12%

17%

15%

13%

19%

21%

8%

13%

8%

9%

4%

7%

5%

4%

0% 50%

5%

8%

9%

10%

10%

10%

7%

12%

6%

6%

10%

5%

6%

5%

4%

5%

0% 50%

Norvegia

Polonia

ITALIA

Belgio

Finlandia

Austria

Svezia

Paesi Bassi

Germania

Israele

Danimarca

Svizzera

Francia

UK

Irlanda

Spagna

30%

27%

26%

23%

21%

19%

18%

18%

17%

17%

16%

16%

15%

13%

13%

11%

Dolore moderato – Dolore severo

EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA: PREVALENZA DEL DOLORE CRONICO(INDAGINE UTILIZZO OPPIOIDI 02/2006)


58,6

15,2

0,8

7,6

Popolazione Prevalenza del

Dolore cronico

Moderato

Prevalenza del

Dolore cronico

Severo

6,8M

Adeguatamente trattati

Con gli Oppiodi

OPPIOFOBIA PROFESSIONALE DELLA CLASSE MEDICA


«La morfina dev‟essere utilizzata quando il paziente sta per

morire.»

«La morfina porta alla morte.»

«La morfina non funziona»:

Somministrazione non corretta;

Dolore insensibile agli oppiodi;

Aspetti psicosociali della terapia.

«La morfina provoca effetti collaterali inaccettabili»:

Nausea e costipazione;

Sonnolenza;

Depressione respiratoria.

«Con la morfina c‟è il rischio di»:

Tolleranza (riduzione degli effetti del farmaco, sia terapeutici

che collaterali, che porta ad aumentare le dosi per ottenere

quello desiderato);

Dipendenza fisica e/o psicologica.

OPPIOFOBIA DEL PAZIENTE


«Significa che sto per morire.»

«Non avrò niente da prendere quando il dolore aumenterà e

diventerò un tossico.»

«Sono allergico alla morfina.»

«La morfina non funziona:»

Somministrazione non corretta;

Nessuna istruzione per il Dolore Episodico Intenso;

Dolore insensibile alla morfina;

Motivi legati ad aspetti psicosociali.

«Io non posso prendere la morfina»:

Costipazione;

Confusione;

Nausea;

Sonnolenza.

IL DOLORE ONCOLOGICO


Le patologie tumorali provocano in Italia 160.000 morti all‟anno

(dati 2009).

Tra i pazienti affetti, nelle fasi iniziali il 20-50% prova dolore,

percentuale che sale al 90% in fase terminale.

Il 50% dei pazienti ritiene che la qualità della vita non sia

considerata una priorità della cura globale da parte del personale

sanitario.

IL DOLORE NEGLI ANZIANI(DE CONNI ET A. 2009)


Tra gli anziani non ricoverati, la percentuale di quelli che provano

dolore è del 25-50% (dati 2009).

Tra gli anziani ricoverati è del 45-80% (dati 2009).

Le pluripatologie, l‟aumentata prevalenza di deficit cognitivi e

sensoriali, associata a depressione, sono fattori che possono

portare a sottostimare il sintomo dolore nell‟anziano.

IL DOLORE IN AREA MEDICA(INDAGINE OSPEDALI EMILIA ROMAGNA. DATI REGIONALI 2008)

(INDAGINE SU ATTITUDINE DEGLI INTERNISTI A VALUTARE E TRATTARE IL DOLORE. FADOI 2008)


Il 44% degli internisti visita più di 20 pazienti al mese con dolore

cronico.

Il 78% cura autonomamente i pazienti osservati.

Il 61% prescrive consulenza al terapista del dolore solo nel 10%

dei casi.

Il 30% segue protocolli terapeutici riconosciuti.

Solo il 29% utilizza scale di valutazione del dolore riconosciute.

Lo studio segnala che gran parte dei pazienti riceve un

trattamento insufficiente a controllare il sintomo, con evidente

sproporzione tra la valutazione del paziente e quella del personale

sanitario.

DEFINIZIONI DI DOLORE


Definizione ACCADEMICA: una sgradevole esperienza sensoriale

ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale

o, comunque, descritta come tale. (International Association Study

of Pain IASP)

Definizione CLINICA: è ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste

ogni qual volta egli ne afferma l‟esistenza.

Tradotto in parole semplici, è dolore ciò che il paziente definisce

dolore (entro limiti ragionevoli).

TIPI DI DOLORE


NOCICETTIVO: dovuto all'azione dello stimolo algogeno sui

nocicettori periferici presenti nei vari tessuti ed in grado di

segnalare un danno in atto e/o potenziale. Può essere definito:

Dolore somatico, ovvero superficiale, localizzabile e

corrispondente alla sede di origine, cute, sottocute muscoli;

Dolore viscerale, ovvero da distensione, compressione e

invasione dei visceri. Definito come profondo, non localizzabile

con precisione, sordo.

NEUROPATICO: dovuto ad un danno del SNC e/o periferico. Si

tratta cioè di una anomalia anatomica e/o funzionale del

meccanismo di segnalazione del dolore, senza l'attivazione dei

nocicettori.

MISTO: quando coesistono le due componenti, cioè nocicettiva e

neuropatica.

*

DOLORE NOCICETTIVO


Il tessuto danneggiato sensibilizza i nocicettori causando il rilascio

di mediatori del dolore: prostaglandine, potassio, istamina,

leucotrieni, bradichinina, sostanza P (SP)

*

PROSTAGLANDINE

CAUSE DEL DOLORE NOCICETTIVO


Spesso il dolore nocicettivo è secondario a un processo

infiammatorio e dipende dall‟azione sinergica di due fenomeni:

La stimolazione iperalgesica che non attiva i nocicettori ma ne

abbassa la soglia di eccitazione;

La stimolazione algesica che ne determina l‟attivazione.

Le prostaglandine e le prostacicline sono probabilmente i più

importanti mediatori iperalgesici presenti nell‟area in cui si verifica

la reazione infiammatoria.

Allodinia: dolore percepito con stimoli non

abitualmente in grado di provocarlo (carezze,

peso di un lenzuolo).

Iperalgesia: dolore eccessivo rispetto allo

stimolo.

CAUSE DEL DOLORE NEUROPATICO


Nel dolore neuropatico periferico e

centrale, la patologia scatenante

interessa la via somatosensoriale

attraverso cui gli stimoli dolorosi

vengono inviati al sistema nervoso

centrale. L‟impulso doloroso nasce

lungo la stessa via (in siti cosiddetti

“ectopici”, ovvero non tradizionali).

COMPONENTI DEL DOLORE


NOCICEZIONE OGGETTIVA: legata a un danno a carico di un

tessuto o di un organo.

PERCEZIONE: il dolore può essere centrale e periferico.

SOFFERENZA: legata a un vissuto personale che può influire sulla

sensazione dolorosa.

REAZIONE COMPORTAMENTALE: in risposta a uno stimolo

spiacevole il paziente può mettere in atto reazioni o gesti

involontari.

DOLORE

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE

ACUTO

“TRAUMA”

SUBACUTO

ACUTO

“RICORRENTE”

“PROGRESSIVO”

CRONICO

“BENIGNO”

CRONICO

“INTRATTABILE”


DOLORE ACUTO(SEGNI CLINICI E COMPORTAMENTO DEL PAZIENTE)


Il dolore acuto fisiologico è causato da uno stimolo che supera la sogliadel dolore. Ha intensità sufficiente a generare nei nocicettori tissutaliun potenziale d‟azione, ma non provoca un danno tissutale. Lastimolazione dei recettori è transitoria, come nello stimolo termicocaldo. Ha funzione di allerta e serve a impedire danni tissutaliattivando riflessi protettivi. Dura in genere pochi secondi.

Il dolore acuto patologico è causato invece da un danno tissutale chesi mantiene per un tempo breve (ore o giorni). L‟intensità può andareda moderata a severa.

C‟è attivazione del sistema simpatico, con aumento della FrequenzaCardiaca, della Pressione Arteriosa e della Frequenza Respiratoria. Puòcomparire dilatazione pupillare.

Il paziente appare agitato, irrequieto e ansioso.

Mostra atteggiamenti indicativi del dolore: aree di sfregamento, areedove pone spesso le mani, ricerca di posizioni antalgiche, pianto.

http://intuitionlight.com/wp-content/uploads/2009/09/Sorrow.jpg

DOLORE CRONICO(SEGNI CLINICI E COMPORTAMENTO DEL PAZIENTE)


Dolore che continua per giorni o settimane. In letteratura sitrovano varie misure del tempo di persistenza del dolore: tre, sei oaddirittura dodici mesi. La IASP, per dirimere la questione,definisce cronico quel dolore che persiste oltre la durataragionevole del normale decorso di una malattia (Turk 2001,Main 2001, Thienhous 2001).

L‟intensità può andare da moderata a severa.

I parametri vitali, a differenza di quanto accade nel dolore acuto, sono normali.

La cute appare asciutta e calda.

Il paziente mostra segni di depressione ed è spesso introverso. Di solito non parla del dolore anche su domanda diretta.

DOLORE CRONICO(MECCANISMO)


Con il termine “cronico” si definisce il dolore che presentameccanismi patogenetici propri in grado di mantenere nel tempolo stimolo doloroso, scatenati dalla persistenza stessa del dolore.

Non c‟è evidenza scientifica che il persistere del dolore generidolore cronico. Si è invece osservato che esistono meccanismipatogenetici del dolore che, essendo poco conosciuti e in assenzadi terapie efficaci, causano un dolore continuo e persistente neltempo.

Nel dolore cronico, dopo la malattia o l‟evento lesivo iniziale, siinstaurano modificazioni biologiche, psicologiche e sociali cheportano il quadro clinico in una condizione di complessità in cui èdifficile ritrovare la causa iniziale e i meccanismi del dolore sonomolteplici e sovrapposti.

TIPO DI DOLORE RISPETTO AL TEMPO E ALLA SEDE


Quanto dura?

Dopo quanto tempo ricompare?

In quanto tempo scompare dopo terapia?

In base a questa risposta lo classifichiamo

come TRANSITORIO, ACUTO o CRONICO.

Viscerale (poco localizzabile).

Somatico (cute, apparato vascolare, ben

localizzabile).

Neuropatico (trafitture di spilli, dolore diffuso,

sindrome post erpetica, arto fantasma).

DOLORE: ASPETTI PSICOLOGICI


Ansia

Spossatezza

Insonnia

Isolamento

Sofferenza

Rabbia

Depressione

Paura

Terrore

Possono influenzare percezione e soglia del dolore.

Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche,

oncologiche, specie in fase avanzata o terminale, ha le caratteristiche di

dolore GLOBALE, una sofferenza personale causata, oltre che problemi

fisici, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti

dell‟Organizzazione Mondiale della Sanità.

DEPRESSIONE

Perdita della posizione sociale

Perdita del ruolo in famiglia

Perdita della capacità lavorativa

Perdita della capacità di guadagno

Alterazioni dell‟aspetto fisico


Cancro

Effetti collaterali terapie

Astenia

Anoressia

SORGENTE SOMATICA

Difficoltà burocratiche

Solitudine, mancate visite di parenti

Ritardi nella diagnosi

Fallimento terapeutico

Rapporti con il personale

RABBIA

DOLORE GLOBALEANSIA

Paura del dolore, dell‟ospedale, della

morte

Incertezza per il futuro

Preoccupazione per la famiglia

Preoccupazioni finanziarie

„„Mi sento addosso una fatica immensa, sovrumana; l‟idea di cambiare posizione nel

letto mi parrebbe un‟impresa troppo pesante. Ogni parte del mio corpo è dolente,

lacerata.‟‟ René Allendy (Psichiatra francese. Parigi, 1889–Montpellier, 1942)

OBIETTIVI DELLA LEGGE 15 MARZO 2010, N. 38DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L‟ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE E ALLA

TERAPIA DEL DOLORE” – G.U. N. 65 DEL 19.3.2010


OBIETTIVO 1: Stabilire e utilizzare un linguaggio comune.

Rilevare l‟intensità soggettiva del dolore regolarmente (è stato

stabilito che sia il 5° parametro vitale).

Utilizzare scale validate.

Garantire il trattamento utilizzando protocolli basati

sull‟evidenza.

Dare diffusione alle linee guida tra il personale.

Costruire una comunicazione efficace con i pazienti, in modo da

capire le loro esigenze e quelle delle loro famiglie. Sviluppare

relazioni tra équipe assistenziali, pazienti e familiari in ogni fase

del processo diagnostico/terapeutico/assistenziale.




OBIETTIVO 2: Valutare efficacemente il paziente con dolore, tenendo

in considerazione tre concetti

La valutazione clinica complessiva;

Il fatto che il paziente può non essere necessariamente

ricoverato, il che significa che le azioni da mettere in atto non

devono essere limitate all‟ambito ospedaliero;

Il dolore che si vuole misurare.

Il dolore dovrebbe essere considerato come il “5° segno vitale”.

Bisognerebbe registrare il dolore dei pazienti insieme a FC, FR, PA e

TC. L‟infermiere dovrebbe considerare l‟evidenza di un dolore non

controllato come un “allarme rosso”.


LINEE DI INDIRIZZO PER TRATTARE IL DOLORE IN AREA MEDICALegge 38 art. 9 “Monitoraggio ministeriale per le cure palliative e per la terapia del dolore”

LA PERCEZIONE DEL DOLORE DA PARTE DEL PAZIENTE


Il dolore è soggettivo e può essere influenzato da:

Età.

Sesso.

Cultura (in alcune culture è sconveniente manifestare la propria

sofferenza, in altre è vero il contrario).

Comunicazione/capacità di linguaggio.

Precedenti esperienze.

PER UN‟ATTENTA VALUTAZIONE DEL DOLORE


L‟infermiere deve considerare:

Sede del dolore.

Intensità del dolore.

Qualità e tipologia (cercare “attivamente” le caratteristiche

correlabili a dolore neuropatico).

Fattori esacerbanti e migliorativi.

Episodi di BTP (dolore episodico intenso).

Schema temporale (pattern).

Risposte ai pregressi trattamenti.

Oltre a:

Sintomi e segni associati.

Interferenza sulla qualità di vita quotidiana e sull‟autonomia.

Impatto sull‟assetto psicologico.

CONSEGUENZE DEL DOLORE NON CONTROLLATO


Modifica della personalità: una persona socievole può diventare

scontrosa o introversa.

Adattamento dello stile di vita: il dolore costringe a evitare alcuni

movimenti, influenzando l‟attività quotidiana.

Diminuzione della qualità della vita.

Mutamenti relazionali: i rapporti con le altre persone possono

modificarsi, soprattutto se la non riesce e comunicare il suo

disagio.

Inabilità lavorativa.

Modifica degli interessi: rinuncia a sport, uscite con gli amici, ecc.

CONSEGUENZE DEL DOLORE NON CONTROLLATO


Ansia

Tensione muscolare

Dolore

1•Il trattamento è inefficace.

2•Al paziente non viene riconosciuto il diritto di lamentarsi.

3•Il dolore diventa cronico.

4

•La persona va incontro a un degradamento delle condizioni psicologiche e sociali.

5•La persona va incontro a depressione.

Dolore acuto Dolore cronico




OBIETTIVO 3: utilizzo del diario quotidiano del dolore.

La tenuta di un diario del dolore richiede l‟utilizzo di SCALE

UNIDIMENSIONALI validate del dolore. Le più utilizzate sono:

Analogiche visive (VAS).

Scale numeriche (NRS).

Scale verbali (VRS).

Adatta per valutazioni rapide.

Semplice.

Limiti: difficile da usare per pazienti con livello culturale più basso e con gli anziani.

Può non essere sensibile nel valutare gli effetti delle terapie che modificano la componente affettiva del dolore.

DOLORE

Nessun doloreMassimo dolore

immaginabile

VAS - SCALA ANALOGICA VISIVA


Il dolore può essere valutato con una sola domanda:considerando una scala da 0 a 10 in cui 0 corrispondeall‟assenza di dolore e 10 al massimo dolore immaginabile,quanto valuta l‟intensità del suo dolore?

Rapide semplici e di comune impiego.

Data__/__/____ora___ DOLORE - assente

DOLORE - presente - quando_________________________________ sede______________________ tipo_______________________________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NRS “SCALA NUMERICA INTENSITÀ DEL DOLORE

Nessun doloreMassimo dolore

immaginabile


Il livello di intensità del dolore si valuta con degli aggettivi.

Sono disposti per gradi (nessun dolore, lieve, moderato, forte, fortissimo).

Il limite principale è che possono non comprendere tutti i livelli del dolore.

La distanza tra un grado e l‟altro non è sempre uguale.

VRS “SCALA DESCRITTIVA INTENSITÀ DEL DOLORE”


SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

Vantaggi: rapidità e facilità di utilizzo. Sono caratterizzate da un buonlivello di validità e riproducibilità.

Limiti: valutano unicamente una dimensione, l‟intensità.


Si utilizzano in associazione alla misurazione dell‟intensità deldolore.

Associata a misurazione del tono dell‟umore e dello stresspsicologico.

Limiti: troppo soggettiva, non attendibile.

Utile per le valutazioni dopo trattamento.

SCALE DI SOLLIEVO

Nessun sollievo Sollievo totale

SOLLIEVO


SCALE MULTIDIMENSIONALIMPQ “MC GILL PAIN QUESTIONAIRE”

78 descrittori del dolore checomprendono 3 dimensioni:sensoriale, affettiva evalutativa:

Sensoriale 13 sottoclassi;

Affettiva 5 sottoclassi;

Valutativa 2 sottoclassi.

Il paziente definisce il suodolore con degli aggettivi conordine crescente di intensità(periodico, persistentebruciante, ecc.)


SCALE MULTIDIMENSIONALIBRIEF PAIN INVENTORY

Valuta l‟interferenza del dolorecon le abituali attività(psicosociali e fisiche).

È basato su scale da 0 a 10.

Dolore peggiore, medio eminimo nelle 24 oreprecedenti e dolore attuale.

Sollievo da 0 a 100.

Valido sia per Dolore CronicoBenigno che per doloreneoplastico.

Il dolore diventa significativosopra 5.


LA VALUTAZIONE DEL DOLORE

Comprende una serie di fattori, tra cui:

Comunicazione efficace

Esame fisico

Anamnesi del dolore

Descrizione del dolore: localizzazione, qualità, frequenza,intensità, disturbi consecutivi.

Esame neurologico.

Esame psicosociale.


STRUMENTI DI SCREENING DEL DOLORE

Sono dei questionari costruiti per fare diagnosi di doloreneuropatico.

Sulla base del punteggio ottenuto è possibile distinguere ildolore neuropatico da quello non neuropatico.

Negli ultimi anni ne sono stati validati diversi. Hanno in generaleun‟alta accuratezza diagnostica (sensibilità e specificità intornoall‟80%).

Il DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) è accurato e disemplice utilizzo, essendo composto da sole 4 domande.


DN4 (DOULEUR NEUROPATHIQUE EN 4 QUESTIONS)


Un punteggio superiore a 4 è indice di dolore neuropatico

PERCORSO ASSISTENZIALE


TRATTONON

TRATTO

MISURO IL DOLORE

DETERMINO IL

LIVELLO

RIVALUTO RIVALUTO

CONCLUSIONI LEGGE 38 ART. 11


Dare al dolore la priorità di 5°segno vitale e standardizzarela valutazione del dolore nel sistema.

Stabilire gli standard minimi di competenza degli operatorinella valutazione del dolore.

Individuare e incoraggiare l‟uso di interventi di tipofarmacologico e non farmacologico e stabilire standardminimi di competenza per il loro utilizzo.

Adottare procedure che garantiscono il coordinamento e lacontinuità delle cure.

Dare priorità alle iniziative informative e formative tese amigliorare la qualità della gestione del dolore.

E‟ POSSIBILE VALUTARE IL DOLORE NEI PAZIENTI CON DEFICIT COGNITIVI?


Quanto più la persona assistita è confusa e disorientata tanto piùil dolore è sotto trattato, perché si finisce con l‟attribuirequalunque comportamento anomalo alla situazione cognitivaalterata.

I comportamenti anomali come il wandering (vagare), gliatteggiamenti aggressivi nei confronti del personale, spessoassociati a demenza, sono trattati di solito con lasomministrazione di ANTIPSICOTICI.

Non potendo ottenere risposte attendibili, in questo tipo dipazienti la valutazione dev‟essere indiretta, analizzando:

Posizione del corpo

Mimica del volto

Cigli sonno-veglia

Lamenti

Agitazione

Wandering (Vagare)

E‟ POSSIBILE VALUTARE IL DOLORE NEI PAZIENTI CON DEFICIT COGNITIVI?


SCALA PAINAD


Con tale scala il dolore viene sottostimato solo nel 15% dei casiper cui si ritiene ideale per i casi di persone con decadimentocognitivo severo. (Hutchinson et al 2006 – Costardi D et al (2007)

Strumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetticon demenza di grado moderato. (Costanti D. Trabucchi M et al.The Italian version of the pain assessment in advanced dementia(Painad)

SCALA PAINAD


ABBEY PAIN SCALE


UN‟ULTIMA PAROLA SULLE SCALE DI VALUTAZIONE


Esistono molti strumenti di valutazione del dolore.

Alcuni sono complessi, specifici per determinate situazioni,altri sono generici e di semplice utilizzo, ma sono tutti più omeno validi.

A prescindere dallo strumento utilizzato, per ottenere unrisultato ottimale è necessario adottare un approcciomultidisciplinare.

QUALI SONO I REQUISITI DI UNA SCALA DI VALUTAZIONE DEL DOLORE IN AREA MEDICA?


Tra le scale proposte in Letteratura è opportuno che venganoscelte quelle:

Validate.

Semplici.

Facili da somministrare.

Facili da comprendere per i pazienti.

Che richiedano poco tempo per la rilevazione.

Che richiedano poco tempo per la registrazione el‟elaborazione dei dati ottenuti.

CENTRALITA‟ DELL‟INFERMIERE NELLA MISURAZIONE E NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE


Le competenze specifiche dell‟infermiere nella valutazione deldolore sono fondamentali ed indispensabili per il successo delleraccomandazioni previste dalla legge 38.

La legge 38 art. 7 “prevede l‟adozione di una scheda da inserirenella cartella clinica integrata/cartella ADI/ADO, qualestrumento unico per misurare il dolore sia in ospedale che sulterritorio”.

Terapia farmacologica “Legge 38 art. 10 semplificazione delleprocedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia deldolore”: preparazione, somministrazione, monitoraggio effetticollaterali, rivalutazione successiva.

Terapia non farmacologica: tecniche di massaggio, stimolazionearea controlaterale, immobilizzazione, interventi cognitivo-comportamentali “tecniche di rilassamento”, comunicazioneempatica.

LA DOCUMENTAZIONE SUL DOLORE


Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolorefra una visita ospedaliera e l‟altra. Per fornire un quadro utile,dovrebbero contenere le seguenti informazioni:

Dov‟è il dolore?

Com‟è il dolore?

Quali sono i sintomi e i segni associati al dolore?

Il dolore varia durante il giorno?

Quando è iniziato il dolore?

Quali fattori rendono il dolore migliore o peggiore?

Come il dolore influenza la vita quotidiana?

Come il dolore influenza la vita del paziente?

Come il dolore influenza l‟atteggiamento del paziente?

Come il dolore risponde alla terapia?

IL DOLORE NELLA FASE TERMINALE


Gli studi disponibili danno risultati vari e difficilmenteconfrontabili. Mediamente però il 76% dei pazienti oncologiciin fase avanzata prova dolore. Due studi hanno evidenziatoche:

EAPC 2005:

69% hanno dolore;

32 % hanno dolore moderato o severo.

PAINHOSPICE 2008 (ANTEA Worldwide palliative careconference 2008):

61 % hanno dolore;

23 % hanno dolore moderato o severo.

ESIGENZE SPECIFICHE IN FASE TERMINALE


Controllo del dolore da ottenere in tempi molto rapidi, entro 24 –72 ore.

Sorvegliare costantemente l‟evoluzione clinica generale edadeguare tempestivamente le scelte terapeutiche.

Allo stato di coscienza / vigilanza;

Alla capacità di deglutire;

A eventuali stati di disidratazione, insufficienza epatica einsufficienza renale.

Limitare gli effetti indesiderati.

Andare incontro ai desideri di paziente e familiari.

PRIMA DI PRESCRIVERE


Quantificare il dolore:

Lieve (1 – 3) - Moderato (4 – 6) - Severo (7 – 10).

Identificare la tipologia del dolore:

Nocicettivo (Attivazione nocicettori)

Viscerale (mal localizzato, sordo, profondo);

Somatico (acuto, localizzato…).

Neuropatico (Danno nervoso periferico o centrale)

Urente, lancinante, parossistico, a scosse;

Parestesie, iperestesia (ipersensibilità), iperalgesia(aumentata risposta dolorosa), allodinia (dolore a stimolisolitamente non algogeni).

LA SCALA A 3 GRADINI DELL‟ OMS


Si possono associare gli oppioidied i FANS.

Si possono associare farmaciadiuvanti in ogni gradino.

SI dovrebbe preferire la via orale.

Preferire la somministrazione adorario a quella al bisogno.

Nel caso di dolore severo si puòiniziare dal terzo gradino.

Soprattutto nel dolore oncologicosi può saltare il secondo gradino.

Dolore severo (7 – 10)

OPPIOIDI FORTI (MORFINA, FENTANYL)

Dolore moderato (4 – 8)

OPPIODI DEBOLI (TRAMADOLO, CODEINA)

Dolore lieve (1 – 3)

FANS (KETOPROFENE, IBUPROFENE, ASA)

PARACETAMOLO (TACHIPIRINA)

LA NUOVA SCALA A 5 GRADINI DELL‟ OMS


2-5%

10-20%

Dolore forte

Dolore moderato

Dolore lieve

•Blocchi neurolitici

•Pompe intratecali

•Stimolazione midollare

Manovre invasive

•SC, EV, PCA (Analgesia controllata dal paziente o dall‟infermiere)

Rotazione oppiodi(switching)

•+ Non oppiodi

•+ AdiuvantiOppiodi forti

•+ Non oppiodi

•+ Adiuvanti Oppiodi deboli

•+ Adiuvanti FANS, Paracetamolo

ANALGESICI E ANTIDOLORIFICI


La prima distinzione necessaria per studiare le molecoleantagoniste dei processi dolorifici è fra analgesici edantidolorifici.

Si tratta di una ripartizione in due grandi categorie concettuali infisiologia, prima ancora che in farmacologia.

Gli analgesici, infatti, agiscono prevalentemente con unmeccanismo d‟azione centrale sulle aree recettoriali encefaliche(oppiodi forti e deboli);

Gli antidolorifici (o antialgici) agiscono in prevalenza sullereazioni che si producono nella sede del dolore (FANS,paracetamolo).

FANS


Ai farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) si attribuisconotre azioni fondamentali mediate dall‟inibizione degli enzimi ciclo-ossigenasi (COX1 e COX2), coinvolti nella sintesi delleprostaglandine:

Antidolorifica, antipiretica e antinfiammatoria.

L‟inibizione della produzione di prostaglandine e prostacicline è lacausa dell‟efficacia contro il dolore e le manifestazioniinfiammatorie. L‟azione antipiretica sembra dipendadall‟inibizione della sintesi di prostaglandine a livellodell‟ipotalamo.

Hanno anche un‟azione antiaggregante piastrinica (si usano nellaprofilassi e nel trattamento delle trombosi).

FANS: EFFETTI COLLATERALI


In condizioni normali, le prostaglandine svolgono un ruolo importantenel proteggere la mucosa gastrica, mantenere efficiente lacircolazione renale e la funzione piastrinica.

L'enzima COX possiede due diverse forme, denominate COX-1 e COX-2. La prima regola la sintesi delle PG in condizioni fisiologiche, laseconda si produce solo in sede di infiammazione.

I FANS tradizionali inibiscono entrambe, quindi, oltre a ridurre dolore einfiammazione, inibiscono i meccanismi protettivi della mucosagastrica (le PG riducono la secrezione acida, aumentano la produzionedi muco e bicarbonati e favoriscono l'irrorazione sanguigna dellamucosa mantenendola in buone condizioni.

I FANS sono dannosi direttamente per la mucosa, perché favorisconola penetrazione dell'acido cloridrico nella parete dello stomaco coneffetti corrosivi sulla mucosa.

I COXIB, farmaci antiinfiammatori di nuova generazione, inibisconoselettivamente la COX2 (prodotta in sede di infiammazione).

FANS: EFFETTI COLLATERALI


Gastralgie ed ulcere.

Emorragie.

Perdita di piccole quantità di sangue con le feci (sangue occulto),asintomatica, che può portare ad anemia.

In caso di dosaggi elevati o terapie prolungate possono insorgerenefropatie.

Reazioni di ipersensibilità.

Spiazzamento di farmaci legati alle proteine plasmatiche: i FANS,avendo un'elevata affinità per le proteine plasmatiche le legano,determinando così un aumento della concentrazione del farmacoche vi era associato. Pertanto è bene prestare particolareattenzione in caso di terapie croniche.

I COXIB hanno meno effetti collaterali rispetto ai FANS.

OPPIODI DEBOLI: CODEINA, TRAMADOLO (CONTRAMAL)


Minore affinità recettoriale e capacità analgesica rispetto ai forti(la codeina ha 1/12 della potenza della morfina, ma ha unabuona efficacia anti tosse Paracodina).

Effetto tetto: oltre un certo dosaggio aumentando la doseaumentano solo gli effetti indesiderati.

Avendo un basso potere analgesico, si rischia di aumentaretroppo il dosaggio massimo dei farmaci associati (es.paracetamolo), con rischio di effetti tossici.

Inefficaci in alcune varianti genetiche (la codeina di per sé èinattiva: viene trasformata in morfina a livello epatico. Se ilpaziente ha un deficit di produzione degli enzimi che laconvertono, rimane inattiva e quindi non ha effetto).

OPPIODI FORTI (MORFINA, FENTANIL)


Probabile meccanismo d‟azione: a livello del SNC si legano a

recettori i cui ligandi naturali sono encefaline, endorfine e

dinorfine. Gli oppiodi si legano a recettori presenti su neuroni che

mediano il segnale dolorifico (interneuroni), inibendolo (teoria del

cancello). I recettori sono di tre tipi:

μ (mu): analgesia (sovraspinale), depressione respiratoria,

miosi, riduzione della motilità gastrointestinale, euforia.

κ (kappa): analgesia (midollo spinale), miosi (meno intensa

rispetto all'interazione con μ), depressione respiratoria,

disforia, alterazioni del pensiero, delle percezioni, stati

allucinatori.

δ (delta): azione prevalente nel cervello, effetti antidepressivi

ed anticonvulsivanti, dipendenza fisica, selettività per le

encefaline.

Situato nel corno

posteriore della

sostanza grigia del

midollo spinale


OPPIODI FORTI


A seconda dei tipi di recettori che agonizzano o antagonizzano

vengono definiti agonisti puri (li attivano tutti e tre), agonisti parziali

(solo uno o due), agonisti-antagonisti (attivano un recettore e ne

antagonizzano altri) o antagonisti puri (li antagonizzano tutti).

Agonisti puri: morfina, fentanyl, idromorfone, ossicodone, metadone

Non hanno effetto tetto (l‟effetto cresce sempre con l‟aumento del

dosaggio).

Agonista (μ) – antagonista (δ, κ): buprenorfina (Temgesic, Subutex)

Effetto tetto;

Possibili problemi nel passaggio da e verso agonisti puri;

Problemi molto limitati con le formulazioni TTS (cerotti).

Tra gli antagonisti ricordiamo il Naloxone (Narcan), che è l‟antidoto

per il sovradosaggio di morfina o eroina.

OPPIODI: POTENZE RELATIVE ALLA MORFINA


Il farmaco di riferimento è la morfina, la cui potenza viene

confrontata con quella di altri oppiodi.

Codeina, meperidina, tramadolo: potenza pari a 1/12 di quella

della morfina.

Metadone: leggermente più potente della morfina, ma induce

meno dipendenza (si usa nel trattamento della dipendenza da

eroina).

Petidina: 10 volte più potente della morfina.

Fentanil: 50-100 volte più potente della morfina.

Sufentanil: 500-1000 volte più potente della morfina.

OPPIODI FORTI: EFFETTI


I principali effetti farmacologici sono:

Analgesia (l‟effetto desiderato).

Depressione dei centri respiratori.

Sonnolenza.

Modificazioni del tono dell‟umore.

Convulsioni (a dosi tossiche).

Stimolazione del centro del vomito.

Inibizione del centro della tosse.

Miosi.

Riduzione della secrezione di ACTH, TRH (stimola la tiroide a

produrre TSH) e LH. Aumento dell‟ADH e della prolattina.

Alterazioni Elettroencefalografiche: frequenza ridotta, voltaggio

aumentato, fase REM soppressa nella dipendenza.

OPPIODI FORTI: EFFETTI


Sistema Cardiocircolatorio: può causare morte improvvisa in pazienti

con Cuore Polmonare, malattia cardiaca che insorge a causa di una

disfunzione dei polmoni o delle arterie che li collegano al cuore. Il

ventricolo dx si dilata e/o si ispessisce (ipertrofia ventricolare destra),

compromettendone l'azione di pompaggio del sangue deossigenato

verso i polmoni. L‟infermiere deve controllare i parametri vitali (FC, PA,

FR, SpO2).

Sistema Gastrointestinale: causano una riduzione della secrezione e

della motilità gastrica, oltre che stipsi (anche molto grave). A volte si

utilizza la morfina per le diarree incoercibili. L‟infermiere deve fare

attenzione alla frequenza delle evacuazioni del paziente e ricorrere, se

è il caso, a lassativi e/o clisteri.

Pancreas e Fegato: riducono la secrezione pancreatica e biliare.

Vie biliari e Uretere: aumentano la pressione e il tono.

OPPIODI FORTI: LA REGISTRAZIONE


DUE GROSSI PROBLEMI ITALIANI


1. L‟abuso dei FANS, i quali hanno:

Limitata potenza analgesica ed effetti collaterali gravi e frequenti;

Effetto tetto: oltre una certa soglia, anche aumentando la dose, aumentanosolo gli effetti indesiderati.

2. L‟abuso della somministrazione al bisogno, che:

Non garantisce un controllo sufficiente del dolore basale;

Necessita di più tempo e di dosi maggiori per controllare la crisi.

Spesa FANS / Spesa oppioidi in milioni di Euro (2008)

Germania 122 / 645 0.18

Inghilterra 120 / 276 0.85

Francia 193 / 167 1.15

Spagna 134 / 127 1.05

Italia 199 / 43 4.62

DOLORE BASALE E DOLORE EPISODICO INTENSO


Dolore basale, di fondo, persistente.

Dolore Episodico Intenso (DEI):

Transitorio, acuto, di breve durata;

Solitamente, ma non necessariamente, localizzato nella stessa

sede del dolore di base;

Si instaura anche in una situazione di dolore ben controllato

dalla terapia.

Anche una terapia ad orario ben condotta non mette

completamente al riparo da 1 – 3 crisi di DEI quotidiane.

COME STABILIRE LE DOSI NECESSARIE


La fase di titolazione consiste nell‟iniziare la terapia con oppiodi

forti a pronto rilascio (es. Oramorph fiale orali) ogni 4 ore, fino al

controllo del dolore. Stabilita la dose sufficiente, si inizia a

somministrarla tramite formulazioni a lento rilascio (es. morfina

in compresse, MS Contin).

Permette di identificare il fabbisogno quotidiano di oppioide.

Se la si salta, i tempi per il controllo del dolore si allungano e

aumenta la frequenza di effetti collaterali.

Non si può conoscere a priori il dosaggio necessario di un

oppioide. La correzione di dose deve poter essere fatta

frequentemente nelle prime ore. Modalità:

5-10 mg di morfina orale a pronto rilascio;

Eventuale dose al bisogno ogni ora;

Verifica e correzione della dose ogni 4 ore.

FORMULAZIONI OPPIODI


Formulazioni a pronto rilascio di oppioidi forti:

Morfina orale e iniettabile (titolazione e DEI)

Fentanyl transmucosale (solo DEI)

Ossicodone + paracetamolo (titolazione? e DEI)

Formulazioni a rilascio prolungato di oppioidi forti:

Morfina orale 12 h

Ossicodone 12 h

Idromorfone 24 h

Metadone 24 h

Fentanyl TTS 72 h

Buprenorfina TTS 72–96 h

LA FORMULAZIONE IDEALE


Un solo oppioide a rilascio prolungato.

Un solo oppioide da assumere al bisogno in caso di Dolore

Episodico Intenso (forte con forte, debole con debole!)

Eventuale FANS/COXIB ad orario, se è presente una componente

infiammatoria.

Eventuale associazione con uno o più adiuvanti:

Cortisonici;

Antidepressivi;

Benzodiazepine;

Antiepilettici.

GLI ULTIMI GIORNI DI VITA


Difficilmente la deglutizione viene mantenuta negli ultimi giorni

di vita, ma la terapia antidolorifica non deve essere comunque

sospesa fino al decesso.

Se il paziente non è più in grado di deglutire, si passa alla

somministrazione parenterale (EV, SC).

L‟utilizzo di infusione continua per via venosa o sottocutanea

permette di risolvere la maggior parte delle situazioni.


Il dolore è solo uno degli aspetti della sofferenza.

Di fronte al dolore devi essere un professionista, di

fronte alla sofferenza non puoi che essere un

compagno di viaggio.

Grazie per l‟attenzione


Documents

Il dolore in area medica · portare a sottostimare il sintomo dolore nell‟anziano. IL DOLORE IN AREA MEDICA (INDAGINE OSPEDALI EMILIA ROMAGNA. ... Ritardi nella diagnosi Fallimento