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Il Monitoraggio InfermieristicoIl Monitoraggio Infermieristiconel NSTEMI
Infermiera Eartha A. FellerA.O. San Camillo – Forlanini ROMAU.O.C. Medicina D’Urgenza ‐ Pronto Soccorso ‐ Osservazione Breve
Il Paziente
Fonte: Bambi et al 2005. Marshall 2011, Oriolo et al 2010
Identikit NSTEACS
Diagnosi:
Valutazione Sintomi
Diagnosi:
Valutazione Sintomi
ECG
Biomarkers
ECG
Biomarkers
• Sintomi Atipici• Alta mortalità a lungo termine • Pz anziani con comorbidità
Stratificazione Rischio:
Validazione Diagnosi
Stratificazione Rischio:
Validazione Diagnosi
Trattamento:
Farmacologico
Interventistica
Trattamento:
Farmacologico
Interventistica
• Rischio Eventi ischemici intra ospedaliero
Risk ScoresRisk ScoresInterventistica Interventistica
Fonte: Householder‐Hughes 2011. ECS Nsteacs Giudelines 2015. AHA/ACC NSTE‐ACS Guideline 2014 ,
Identikit NSTEACS
Diagnosi:Diagnosi:
ECG <10’ Gestione Dolore
TriageValutazione Sintomi
ECG
Biomarkers
Valutazione Sintomi
ECG
Biomarkers
Dolore
PatientPrevenire
IndividuareBiomarkersBiomarkersCentered
Care
Individuare
Complicanze
Stratificazione Rischio:
Validazione
Diagnosi
Stratificazione Rischio:
Validazione
Diagnosi
Trattamento:
Farmacologico
I t ti ti
Trattamento:
Farmacologico
I t ti ti
Governo Rischio
EmorragicoRivascola
‐ rizzazioneDiagnosi
Risk Score
Diagnosi
Risk ScoreInterventistica Interventistica
Fonte: NICE‐C94 NSTEMI Guidelines 2011. Marshall 2011. Householder‐Hughes 2011. ECS Nsteacs Guidelines 2015. Ottani et al 2009. AHA/ACC NSTE‐ACS Guideline 2014 ,
Management Collaborativo
Diagnosi Medica:
dif i Di i i f i i ti
Diagnosi Medica: Descrive la malattia di organi specifici o di sistemi corporei che la terapia cercherà di correggere o prevenire
MedicoDiagnosi Terapie
Infermiere Diagnosi Nursing
Diagnosi infermieristica:Descrive la risposta umana, reale o potenziale ad un problema di salute per il quale l’infermiere ha la competenza di trattamento indipendente
Problemi Collaborativi:Problema identificato dall’infermiere che richiede prescrizioni mediche ed azioni infermieristiche;Complicanza fisiologica reale o potenziale su cui gli infermieri i i ll b i l di i li
Problemi Collaborativiintervengano in collaborazione con altre discipline
Modello Bifocale dell’attività clinica
Fonte: Carpenito‐Moyet 2011
Management Collaborativo
MedicoDiagnosi Medica
Infermiere Diagnosi Diagnosi Medica
Terapie Diagnosi
InfermieristicaNursing
Problemi Collaborativi
Intervento Collaborativo
Protocolli clinico‐assistenziali Procedure Applicazioni LG Evidence BasedGarantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeuticheGarantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico‐ terapeutiche
Fonte: Carpenito‐Moyet 2011. Bambi et al 2005. Householder‐Hughes 2011,
Triage : Valutazione del Rischio a Tempo 0Tempo 0
DOLORE TORACICO Valutazione
sulla PortaRivalutazione
Identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vitaDeterminare codice priorità alla visitaIndividuare persone ad alto rischio eventi cardiovascolariRaccogliere informazioni per ottimizzare il processo diagnostico terapeutico
Raccolta Dati
Parametri Vitali
Breve Esame
Decisione Triage
Raccogliere informazioni per ottimizzare il processo diagnostico terapeutico Breve Esame Fisico
LIVELLO• Assenza di una o più funzioni vitali (Coscienza, Respiro, Polso)• Presenza di uno o più segni d’allarme (dispnea angoscia sudorazione algida pallore ACCESSOLIVELLO
1• Presenza di uno o più segni d allarme (dispnea, angoscia, sudorazione algida, pallore
cutaneo, sincope, cianosi)• Diagnosi già accertata di IM in corso dal sistema 118
ACCESSO IMMEDIATO
LIVELLO• Alterazione parametri vitali da codice giallo ACCESSO
ENTROLIVELLO2
• Dolore toracico tipico/atipico con uno o più fattori di rischio• Presenza o meno di un segno o sintomo associato (febbre, dispnea, tachipnea,
tachicardia, sincope, crepitio sottocutaneo sopra claveare)
ENTRO 10/15 MINRIV ogni 15’
LIVELLO • Dolore toracico atipico di lieve intensità ACCESSO
3p
• Assenza di fattori di rischio e anamnesi per cardiopatia ischemica 30/60 MINRIV ogni 30’
Fonte : Triage Modello Lazio 2007. Bambi et al 2005, . Ottani et al 2009.. ACCF/AHA NSTEMI Guidelines 2012
Triage : Valutazione del DoloreDOLORE TORACICO
C tt i ti h d l d lCaratteristiche del dolore: sede, tipo, eventi scatenanti, durata.
Sintomi associati: sudorazione, dispnea, dolore addominale, nausea, sincope.
Timing del dolore: presente alla visita o nelle ultime 48hpresente alla visita o nelle ultime 48hnumero di episodi nelle ultime 48h fino a 2 settimane
Fonte: ESC Guidelines NSTEACS 2015. Ottani et al 2009
Triage : Valutazione del Dolore
Sintomi Tipici:
• Dolore prolungato a riposo (>20min)
• Nuova insorgenza / Recente angina instabile
• Dolore retrosternale /oppressivo / pesantezzaDolore retrosternale /oppressivo / pesantezza
• Irradiazione braccio sinistro ( raro entrambe braccia o il destro), collo o mandibolare
• Intermittente o persistente
A i P t IM• Angina Post‐ IM
Si i A i i i NS ACSSintomi Atipici NSTEACS:• Epigastralgia• Sintomi da Indigestione • Dispnea isolata
Donne AnzianiDiabete
I ffi i lDispnea isolata • Astenia• Dolore di tipo Pleuritico
Insufficienza renaleDemenza
Fonte : . ECS Giudelines Nsteacs 2015 , AHA/ACC Guidelines NSTEMI 2014
Triage: Strumenti definizione doloredolore
Fattori che influenzano la descrizione dell’esperienza di dolore
Fonte: Though 2004, Oriolo et al 2010, O’Donavan 2013
Fattori che influenzano la descrizione dell esperienza di dolore
Triage: Strumenti definizione doloredolore
Un approccio sistematico
Quantificazione dolore
CHEST PAIN SCORE
Un dato oggettivo
Un linguaggio comuneUn linguaggio comune
Fonte: Though 2004, Oriolo et al 2009, . Ottani et al 2009.. O’Donavan 2013
Triage: Strumenti definizione doloredolore
Strumento: Predittivo Sensibile Specifico
Limite: Troponina point of careLimite: Troponina point of care
Fonte: Leite et al 2015, Barba et al 2013. Backus et al 2015
Triage: Anamnesi remota e presentepresente
• Storia di cardiopatia ischemica
• Vascolopatie: ictus, arteriopatia obliterante, insufficienza renale, pregressa TIA o intervento chirurgia vascolarepregressa TIA, o intervento chirurgia vascolare
• Fattori di rischio: • Età avanzata• Maschio• Diabete, Ipertensione, Ipercolesterolemia• Tabagismo, Insufficienza renaleg ,• Familiarità : eventi cardiovascolari maggiori, morte improvvisa, IM ( parenti di I°grado : < 55 anni maschio, <50 anni femmina)
• Uso di cocaina
Fonte: Ottan 2009i, ESC 2015 Nsteacs, AHA/ACC 2014 NSTEMI Guideline
Triage: Anamnesi remota e presentepresente
Terapia farmacologicaTerapia farmacologicaIn uso e compliance
Recente uso inibitori di phosphodiesterase tipo 5Recente uso inibitori di phosphodiesterase tipo 5
Allergie a farmaciFattori aggravanti Nsteacs:Fattori aggravanti Nsteacs:
Anemia, infezione, infiammazione, febbrePatologie metaboliche o endocrinologiche (tiroide)
Parametri vitali : GCS, FC, PA,SaO2, FR, TC
Esecuzione ECG in sede TRIAGE
Fonte: Ottani 2009, ESC2015 Nsteacs, Householder 2011
Assistenza Iniziale PS
Pz con Dolore Toracico
Triage
Box Visita
Medico: Infermiere:Medico:• Anamnesi• Interpretazione ECG• Esame Obiettivo• Stratificazione del Rischio
Infermiere:• Posizionare pz in barella• Rassicurare Pz• Esecuzione ECG entro 10 min• Rilevazione Parametri Vitali: PA, SaO2, FC e Ritmo, FR• Stratificazione del Rischio
• Richiesta esami strumentali• Prescrizione farmaci anti
ischemici, analgesici
Rilevazione Parametri Vitali: PA, SaO2, FC e Ritmo, FR• Applicazione Monitor • Reperire 2 accessi venosi• Prelievo ematico : Troponina, creat, emocromo, INR. • Somministrazione farmaci (allergie) & Monitoraggio
.: ( g ) gg
effetti desiderati
ECG entro 10 min
ECG 12 Derivazioni
Obbiettivo: Individuare pz ad alto rischioObbiettivo: Individuare pz ad alto rischio
Indentificare alterazioni elettrocardiografiche
Un ECG INIZIALE non diagnostico non esclude un evento ischemico
Fonte : Householder 2011, Restelli 2006
Nozioni Infermieristiche ECG
Ordine Descrizione ECG: Frequenza
Esecuzione:Invitare pz alla collaborazione
Ritmo Intervalli di conduzioneValutazione complessi QRS
pEvitare artefattiGiusto Posizionamento precordialiLasciare elettrodi per ECG successivi
Dati pz :
Valutazione tratto ST e delle onde T
Errori :pNome e Cognome Data di nascita Ora di esecuzione
Errori :Inversione elettrodiTaraturaVelocita di scorrimento
Se dolore Velocita di scorrimento
ECG
ECG 12 DECG 12 D
• Derivazioni accessorie
• Ripetere se c’è ricomparsa /persistenza dolore o incertezza diagnostica• Ripetere se c è ricomparsa /persistenza dolore o incertezza diagnostica
Fonte : Householder 2011, Restelli 2006 . ECS Nsteacs Giudelines 2015. AHA/ACC NSTE‐ACS Guideline 2014 , .
Gestione del Dolore : i Farmaci
Trattamento Sorveglianza / Controindicazioni
O2 Attenzione nel pz BPCO Ipercapnia
Segni e Sintomi
Segni di distress respiratorioSao2 < 90% Ipercapnia
Nitrati Cefalea Ipotensione
Sao2 < 90%
Dolore toracico persistenteIpertensione Segni di Scompenso cardiaco
iv , sublingualeMorfina Ipotensione
bradicardia
Segni di Scompenso cardiaco
Dolore Toracico Persistenza Severadolore nonostante infusione nitrati
Bolus iv
bradicardiaVerificare ipersensibilità documentato
Betabloccanti Segni di scompenso cardiaco
dolore nonostante infusione nitrati e/o betabloccanti
Evitare nello spasmo coronarico o uso cocaina
Monitoraggio Continuo del: Sao2, Ritmo, PA, FC e GCS
Fonte: ESC 20145NSTEACS, AHA 2014 NSTEMI
Validazione Diagnosi: Osservazione DoloreDolore
Il Paziente
• Riposo e Informazione sul percorso
M it l i d l NSTEMI• Monitorare evoluzione dolore
• Rilevare segni e sintomi di instabilità
NSTEMI
ECG 12 D
• Esecuzione seriale secondo protocollo / ricomparsa dolore
M i d difi h d d PV• Monitorare e documentare modifiche corredate da PV
Troponina:Troponina:• Eseguire Prelievi seriali secondo protocollo• Monitorare arrivo risultati
Fonte : ESC Nsteacs Giudelines 2015. AHA/ACC NSTE‐ACS Guideline 2014
Stratificazione del Rischio
Iter Diagnostico Terapeutico Classificazione g pProfilo di Rischio
Fonte : ESC Nsteacs Giudelines 2015.
Setting Assistenziale
Monitoraggio pz con NSTEMI
• Restrizione mobilizzazione Restrizione mobilizzazione • Istruire pz di riferire subito qualsiasi episodio di dolore • Controllare andamento doloreControllare andamento dolore • Eseguire ECG12D ad ogni episodio di dolore
Monitoraggio pz con NSTEMI
• Monitoraggio continuogg
S di iAlterazione ritmo: Aritmie, ST
Stato di coscienzaSudorazionePallore Cianosi cutanea
Distress respiratorioTachicardia IpotensioneSegni di scompenso C a os cuta ea
Agitazione/ansiaSegni di scompensoEventi ischemici silenti
• Identificare eventi precipitanti • Somministrazione e valutazione risposta ai farmacip• Monitorare diuresi
Monitoraggio pz con NSTEMI
• Educare pz al riconoscimento segni di sanguinamento
• Monitorare valori ematici: assetto coagulativo & renale, emocromo g ,
• Controllare con attenzione gli anziani
Segni e Sintomi:
• Ematemesi , melena , rettoragia
• Epistassi
• Ematuria• Ematuria
• Ecchimosi, ematomi
• Cefalea, alterazione della coscienzaCefalea, alterazione della coscienza
Fonte : ESC Nsteacs Giudelines 2015.
Aspetti Pre Procedurali Preparazione alla Coronarografia:
Cartella Clinica:AnamnesiAnamnesi
Consenso informato firmatoEsami ematici
ECGECGAllergie (mezzo di contrasto)
Aspetti Assistenziali:Preparare e Informare pz
Digiuno Tricotomia: radiale, inguinale
Somministrazione/sospensione farmaci Evt idratazione pre‐ esame
Trasferimento pz con monitor defibrillatoreTrasferimento pz con monitor defibrillatore
Fonte : Young 2014.
Patient Centered Care
• Informazioni continue
C i i ffi• Comunicazione efficace
• Decisioni informate
l d ll• Valutazione della comprensione
• Appropriatezza culturale
• Patient tailored care
Fonte: NICE‐C94 NSTEMI Guidelines 2011..: ESC Nsteacs Giudelines 2015
Conclusioni
Il monitoraggio infermieristico nel NSTEMI gg
Processo di Stratificazione del Rischio continuo
Strumenti affidabili x il riconoscimento precoce dei sintomiStrumenti affidabili x il riconoscimento precoce dei sintomi
Protocolli clinico‐assistenziali e terapie evidence based
Grazie per l’attenzioneGrazie per l attenzione
Governo Rischio Emorragico : Anti Aggreganti Orali
Ti l Cl id l P lTicagrelor Clopidogrel PrasugrelASA
Dispnea Pause sinusali
In DAPT con ASA Storia di TIA o StrokePazienti > 75 anni P < 60k
Verificare allergiaSindrome gastro enterica
ASA
Pause sinusaliAumenta livelli urea
Peso corporeo < 60kgSindrome gastro entericaNon monitoraggio ematico
ASA
