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Il dolore nel bambino c’è:
misuriamolo e trattiamolo
Luca Manfredini U.O.S.D. Assistenza domiciliare e Continuità delle Cure
Dipartimento di Emato - Oncologia Pediatrica
Coordinatore Comitato Ospedale senza dolore
Istituto G .Gaslini- Genova
Coordinatore Regionale SICP
Dolore in età pediatrica
• Dolore da procedura
• Dolore acuto
• Dolore cronico
• Dolore da cancro
• Dolore terminale
1968 Swafford e Allen:
“… i bambini raramente necessitano di terapia antalgica perché tollerano il dolore molto bene …”
Pain relief in the pediatric patient
DOLORE in PEDIATRIA
1976 Lippman N, Nelson RJ, Emmanouilides GC et al:
“… non vi è bisogno di analgesia o anestesia per la chiusura chirurgica del dotto di Botallo pervio nel prematuro”
Ligation of patent ductus arteriosus in premature infants
Ipotrattamento farmacologico:
perché ?
• Scarsa conoscenza della fisiopatologia
• Paura degli effetti collaterali
• Paura degli oppioidi
• Non rilevanza del problema
• Situazioni d’urgenza
1968 Swafford e Allen:
“… i bambini raramente necessitano di terapia antalgica perché tollerano il dolore molto bene …”
Pain relief in the pediatric patient
DOLORE in PEDIATRIA
1976 Lippman N, Nelson RJ, Emmanouilides GC et al:
“… non vi è bisogno di analgesia o anestesia per la chiusura chirurgica del dotto di Botallo pervio nel prematuro”
Ligation of patent ductus arteriosus in premature infants
1987 Anand KJ, Phild D, Mickey PR:
“… a partire dalla 24a settimana di età gestazionale sono
presenti le basi anatomiche per la percezione del dolore …”
Pain and its effects in the neonate and fetus
IL NEONATO “PERSONA”
(dotato di capacità sensoriali e relazionali)
Il neonato “vegetativo”
( anni ’60 )
Il neonato “incosciente”
( anni ’70 )
Il neonato “complesso”
( anni ’80 )
Il neonato “competente”
( anni ’90 )
ANNI ’60: NEONATO “NON PERSONA”
“Il neonato può essere descritto come
un animale tonico, con automatismi
oro-faringei e di altro tipo e
meccanismi neuro-vegetativi”
“Dobbiamo pensare che una coscienza
simile alla nostra e comprensibile
per noi non esista nel bambino prima
della fine del primo anno di vita”
Il neonato, anche se pretemine, possiede
ampie e articolate competenze
relazionali; inoltre
percepisce lo stimolo doloroso e ne
conserva memoria, e la sua soglia
dolorifica è simile a quella del
bambino più grande
( e forse anche più bassa ! ).
ANNI ’90: IL NEONATO “PERSONA”
Anand KJS, Hickey PR.
Pain and its effects in the human neonate and fetus
New England Journal of Medicine 1987;317:1321-1327
1987 Anand KJ, Phild D, Mickey PR:
“… a partire dalla 24a settimana di età gestazionale sono
presenti le basi anatomiche per la percezione del dolore …”
Pain and its effects in the neonate and fetus
Sviluppo anatomico delle vie del dolore
Età
gestazionale
6 sett. I neuroni delle corna dorsali formano sinapsi
con i neuroni sensitivi in via di sviluppo
11 sett. Le terminazioni sensitive raggiungono la cute
degli arti
20 sett. Le terminazioni sensitive raggiungono tutte le
superfici cutanee e mucose
24 sett. Lo sviluppo anatomico delle vie del dolore si
completa con la formazione delle proiezioni
talamo-corticali
30 sett. Si completa l’organizzazione della struttura
laminare delle corna dorsali (lamine di Rexed)
Dalla 23 settimana di età
gestazionale il sistema nervoso
centrale è anatomicamente e
funzionalmente competente
per la nocicezione.
La formazione e la
mielinizzazione delle aree
nocicettive centrali (talamo,
corteccia sensitiva, sistema limbico,
ipotalamo e le aree associative corticali
cerebrali) si realizza nel periodo
post natale fino all’anno.
La precoce ed abbondante
espressione di
neurotrasmettitori che
mediano la nocicezione
L’ insufficiente controllo inibitorio
locale (ampi campi di recezione e
prolungate risposte algiche)
La bassa concentrazione di
enkefaline (azione inibitoria sul
rilascio di trasmettitori dalle fibre C)
La ritardata espressione di vie
inibitorie discendenti (aumentata
eccitabilità delle corna dorsali e
minore controllo endogeno allo
stimolo doloroso)
Sistema inibitorio immaturo
Sviluppo anatomico-funzionale delle
vie del dolore alla nascita
Le vie del dolore sono anatomicamente
presenti ma incompletamente mielinizzate
la velocità di trasmissione è più lenta
Le vie inibitorie discendenti e il controllo sono
immaturi la trasmissione del dolore è
meno inibita
Le connessioni anatomiche sono differenti
rispetto alle età successive
Le risposte nocicettive sono poco
prevedibili e incostanti
Gli ampi campi recettivi e le reazioni
prolungate rendono le risposte poco
precise
Aumentata sensibilità al dolore
nel neonato
IPERALGESIA
1. Dolore più INTENSO
2. Dolore più PERSISTENTE
3. Dolore più DIFFUSO
Dopo una stimolazione dolorosa, i neonati
pretermine sperimentano per lungo tempo come
dolorose anche stimolazioni non dolorose
(l’handling, la vista medica, le procedure di nursing)
che intensificano l’attività dei circuiti nocicettivi
aumentando le fisiologiche risposte al dolore ed il
comportamento dolore- mediato.
ALLODINIA
1. Il neonato ed il bambino
percepiscono il dolore
2. A parità di stimolo,
il neonato percepisce più dolore
3. Stimoli dolorosi ripetuti, senza copertura
analgesica, determinano modificazioni
strutturali e funzionali persistenti del
sistema nocicettivo
4. A tutte le età, uno stimolo doloroso lascia
traccia nella memoria
Dalla F
isiologia a …
5. A tutte le età è possibile
la cronicizzazione del dolore
6. Gli effetti negativi del dolore sulla prognosi
attuale e futura, sono maggiori in età
neonatale-pediatrica rispetto le età successive
7. Una adeguata terapia antalgica, annulla tutti
gli effetti negativi del dolore (attuali ed a
distanza)
Dalla F
isiologia a …
Ipotrattamento farmacologico:
perché ?
• Scarsa conoscenza della fisiopatologia
• Paura degli effetti collaterali
• Paura degli oppioidi
• Non rilevanza del problema
• Situazioni d’urgenza
DIMENSIONI del PROBLEMA
50% accessi dei bambini al
PRONTO SOCCORSO
ha DOLORE
50% dei bambini RICOVERATI
nei REPARTI pediatrici ha
DOLORE (letteratura internazionale)
DOLORE ACUTO
50% dei bambini in PRONTO
SOCCORSO ha DOLORE PRIMA
di subire MANOVRE DOLOROSE
40 % TRAUMI (attenzione alla componente ansiosa)
20 % DOLORE ADDOMINALE
15 % CAUSE ORL
ALTRE CAUSE (cefalea, dolore toracico, dolore nefro-
urologico, dolore muscolare e/o osteoarticolare, scroto ed
annessi, mucositi, ustioni, … dolore inspiegato!)
DOLORE ADDOMINALE ACUTO
Cause GASTROINTESTINALI
• GASTRO-ENTERITE
• STIPSI
• APPENDICITE
• Invaginazione INTESTINALE
• OSTRUZIONE INTESTINALE
• aderenze post-chirurgiche; ernie
incarcerate
• invaginazioni, appendicite, diverticolo
di Meckel, malrotazioni, tumori
• GASTRO-ENTERITE
• STIPSI
• APPENDICITE
• INVAGINAZIONE INTESTINALE
• OSTRUZIONE INTESTINALE
- Aderenze post chirurgiche, ernie
incarcerate
- Invaginazione, appendicite,
diverticolo di Meckel,
malrotazioni, tumori
Cause NON GASTROINTESTINALI
• NEFROUROLOGICHE
• FARINGITE STREPTOCOCCICA
• PLEUROPOLMONITE
• MASSE
• PORPORA SCHOENLEIN HENOCH
• PATOLOGIE di SCROTO/ANNESSI
(Torsioni testicolari e ovariche)
• SEPSI
DOLORE ADDOMINALE ACUTO
DOLORE CRONICO
MALATTIE CRONICHE
• TUMORALI
• INFIAMMATORIE CRONICHE
• REUMATOLOGICHE
• FIBROSI CISTICA
• METABOLICHE, CROMOSOMOPATIE
• PATOLOGIE CARDIOLOGICHE
DOLORE RICORRENTE
ORGANICO o non ORGANICO o NON SPIEGATO o
FUNZIONALE
Dolore ACUTO
Definizione Dolore che si genera in risposta a un trauma tessutale
Caratteristiche
del dolore
• Di solito proporzionale al grado di danno tessutale e associato a
una patologia ben riconoscibile e significativa
• Si risolve con la guarigione della malattia che lo genera
• Spesso nocicettivo, talvolta neuropatico
• Svolge l’importante funzione biologica di mettere in guardia
contro la possibilità o l’estensione di un danno
(ALLARME!!!)
Sintomi
associati
• Riflessi di protezione (retrazione dell’arto leso, paralisi antalgica,
spasmo muscolare)
• Risposte neurovegetative
• Risposta ormonale di stress
• Stimolazioni dolorose ripetute anche brevi possono indurre delle
modificazioni neuronali (rimodellamento) che inducono
l’instaurarsi di dolore cronico
Origine • Traumi
• Interventi chirurgici
• Travaglio
• Procedure mediche
• Stati acuti di malattia.
Dolore ACUTO
Dolore CRONICO
Definizione Dolore che perdura oltre il previsto periodo di
guarigione e si associa a livelli identificabili di malattia
che spesso sono bassi e insufficienti a spiegare la
presenza e/o l’estensione del dolore
Caratteristiche
del dolore
• La malattia sottostante identificata non ha gravità tale da
spiegare la presenza e/o l’estensione del dolore
• Perpetuato da fattori non collegati alla causa scatenante
• Continuo o intermittente ± esacerbazioni acute
• Nocicettivo o neuropatico o sia nocicettivo che neuropatico
• Cessa di avere un significato protettivo e di adattamento,
ma piuttosto peggiora lo stato di salute e le capacità
funzionali: il dolore rappresenta la “malattia”
Sintomi
associati
• Poco associato a iperattività neurovegetativa
• Associato a irritabilità, isolamento sociale, depressione, disturbi
del sonno, dell’alimentazione, del desiderio sessuale, perdita del
lavoro e delle relazioni sociali
Origine
• Trauma
• Interventi chirurgici
• Patologie croniche (artrite, fibromialgia, neuropatia)
• A volte il dolore cronico compare senza alcuna causa apparente
• Altre volte è scatenato da un danno iniziale, ma è perpetuato da
fattori patogenetici e fisici non collegati ad esso
• Cause ambientali ed affettive possono esacerbare e perpetuare un
dolore cronico, provocando invalidità e disadattamento sociale
Dolore CRONICO
DIFFERENZIAZIONE:
Dolore ACUTO e CRONICO
DOLORE ACUTO
è transitorio, “campanello di
allarme di danno tissutale
d’organo e tende a diminuire
nel tempo
DOLORE CRONICO
è persistente, non più
“campanello di allarme”
e tende ad aumentare
nel tempo
PERSISTENTE,
associato a periodi di
riacutizzazione
TRANSITORIO
NEGATIVA: debilitante
e privo di scopo utile
all’organismo
POSITIVA:
avvertimenti di
lesione o malattia
DECORSO
PERCEZIONE
DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO
Abituazione delle risposte
vegetative ed endocrine
attivazione nocicettori afferenti
attivazione autonomica
È uno STRESSOR che coinvolge
la sfera fisica, psicologica,
familiare e sociale del bambino
Possibile inibizione della
percezione ma non dei
meccanismi di intervento
diventa
MALATTIA
nella
MALATTIA !!!
DOLORE
CRONICO
DIFFERENZIAZIONE:
Dolore ACUTO e CRONICO
Dolore da CANCRO Origine • Dolore provocato dalla malattia stessa:
- invasione dei tessuti
- compressione/infiltrazione di nervi/vasi
- ostruzione di visceri
- infezione
- flogosi
• Dolore provocato dalle procedure diagnostiche:
- biopsie
- puntati midollari
- puntura lombare
- interventi chirurgici
• Dolore provocato dalla tossicità legata alle procedure
terapeutiche:
- chemioterapia
- radioterapia
Caratteristiche del
dolore
Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale
Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico
Permette un trattamento del dolore aggressivo
Definizione di nocicezione
Si definisce NOCICEZIONE
la RICEZIONE,
la TRASMISSIONE
e l’ELABORAZIONE CENTRALE
dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può essere
in atto o solo potenziale)
Sistema limbico
Talamo
Corteccia somatosensoriale
Sistema mediale
Formazione reticolare
Sistema laterale
Troncoencefalo
Corno dorsale
Ganglio
Fasci ascendenti
Midollo
Nocicettori
Nervo
VIE del DOLORE
1° Neurone
3° Neurone
RICEZIONE
TRASMISSIONE
2° Neurone
ELABORAZIONE
CENTRALE
TIPI di DOLORE
• DOLORE PROPRIOCETTIVO
• DOLORE NEUROPATICO
• DOLORE PSICHICO
• DOLORE MISTO
somatico
viscerale
COMPONENTE
PSICOLOGICA
DOLORE PROPRIOCETTIVO
stimolazione (meccanica-biochimica) delle terminazioni
nervose su
• strutture cute • muscoli • ossa
• organi - toracici
- addominali
- pelvici
SOMATICO
VISCERALE
costante
gravativo
ben localizzato
accentuato da posizione (eretta/seduta)
Es. infiltrazione tumorale strutture ossee
• profondo /diffuso
• mal localizzato
•accompagnato da sintomi neurovegetativi
pulsante/puntorio stiramento capsula organo
crampiforme occlusione di un organo cavo
si tratta di un dolore permanente che causa
un “disagio lancinante” e può essere: urente. sensazione di morsa, costrittivo
perdita sensibilità cutanea - anestesia superficiale o ALLODINIA
sindrome complessa (risultato di molti diversi
meccanismi), ma estremamente tipica e caratteristica
Caratteristiche dipendono da: • origine - centrale (midollare, sopraspinale, cerebrale)
- periferica (radice, tronco, nervo)
DOLORE NEUROPATICO
Urente, crampiforme, compressivo, fisso,
trafittivo, lancinante
Iperalgesia (aumentata risposta allo stimolo doloroso)
Iperpatia (risposta abnormemente dolorosa ed
esagerata a uno stimolo specie se ripetitivo)
Disestesia (alterazione della normale sensibilità)
Ipoestesia (riduzione della sensibilità)
Allodinia (percezione dolorosa di uno stimolo
normalmente innocuo)
Altre sensazioni anomale (arto fantasma)
Caratteristiche
Dolore NEUROPATICO
Una lesione nervosa iniziale può
portare a modificazioni nel SNC
destinate a persistere indefinitamente
DOLORE CRONICO
Questo fenomeno consegue a un
processo di sensibilizzazione centrale
(“centralizzazione” del dolore)
dovuto a modificazioni
fisiopatologiche svincolate dall’evento
causale.
Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato
rispetto allo stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli
riconoscibili.
Fenomeni associati
Dolore NEUROPATICO
DOLORE NEUROPATICO
origine
PERIFERICA
origine
CENTRALE
LOCALIZATA
origine
CENTRALE
DIFFUSA
SINTESI DIAGNOSTICA
• allodinia e/o disestesia
• ipoalgesia o anestesia dolorosa
• parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante (precisamente localizzati)
Dovuto ad una qualsiasi lesione presente
a qualsiasi livello tra le terminazioni libere
ed il ganglio della radice dorsale
• segni/sintomi simili a quelli dolore periferico
• localizzazione - segmentale o - diffusa (tutto/metà/parte corpo)
Dovuto ad una lesione determinatasi tra il
ganglio della radice dorsale ed il rispettivo
terminale centrale
(dolore da deafferentazione)
• disestesia generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE”
• disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”)
Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del
SNC compreso tra il corno dorsale del midollo
spinale fino alla corteccia
MONO/
POLINEUROPATIE
dolorose
Neuropatia diabetica
Neuropatia alcolica
Nevralgia post-herpetica
Sindrome del tunnel carpale
Dolore da
DEAFFERENTAZIONE
Dolore da arto fantasma
Dolore post-mastectomia
Dolore post-toracotomia
Dolore
CENTRALE
Lesione primaria o disfunzione del SNC
Certi tipi di dolore da cancro
Dolore associato a sclerosi multipla
Dolore post-ictus
Esempi di dolore neuropatico
IL SISTEMA PQRST
Provocazione (Provocation/Palliation)
Da cosa è provocato il dolore
Che cosa lo fa peggiorare?
Che cosa lo fa migliorare
Qualità (Quality/Description)
Che tipo di dolore è?
A cosa assomiglia?
iRradiazione (Region/Radiation)
Dove è il dolore?
Dove si irradia?
Severità (Gravità)
(Severity/Scale)
Quanto è forte?
Qual è la misura del dolore?
Tempo (Timing/Type of Onset)
C’è sempre o va e viene?
Da quanto tempo dura?
Elementi che permettono la diagnosi del dolore
Anamnesi Elementi che permettono la diagnosi del dolore
Anamnesi
IL SISTEMA PQRST
Qualità (Quality/Description))
Che tipo di dolore è?
A cosa assomiglia?
Somatico superficiale (cutaneo)
Acuto, pungente, urente
Somatico profondo Indistinto o fisso
Viscerale Associato a malessere, nausea, vomito, sintomi
neurovegetativi
Neuropatico Urente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso,
associato ad allodinia, iperalgesia
Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo
Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore
IL SISTEMA PQRST
iRradiazione
(Sede e Distribuizione)
(Region/Radiation)
Dove è il dolore?
Dove si irradia?
Localizzato Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite,
tendinite, certi dolori viscerali)
Riferito Riferito a una sede distante (angina,
pancreatite, appendicite, colecistite)
Proiettato (trasmesso) Segue il decorso di un nervo con distribuzione
segmentale (herpes zoster) o periferica
(nevralgia trigeminale)
Dermatomerico Dolore neuropatico periferico
Non dermatomerico Dolore neuropatico centrale, fibromialgia
Non riconoscibile Sindrome dolorosa regionale complessa
IL SISTEMA PQRST
Tempo (Durata e ritmo)
(Timing/Type of Onset)
C’è sempre o va e viene?
Da quanto tempo dura?
Breve flash Dolore rapido come la puntura di uno spillo
Pulsante ritmico Dolore pulsante come da emicrania o da
odontalgia
Ritmico a fasi di durata più
lunga
Colica intestinale
Costante (plateau) Dolore che sale rapidamente o gradualmente
fino a un plateau, sul quale rimane a lungo, fino
alla risoluzione (angina)
Parossistico Dolore neuropatico
Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico
“... se vuoi imparare onestamente, ascolta.
Non appena sarai al capezzale del malato, domandagli se per caso sente dolore da qualche parte; e se dirà che prova un certo dolore, torna a domandargli se il dolore è acuto o meno, continuo o intermittente.
Poi gli tasterai il polso … “
Scuola Salernitana – X secolo
“Non si può trattare adeguatamente
quello che non si può misurare”
• Per somministrare l’adeguata analgesia
al paziente addolorato è necessario
misurare l’intensità del suo dolore.
• Per aggiustare le successive dosi di
analgesico è necessario misurare
l’efficacia dell’analgesia.
Ascoltare e credere ai bambini
Anche se capaci di identificare accuratamente sede e intensità
del dolore, i bambini possono non potere o non volere
mostrare dolore a causa di:
età
grado di sviluppo
capacità mentale
capacità fisica
gravità della malattia
cronicità della malattia
stato emozionale
lingua
cultura
paura degli aghi
ecc…
Filosofia della cura
Stai attento a qualsiasi segnale di dolore.
Perciò i professionisti sanitari
devono avere un elevato grado
di attenzione al dolore.
Linee guida
I bambini possono utilizzare
isolamento e distacco come strumenti
di protezione, o reagire al dolore con
uno stato depressivo piuttosto che
esprimere verbalmente il dolore.
Un’ iporeattività può esprimere dolore severo associato a
depressione, astenia, condizioni generali gravissime, uso
di sedativi o ipnotici.
Paura delle procedure, dolore acuto, strategie di adattamento
possono esprimersi anche con comportamenti passivi oltre che
attivi. Non ci sono significative differenze nella percezione del
dolore tra comportamento attivo e passivo.
Cura individualizzata
Prima di prendere decisioni sulla cura, nel rispetto degli interessi individuali del bambino, tener conto di cultura, retroterra e ambiente, personali e familiari.
Filosofia della cura
La valutazione più valida
considera il contesto in cui
sono analizzati i parametri
del dolore, piuttosto che
utilizzare scale isolate.
Usa parametri fisiologici (frequenza cardiaca e
respiratoria) ma solo in aggiunta a self-report e a parametri
comportamentali per stabilire se il bambino ha dolore.
Le variazioni dei parametri fisiologici sono troppo simili a quelle che si associano ad ansia e paura.
Non sono accertate
affidabilità, validità,
specificità, sensibilità,
applicabilità pratica di tali
misure, particolarmente nel
postoperatorio.
I parametri fisiologici non bastano da soli a valutare il dolore nel bambino, ma sono parte di un approccio globale che comprende anche self-report e parametri comportamentali.
Linee guida
ambientale comportamento degli assistenti sanitari,
ambiente sconosciuto e stressante
rumore
cognitiva sviluppo mentale e
capacità di comprensione
socioculturale
influenze familiari, etniche, culturali
sul modo di vivere
l’esperienza dolorosa
fisiologica
sviluppo e integrità
delle vie del dolore
comportamentale
espressioni comportamentali
del dolore affettiva
componente emozionale
associata al dolore
sensoriale
localizzazione, qualità
e intensità del dolore
DOLORE
Le 7 dimensioni della valutazione del dolore
La valutazione del dolore dovrebbe comprendere
l’uso di una .
Questa andrebbe associata a:
Linee guida
Strumenti di valutazione del dolore nel bambino
scala validata
• self-report del bambino
• valutazione dei genitori
• valutazione del personale sanitario
Raccomandazioni per l’uso delle
scale del dolore alle varie età
ETÁ
SCALE OGGETTIVE
(OSSERVAZIONALI,
ETEROVALUTAZIONE)
SCALE SOGGETTIVE
(AUTOVALUTAZIONE,
SELF-REPORT)
0-1 mese FLACC
2° mese-7 anni FLACC
3-7 anni* FLACC FACCETTE
Dai 7 anni in poi* FLACC NUMERICA
*Quando il self-report è giudicato poco attendibile, è consigliabile associare anche
la valutazione con la scala FLACC.
Scale
di valutazione
Nessun
dolore
Il peggior
dolore
possibile
SCALA VISIVO ANALOGICA
VISUAL ANALOGIC SCALE (VAS)
( > 7 anni )
Dolore BREVE
DURATA
Dolore
PERSISTENTE
Pianto +
Espressioni facciali di disagio +
Disturbi motori
(localizzati, generalizzati) +
Mancanza di interesse per l’ambiente +
Difficoltà di concentrazione +
Disturbi del sonno +
Principali segni comportamentali di dolore nel bambino
VALUTAZIONE CLINICA anamnesi + es. obiettivo (caratteristiche,
origine del dolore)
DOLORE ASSENTE
DOLORE LIEVE
DOLORE MODERATO
DOLORE GRAVE
Algoritmo: Come VALUTARE il dolore
+
MISURAZIONE INTENSITÀ DOLORE
Fascia età Scala utilizzata
0 – 1 mese PIPP
2° mese – 7anni FLACC
3 – 7anni FACCETTE
>7anni NUMERICA
Scala utilizzata Dolore
ASSENTE Dolore
LIEVE Dolore
MODERATO Dolore
GRAVE
PIPP < 6 6 - 11 12 - 15 > 15
FLACC 0 1 - 3 4 - 6 7 – 10
FACCETTE 0 2 4 - 6 8 -10
NUMERICA 0 1 - 3 4 - 6 7 - 10
Valutazione di BASE su TUTTI i pazienti Eccezione: neonato sano ricoverato in Assistenza Neonatale:
valutazione solo all’ammissione in reparto almeno 1 volta ogni 24 ore
Utilizzo protocolli specifici in REPARTI CHIRURGICI
con morfina ev continua / PCA / PNCA ed epidurale
continua
secondo
protocollo
Algoritmo:Quando VALUTARE il dolore
N.B. La valutazione del dolore DEVE essere eseguita ANCHE in tutte le situazioni in cui si modifica lo stato
clinico del paziente
almeno una valutazione ogni turno per 24 hr
ed una valutazione prima della dimissione
successivamente
almeno una valutazione ogni turno ed
una valutazione prima della dimissione
nelle prime 48 hr
almeno ogni 4 hr
almeno una valutazione ogni turno
fino a 24 hr dopo il termine della terapia
almeno una valutazione ogni turno
fino a 24 hr dopo la scomparsa della causa
Valutazione su paziente:
post chirurgico
già in terapia analgesica
con causa riconoscibile di
dolore
post procedure maggiori
… non si può trattare il dolore se
prima non si misura !!!
1. E’ sempre possibile misurare
il dolore
2. Utilizzare scale validate
3. Quanto il dolore è presente per un periodo
prolungato, anche gli indici comportamentali e
fisiologici possono essere ingannevoli:
valorizzare i cambiamenti comportamentali.
4. La valutazione del dolore deve essere
effettuata per valutare l’efficacia di interventi
analgesici comportamentali, non-farmacolocici
e farmacologici.
Scale
di valutazione
1983 Mather L, Mackie J:
“The incidence of postoperative pain in children”
1976 Schecter NL, Allen DA, Hanson K:
“Status of pediatric pain control: comparison of hospital analgesia
usage in children and adults”
A parità di intervento chirurgico, la terapia antalgica nel bambino
avveniva in ritardo e a dosi ridotte
1992 Johnston CC, Abbott FV and all.:
“A survey of pain in hospitalised patients aged 4-14 years”
57% bambini segnalava un dolore da moderato ad intenso (50% bambini non riceveva alcun analgesico)
DOLORE in PEDIATRIA
Ipotrattamento farmacologico:
perché ?
• Scarsa conoscenza della fisiopatologia
• Paura degli effetti collaterali
• Paura degli oppioidi
• Non rilevanza del problema
• Situazioni d’urgenza
I principi del trattamento farmacologico del dolore
secondo l’OMS
SOMMINISTRARE I FARMACI:
1. Secondo il bambino
2. Secondo l’orologio
3. Secondo la via più appropriata
4. Secondo la scala
Lo schema di
trattamento deve
essere adattato
secondo il singolo
bambino
Età
Peso
Malattie - respiratorie
- cardiocircolatorie
- neurologiche
Epatopatia
Nefropatia
Allergie
1. Metabolismo
una più bassa clearance epatica;
una ridotta clearance renale;
un minore legame con le proteine plasmatiche;
un maggiore volume di distribuzione;
una aumentata permeabilità della barriera ematoencefalica
Il periodo neonatale grava i parametri
di farmacocinetica di un errore:
- del 10 al 50% nel riferimento “pro Kg”
- di circa 10% nel riferimento alla
“superficie corporea”
1. Metabolismo
Dati ancora imprecisi di farmacocinetica riguardano
circa l’80% dei farmaci usati, tra cui gli analgesici.
… I NEONATI NON POSSONO ESSERE
CONSIDERATI PICCOLI ADULTI !
2. Variabilità Interindividuale
il periodo neonatale è la fase della vita con
le maggiori e più rapide modificazioni
fisiologiche;
i pazienti sono molto eterogenei
relativamente a peso,
età gestazionale, età postnatale;
la patologia neonatale può modificare il
legame dei farmaci con le proteine, la
distribuzione tissutale, il flusso ematico al
fegato, la funzionalità epatica e renale
2. Variabilità Interindividuale
Tra i fattori che influenzano ulteriormente la
farmacocinetica ci sono:
• polimorfismo dei geni che codificano gli enzimi
coinvolti nel metabolismo degli analgesici
• interazione di farmaci e/o composti endogeni che
utilizzano le stesse vie enzimatiche
• patrimonio recettoriale nel SNC e SNP individuale:
polimorfismo genico nell’espressione dei
recettori degli oppioidi.
Secondo l’orologio Nel dolore continuo
l’analgesico va dato
secondo l’orologio (a
intervalli regolari) con
possibilità di una dose
di salvataggio (rescue
dose) in caso di
intensificazione del
dolore, oppure in
infusione continua. NESSUN EFFETTO
EFFETTO ANTALGICO
EFFETTI COLLATERALI
ad ORARI FISSI
al BISOGNO
NESSUN EFFETTO
EFFETTO ANTALGICO
EFFETTI COLLATERALI
• La somministrazione deve cominciare prima che il dolore diventi troppo intenso e quindi difficilmente controllabile.
• La somministrazione di analgesici non deve mai essere interrotta improvvisamente.
• Solo se il dolore è lieve si può seguire il metodo a richiesta.
• Se il metodo a richiesta è utilizzato in modo non idoneo, il bambino teme un inadeguato controllo del dolore e va incontro ad ansia e paura.
I farmaci vanno somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa.
• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile
evitate, perché dolorose e terrorizzanti.
• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.
Paracetamolo
Effetto antipiretico
Effetto analgesico
Azione anti PG centrale
Azione sui recettori NMDA spinali
Azione serotoninergica centrale
Paracetamolo
• Privo di effetti avversi ai dosaggi consigliati
• La tossicità è legata al sovradosaggio
• Sovradosaggio assoluto: 150 mg. kg-1
• Sovradosaggio relativo: disidratazione, uso contemporaneo di altri farmaci, malnutrizione, epatopatia
• Non più di 48-72 ore ai dosaggi massimi
Il paracetamolo è il farmaco più indicato per il trattamento del
dolore lieve-moderato anche nel periodo neonatale
La biodisponibilità dopo somministrazione endovenosa ha una
minore variabilità interindividuale ed una maggiore stabilità della
concentrazione ematica rispetto alla somministrazione parenterale.
Fenomeni di tossicità con aumento delle transaminasi possono
verificarsi in caso di clearance ridotta, nutrizione parenterale ed in
caso di estrema prematurità.
Il dosaggio varia in rapporto alla età gestazionale
Paracetamolo
Quando il paracetamolo non basta :
• sicuramente quando la dose è inadeguata : 15-20mg/kg os,
20 mg/kg rettale
dose rettale : migliore analgesia con prima dose 35-40 mg/kg poi
20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosi minori in lattanti e neonati)
• Limiti giornalieri ( orali e rettali):
bambino: 80 (100) mg/kg/die
lattante: 75 mg/kg/die
neonato a termine o > 32 sett: 60 mg/kg/die
pretermine (28-32 settimane): 40 mg/kg die (2 dosi rettali da 20 mg/kg)
• attenzione ad associazione con acido valproico
Quando il paracetamolo non basta :
Paracetamolo-codeina
(associazione dimostratamente più efficace)
Fans (anche in associazione): ibuprofene 10 mg/kg,
Ketorolac 0.5-1 mg/kg
Tramadolo: 1-2 mg/kg
• Analgesici
• Antinfiammatori
• Antipiretici
• Riducono la sintesi delle prostaglandine
attraverso l’inibizione delle ciclossigenasi (COX)
• Dolore viscerale ed osteomuscolare
• Dolore postoperatorio
• Risparmiatori di oppioidi
FANS (Ibuprofene, Ketoprofene, Naproxene, Diclofenac, Ketorolac )
• Bassa potenza : ibuprofene
(ketoprofene, maggiori effetti collaterali)
• Media potenza : naproxene,
flurbiprofene (dolori reumatologici)
• Alta potenza : Ketorolac,
indometacina
(colica renale, in genere solo tempi brevi)
USO dei FANS
Disturbi gastroenterici
Interferenza con l’aggregazione
piastrinica
Nefrotossicità
FANS
Effetti collaterali
FANS
L’efficacia analgesica dei FANS non è stata molto
studiata nel neonato
Ampia esperienza sull’uso dei FANS per la chiusura
del dotto arterioso
Poca esperienza per ASA, naproxene, ketoprofene
Ketorolac
Possibili AMBITI di APPLICAZIONE
• Colica renale: prima scelta indometacina (1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla
risposta con infusione in 60 minuti)
Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale
(rapidamente efficace)
• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare,
frattura in adolescente ) o con necessità di azione di
risparmio di oppioide
• Considera gastroprotezione per dosi ripetute
Ketorolac
• Numerosi studi lo danno più efficace della codeina e analogo alla
morfina (sic!), sinergico, allunga un po il tempo di sanguinamento,
ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-
tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida).
• Dose ev: - 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o
- infusione di 0.17 mg/kg/hr,
max 48 ore
• Dose orale: 0.5 mg/kg - 1 mg/kg
max 7 giorni
• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato
oltre i 3 giorni
• Off label in età pediatrica
• Ketorolac ha significante azione oppioide sparing.
Sistema limbico
Talamo
Corteccia somatosensoriale
Sistema mediale
Formazione reticolare
Sistema laterale
Troncoencefalo
Corno dorsale
Ganglio
Fasci ascendenti
Midollo
Nocicettori
Nervo
3° Neurone
2° Neurone
1° Neurone
Encefaline
m1 m2 k d s
RECETTORI OPPIOIDI
• Analgesia Sopraspinale
• Euforia • Dipendenza Fisica
•Depressione respiratoria
Analgesia spinale
• Analgesia Spinale
• Sedazione
•Miosi
• Disforia • Psicosi • Allucinazioni
-Endorfine
Affinità
recettoriale La capacità di un oppioide di
legarsi al suo recettore
Potenza
Efficacia L’effetto prodotto da una dose di farmaco L’EFFICACIA DI AZIONE DIPENDE DALLA CAPACITA’ DEL FARMACO DI AVERE ACCESSO AI RECETTORI NEL SNC
=
=
=
TOLLERANZA
la necessita’,durante il trattamento,
di aumentare la dose di farmaco per
ottenere un effetto sempre valido
La dose di un farmaco necessaria per produrre un determinato effetto
Peculiarità in ambito pediatrico…
• Diverso numero e proporzione di recettori
• Alterazioni di metabolismo ed eliminazione
• Precocità di tolleranza e dipendenza
• Limitata disponibilità di prodotti adeguati come
posologia e modalità di somministrazione
FARMACI OPPIOIDI
FARMACI OPPIOIDI
• Morfina
• Fentanil
• Ossicodone
• Idromorfone
• Metadone
• Codeina
• Tramadolo
• Naloxone
EFFETTI
DESIDERATI
analgesia
euforia
scarsa sedazione
ansiolisi
EFFETTI INDESIDERATI
tolleranza
dipendenza
respiratori
emodinamici
gastrointestinali
ritenzione urinaria
sudorazione
? sedazione
TOLLERANZA
DIPENDENZA
Monitoraggio
Farmaci adiuvanti
Rotazione oppioidi
NAUSEA, VOMITO
STIPSI
DEPRESSIONE
RESPIRATORIA
SONNOLENZA
Effetti collaterali degli oppioidi
Linee guida per una terapia antalgica
FARMACI OPPIOIDI
p Os
Rettale
IM
EV
SC
Nasale
Nebulizzazione
Transdermica
Transmucosa
PCA – NCA
Spinale
• NON EFFETTO TETTO
• NON ASSOCIAZIONE DI OPPIOIDI
• Dose e timing in base all’età e
condizioni cliniche
• Attenzione alle disfunzioni d’organo
• Rivalutazione e ritrattamento
• USARE ALTERNATIVA d’OPPIOIDI
• Sospensione graduale
• ATTENZIONE alla TOLLERANZA
RACCOMANDAZIONI
• Oppioide di sintesi
• Debole agonista dei recettori mu
• Inibitore del reuptake della norepinefrina
• Darebbe meno effetti collaterali della morfina
(depressione respiratoria, dipendenza)
• Metabolizzato molto bene già dai primi mesi
• Effetto “tetto”
Tramadolo
• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico
• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)
Raccomandazioni
Linee guida per una terapia antalgica
• Non possiedono un
effetto tetto: aumentando
la dose è possibile trovare
quella sufficiente a dare
sollievo dal dolore.
• Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici.
Oppioidi forti
Linee guida per una terapia antalgica
• Oppioide più estesamente
utilizzato e studiato
nell’analgesia in pediatria
• La farmacocinetica nel
bambino è analoga a
quella dell’adulto
• La farmacocinetica e la
farmacodinamica nel
neonato consigliano
prudenza nella
somministrazione
Morfina Linee guida per una terapia antalgica
Morfina
Necessità di aumentare progressivamente la
dose.
Tolleranza
Dipendenza
Dopo un trattamento prolungato, la sospensione
brusca provoca una sindrome di astinenza.
Linee guida per una terapia antalgica
Molte delle azioni degli oppioidi,
compresa l’analgesia, sono
mediate da diverse classi di
recettori per gli oppioidi
Principalmente Mu 1 – Mu 2
che presentano polimorfismo
genico.
Nel neonato è stata rilevata: 1. una più bassa concentrazione di
recettori Mu1 ad azione
prevelentemente analgesica;
2. una prevalenza di Mu2 con
azione depressiva dell’attività
respiratoria.
aumento del rischio di depressione respiratoria quando si raggiunge l’effetto analgesico !
OPPIOIDI
nel NEONATO
Azione analgesica efficace ed
intensa
Effetto sedativo
Reversibilità con naloxone
Lunga esperienza clinica
Se correttamente dosati ed infusi,
scarsi effetti collaterali
emodinamici
Più precoce (già dopo 5 giorni di
terapia) in ambito neonatale è
l’istaurarsi della tolleranza e
della dipendenza fisica
OPPIOIDI
nel NEONATO
Gli effetti COLLATERALI
sono direttamente correlati a:
Modalità di somministrazione del farmaco
Dose totale
Associazione con altri farmaci (azione sinergica e
additiva con miorilassanti e sedativi)
Caratteristiche del paziente
Condizioni cliniche del paziente
Condizione emodinamica pre-somministrazione
Modalità di somministrazione:
Le vie sottocutanea, transdermica o transmucosa sono precluse
La somministrazione intramuscolare è sconsigliata perché si raggiunge una
bassa concentrazione ematica e spesso le concentrazioni sono instabili. Inoltre le
masse muscolari nel neonato sono poco rappresentate e i neonati mal tollerano
frequenti iniezioni.
La somministrazione endovenosa intermittente non garantisce una
concentrazione costante del farmaco ed espone al rischio degli effetti del
sovradosaggio per accumulo compartimentale.
La somministrazione endovenosa continua garantisce una concentrazione
farmacologica più stabile con minime variazioni dell’effetto analgesico.
L’infusione lenta riduce il rischio di effetti collaterali, ma espone a quello di
accumulo, soprattutto in caso di trattamenti protratti.
La somministrazione orale è sconsigliabile per l’estrema variabilità della
concentrazione ematica.
È assolutamente sconsigliato somministrare boli rapidi di oppioidi per l’alto
rischio di depressione respiratoria, rigidità della gabbia toracica e spasmo
glottico.
Effetti a lungo temine del trattamento con OPPIOIDI
Non effetti sullo sviluppo
del SNC e SNP se usati per
analgesia Rahaman W 1997
Normale outcome
neurocomportamentale
(QI, motorio, comportamentale) a
6 anni MacGregorR 1998
Antidepressivi Dolore neuropatico,
insonnia
Anticonvulsivanti Dolore neuropatico
Neurolettici Psicosi, nausea
Ansiolitici Ansia, spasmo muscolare
Antistaminici Prurito, ansia, nausea
Corticosteroidi Edema cerebrale,
compressione nervosa
Farmaci la cui indicazione primaria non è il dolore, ma capaci di importanti
proprietà analgesiche in alcune condizioni: aiutano a controllare il dolore
Farmaci Adiuvanti (Coanalgesici)
Linee guida per una terapia antalgica
Il dolore è un fenomeno dinamico
e richiede aggiustamenti della
terapia per sua propria natura.
COSA portarci a … CASA
VALUTARE il BAMBINO Condurre un esame fisico
Determinare le cause primarie del dolore Valutare le cause secondarie
(ambientali ed interne)
SVILUPPARE un PIANO di TRATTAMENTO (con terapie antineoplastiche, se disponibili)
FARMACI ANALGESICI ed ALTRE TERAPIE “secondo la scala” supportive “secondo l’orologio” comportamentali “secondo vie appropriate” fisiche “secondo il bambino” cognitive
RENDERE EFFETTIVO il PIANO
VALUTARE il BAMBINO regolarmente e
REVISIONARE il PIANO se necessario
“Se sappiamo che il
dolore e la
sofferenza possono
essere alleviati e,
nonostante questo,
non facciamo niente,
allora noi stessi
diventiamo dei
carnefici…”
Primo Levi