A s s o c i a z i o n e N a z i o n a l e P r i m a r i O s p e d a l i e r i

A N P O

Numero 42Novembre/Dicembre 2004

Anni XXVn. 237

Il Foglio Informazioni ANPO è leggibile anche sul sito www.anpo.net

IN QUESTO NUMERO

• I primari per il governo clinico e la clinical governance Adriano Ramello 2

• Il Ministro Sirchia sul Governo ClinicoMarco Pradella 3

• La centralità della tematica del “governo clinico” nell’at-tuale fase della programmazione sanitaria nazionaleAlessandro Ghirardini, Filippo Palumbo 3

• Obiettivi del Governo Clinico e Modelli ApplicativiErasmo Rondanelli 9

• Governo clinico e clinical governance:rapporti con il direttore generale Giovanni Monchiero 12

• Governo Clinico e Clinical Governance:ruolo del Direttore SanitarioGianfranco Finzi 14

• Etica Del Governo Clinico e Dell’organizzazioneLuciano La Camera 17

• Meritocrazia e monocraziaMarco Pradella 18

• Governo clinico: ricadute sull’organizzazione, gestione delcambiamentoRenato Balma 19

• Dai servizi di www.ANPO.net: la NEWSLETTER.Messaggi di novembre-dicembre 2004Marco Pradella 20

GOVERNO CLINICO ECLINICAL GOVERNANCE

Torino martedì 7 dicembre 2004,Circolo della Stampa, Corso Stati Uniti 27

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I primari per il governo clinicoe la clinical governance

di Adriano Ramello

La giornata del 7 dicembre è da sempre diff i-cile e problematica per org a n i z z a re qualsia-si tipo di riunione, scientifica o manageriale,

p rofessionale o sindacale, particolarmente poi senon sono attribuiti dei crediti, che ormai rappre-sentano una attrattiva uguale alla distribuzionedei bollini nell’acquisto della benzina. Ma ancorpiù se la giornata cade di martedì, peggior giornoper il consueto ponte festivo, con le vacanze con-cesse dalle scuole per il lunedì 6 e in aggiunta perTorino capitale delle Alpi - sede delle pro s s i m eOlimpiadi invernali del 2006 - corrispondente allaapertura degli impianti piemontesi di risalita, conpiste magnificamente innevate. La disponibilitàdel nostro Ministro della Salute Girolamo Sirc h i aci ha obbligati trattare questo, per noi, importan-tissimo argomento, proprio in quel giorno, nelleo re indicateci. Talvolta la temerarietà viene pre-miata ed abbiamo ottenuto una sala gremita, conpersone in piedi e con la partecipazione di qualifi-cati addetti ai lavori, a partire dall’Assessore allaSanità della Regione Piemonte, proseguendo conc i rca la metà dei Direttori Generali delle A z i e n d esanitarie, numerosi Direttori clinici, sanitari, am-ministrativi ed alcuni esperti , presidenti e dirigen-ti sindacali del Lazio, Liguria, Lombardia, Pie-m o n t e , Toscana, Veneto …L’ANPO nazionale era rappresentata da alcunimembri di Giunta con a capo il Presidente nazio-nale Raffaele Perrone Donnorso. Il dire t t o re deln o s t ro dipartimento della comunicazione, Marc oPradella, collaborava con i giornalisti presenti perla precisione delle informazioni. Padrone di casasolerte e inappuntabile il Presidente della sezionepiemontese A N P O .Poiché gli interventi sono riportati in questo fasci-colo monografico in estenso o come estratto, è suf-ficiente accennare a quali siano state le più impor-tanti considerazioni circolate in sala.E’ subito apparso evidente che si proponeva dire n d e re più esplicito, organizzato e coordinato, un

modo di collaborare che in passato era utilizzatoampiamente e che da molte parti in Italia continuaa praticarsi con la lungimiranza di alcuni Dire t t o r iche, applicando l’articolo 17 del Decreto legislati-vo 502/92, si giovano al meglio della collaborazio-ne del Collegio di Direzione. Ma è altresì emersoche ciò accade solo in poche sparute realtà. Ovviamente si percepiscono alcune perplessità neiD i rettori sanitari che sono disponibili alla discus-sione. Ma sforzandosi di evitare la sovrapposizio-ne di compiti, si è giunti a ritenere che si potrannoin futuro meglio chiarire i confini operativi fra ilc o o rd i n a t o re clinico e la direzione sanitaria.Aleggiava anche una consapevole attenzione aglii n t e ressi del paziente ed all’utilizzo dell’autore v o-lezza per una maggior appropriatezza, con il sug-gerimento di riportare nell’Atto Aziendale i conte-nuti e le modalità per attuare il governo clinico.Non son mancate le preoccupazioni di ordine eco-nomico ed infine il richiamo alla necessità di ade-guarsi al cambiamento con prudenza, elasticità esenza aff a n n i .L’intervento del Ministro della Salute ha rianimatoi primari presenti con un incoraggiamento ad ado-prarsi per partecipare fattivamente alla scelta deinuovi primari, promettendo di fornire i mezzi conapposito disegno di legge, spronandoli a persegui-re un buon contratto nel quale far includere gli ele-menti favorevoli consentiti dalle leggi, per conqui-starsi spazi di autonomia, già iniziati con la re v e r-sibilità del rapporto esclusivo. Con il dovuto rico-noscimento della rappresentatività dell’ANPO econ la possibilità di permanere in servizio fino alcompimento dei 70 anni. Anche il Sottosegre t a r i oalla Giustizia Michele Vietti ha partecipato concompetenza , suggerendo forme di governance cli-nica elastiche e non fissate su rigidi schemi. I commenti fuori della sala sono stati favorevoli edi m p rontati sulla necessità di dibattere i pro b l e m iper tro v a re le soluzioni, già stabilendo date e sediin altre città per nuovi incontri.

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di Marco Pradella

di Alessandro Ghirardini, Filippo Palumbo, Ministero della salute,Dipartimento della qualità, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria,

dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema(a.ghirardini@sanita.it) (f.palumbo@sanita.it)

L’intervento del Ministro della Salute Sirchiaal convegno ANPO sul governo clinico (To-rino, 7 dicembre 2004) è stato uno squarcio

di luce nella penombra nebbiosa delle incertezze.Innanzitutto, la solidità “politica” della proposta:non è il Ministero isolato, ma un preciso accordocon le Regioni (Cernobbio, 6 aprile 2004).E poi i contenuti: non facciamo giri di parole, sitratta di dare alla medicina, al medico, al prima-rio o direttore di dipartimento un meccanismo dia u t o regolazione per la qualità clinica del servi-zio. Il primario deve negoziare, per la compatibi-lità economica, risorse e risultati, dopo di chèsvolge la sua funzione senza nessun ulteriore in-tervento amministrativo, con autonomia in ordi-ne alla spesa, persino sulle assunzioni del perso-nale collaboratore. La componente amministrati-va delle attività non è più svolta da strutture au-tonome, bensì da personale amministrativo in-c a rdinato nelle stru t t u re sanitarie e da esse di-pendenti.

Decisa la sterzata sul meccanismo di scelta e ve-rifica dei primari, vista dalle regioni come unoscippo di potere. Ma il fenomeno delle nomineper meriti esclusivamente politici è troppo mani-festo, genera un servilismo impudente dilagantein tutta la categoria.Sirchia quindi raccomanda ai medici, che stannonegoziando il loro contratto, di non pensare soloalla parte economica, al tabellare, ma di fare pres-sione per intro d u r re significativi cambiamentinella parte normativa. Va riconosciuto a Sirchia il merito di aver rivita-lizzato il ruolo di un dicastero che era destinatosulla carta alla scomparsa, ma soprattutto erastretto nella morsa di una feroce tenaglia tra Re-gioni e Ministero dell’Economia. La scelta di temioriginali, fuori dal coro, e la caparbietà con cuisono stati perseguiti, a costo di sollevare critichedegli avversari e persino talvolta la perplessitàdegli amici, stanno dando qualche frutto.Tardivo, forse, ma non per questo meno gustoso.

Il Ministro Sirchia sul Governo Clinico

L’Iter istituzionale del provvedimento chevuole intro d u r re nel sistema sanitario italia-no il “governo clinico” parte dallo Schema di

Disegno di Legge presentato dal Ministro della sa-lute, recante Principi Fondamentali del SSN, che aRoma il 29-04-2004 ha ricevuto il parere favorevoleespresso dalla Conferenza Stato-Regioni e lo stessogiorno il pare re favorevole condizionato all’acco-glimento delle modifiche proposte, espresso dalla

Conferenza dei Presidenti delle Regioni e ProvinceAutonome. Il 03-06-2004 c’è stata l’appro v a z i o n eda parte del Consiglio dei Ministri dello schema diDDL presentato dal Ministro della salute. Il 27-10-2004, alla Camera dei deputati, ha inizio l’esame insede referente del A. C. 5107, relatore On.le Di Vir-gilio.La strategia operativa per l’implementazione delgoverno clinico si avvale di alcune precise disposi-

La centralità della tematicadel “governo clinico” nell’attuale fase

della programmazione sanitaria nazionale

Le diapositive della relazione sono disponibili nel sito www.ANPO.net.Il testo seguente è estratto dal materiale presentato

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zioni. Nel Disegno di legge 5107 si trova l’Articolo1, comma 1, lettera in cui “Il governo delle attivi-tà cliniche, la programmazione, org a n i z z a z i o n e ,sviluppo e valutazione delle attività tecnico-sani-tarie è assicurato con il diretto coinvolgimento delCollegio di direzione dell’azienda”.L’Articolo 1 comma 1 lettera a e b poi prevede un“... Atto di intesa Stato-Regioni, anche per indi-v i d u a re le forme più idonee che assicurino unafunzione permanente di coordinamento …..”L’ Articolo 1 comma 1 lettera d introduce il concet-to che “Gli incarichi di dirigente di struttura com-plessa del ruolo sanitario sono conferiti esclusiva-mente previa selezione per avviso pubblico; lecommissioni, presiedute dal responsabile del coor-dinamento clinico, valutano distintamente i titolip rofessionali, scientifici e di carriera e individuauna terna dei migliori concorrenti, nell’ambito del-la quale il dire t t o re generale sceglie.L’Articolo 1 comma 2 lettera b dispone che “All’ar-ticolo 17 del dl 502/92 è aggiunto il comma: “2-t e r. Il Collegio di direzione formula pare re obbli-gatorio al dire t t o re generale sugli atti relativi allematerie di competenza. Le decisioni del dire t t o regenerale in contrasto con il pare re del Collegio did i rezione sono adottate con provvedimento moti-vato.” L’Articolo 1 comma 2 lettera c dispone inoltre che“All’articolo 17-bis è aggiunto il seguente comma:“3-bis. Il dire t t o re di dipartimento clinico ospeda-l i e ro è nominato dal dire t t o re generale su pro p o s t adella maggioranza dei direttori delle stru t t u recomplesse costituenti il dipartimento. L’ o rg a n i z z a-zione del dipartimento prevede una funzione am-ministrativa dedicata all’esercizio della re s p o n s a-bilità di tipo gestionale di cui al comma 2, senzaulteriori oneri a carico del bilancio aziendale.”.L’Articolo 1 comma 3 crea la figura del “ Coord i-n a t o re clinico nei presidi ospedalieri in cui insisto-no stru t t u re o servizi di alta specialità, è nominatosu proposta dei dirigenti sanitari di struttura com-plessa dal D.G.”L’Articolo 2 aggiunge che “Le aziende sanitarie,per particolari esigenze assistenziali, possono trat-t e n e re in servizio, previo assenso dell’interessato, id i rettori di struttura complessa fino al compimen-to del settantesimo anno di età. “Qual’è il razionale che sta dietro alla nuova legge?Le caratteristiche dei servizi sanitari stanno suben-do importanti cambiamenti; infatti in passato si ri-teneva che le cure mediche fossero efficaci e sicure ,gli operatori sanitari conoscessero sempre tutto, i

pazienti seguissero le indicazioni ricevute dai sa-n i t a r i .In realtà è progressivamente emerso che numeroseprocedure mediche sono poco efficaci e spesso insi-c u re, il grado delle conoscenze del personale nontermina con la conclusione degli studi, ma devecontinuare per tutto il periodo lavorativo, i pazien-ti sono diventati molto più informati e consapevo-li, ed è anche aumentato il loro l’approccio “consu-mistico” .E’ mancato un quadro di riferimento per conside-r a re insieme i numerosi aspetti della qualità, l’au-dit ed il feedback, l’efficacia clinica, la riduzionedegli errori ed il risk management, l’evidence ba-sed medicine, il coinvolgimento dei pazienti, la for-mazione continua.In generale si lamenta l’eccessiva distanza tra clini-ci, programmatori dei servizi e manager. Le propo-ste di miglioramento, le riforme, appaiono spessocome azioni imposte dall’esterno, dall’alto, cheproducono progetti di scarso respiro, separati dalleattività quotidiane dei clinici.Il Governo clinico (GC) - Clinical Governance è unos t rumento per il miglioramento della qualità dellecure per i pazienti e lo sviluppo delle capacità com-plessive e dei capitali dei servizi sanitari, con loscopo di mantenere standard elevati e migliorare leperformance professionali del personaleE’ un processo di modernizzazione dei servizi, perfavorire il miglioramento degli standard di qualitàdelle prestazioni.Il principio è quello della programmazione, gestio-ne e valutazione del “sistema sanitario”, ai fini del-l’erogazione di prestazioni appropriate per la tute-la della salute della popolazione .

Tabella I. Componenti del Governo Clinico

• Esiti / Outcomes • Pratica basata sull’Evidenza • Audit• Gestione del rischio • Linee guida cliniche • Collaborazione multidisciplinare• Ricerca e sviluppo• Coinvolgimento dei pazienti• Reclami • Comunicazione e record individuali• Apprendimento, educazione continua• Staff

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La capacità di raggiungere buoni livelli di qualitàdipende dalla combinazione di tre ambiti di svi-luppo relativi a paziente/utente/cliente, operatorisanitari, organizzazioneLe motivazioni possono essere trovate nell’indivi-d u a re una dimensione operativa di tipo manage-riale, anche nel contesto clinico, per identificare er i s o l v e re i problemi esistenti. L’ a p p roccio del Go-verno Clinico deve essere presente e centrale nel-l’ambito di ogni dipartimento clinico, come anchenel contesto della medicina del territorio. Secondo l’Accordo Stato-Regioni 24-07-2003 devo-no essere sviluppati diversi Progetti regionali (exart. 34 e 34 bis legge 662/1996) secondo alcune LI-NEE PROGETTUALI, ovvero Attuazione LivelliEssenziali di Assistenza (LEA), Cure primarie, Cen-tri di eccellenza, Non autosufficienza, Prevenzioneattiva. Il PROGETTO COLLABORATIVO STATOREGIONI si concretizza nei Progetti mattoni, i cui15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti delSSN) secondo la Conferenza Stato Regioni10/12/2003 sono ad esempio: Classificazione dellestrutture, Classificazione delle Prestazioni ambula-toriali, Evoluzione del sistema DRG nazionale,Ospedali di riferimento, Standard minimi di quan-tità di prestazioni, Tempi di attesa, Misura dell’ap-propriatezza ed altri. Per ogni mattone il GRUPPODI LAVORO dispone di un Capogruppo, responsa-bile di progetto e di un Gruppo di lavoro ristre t t o(max 6 Regioni) con esperti e tecnici per materia,responsabili degli output di progetto. Esiste anche

un Gruppo di lavoro allargato (tutte le Regioni) cheformula osservazioni e contribuisce alla definizio-ne di soluzioni e di output, garantisce una forma-zione omogenea ai gruppi dirigenti regionali

Aumentare efficienza e qualità

La Dichiarazione congiunta di Cernobbio del 6aprile 2004 stabilisce che la razionalizzazione delSSN si basa su alcuni punti precisi: Mettere ord i-ne nei fondamentali del SSN (mattoni), Ottimiz-z a re la domanda con “Primary Care Clinics”( U TAP), Misurare gli outcomes e pro m u o v e re ilgoverno clinico per la qualità, Educazione sanita-ria, prevenzione primaria e diagnosi pre c o c e ,Centri di eccellenza clinica, Ricerca clinica e cosìv i a .Le tre direzioni della Sanità futura sono la Pianifi-cazione degli interventi di prevenzione, le Moda-lità organizzative delle cure primarie ed il Gover-no clinico, ma devono confluire in una dimensio-ne di INTEGRAZIONE. Quale idea dietro Cernobbio? Occorre un fortei n c remento delle risorse, ma per quanto cospicuopotrà essere tale incremento, le risorse aggiuntivesaranno prenotate da due tematiche assistenzialiconnesse alla cosiddetta transizione epidemiolo-gica. Non si deve trascurare la tematica della nona u t o s u fficienza e della disabilità ed il peso cre-

Ambito di svilupporelativi ai pazienti

• Consenso informato• Supporto/ advocacy• Feedback• Partnership• Carta dei servizi• Indagini di soddisfazione• Gestione dei reclami

Ambito di svilupporelativi agli operatori

• Indicatori di outcome e di pro-cesso

• Pratica basata sull’evidenza(EBM)

• Educazione e formazione conti-nua

• Audit• Linee guida• Gestione del rischio (patient sa-

fety)• Integrazione multidisciplinare• Standard di prestazioni• R i c e rca e sviluppo, innovazione

tecnologica• Lavorare in gruppo e non in iso-

lamento

Ambito di sviluppo relativiagli aspetti organizzativi

• Approccio di sistema• Leadership• Sistema informativo (dati)• Programmazione e budgeting• Ricerca sull’organizzazione• Investimenti nello staff• Comunicazione ed informazione

Tabella II. Ambiti di sviluppo del Governo Clinico

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scente del trattamento di casi che richiedono l’ap-plicazione di alte tecnologie e/o di alte intensitàassistenziali, con la conseguente necessità di otti-m i z z a re l’utilizzo delle risorse per i rimanenti in-terventi. L’insieme dei fenomeni che stanno cam-biando criticamente il profilo demografico in tut-te le aree mondiali e quindi anche il peso specifi-co delle patologie incidenti sulle singole classi dietà è stato definito “transizione epidemiologica”. In tutti i paesi sviluppati l’invecchiamento dellapopolazione determina una crescita esponenzialedella domanda di salute, che riguarda prioritaria-mente la popolazione anziana. L’ E u ropa Occiden-tale si trova nella quarta fase della transizione epi-demiologica, in cui gli interventi di pre v e n z i o n eprimaria e secondaria sono in grado di contrasta-re con un certo successo malattie ischemiche, ce-re b rovascolari e tumorali ritardando l’insorg e n z ae/o gli esiti mortali di queste malattie ad età sem-p re più avanzata. L’ E u ropa è in testa tra le are edel mondo nelle quali è previsto un più elevatoaumento della percentuale di popolazione con etàm a g g i o re di 60 anni, secondo un rapporto pubbli-cato sul sito delle Nazioni Unite. (Fonte: Wo r l dPopulation Prospects, The 1998 Revision, Vo l u m eII: Sex and Age. The Population Division, Depart-ment of Economic and Social A ffairs, United Na-tions Secre t a r i a t ) .

Per l’Italia l’ISTAT prevede: “….un fatto rimanecomunque assodato: il paese dovrà convivere conuna sempre maggiore presenza di anziani e pre d i-s p o r re le stru t t u re per assorbire positivamentel’impatto della nuova situazione. Il pro g ressivo in-vecchiamento della popolazione...... avrà, infatti,un grosso impatto su diverse sfere della società(stato di salute della popolazione, sistema pre v i-denziale, potenziale umano ecc..). (Fonte: ISTAT:P revisioni della popolazione residente per sesso,età e regione dal 1.1.2001 al 1.1.2051, 2000). Secon-do una recente stima, tra 20 anni un terzo della po-polazione italiana sarà composto da persone al disopra di 60 anni, per un totale di circa 18 milioni dipersone, e condividerà con il Giappone questo pri-mato mondiale. A c o n f ronto del 33% di popolazio-ne 60+ di Italia e Giappone, gli Stati Uniti si pon-gono in posizione intermedia con il 25%, mentre laCina non supera il 20%, e l’India raggiunge appe-na il 12%. Cambierà anche la composizione per età e per li-velli di disabilità della popolazione disabile, conun aumento proporzionale del gruppo con livellidi disabilità più elevati, dovuto alla più rapida cre-scita demografica del gruppo degli “oldest-old”(85 ed oltre). La componente con il più alto gradodi disabilità è destinata a cre s c e re più rapidamen-te, provocando l’aumento del grado di disabilità

Figura 1. Assorbimento risorse* ricoveri ordinari - classid’età

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medio nella popolazione disabile. Av remo un nu-m e ro sempre crescente di persone funzionalmentec o m p ro m e s s e .Dobbiamo considerare il peso crescente del tratta-mento di casi che richiedono l’applicazione di altetecnologie e/o di alte intensità assistenziali. Il 30%delle risorse dei ricoveri ordinari a livello naziona-le è assorbito da 28 DRG, su un totale di 489 DRG.I DRG di maggiore impatto (peso ◊ quantità) risul-tano: Int. su articolaz. maggiori e reimpianti artiinf. (3,31%), Insufficienza cardiaca e shock (2,23%),Tracheostomia escl.dist. orali,laringei o faringei(1,99%), Int. su sist. card i o v a s c o l a re per via perc u-tanea (1,98%), Parto vaginale con e senza diagnosicomplicanti (1,96%), Mal. cere b rovascolari specifi-che escl. TIA (1,91%), Parto cesareo con e senza CC(1,81), Int. maggiori intestino crasso e tenue con esenza CC (1,73%), Malattia polmonare cro n i c o -o s t ruttiva (1,31%).

** Gli ACC (aggregati clinici di codici) sono statisviluppati a partire dal 1993 dalla AHQR (Agencyfor Healthcare Quality and Research) con lo sco-

po di raggru p p a re codici ICD IX CM in un set ri-s t retto di classi relativamente omogenee e di utili-tà per i ricercatori ed analisti di politica sanitariaGli aggregati ACC di codici ICD IX di maggioreimpatto (peso*quantità) risultano: Pro c e d u re sucristallino e per cataratta (6%), Sostituzione del-l’anca, totale o parziale (4%), Taglio cesareo (3%),Bypass dell’arteria coronarica (CABG) (3%),Asportazione di lesione cutanea (3%), Inserzione,revisione, sostituzione, rimozione di pacemakerc a rdiaco o defibrillatore automatico(3%), Coleci-stectomia ed esplorazione del dotto comune (3%),Riparazione di ernia inguinale e crurale (3%), Re-sezione del colon e del retto (2%).Ne deriva quindi la necessità di ottimizzare l’uti-lizzo delle risorse per i rimanenti interventi, ossiaC u re primarie, Governo clinico e Pre v e n z i o n e .P e rché un impegno straordinario sui temi del go-verno clinico? Il Servizio sanitario nazionale staconoscendo importanti cambiamenti. Si è in pre-senza di una sempre più forte articolazione delmodello assistenziale ed erogativo delle pre s t a-zioni con una rilevante riallocazione di risorse.L’assistenza ospedaliera è passata dal 49.8% dellerisorse del 2000 al 45.5% come riferimento per iltriennio 2002-2004.

I n t e g r a z i o n e

Il GC deve fare parte del “core” del sistema org a-nizzativo e non essere considerato un’opzione.Deve essere all’interno delle attività quotidianedel personale sanitario. Non deve diventare unnuovo esempio di burocrazia o essere defilato co-me un’attività di pochi “altolocati clinici” come èstato per l’audit clinico.

Figura 2. Assorbimento risorse* ricoveri ordinari -DRG chirurgici e medici. Assorbimento risorse* ri -coveri ordinari chirurgici- aggregati ACC**

Tabella III. Riallocazione delle risorse nel sistema sanitario

Macro livelli di assistenza riferimento 2002-2004 rilevazione 2001 rilevazione 2000

assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro 5.0 % 4.3 % 3.6 %

assistenza distrettuale 49.5 % 47.6 % 46.6 %

assistenza ospedaliera 45.5 % 48.1 % 49.8 %

I posti letto complessivi per 1000 abitanti sono scesi da 7.77 del 1986 a 5.00 del 2002.

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Deve divenire un riferimento obbligatorio per ognio rgano direzionale, per i manager, per i clinici se-n i o r, e per le scelte di policy. I clinici sono re s p o n-sabili del GC insieme a manager che possono assi-c u r a re che gli esiti del GC producano le modifica-zioni necessarie nella programmazione e nello svi-luppo dell’organizzazione. Valori essenziali per il GC sono: Impegno e dedi-zione, Attenzione, Competenza e Buona PraticaClinica, Integrità, Confidenzialità, Capacità di la-v o r a re in gruppo, Attenzione all’individuo ed allacomunità, Educazione e training, Contribuire allaconoscenza, etc.. Le Componenti del GC sono: Esi-ti / Outcomes, Linee guida cliniche, Pratica basatasull’Evidenza, Audit, Gestione del rischio, Colla-borazione multidisciplinare, Ricerca e sviluppo,Coinvolgimento dei pazienti, Reclami, Comunica-zione e re c o rd individuali, A p p rendimento, edu-cazione continua, Staff .Abbiamo osservato l’espansione enorme nellap roduzione di linee guida, con aziende private,istituzioni accademiche e professionali che com-petono l’una con le altre per pro d u r re il maggiorn u m e ro di linee guida. Negli ospedali e negli stu-di medici ce ne sono numerose, spesso non lettené usate.Esiste un Sistema Nazionale Linee Guida (D.M.30.06.04), che è articolato in: Comitato Strategico,Comitato Organizzativo, Gruppi di Lavoro. Il Si-stema Nazionale Linee Guida fornisce indicazionioperative per razionalizzare e indirizzare l’ampiap roduzione scientifica di settore, metodologie eobiettivi comuni ai diversi partner istituzionali, unManuale di Buona Pratica Medica che serva da ri-ferimento per il Governo Clinico nei Dipartimenti.E’ a favore dell’autonomia professionale perc h éconsente la verifica della pratica clinica in manierat r a s p a rente e difendibile, compreso la decisione dinon aderire a linee guida.Il merito di avere introdotto il termine o u t c o m e è diF l o rence Nightingale, che propose appunto di mo-n i t o r a re gli o u t c o m e s . Oggi gli studi e le ricerc h esugli o u t c o m e s, le linee guida, e la EBM sono di-ventati gli argomenti più sviluppati nel campo del-la salute. Tutti studiano gli o u t c o m e s : il governo, leassociazioni mediche, gli ospedali, le assicurazio-ni, le industrie, i datori di lavoro. P e rché abbiamo bisogno delle informazioni suglio u t c o m e s? Per eliminare pratiche non necessarie,p ro m u o v e re good practices, favorire il confro n t otra chi acquista i servizi e chi li fornisce, aumenta-

re il grado di responsabilizzazione ( a c c o u n t a b i l i t y ) ,f a v o r i re la consapevolezza dei pazienti, valutarenuove pro c e d u re, pianificare le priorità e l’alloca-zione delle risorse, favorire la definizione, il moni-toraggio e il miglioramento degli standard di cura Alcune attività sono già in corso. In Italia si è ini-ziato ad attivare sperimentalmente due “re p o r tc a rds” (sui trapianti di organo e sul by-pass aorto-c o ronarico) tramite una procedura gestita dall'Isti-tuto Superiore di Sanità. Quest’attività verrà este-sa ad altre pro c e d u re chiru rgiche maggiori quali,ad esempio, gli interventi di protesi d'anca. Ve r r àsvolta anche in collaborazione con altri paesi, perc o n s e n t i re l’analisi comparata dei dati relativi allaqualità delle pre s t a z i o n i .

Strategia operativa per l’implementazione del governo clinico

Poiché il Governo Clinico individua l’importanzad e l l ’ o rganizzazione, del team, e dei sistemi nelcontesto dei servizi sanitari, rispetto al lavoro indi-viduale in isolamento, fornisce un quadro di riferi-mento per mettere insieme i numerosi aspetti del-la qualità, l’audit ed il feedback, l’efficacia clinica,la riduzione degli errori ed il risk management,l’evidence based medicine, il coinvolgimento deipazienti, la formazione continua, e poiché il Dipar-timento clinico assistenziale è individuato dal no-s t ro ordinamento quale strumento deputato a con-s e n t i re l’integrazione delle attività diagnostico te-rapeutiche nei presidi ospedalieri, conseguente-mente Si individua nel rilancio del ruolo del Di-partimento una linea operativa per lo sviluppo delGoverno Clinico.Il Ministero della Salute si fa allora pro m o t o re diuna serie di iniziative (la prima delle quali si è in-fatti già tenuta a Cernobbio) per un nuova ed ef-fettiva fase di consolidamento dei Dipartimenti, ac o m i n c i a re dai presidi che ospitano alte specialità.Il Ministero promuove tre iniziative di caratterenazionale: Completamento del sistema ECM, Ri-lancio del Programma Nazionale Linee Guida(PNLG) per farlo evolvere in un Sistema Naziona-le Linee Guida (SNLG), Modifica normativa cherenda più forte nelle Aziende Sanitarie la possibili-tà di praticare il Governo Clinico (Disegno di leg-ge recante Principi Fondamentali in materia diSSN, n. 5107).

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Le originiLa Clinical Governance nasce in Inghilterra a se-guito di gravissimi episodi di pessima gestioneoperativa sanitaria. Dopo un approfondito studiosulla Clinical Governance di tipo inglese, ho avutola netta sensazione che se avessimo calato o impo-sto quel sistema di regole e controlli nel mondo sa-nitario italiano, avremmo scatenato una vera rivol-ta e un rigetto assoluto. Nella riforma Britannica, le strategie per la promo-zione della qualità si identificano con le politichedel governo clinico, che possono però essere appli-cate con successo soltanto ove si sviluppi un am-biente lavorativo adeguato, ove le scelte siano piùcondivise che imposte, lo scambio di idee elevato eil riconoscimento delle responsabilità nelle diverseposizioni sia più legato alla Leadership che all’at-tribuzione burocratica degli incarichi.La Clinical Governance quindi propone, o meglior i p ropone con forza, un sistema di valori quali latrasparenza nella scelta delle priorità di allocazionedelle risorse, l’onestà intellettuale nella dichiara-zione dei conflitti di interesse, il rigore metodologi-co nella valutazione delle informazioni disponibilisugli interventi sanitari appropriati sulla base diprove, ma anche l’integrazione professionale, la ge-stione sistemica dei percorsi assistenziali, la re-sponsabilità diffusa, l’apprendimento dall’erro re ,lo scambio e la comunicazione- partecipazione conil paziente.La qualità non può essere promossa attraversol’applicazione di norme o sanzioni; può fondarsisolo su un patto con i professionisti sanitari che liveda protagonisti e responsabili delle azioni, maanche della definizione delle strategie e della valu-tazione dei risultati.A t t u a re politiche di Governo Clinico è dunqueobiettivo strategico finalizzato a cre a re maggiorec o e renza e trasparenza, a migliorare la qualità deiservizi, a garantire alle istituzioni coinvolte un sup-porto importante per definire priorità e operarescelte di alloccazione delle risorse limitate.

La realtà italianaLa realtà italiana è complessa, frutto di un succe-dersi di riforme vagamente paranoiche.Nell’Aprile del 1998 Mario Zanetti denunciava invarie pubblicazioni tutta una serie di pro b l e m a t i c h enegative per cui titolava un suo editoriale “I mana-ger alla sfida dell’efficienza” e riconosceva la neces-sità di tro v a re un metodo (alta alchimia per queitempi) che portasse all’efficacia attraverso la re a l i z-zazione di complesse necessità di efficienza. Eglidefiniva e invocava diverse cose:1. Efficienza allocativa. Distribuzione delle risorse

per massimizzare il risultato a parità di consu-mo di risorse

2 . E fficienza programmatoria. Individuazione delmix di risorse umane, strutturali, strumentali emateriali capaci di portare al massimo livello laquantità e la qualità del prodotto/servizio fornito

3. Efficienza operativa. Decisioni in grado di sfrut-t a re al meglio le risorse assegnate per l’ottimiz-zazione dei servizi.

Già allora egli diceva di dover rivedere il ruolo mo-nocratico e burocratico-economicista dei manager,che lasciava troppo spesso scoperto il Clinico, iso-lato in un ruolo solo operativo senza possibilità diincidere su un uso corretto delle risorse e sulla pro-grammazione del lavoro medico-sanitario.Sarebbe troppo lungo esaminare il perché la 833, la502, la 229, partendo da valide motivazioni rifor-matrici non hanno mai portato a soluzione i pro-blemi della sanità. Alla base è sempre mancata unacondivisione dei processi riformatori; i Medici, an-che quelli non subornati a qualche potere politico,hanno sempre sofferto le varie riforme, perché piùo meno coscienti che non erano mai resi partecipidella impostazione e della gestione pro g r a m m a t o-ria.Mi piace qui ricord a re come per poco tempocreammo un imbarazzo e forse un pensiero nuovoal Ministro Bindi quando l’ ANPO si propose perun rapporto di lavoro dei Primari veramente di ti-po privato e non privatistico, con tutti i rischi con-

Obiettivi del GovernoClinico e Modelli Applicativi

di Erasmo Rondanelli

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nessi; cosa chiedevamo in contropartita : Danaro ep o t e re. Quindi una remunerazione adeguata alruolo e alla responsabilità e il vero potere di gesti-re, programmare e operare secondo regole liberisti-che. Ma il tutto durò poco e la risposta fu il ruoloe il livello unico.

Il momento attualeFinalmente si stac e rcando di co-s t ru i re normativa-mente un reale co-involgimento deiMedici nella ge-stione e pro g r a m-mazione. Non vo-gliamo il potereper il potere, comeprovocatoriamen-te hanno titolatoalcuni editorialistidi parte, ma vo-gliamo essere par-tecipi a tutti i livel-li gestionali per ri-a l l i n e a re un altrop o t e re che nellamaggioranza deicasi non ha dimostrato efficienza e ha portato lasanità ad una scadente efficacia.Il ragionamento quindi va rovesciato perché si de-ve partire dal basso con la ricerca di una eff i c a c i adiffusa e quindi qualità certificata che solo può de-r i v a re da una Governance clinica indirizzata allaqualità e tesa all’eccellenza.La Clinical Governance è un contesto attraverso cuile organizzazioni sanitarie (Aziende) sono respon-sabili del continuo miglioramento della Qualitàdei loro servizi e della salvaguardia di elevati stan-d a rd di cura al fine di cre a re un ambiente in cuipossa prosperare l’eccellenza nella cura Clinica.Gli elementi Distintivi di questa definizione posso-no essere quelli della lista seguente:

1. · Aziende sanitarie ———— Soggetto implicato2. · Responsabilità —————— processo assunto3. · Miglioramento qualità ——— primo risultato4. · Attenzione a standard elevati — Monitoraggio5 . · Eccellenza nella cura ————- Risultato finale

Il tutto poggia su sei pilastri (Figura 1).

E tutto questo riconosce alcuni principi fondanti:1. Apertura e trasparenza di tutti gli atti2. Partecipazione3. Responsabilità4. Efficacia5. Coerenza (per una visione strategica comples-

siva)6. Etica

Il nostro giudizioMa sappiamo bene che per raggiungere tutto que-sto, occorre implementare un sistema gestionaleche riveda i ruoli, i poteri e le responsabilità.Vedete che volutamente, anche se con fatica, nondenuncio ciò che altri dovevano fare e non hannofatto, né peggio ancora ciò che hanno fatto e chea v re b b e ro dovuto evitare. Si può peccare sia perazioni che per omissioni.In un altro dibattito su questi temi ad un parteci-pante che chiedeva una disamina dei poteri dei Di-rettori Generali, non so se con intenti difensivi o ac-cusatori, è stato risposto che era più semplice direcosa non potevano fare: celebrare riti religiosi.Ma qual è il mio pensiero sul Disegno di Legge delM i n i s t ro Sirchia, o meglio del Governo? La mia èuna valutazione positiva, ma non acritica, perc h édopo tanti anni di servizio, con responsabilità pro-fessionali, gestionali e sindacali, credo di poter ve-d e re anche le difficoltà applicative di un modello

Figura 1. L’edificio del Governo Clinico

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efficiente nella impostazione e credo anche efficacenei risultati attesi.C redo che in qualsiasi campo di attività si possar a g g i u n g e re risultati se si impostano regole e con-trappesi alle azioni possibili, specie quando i risul-tati negativi di un modello gestionale attuale sonoquotidianamente evidenti e denunciati.A suscitare scandalo è stata soprattutto l’ipotesi dic re a re un Coord i n a t o re Clinico, che per le attribu-zioni conferitegli può scard i n a re poteri assoluti,può e deve obbligare a confronti e verifiche, defini-sce nuovi ambiti e limiti di poteri gestionali. Saràuna figura che non discende da scelte di vertice,ma espressione di un potere clinico che nasce daiResponsabili di U.O. complessa e sale a tappe finoal vertice con modello partecipato e democratico.Dicevo dei Direttori di U.O. complessa (ma chia-miamoci Primari che ci capiamo meglio e subito)che sono il terminale diagnostico e terapeutico peri cittadini-utenti o persone bisognose di prestazionisanitarie.La prima rivoluzione nasce proprio a questo livel-lo, allorchè si ribadisce che verranno scelti solo perconcorso pubblico e che la commissione farà unascelta e graduatoria di qualità proponendo al Di-re t t o re Generale non più una “rosa” ma una “ter-na” di idonei.E poi si riafferma che la vera organizzazione dovràe s s e re il Dipartimento. Questa è una parola magi-ca, citato od evocato sempre con aspettative catarti-che; sarà per questo che in tanti anni poco è statorealizzato. E’ stato prima il D.L. 833 del 98 (“per in-t e g r a re competenze scientifiche, tecniche e assi-stenziali”, senza peraltro pre c i s a re principi di fon-do e modelli organizzativi) a citare il Dipartimentoe poi a seguire la 502, e la 229.Ma il Dipartimento resta ancora il punto debole delvecchio e del nuovo sistema. Troppi sono i modellidi Dipartimento proposti, troppo poche le speri-mentazioni serie. Forse non si è capito che non ser-ve un modello standardizzato, valido in assoluto(Dipartimento d’organo, di attività, di patologia,ecc) ma che occorre avere flessibilità programmato-ria per meglio cogliere le necessità organizzative especifiche di realtà aziendali estremamente diver-se, anche all’interno della singola azienda. A b b i a-mo consumato troppe parole dissertando di Di-partimento forte o debole, di Responsabili o Diret-tori di Dipartimento sovraordinati o coord i n a t o r ii n t e r- p a res, scelto o nominato dal Dire t t o re Gene-rale o scelto e proposto dai Colleghi, ai quali poidovrà anche riferirsi.

Certo è che , come sempre, le scelte più sono con-divise, più sono portatrici di positivi risultati.Quando avremo costruito l’organigramma funzio-nale e gestionale, potremo a ricaduta tornare allaClinical Governance perché è là che tutti dobbiamot e n d e re. Se il Governo Clinico è il modello gestio-nale, la Clinical Governance, con la continua con-quista di qualità prestazionali sarà il traguardo.Da tanti anni ho sentito l’assioma, o lo slogan, “ilpaziente al centro del sistema”. E ho visto costruiregrafici che utilizzando l’insiemistica intersecavanoazioni diverse incidenti nella zona centrale del cit-tadino-utente. Così anche in sanità l’insiemisticadeve fare un passo indietro ed ora si può autore-volmente affermare che al centro del sistema occor-re mettere il Medico e gli operatori sanitari sullacui azione, con meccanismo di flusso, si inserisce inmaniera ancellare e di supporto l’azione ammini-strativa, quella tecnica, sociologica, epidemiologicae quant’altro, perché il flusso deve poi indirizzarsisul paziente, che quindi non sarà più in posizionecentrale, ma sarà il terminale obbligato e privile-giato dell’azione medica.Quindi abbandonando slogan ad effetto, riportia-mo nella giusta posizione il ruolo dei Medici, rico-noscendo loro, accanto al potere operativo, che nes-suno potrà mai negare, anche ampi spazi, idonei ereali, di potere programmatorio e gestionale.

I limiti di etàIl testo del D.L. del Ministro Sirchia presenta ancheun secondo articolo, dal titolo “Limiti di età”.Viene indicata la possibilità per i Primari di rima-nere in servizio fino al compimento dei 70 anni. So-no convinto che anche questo provvedimento sia inlinea con il disegno di complessivo di utilizzare perl’Azienda e per il SSN tutta l’esperienza e le capa-cità che un Primario acquista e accumula negli an-ni dalle responsabilità e dall’impegno clinico e digestione.

ConclusioniSono convinto che l’impostazione e i cardini fornitidal D.L. del Ministro Sirchia siano giustamenteorientati ed è su questo che con il contributo di tut-te le componenti si potrà trovare il punto di salda-tura tra Governo clinico e Clinical Governance, trapotere gestionale e conquista della qualità.

Le diapositive della relazione sono disponibilinel sito www.ANPO.net.

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CRITICHE ALLA PROPOSTA

Un titolo da Il Sole 24 ORE Sanità 9-15 marzo 2004:“Stop al governo clinico: crea un mostro a due teste”Dalla relazione del Professor Elio Borg o n o v i“Aziendalizzazione e Governo Clinico. Chi decideche cosa?”, la proposta legislativa è confusa e pocotrasparente nella sua architettura, struttura, funzio-namento, critica un modello, quello dell’azienda,sulla base della non corretta interpretazione che diesso è data da alcuni soggetti, non si rafforza unadimensione del funzionamento (la clinical, o pro-fessional governance) indebolendo un’altra dimen-sione, o contrapponendola ad essa (quella della Di-rezione Generale e della Direzione Sanitaria).Un gruppo di direzione fondato su un bilancia-mento di ruoli e/o di poteri formali è destinato apeggiorare la situazione e a creare impasse decisio-nale. A g i re sui sistemi decisionali e operativi re a-lizzando una maggiore trasparenza su “chi decideche cosa”, non avere chiara la differenza tra profes-sionalità “di tipo specialistico” (clinica) e responsa-bilità di direzione e significa sottovalutare il fattoche non si deve mai confondere la re s p o n s a b i l i t àsul tutto con quella su una parteUna domanda di fondo: Come si fa a governare i

processi clinici senza governare le risorse?

Governo Clinico (…tratto dalla relazione delD r.Antonello Zangrandi presentata all’IncontroFIASO aprile 2004) è un sistema concettuale checonsente di assumere le responsabilità del miglio-ramento continuo della qualità, di salvaguard a restandard di cura elevati, di creare un ambiente fa-vorevole al perseguimento dell’eccellenza nell’assi-stenza sanitaria, per integrare efficacia clinica e

buona pratica medica, diritti dei pazienti, equili-brio economico aziendale.

Barriere all’integrazione

La formazione dello specialista, la cultura pro f e s-sionale, la peculiarità del rapporto medico-pazien-te, l’autoreferenzialità professionale, le difficoltà dimisurazione dei risultati, le incomprensioni tra ma-nagement, amministrativi e clinici.I soggetti implicati sono: le direzioni strategiche, ledirezioni sanitarie, i dipartimenti, le unità operati-ve, il singolo professionista.

Come promuovere il governo clinico

Servono la motivazione, il lavoro di squadra, la lea-dership, la misurazione dei risultati, in definitiva“Conoscere per decidere”. Bisogna promuovere laleadership, ossia capacità di indirizzo, capacità dimonitoraggio, capacità di motivazione, capacità dic o o rdinamento. Come pro m u o v e re la leadership?Con la formazione (tutorship, scambi di esperien-ze, aula), con progetti obiettivo (costruire progetti eimplementarli), con sistemi di valutazione (valuta-ti anche dai medici). La misurazione consiste nelv a l u t a re gli effetti dei comportamenti, per p r o-

grammare la gestione. Il budget è programma del-

la gestione – non solo economico – interattivo eaggiornato in modo costante, contiene indicatori dip e r f o r m a n c e , è collegato ai sistemi premianti azien-dali, base di riferimento per le decisioni.

Governo clinico e clinical governance:rapporti con il direttore generale

di Giovanni Monchiero, ASO S.Giovanni Battista di Torino

Le diapositive della relazione sono disponibili nel sito www.ANPO.net.Il testo seguente è estratto dal materiale presentato

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Un’analisi più realistica

Sino ad oggi le criticità del contesto economico fi-nanziario cui si è dovuto confrontare il SSN hannoenfatizzato gli aspetti della razionalizzazione suquelli di qualificazione strutturale ed org a n i z z a t i-va. La ricerca dell’efficienza non sempre si è dimo-strata coerente con una prospettiva di qualità di si-stema e, comunque sia, nella percezione delle com-ponenti professionali è prevalsa la sensazione di ta-glio delle risorse imposto dall’alto. Gli interventi

sono stati vissuti il più delle volte come e t e ro d i -

retti.

E’ necessario quindi sviluppare una nuova culturadella decisione. Si tratta di creare le condizioni or-ganizzative che facilitino la composizione non con-flittuale tra le culture e gli obiettivi della compo-nente manageriale e di quella clinico assistenziale.In questo senso la funzione di governo chiama i cli-nici a disegnare il quadro all’interno del quale il lo-ro agire trova giustificazione professionale. Le dueazioni, quella di governo e quella clinica, ne sonoentrambe modificate in modo fecondo.Dal punto di vista organizzativo l’implementazio-ne del governo clinico richiede l’esplicitazionedelle principali linee di responsabilità con riferi-mento alla qualità complessiva delle cure cliniche,l’impegno alla trasparenza e alla constestabilità ri-spetto ai risultati clinici ottenuti; l’adozione dic o n c reti programmi di miglioramento della quali-tà con partecipazione sistematica e continuativadei clinici ai programmi di audit clinico e di for-mazione permanente; l’adozione di chiare politi-che per la gestione dei rischi che segnalino tempe-stivamente gli incidenti organizzativi e clinico as-sistenziali; l’esplicitazione di pro c e d u re di riferi-mento per tutti i gruppi professionali al fine dii d e n t i f i c a re e porre rimedio, in forme anche auto-regolamentate e basate su indagini di gradimentodegli utenti, alle performances dimostratesi insuf-f i c i e n t i .Il contesto programmatico e normativo offre già lapossibilità di iscrivere a pieno titolo il governo cli-

n i c o nel governo complessivo delle aziende sani-

tarie. L’insieme deve necessariamente essere distri-buito ai vari livelli di responsabilità dal singolop rofessionista fino alla direzione strategica azien-dale. Nel Collegio di Direzione delle aziende sani-tarie si ha l’opportunità di adeguare i confini delcoinvolgimento della componente pro f e s s i o n a l eestendendoli alla definizione delle politiche strate-giche di sviluppo e di innovazione, alla determina-zione delle priorità e delle modalità di attualizza-zione delle politiche stesse, attraverso i piani di at-tività dei dipartimenti, e infine alla valutazione deirisultati raggiunti.

Esperienza “MOLINETTE”

Il nuovo Atto Aziendale adottato nel 2003 dalleMolinette riorganizza i Dipartimenti A s s i s t e n z i a l isecondo queste idee guida: aggregazione per spe-cialità omogenee o per percorsi di cura, abbandonodel criterio della “continuità spaziale”, concentra-zione dei poteri gestionali nel Comitato Dire t t i v odel Dipartimento, valorizzazione del ruolo del Col-legio di Direzione. Ma soprattutto punta al R a fforzamento del ruolo

del Direttore Sanitario di Presidio. Sulle materiedi propria competenza il Direttore Sanitario di Pre-sidio esercita un’autorità sovra-ordinata a tutte lestrutture complesse anche aggregate in altri dipar-timenti che insistono sul dominio di competenza.In particolare il Dire t t o re Sanitario di Presidio de-ve: garantire i processi di collegamento tra struttu-re del presidio e aziendali, esercitare eventuali atti-vità di controllo o attivare contromisure necessariein riferimento a questioni inerenti l’igiene e la sicu-rezza ospedaliera, garantire il coordinamento in-formativo e l’organizzazione complessiva dell’atti-vità, coordinare, trasversalmente all’azienda, dei

processi di governo clinico dei percorsi assisten-

ziali in relazione alle esigenze di salute del pa-

ziente, garantire il monitoraggio della qualità per-cepita del cliente, della qualità tecnica, verificare lenecessità delle singole unità operative e i risultatiraggiunti.

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Inuovi principi fondamentali introdotti dal decre-to legislativo “Principi Fondamentali in materiadi Servizio Sanitario Nazionale” approvato il 3

giugno 2004 dal Consiglio dei Ministri, hanno appor-tato alcune innovazioni per le professioni sanitarie,basti pensare alla modifica che stabilisce un raff o r z a-mento delle funzioni e delle competenze del Collegiodi Direzione e al nuovo indirizzo governativo, in ma-teria di età pensionabile, che consente all’azienda dit r a t t e n e re in servizio, per particolari esigenze assi-stenziali, i dirigenti di struttura complessa fino alcompimento del settantesimo anno di età. Il nuovo disegno di legge ha però sollevato delle ac-cese polemiche riguardo alla previsione di un coor-d i n a t o re clinico aziendale al quale aff i d a re il governoclinico. Ma che cos’è il governo clinico ?A questo proposito due sono i riferimenti comune-mente condivisi: il primo è che governo clinico sia lac o r retta traduzione in italiano di Clinical Governan-ce, il secondo è che il termine Clinical Governance siastato coniato per la prima volta nel 1998 in Gran Bre-tagna nell’ambito del documento “A first class servi-ce: Quality in The New National Health Service”.Entrambe le affermazioni non appaiono essere cor-rette. Se prendiamo in considerazione la traduzione di Cli-nical Governance, Governance non significa gover-no. Governo in inglese si dice Government. “Gover-nance” è il sistema con cui le organizzazioni sono di-rette e controllate. La Governance specifica la distri-buzione dei diritti e delle responsabilità fra i diversisoggetti appartenenti ad un’organizzazione; defini-sce regole e pro c e d u re per la presa delle decisioni;fornisce la struttura mediante la quale l’org a n i z z a-zione definisce i propri obiettivi, i mezzi per ottener-li, i sistemi di monitoraggio delle prestazioni. In sintesi Governance significa coerente capacità diindirizzo, monitoraggio e gestione dei fenomeni. In quanto a Clinical ha un significato più ampio diclinico e va tradotto con sanitario.Clinical Governance significa quindi non governoclinico, bensì coerente capacità di monitoraggio dei

fenomeni sanitari, loro indirizzo e gestione.Per quanto concerne, invece, l’utilizzo della dizione,Clinical Governance è un termine che è stato intro-dotto per la prima volta dall’Organizzazione Mon-diale della sanità (OMS) nel 1983 per rappre s e n t a rein modo sintetico gli aspetti multidimensionali dellaqualità, per essere poi sistematizzato e non coniatonel 1998 in Gran Bre t a g n a .Che cos’è dunque la Clinical Governance?La Clinical Governance è data dall’unione delle di-verse dimensioni della qualità che concorrono a mi-g l i o r a re il servizio pro d o t t o .Fra le numerose dimensioni della qualità esistenti, sene possono individuare quattro di tipo fondamenta-le, che la Clinical Governance ha il compito di unire: 1 . la competenza professionale (qualità tecnica); 2. la capacità di soddisfare le aspettative ed i valori

delle persone assistite, dei loro familiari e dei di-pendenti (qualità perc e p i t a ) ;

3. l’uso razionale delle risorse disponibili (eff i c i e n z atecnica e allocativa);

4. la gestione del rischio, intesa come minimizzazio-ne dei rischi per i pazienti.

La Clinical Governance è dunque la contestualizza-zione e l’adattamento del perseguimento della quali-tà dell’assistenza sanitaria nelle singole org a n i z z a-zioni sanitarie.Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) attraversa giàda tempo una fase caratterizzata da un forte raziona-mento delle risorse che porta di conseguenza a porres e m p re maggiore attenzione alla tematica della ra-zionalizzazione delle risorse stesse. Tutti i Sistemi Sa-nitari dei Paesi maggiormente industrializzati sonoin crisi più o meno profonda e non sfugge certamen-te a questa situazione anche l’Italia. Non potendo ilmiglioramento continuo della qualità dell’assistenzasanitaria, che rappresenta una delle prospettive irri-nunciabili del SSN, pre s c i n d e re dal comportamentodei singoli professionisti, dei gruppi professionali edelle organizzazioni sanitarie, nel 1998, in Gran Bre-tagna, la Clinical Governance è stata individuataquale strumento atto a cre a re nelle org a n i z z a z i o n isanitarie l’ambiente in grado di cre a re le condizioni

Governo Clinico e Clinical Governance:ruolo del Direttore Sanitario

Gianfranco Finzi, Direzione Medica Ospedaliera Azienda OspedalieroUniversitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola Malpighi

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consone al perseguimento del miglioramento conti-nuo dell’appropriatezza. R a p p resentando l’appropriatezza una sintesi ottima-le di efficacia ed efficienza, il perseguimento dellastessa comporta necessariamente che s’instauri undialogo fattivo tra i responsabili della Corporate Go-vernance e della Clinical Governance nell’ambitodelle organizzazioni sanitarie, conditio sine qua nonper garantire la corretta gestione delle aziende sani-tarie, l’orientamento della pratica clinica verso criteridi efficacia, il superamento della variabilità in medi-cina, la prevenzione degli errori, l’ottimizzazionedelle risorse disponibili. Risorse che oggi sono limitate e che ancora più lo sa-ranno domani.Pertanto la Clinical Governance è stato ritenuto unos t rumento di grande interesse anche in Italia. Ma unaconfusione interpretativa, associata ad una non ade-guata valutazione delle diff e renze esistenti tra il Na-tional Health Service britannico e il SSN italiano haportato il 3 giugno 2004 il Consiglio dei Ministri ada p p ro v a re un testo di legge: “Principi Fondamentaliin materia di Servizio Sanitario Nazionale” che pre-vedeva l’istituzione all’interno delle org a n i z z a z i o n isanitarie di una nuova figura professionale denomi-nata “Coord i n a t o re Clinico Aziendale”, medico elet-to tra e dai Direttori di U.O. dell’Azienda Sanitaria alquale aff i d a re il coordinamento clinico e quindi il go-verno delle attività cliniche. Le pro b l e m a t i c h e ?1. Poca chiarezza sui compiti e sul ruolo di tale figu-

r a2. P robabile sovrapposizione di competenze con il

D i re t t o re Sanitario3. Non è chiara la durata dell’incarico4. Non è chiara a chi deve rispondere del pro p r i o

o p e r a t o5. Rimane titolare della struttura complessa cui è

p ro p o s t o6. Non sono chiari i poteri nei confronti di chi pro-

duce le pre s t a z i o n iLa prima constatazione che ha fatto seguito all’ema-nazione del testo succitato è che, evidentemente, de-ve essere chiarito il ruolo del Dire t t o re Sanitario.In Italia il Responsabile della Clinical Governance,d i ff e rentemente dalla Gran Bretagna, esiste già ed èil Dire t t o re Sanitario di Azienda. Come dimostrareche non si tratta di una affermazione corporativisti-ca, bensì della realtà dei fatti e che la re s p o n s a b i l i t àdella Clinical Governance è compito del Dire t t o re Sa-nitario di Azienda, mentre la gestione è compito delD i re t t o re Sanitario di Presidio Ospedaliero? “Il dire t t o re sanitario è il responsabile del governo

clinico inteso come l’unione di quattro fondamentalidimensioni della qualità:

la qualità pro f e s s i o n a l ela qualità percepita l ’ e fficienza il risk management……”

Alla direzione sanitaria di presidio ospedaliero, in-vece, spetta la funzione di individuare i settori assi-stenziali più critici nell’ospedale, per esiti, per varia-bilità professionale, per percorso assistenziale, percosti, ecc., e di gestire i gruppi di lavoro per la defi-nizione di linee guida aziendali, armonizzandole conle diverse linee guida dell’azienda, evitando contrad-dizioni nell’organizzazione, nelle valutazioni tecni-che nonché riconducendo le decisioni cliniche anchea valutazioni di costi-efficacia e costi efficienza. Il Dire t t o re Sanitario di presidio ospedaliero ha pre-cise competenze gestionali, organizzative, igienico-sanitarie, di prevenzione, medico-legali, scientifiche,di formazione, di aggiornamento, di pro m o z i o n edella qualità dei servizi sanitari e delle rispettive pre-stazioni. La formazione e la comunicazione sono gli elementiorizzontali che devono necessariamente permearetutte le aree d’interesse della Clinical Governance.Risulta evidente l’importanza della formazione chedeve però essere necessariamente integrata dalla ca-pacità di utilizzare tutti gli strumenti necessari allagestione integrata delle dimensioni della qualità de-s c r i t t e .Ed è per questo che le Scuole di specializzazione inIgiene, sia pure non uniformemente, sono impegnatein una fondamentale attività di revisione continuadei contenuti d’insegnamento al fine di formare me-dici igienisti capaci di perseguire l’eccellenza nellal o ro attività di Direzione Sanitaria.A p p a re evidente che l’aver ritenuto che il Coord i n a-t o re Clinico Aziendale potesse svolgere il compito diresponsabile della Clinical Governance si spiega sol-tanto con l’aver preso in considerazione una sola del-le dimensioni della qualità della Clinical Governan-ce, ovvero quella tecnica, ignorando l’esistenza dellea l t re .L’evoluzione dell’Istituto Ospedaliero richiede oggial medico di Direzione Sanitaria una particolare especifica preparazione con forti contenuti manage-riali, attitudine alla leadership, capacità d’integrarsinella governance aziendale. Al contempo non devemai dimenticare di essere un medico che deve esserecapace di essere considerato un autorevole interlocu-t o re da parte degli altri medici e al contempo un co-o rd i n a t o re, uno stimolatore e un mediatore fra tutte

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le diverse figure professionali che svolgono la loro at-tività nell’ambito del sistema complesso ospedaliero .Ma abbiamo bisogno di un Coord i n a t o re Clinicoaziendale? Certamente, abbiamo bisogno che i medi-ci svolgano un ruolo attivo nelle decisioni strategichedell’ospedale e che costituiscano una presenza forteche affianchi la dire z i o n e .Abbiamo bisogno che venga individuato con esattez-za l’Organo deputato a svolgere questa funzione difondamentale importanza, (il Collegio di Dire z i o n e ,o p p u re il Consiglio dei Sanitari riveduto e corre t t o ,o p p u re il Comitato Tecnico-Scientifico negli IRCCS).Comunque non si può pensare che gli Ospedali pos-sano essere gestiti senza il coinvolgimento attivo deimedici e delle altre figure professionali che contri-buiscono con la loro attività al raggiungimento degliobiettivi individuati.Se poi questo Organo vuole essere rappresentato dauna figura, allora ben venga un Coord i n a t o re Clini-co, ma con funzioni che non sono certamente quelledel responsabile della Clinical Governance così comep recedentemente presentato. Ove si commettessel ’ e r ro re di non rendersi conto del vero significato del-la Clinical Governance e non si tenesse conto dellecompetenze che il responsabile della Clinical Gover-nance deve possedere, sare b b e ro inimmaginabili ip roblemi che verre b b e ro a crearsi all’interno delle or-ganizzazioni sanitarie.Piuttosto che pensare di surro g a re il Dire t t o re Sanita-rio di Azienda, è necessario individuare delle pro p o-ste che, in uno scenario di ampio re s p i ro, individui-no il percorso formativo dei medici di Direzione Sa-nitaria e il quadro professionale in cui essi devonoa g i re .Non è nell’interesse dei cittadini che un Dire t t o re Sa-nitario d’Azienda, responsabile della Clinical Gover-nance e che deve quindi possedere tutte quelle com-petenze di cui abbiamo parlato, sia genericamente,come previsto dalla normativa vigente, un medicoche abbia maturato cinque anni di “qualificata attivi-tà di direzione tecnico-sanitaria in enti o stru t t u re sa-nitarie, pubbliche o private, di media o grande di-mensione…”, senza che sia neanche specificato che liabbia maturati da Dirigente di Struttura Complessa.Oggi può assumere le funzioni di Dire t t o re Sanitariodi Azienda un medico con cinque anni di serviziosenza che esistano dei parametri di valutazione chegarantiscano che possieda le competenze pro f e s s i o-nali specifiche atte ad assumere la responsabilità del-la Clinical Governance. E le ultime proposte norma-tive attentano anche alla professionalità del Dire t t o reSanitario di Presidio Ospedaliero, dimenticando che

le competenze dei Medici di Direzione Sanitaria so-no poliedriche e si acquisiscono con il tempo e conmolta, tanta, preparazione e fatica.L’ANMDO ritiene che in questo scenario istituziona-le e professionale sia estremamente importante rive-d e re il percorso formativo dei Direttori Sanitari diAzienda e di Presidio, specificare le loro attribuzionip rofessionali, individuare i contenuti dell’accre d i t a-mento professionale all’eccellenza dei Direttori Sani-tari di Azienda al fine di garantire che la re s p o n s a b i-lità della Clinical Governance venga realmente aff i-data a chi è in grado di svolgere in maniera eccellen-te un ruolo che troppo spesso è affidato a Colleghiche, a causa della loro estrazione formativa, non so-no in grado di interpretarlo in maniera consona alleesigenze dei cittadini che si rivolgono alle org a n i z z a-zioni sanitarie. Ribadiamo pertanto i principi per cui l’A.N.M.D.O.si batte e che rappresenta la linea dell’associazionesu questa tematica: il Dire t t o re Sanitario di Azienda èe deve rimanere tra i professionisti responsabili delgoverno aziendale partecipando al processo di piani-ficazione ed alla definizione degli elementi necessarialla realizzazione del governo clinico.Il Dire t t o re Sanitario di Azienda è e deve essere il re-sponsabile del governo clinico complessivo dell’a-zienda, promuovendo e coordinando le azioni fina-lizzate al miglioramento dell’efficienza, dell’eff i c a c i ae dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie,nonché alla garanzia di equità nell’opportunità di ac-c e s s o .Il Dire t t o re Sanitario di Azienda è e deve rimanere ilresponsabile della qualità e dell’efficienza tecnicadella produzione di prestazioni sanitarie e della va-lutazione delle compatibilità finanziarie dei perc o r s iclinico- assistenziali.Per concludere, l’ANMDO ritiene necessario una ta-vola congiunta di discussione sui ruoli e sulle com-petenze del Dire t t o re Sanitario di Azienda e di Ospe-dale e del Coord i n a t o re Clinico da pre s e n t a re allaparte politica, al fine di portare un contributo chiari-f i c a t o re e decisivo al Decreto di Legge oggi in discus-sione alla Camera dei Deputati.

Si ringraziano per la gentile collaborazione il Prof. U.L.A p a ro, Direzione Sanitaria Istituto Dermatologico del -l’Immacolata di Roma e la Dott. ssa T. Campione, Dire -zione Medica Ospedaliera Azienda Ospedaliero- Universi -taria di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi

Le diapositive della relazione sono disponibilinel sito www.ANPO.net.

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La mia relazione si propone di rispondere aqueste domande: Che cos’è l’etica? Perc h él’etica è importante nelle org a n i z z a z i o n i ?

Quali sono i valori etici fondamentali che cre a n ouna buona organizzazione? Come si diffondono esi interiorizzano i valori etici? Quali valori etici peril governo clinico?

Che cos’è l’etica?L’etica ha per oggetto gli atti umani che possonocorrispondere o non corrispondere alle norme mo-rali. Se corrispondono, si dicono “giusti” o “”buo-ni”; se non corrispondono, si dicono “ingiusti” o“immorali”.

Dove c’è l’uomo, c’è l’etica (Aristotele).

Perché l’etica è importante nelle organiz-

zazioni?U n ’ o rganizzazione è una “comunità umana”. Co-me tale è guidata da certi valori o principi (positi-vi/negativi). I valori determinano i “comporta-menti” degli individui che vi operano. L’ i n s i e m edei “comportamenti” costituisce l’identità dell’or-ganizzazione, cioè la sua “cultura”.Il successo di un’organizzazione è strettamente le-gato alla sua “cultura” prevalente. Un’org a n i z z a-zione con una cultura povera di valori etici è desti-nata all’insuccesso.

Quali sono i valori etici fondamentali che

creano una buona organizzazione?Responsabilità, Integrità, Onestà, Lealtà, Impegno,Rispetto della persona umana. Ognuno di questivalori non può prescindere dall’altro.

Come si diffondono i valori etici?Primo punto: I valori etici non si comprano, non sicopiano, ma si costruiscono per essere interioriz-z a t i .Il buon esempio rappresenta il modo migliore perpromuovere un messaggio di comportamento eticoin tutta l’azienda. Ogni individuo ha una tendenzanaturale ad imitare i suoi superiori. Il personale èportato a riprodurre gli stessi atteggiamenti di va-l o re manifestati dai dirigenti. Il fatto che l’ “A l t aD i re z i o n e” abbia agito bene, conformemente all’e-tica, nell’assumere una decisione difficile, è perc e-pito come un messaggio positivo a tutti i livelli del-l’organizzazione.Un metodo ampiamente impiegato per diffondere ivalori etici tra il personale è costituito dal c o d i c eetico o di condotta.L’esistenza di un codice etico non costituisce di persé la prova che l’azienda lo osservi.

Quali valori etici per il governo clinico

(Disegno di Legge n. 5107)?Dal disegno di legge si evince un cambiamento di“stile di direzione” nelle aziende sanitarie: da unostile di direzione autocratico a uno stile di direzio-ne p a r t e c i p a t i v o o c o n s u l t i v o. In particolare, i me-dici sono c o i n v o l t i nelle scelte strategiche e di go-verno delle attività sanitarie ed è assicurata mag-giore trasparenza ed equità nel sistema di selezio-ne delle professioni mediche e nelle verifiche pe-riodiche dei dirigenti sanitari.Una “cultura partecipativa” deve essere sorretta danuovi valori quali il “senso di appartenenza”, cherichiede coinvolgimento, condivisione delle re-sponsabilità, condivisione del successo, cultura del“noi”, ed infine trasparenza ed equità.

ETICA DEL GOVERNO CLINICO EDELL’ORGANIZZAZIONE

Luciano La Camera, Partner - Pricewaterhouse Coopers

Le diapositive della relazione sono disponibili nel sito www.ANPO.net.Il testo seguente è estratto dal materiale presentato.

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Le parole d’ordine espresse dall’AssessoreRegionale alla Sanità del Piemonte, On.leValter Galante, nel suo intervento a Torino

il 7 dicembre, devono indurre a riflettere.

Andando contro c o r rente rispetto al disegno dilegge ministeriale sul Governo Clinico, Galanteha richiamato l’importanza dei fattori economi-ci. Ha ricordato che in Italia sanità e previdenzafunzionano consumendo risorse superiori allepossibilità e che le decisioni sulla gestione del si-stema sono competenza dell’autonomia regiona-le, per cui le leggi nazionali non devono usciredalla funzione di indirizzo per arrivare al livellodi disposizioni. L’On.le Galante si è dichiaratopreoccupato per il meccanismo di scelta dei pri-mari, che non vorrebbe diventasse di tipo ammi-nistrativo, oppure una scelta oligarchica, con-trapposta a quella, oggi vigente, del Dire t t o reGenerale che, al di là di qualsiasi criterio oggetti-vo, professionale o scientifico, sceglierebbe a suodire in funzione dell’interesse di tutti.

Galante ha pronunciato il suo intervento con to-ni sinceri ed appassionati, invece di limitarsi adun saluto formale. Non gli era richiesto, l’udito-rio non gli era favorevole, va riconosciuto il suocoraggio, la sua integrità. Per questo motivo, ciòche egli ha detto è doppiamente pre o c c u p a n t e .Perché si tratta di un errore che viene commesso,in piena buona fede, da molta parte della classepolitica e da quasi tutte le amministrazioni. Une r ro re che ha portato pro g ressivamente alloscempio della meritocrazia perpetrato con i de-creti del 1997 e del 1999, con le conseguenze che

il Ministro Sirchia ogni volta ci rammenta.

Non so dove nasca l’idea che un funzionariopubblico, per quanto colto e capace, come il Di-rettore Generale di Azienda sanitaria, il cui inca-rico dura in media 18 mesi, abbia il “fiuto” perscegliere il miglior medico in una particolare di-sciplina, ignorando la documentazione dell’atti-vità scientifica o professionale e l’orientamentodegli esperti di quella stessa disciplina. Non sodove nasca l’idea che essere bravi, studiosi ecompetenti, nonché graditi ai colleghi più esper-ti, siano elementi “dannosi all’Azienda”.

A rigor di logica dovrebbe essere il contrario. Arigor di logica il Direttore Generale, un managerdigiuno di problematiche tecniche, dovrebbe es-sere felice di avere come collaboratori dei capacip rofessionisti, di non conoscere la loro tesserapolitica e persino di poter pre s c i n d e re dal loroc a r a t t e re. Come i primari fanno con i collabora-tori medici e gli infermieri, dovrebbe essere ca-pace di utilizzare al meglio le risorse umane, tut-te. Non dovrebbe cercare di scivolare con como-dità su quello che Sirchia definisce “servilismoimpudente”.

Le verifiche dei professionisti devono essere pre-ventive, non a consuntivo, se non in minima par-te. Pensare ad una scelta arbitraria, non pro f e s-sionale, con verifica a posteriori, significa am-m e t t e re che per un certo periodo il servizio, lep restazioni sanitarie ed in definitiva i pazientisvolgano la funzione di test, ossia di “cavie”. Vo-gliamo dire questo ai cittadini?

Meritocrazia e monocraziaCommento all’intervento dell’Assessore alla Sanità della

Regione Piemonte, On.le Valter Galante

di Marco Pradella

Renato BALMA, Direttore CRESA

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IL QUADRO DI RIFERIMENTO

Utilizziamo qui i termini di G o v e r n a n c e, governo clinico e go-verno economico. Intendiamo per g o v e r n a n c e la modalità diperseguimento della missione istituzionale (governo sanita-rio) con il rispetto del vincolo delle risorse assegnate (gover-no economico). Le dimensioni del governo sanitario sonot re: la funzione di tutela (perseguimento dei LEA) e di com-mittenza, la funzione igienico-organizzativa, la funzione dip ro d u z i o n e / e rogazione (governo delle attività cliniche).

LA STRUTTURA ORGANIZZATIVAUna struttura organizzativa coerente con la caratteristicadelle aziende sanitarie è contrastata da organizzazioni pro-fessionali caratterizzate da policentrismo decisionale. Tresono i problemi aperti: la rappresentanza dei clinici nei con-fronti della DG, la partecipazione dei clinici alla formazionedel processo decisionale, i rapporti tra i clinici e gli altri pro-fessionisti sanitari

GLI OBIETTIVI DEL GOVERNO SANITA R I O / C L I N I C OCondivisione degli obiettivi istituzionali (che sono diversinelle A S L e nelle AO) tra la direzione generale (DG, DS,DA) ed i professionisti, allineamento tra obiettivi istituzio-nali e obiettivi della pratica clinica, allineamento tra obietti-vi aziendali e dei professionisti, migliore orientamento al-l’innovazione funzionale al perseguimento degli obiettiviaziendali in termini di strumenti, processi, risorse umane,miglioramento continuo dell’assistenza.

LO SVILUPPO DEL GOVERNO CLINICOSi devono identificare i livelli istituzionali (e gestionali), leresponsabilità, le opportunità e i rischi, le modalità della ge-stione del cambiamento. I livelli del governo clinico posso-no essere quattro: Stato, Regione o articolazione sub-regio-nale (quadrante, area vasta ecc.), Azienda, Dipartimento.Il governo clinico a livello centrale è attribuibile a ASSR eIstituto Superiore di Sanità. Nel sistema britannico (NHS)t roviamo il NICE, National Institute for Clinical Excellence. Ilp rodotto di questo livello è il Progetto nazionale linee-guida.Il governo clinico a livello regionale / sub regionale è inve-ce competenza dei responsabili delle singole discipline. Pro-duce Governo sanitario, ovvero la rete di servizi necessariper garantire il perseguimento dei LEA, ma anche Governoclinico, ossia linee guida e percorsi assistenziali condivisi,nonché Corporate governance.Esempi: nella Regione Toscana sono stati formati gruppi la-

v o ro per coordinamento tecnico-professionale “al fine disviluppare una vera e propria funzione di governo clinico”(Psr 2002-04, § 2.4.2). Nella Regione Piemonte troviamo trale azioni a livello di quadrante, “la razionalizzazione deipercorsi diagnostico terapeutici” (dGR 8.7.2002).Tra le opportunità che si presentano in questo quadro ci so-no il confronto tra strutture omologhe, un migliore utilizzodelle professionalità, il minore peso del riferimento esternoal SSN / SSR (università, società scientifiche). Tra i rischi in-vece possiamo individuare l’accentuazione della specializ-zazione; il minore peso dell’integrazione aziendaleIl governo clinico a livello aziendale è attribuito a Colle-gio di direzione, al supporto dello staff della Direzione Ge-nerale. Realizza la partecipazione al governo “complessi-vo” dell’azienda, mediante integrazione di governo sanita-rio, clinico ed economico ed integrazione del governo di-partimentale nel governo aziendale. Come opportunità pre-senta la focalizzazione sugli aspetti core e l’apporto di tuttele professioni Tra i rischi possiamo notare come nelle Asl ilgoverno clinico sia reso complesso dalla duplice funzionedi tutela e di produzione / erogazione, mentre nei serviziterritoriali il governo clinico è ostacolato dalla autonomiadei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta.Il governo clinico a livello dipartimentale è realizzato dail comitato di dipartimento, staff della direzione diparti-mentale, non solo amministrativa ma anche di tipo profes-sionale, gruppi interdipartimentali. Si occupa di utilizzodelle risorse e organizzazione dei processi assistenziali. Of-fre come opportunità la continuità assistenziale, l’efficienzagestionale, ma presenta come rischi i limiti di alcune aggre-gazioni dipartimentali, le maggiori resistenze all’organizza-zione dipartimentale.

LA GESTIONE DEL CAMBIAMENTOIl governo clinico è elemento costitutivo della governanceaziendale. Esistono alcune condizioni per lo sviluppo delgoverno clinico nell’ambito della governance aziendale. Lecondizioni per il successo del cambiamento sono: ricerc a rela coerenza tra le scelte istituzionali (obiettivi), manageriali(azione organizzativa) e tecniche, perseguire la condivisio-ne delle scelte, non il bilanciamento dei poteri, adeguare glis t rumenti di governo e di gestione (e/o le modalità del loroutilizzo), bilanciare obiettivi di breve e medio periodo, re-sponsabilità sanitarie, cliniche ed economiche, nelle re s p o n-sabilità cliniche, obiettivi assistenziali e di ricerc a / s v i l u p p o .

Governo clinico: ricadute sull’organizzazione,gestione del cambiamento

Le diapositive della relazione sono disponibili nel sito www.ANPO.net.Il testo seguente è estratto dal materiale presentato

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Messaggi di novembre-dicembre 2004

Marco Pradella

N.465 2004-12-27 [Diario ANPO.net] Venezia, Bitmedico, Telemedici-na, altra medicina, leggi europee, rivista Clinical Governance, con-tratto, Arcangeli, Beccaria, Università

N.464 ANPO webmaster 2004-12-25 [ANPO.net] BUON NATALE eFELICE ANNO NUOVO

N.463 CIRCOLARE ANPO 2004-12-23 [ANPO.net] ARAN disponibi-le al dialogo, aumento 5,66+ 0,32 % (da Adriano Ramello)

N.462 2004-12-22 [Diario ANPO.net] Censis ospedali, Digest, TAR or-ganico, Scanni costi, canale ANPO, normeinrete, primari UK, fi-nanziaria, Veneto

N.461 2004-12-18 [DIARIO ANPO.net] Germania Francia, A n t i t ru s tantiordini, Cassazione, Veneto tagli

N.460 2004-12-17 [DIARIO ANPO.net] Consiglio Stato, Censis, Stato-Regioni, UK sicurezza, spesa sanitaria, Veneto tagli, outsourc i n g ,CorteConti, governance, rischio 80%

N.459 ANPO webmaster 2004-12-17 [ANPO.net] CANALE A P E RTOcon www.ANPO.net

N.458 2004-12-14 [DIARIO ANPO.net] bitmedico, valutazione DG,Remuzzi, governo clinico, outsourcing, CorteConti, governance, ri-schio 80%

N.457 2004-12-13 [Diario ANPO.net] manifesto, bitmedico, emergen-za, Veneto, Cassazione, liste attesa, sciopero, governo clinico

N.456 2004-12-12 [DIARIO ANPO.net] Fiaso, FIMMG, Drug Bulletins,BITMEDICO, liste attesa, verifica, recupero somme, spesa

N.455 2004-12-09 [ANPO.net] Sirchia: facciamo chiarezza sul governoclinico

N.454 CIRCOLARE ANPO 2004-12-09 08:18:53 [ANPO.net] Governoclinico vantaggio del cittadino

N.453 2004-12-09 [ANPO.net] *DIARIO* ECM, INPDAP, decalogo,Cassazione, Torino governance, Cassese

N.452 2004-12-04 [Diario ANPO.net] Torino governance, Cassese,FIMMG, decalogo, mansioni superiori, CERISMAS

N.451 2004-12-03 [ANPO.net] *DIARIO* assicurazione, A I FA, CERI-SMAS, verifica, manifesto, outcome, corsi manageriali

N.450 2004-12-03 [ANPO.net] nota ARAN verifica primariN.449 CIRCOLARE ANPO 2004-12-02 [ANPO.net] bozza regolamen-

to Dipartimento Area Vasta Toscana (per discussione)N.448 CIRCOLARE ANPO 2004-12-02 [ANPO.net] decalogo dei sin-

dacati mediciN.447 CIRCOLARE ANPO 2004-12-02 [ANPO.net] INTESAMEDICA

INCONTRALE REGIONI.N.446 2004-12-01 [ANPO.net] *DIARIO* Governance Torino, gradua-

toria, contratto, Sirchia, corsi manageriali, master comunicazione,sciopero, confederazione, AIFA, Centro Controllo Malattie

N.445 2004-11-30 [ANPO.net] *DIARIO* contratto, liste attesa, intra-moenia, FNOMCeO, mobbing

N.444 CIRCOLARE ANPO 2004-11-29 22:07:05 [ANPO.net] GOVER-NO CLINICO E CLINICAL GOVERNANCE, TORINO, MARTEDÌ7 DICEMBRE 2004 ORE 9,00

N.443 CIRCOLARE ANPO 2004-11-29 06:30:30 [ANPO.net] Contrattoin alto mare: rifiutate le proposte ARAN (da Adriano Ramello)

N.442 2004-11-22 [ANPO.net] Finanziaria, corsi manageriali, Toscana,errori, bitmedico

N.441 CIRCOLARE ANPO 2004-11-22 [ANPO.net] corsi manageriali,pagare solo quelli riconosciuti (da Adriano Ramello)

N.440 CIRCOLARE ANPO 2004-11-19 [ANPO.net] Corsi managerialiobbligatori (di Adriano Ramello)

N.439 2004-11-19 [ANPO.net] *DIARIO* Veneto tagli, CEIS spesa,AMAMI errori, outsourcing, Gava ospedali

N.438 2004-11-18 [ANPO.net] *DIARIO* errori medici, libera pro f e s-sione, appropriatezza, liste attesa, spesa sanitaria

N.437 2004-11-17 [ANPO.net] *DIARIO* appropriatezza, bitmedico,mobbing, errori medici, governo clinico

N.436 CIRCOLARE ANPO 2004-11-17 [ANPO.net] a proposito di 70anni (di Adriano Ramello)

N.435 2004-11-16 [ANPO.net] *DIARIO* governo clinico, elearning,codice penale, Veneto, Collegio Oncologi

N.434 2004-11-14 [ANPO.net] *DIARIO* Veneto tagli, spesa, Collegiopsichiatri, FIMMG, privacy, Cassazione 2103, Veneto spesa, Ospe-dali spesa, USA

N.433 CIRCOLARE ANPO 2004-11-12 [ANPO.net] sindacati mediciuniti sul contratto (da Adriano Ramello)

N.432 ANPO webmaster 2004-11-10 [ANPO.net] motore di ricerca inwww.ANPO.net

N.431 2004-11-10 [ANPO.net] *DIARIO* colpa, governance, rapportoumano, primari chirurgia, privati, libera professione, ricette, mob-bing

N.430 2004-11-10 [ANPO.net] il disegno di legge sul governo clinicoN.429 ANPO webmaster 2004-11-05 [ANPO.net] servizio password

dimenticataN.428 2004-11-04 [ANPO.net] *DIARIO* Cassazione, Distretto, Regio-

ni, ANPO rappresentativo, disciplina, fondi, Cassazione, SSN bri-tannico, illegittima revoca, pubblicità, rischio, Formez

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