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PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI

IL POLITRAUMA

Gruppo di studio multidisciplinare

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DEFINIZIONE

Si definisce traumatizzato colui che è rimasto vittima di un incidente stradale, di un infortunio (domestico o sul lavoro) o di un tentato suicidio. Questi pazienti possono essere suddivisi secondo l’entità ed il tipo di trauma:

polifratturati con lesioni traumatiche solo a carico di segmenti ossei politraumatizzati in cui, oltre a lesioni ossee, è possibile riscontrare

lesioni a carico di una o più cavità corporee con lesioni degli organi interni

trauma cranico con possibile insufficienza cerebrale trauma cranio-facciale con lesioni del neurocranio e dello splancnocranio trauma toracico con possibile associazione di grave insufficienza

respiratoria, shock emorragico in caso di lesioni polmonari e/o dei vasi mediastinici, contusione cardiaca

trauma addominale con possibile associazione di shock emorragico in caso di lesioni di organi parenchimali; è utile sospettare una lesione di organi interni in caso di fratture costali dalla 5° alla 11°

Le lesioni sono vitali quando, in breve tempo, determinano grave insufficienza d’organo (insufficienza respiratoria, cardiocircolatoria e neurologica con stato di coma associato o lesioni di tipo melico con deficit respiratorio e instabilità emodinamica).

OBIETTIVO Identificare i pazienti in base alla gravità per attivare in modo razionale e tempestivo le risorse disponibili.Da ciò si comprende la peculiarità d'interventi mirati sia sul territorio che in ambiente intra-ospedaliero.L’efficacia di trattamento del paziente traumatizzato dipende, oltre che dalla cinetica d’impatto, anche dal supporto intensivo che è fornito sin dal primo momento del soccorso.L’efficacia di tale supporto dipende principalmente dalla cosiddetta “Golden Hour”, vale a dire le cure prestate nella prima ora successiva all’impatto, che iniziano sul punto dell’incidente: la mortalità è inversamente proporzionale alla qualità delle cure prestate. Il concetto della “Golden Hour” enfatizza il senso di urgenza necessario per un trattamento che possa avere successo, ottimizzando le possibilità del paziente traumatizzato. Non è utilizzato per indicare un periodo di temporale esattamente definito.E’ evidente la necessità di codificare “un timing diagnostico” del paziente traumatizzato, che inizia sul territorio, cui farà seguito indissolubilmente un “timing terapeutico”. La visione multidisciplinare del traumatizzato permette di individuare le priorità diagnostiche e terapeutiche. Da ciò è scaturita l’idea di creare un percorso specifico che coaguli attorno al paziente traumatizzato tutte le figure professionali (Pronto Soccorso, Rianimazione, Chirurgia d’urgenza, Traumatologia, Radiologia, Laboratori d’analisi, Centro trasfusionale), al fine di migliorarne la sopravvivenza, riducendo la disability.

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Accanto a questo progetto, nasce anche la necessità di monitorare attraverso indici di qualità il processo decisionale che è stato elaborato, per verificarne la reale efficacia “sul campo”.

DATI EPIDEMIOLOGICI

La patologia traumatica interessa gli uomini nel 67% dei casi e le donne nel 33%.

Tipo di Lesione % Totale

OrtotratraumatologiaArti inferiori – 50%Arti superiori 33%Bacino – 30%Rachide – 25%

80%

Cranio (1/2 con lesione 50%

Torace + contusione miocardia – 10% 45%

Addome + retroperitoneo e Rene – 28% 34%

Interessante appare anche la suddivisione percentuale delle lesioni dei principali organi addominali:

Organo % lesioni obiettivate

% lesioni diagnosticate inizialmente

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MilzaLesioni vascolari e aorta

FegatoDiaframma

ReneTenue, colon, mesenterePancreasVari (stomaco, esofago, vescica e loggia retro peritoneale

26%2%

16%2%

24%20%2%8%

0.2%0.3%

0.3%0.3%

0.4%0.5

0.5%-

PERCORSO MULTIDISCIPLINARE DI DIAGNOSI E CURA NEL TRAUMATIZZATO

La preparazione all’accoglienza del paziente traumatizzato avviene in due momenti diversi, per cui si distinguono due fasi:

Fase Extra-Ospedaliera

Questa fase è di competenza del personale SSUEm 118 che provvederà a:

Stabilizzazione e mantenimento delle funzioni vitali Primo bilancio lesionale (TAB 1) Comunicazione alla Centrale 118 del “codice colore” e del primo bilancio

lesionale Trasferimento in un Ospedale provvisto di D.E.A.(TAB 2)

Fondamentale è il coordinamento tra personale 118 e Struttura Ospedaliera per una adeguata attivazione delle risorse umane e tecnologiche ( adeguatezza per tipo e tempi ).Le informazioni ottenute dal personale di soccorso devono essere documentate ed entrare a far parte della cartella clinica del paziente. Tra queste consideriamo: meccanismo del trauma condizioni ambientali Anamnesi Patologica Remota

La conoscenza del meccanismo del trauma è rilevante, perché può far sospettare lesioni altrimenti non immediatamente evidenti. Le informazioni che possono aiutare il medico ad individuare le potenziali lesioni sono:

1. tipologia d'incidente caduta > 4 mt

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2. la posizione in cui è stato trovato il paziente / proiezione esterna del passeggero

3. la quantità di sangue rinvenuto sul luogo dell’incidente / morte altro passeggero

4. la presenza di frammenti ossei o monconi di frattura pedone/cicli/moto travolto

5. ferite aperte in prossimità di fratture evidenti o sospette pedone/cicli/moto proiettato lontano

6. le deformità evidenti o sospette, alta velocità/cappottamento/grave danno al veicolo

7. eventuali ritardi nelle procedure d' estricazione o trasporto

Una corretta segnalazione dal territorio di una condizione clinica, in cui siano compromesse una o più funzioni vitali, potrebbe permettere l’attivazione precoce della radiologia-ecografia soprattutto durante le fasi della giornata in cui è necessario attivare i reperibili: Golden Hour ( TAB 3 e 4).Per l’attivazione delle risorse (e.g. Radiologia, trasfusionale ecc) direttamente dal territorio è utile considerare: forza d’impatto, insuff. d’organo, coma, instabilità emodinamica, dove l’insieme di due o più di questi elementi comporta da un lato l’attivazione del codice colore attraverso la centrale 118 e dall’altra l’attivazione diretta del rianimatore informandolo sullo scenario e stato clinico in modo da coordinare con il PS l’attivazione precoce delle risorse. Tenuto conto delle risorse economiche non illimitate, è preferibile anticipare le complicanze spingendosi verso la diagnosi precoce nel paziente a rischio per elevata mortalità e morbilità, come il politraumatizzato: fare il necessario quando serve e non fare tutto quando è inutile o solo per motivi medico-legali (stato di shock irreversibile, DIC, sindrome da ipertensione endocranica grave etc.)

Fase Ospedaliera

Nella fase ospedaliera gioca un ruolo fondamentale la pianificazione preventiva all’accoglienza del politraumatizzato in termini di protocolli, addestramenti, logistica per un adeguato utilizzo delle risorse umane e tecniche.

Dopo aver avuto accesso al DEA si ricevono dall'equipe 118 le informazioni sulla dinamica dell’incidente e sulle condizioni cliniche del paziente

Quindi si valuta l’A-B-C-D-E secondo le linee guida ATLS, in ogni caso prestando attenzione ai parametri cardiocircolatori (P.A. e F.C.), alla saturimetria ed all’ET-CO2 (se il paziente è intubato il parametro risulta prezioso per verificare l’efficacia della ventilazione e/o l’entità dello stato di shock)

Consideriamo RTS (TAB 3) e PTS (TAB 4) Verificare il corretto funzionamento di almeno due vene periferiche di

grosso calibro, per l’infusione di liquidi e/o farmaci Posizionare il sondino per via oro-gastrica quando vi è il dubbio di frattura

della base cranica (oto/rinoliquorrea)

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Eseguire i prelievi ematici per eseguire gli esami di laboratorio e, se necessario, per la determinazione del gruppo e delle prove crociate (TAB 5). Il medico del servizio trasfusionale va informato correttamente sulla reale entità del trauma e timing per gli emoderivati, anche per concordare la sua disponibilità in sede, fino alla cessazione dello stato di emergenza

Posizionare un catetere vescicale, che risulta utile sia per il prelievo di urina su cui saranno effettuati eventuali esami tossicologici, sia per la verifica qualitativa dell’urina (l’ematuria è spesso il primo sintomo di trauma addominale misconosciuto) prestando attenzione al rischio di false strade nelle fratture di bacino

Rimuovere tutti gli effetti personali del paziente che possono interferire o rallentare l'esecuzione degli esami radiologici.

Fase Operativa

Di fronte all'evidenza di un trauma toraco-addominale il primo approccio diagnostico va effettuato nella sala emergenze del P.S., sottoponendo il paziente ai seguenti esami:

Rx TORACE (P.S.):per escludere la presenza di un pneumotorace iperteso e/o emotorace che possa mantenere uno stato di shock.Indicazioni alla esecuzione della radiografia del torace in AP: tutti i pazienti che hanno avuto un trauma toracico chiuso o penetrante pazienti incoscienti pazienti che devono essere inviati in S.O. Pazienti che manifestino distress respiratorioLa presenza di lesioni alla I° e II° costa , clavicola, scapola e sterno indicano eventi traumatici ad elevata energia di impatto con aumentato rischio di lesioni associate a livello di cranio, colonna cervicale , polmoni e grossi vasi. Nelle diverse statistiche la mortalità raggiunta è pari al 35%.

ECO ADDOME (P.S.): al fine di escludere versamenti liberi in addome e lesioni agli organi parenchimatosi. Fratture costali dalla 10° alla 12° possono far sospettare una lesione splenica o epatica sottostanti. Nel paziente incosciente o sottoposto ad analgesia farmacologia è difficile valutare la contrattura della muscolatura addominale, sapendo anche che il sangue libero in addome non determina segni d' irritazione peritoneale. La sensibilità della tecnica ecografica, per versamenti peritoneali, è del 90% e l’accuratezza diagnostica del 97%, mentre più difficile può essere la valutazione del pancreas per interposizione dello stomaco; discreta è la visualizzazione dei versamenti retroperitoneali, mentre spesso non dà informazioni su piccole lesioni senza versamento e sui visceri cavi. L’ecografia addominale è da preferire al lavaggio peritoneale che risulta comunque avere un'accuratezza diagnostica del 97%, scarsa specificità e, secondo alcuni autori, un 24% di falsi positivi. Alcuni centri (H. Malpigli di Bologna) stanno

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sperimentando l’ecografia con m.d.c. endovenoso per accrescere la sensibilità diagnostica nelle lesioni viscerali (fegato e milza).

Rx BACINO (P.S.): il riscontro di fratture di bacino nel politrauma è abbastanza comune. La mortalità associata a questo tipo di fratture è elevata ed è per questo che gli algoritmi diagnostici prevedono l’esecuzione precoce del RX bacino in proiezione AP.In letteratura vengono riportati i seguenti dati riguardanti la mortalità associata a fratture aperte di bacino: Peltier, 1965 – 9% / Mc Mutry, 1980 – 19% / Tile, 1988 – 10% / Perry, 1980 – 42%.Le fratture pelviche associate ad emorragia maggiore, presentano di solito una rottura del complesso posteriore osteo-legamentoso (sacroiliaco, sacrospinoso, sacrotuberoso, pavimento fibromuscolare pelvico) derivante da frattura e/o lussazione sacroiliaca o da frattura sacrale. La forza del vettore apre l’anello pelvico, lacera il plesso venoso pelvico e talvolta il sistema arterioso iliaco interno. Questo tipo di lesione si può riscontrare negli incidenti motociclistici, investimenti di pedoni, lesioni da schiacciamento diretto della pelvi e cadute da altezze maggiori di 3 metri. In questo contesto clinico le emorragie si manifestano rapidamente ed altrettanto rapidamente deve essere fatta diagnosi al fine di ottimizzare il trattamento rianimatorio.Dobbiamo distinguere tre meccanismi traumatici:

compressione AP che determina apertura dell’anello pelvico con emorragia derivante anche dal complesso venoso posteriore e dai rami dell’arteria iliaca interna; le dinamiche in gioco sono rappresentate da investimento di pedone, incidente motociclistico, lesioni da schiacciamento, precipitazione da altezze maggiori di 3 metri.

compressione laterale che determina rotazione interna dell’emibacino coinvolto e disloca il pube verso le porzioni inferiori dell’apparato genitourinario; in questa situazione il volume pelvico è ridotto e le emorragie letali sono non comuni.

meccanismo “a taglio” ad elevata energia, applicata lungo il piano verticale nelle porzioni anteriori e posteriori dell’anello pelvico, che determina la rottura dei legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso con conseguente e gravissima instabilità pelvica.

Si puntualizza, inoltre, quanto segue: fratture pelviche suggeriscono forze di notevole entità in una significativa percentuale di casi sono associate a lesioni d'organi e

strutture vascolari intra e retroperitoneali, compresa un’aumentata incidenza di rottura di aorta toracica

La valutazione clinica permette di evidenziare segni indiretti di possibile lesione del bacino (lesioni al fianco, area perineale e scroto), cosi come la presenza d'instabilità del cingolo pelvico (differenza in lunghezza degli arti inferiori oppure deformità in rotazione esterna dell’arto in assenza di fratture).Per la diagnosi di frattura bacino dobbiamo far riferimento all’esame TAC, che possiede una sensibilità maggiore rispetto al solo RX in AP; ma tutto deve essere rapportato alla stabilità di parametri vitali del paziente che stiamo trattando. Il paziente stabile, dopo la fase di rianimazione primaria potrà beneficiare di un controllo TAC ma non cosi il paziente instabile nel quale RX in

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AP permette di evidenziare rapidamente la possibile causa d'instabilità emodinamica (i.e. frattura pelvica).L’ Rx bacino in PS (shock room) va riservato al paziente con instabilità emodinamica e/o incosciente o su richiesta specifica del consulente come indagine finalizzata (ad esempio a manovre ortopediche).

Dopo la stabilizzazione ed il bilancio lesionale (TAB 6a-6b) in P.S., il traumatizzato viene trasferito nelle sale della radiologia per essere sottoposto al completamento diagnostico.Consideriamo le seguenti indagini aggiuntive che spesso hanno il compito di escludere delle lesioni:

TAC ENCEFALO: va sempre effettuata nel trauma cranico puro o nel politraumatizzato. In questi casi, visto l’associazione frequente, di un trauma cervicale è utile eseguire una TC C1-D1.Dobbiamo considerare alcune problematiche relative all'esecuzione di RX colonna cervicale in shock-room: I migliori apparecchi radiologici portatili non visualizzano dal 5 al 15 % delle

lesioni Difficile visualizzazione delle vertebre cervicali C1 C2 e passaggio C7-D1 con

necessità di procedere ad esame TAC che sia dirimente Le lesioni di C1 rappresentano il 5% delle fratture cervicali traumatiche e nel

40% dei casi si associa una lesione di C2 La lesione di C3 è piuttosto rara La sede più frequente di frattura è a livello di C5 e di sublussazione invece è

a livello di C5 su C6L’esecuzione di TAC cranio e cervicale va sempre eseguita nel politraumatizzato con trauma cranico commotivo, mentre ai policontusi con trauma cranico commotivo si eseguirà studio della colonna cervicale con la radiologia convenzionale ed eventuale approfondimento diagnostico, al momento di eseguire TAC cranio, nei casi dubbi per mancata visualizzazione dei metameri o precisazione diagnostica.La convenzione stipulata con una struttura neurochirurgica (NCH H. di Bergamo), per la valutazione delle immagini TAC per via telematica, rende necessario il ricorso a tale risorsa tutte le volte che tale indagine non sia negativa.

TAC MAXILLO-FACCIALE: In regime di urgenza è sufficiente la sola proiezione assiale, senza necessità di eseguire le scansioni in coronale che sono da riservare ad un successivo approfondimento diagnostico (anche su valutazione ORL)

TAC TORACE: Va effettuata a completamento dello studio del poli traumatizzato, se Rx torace non esaustivo, in casi di dubbia lesione vascolare (dinamica dell’incidente), per il persistere di grave stato di shock. Particolare attenzione merita la rottura traumatica d'aorta toracica, che è frequente causa di morte in seguito a traumatismo con decelerazione. La sua identificazione e trattamento precoce permette spesso di salvare il paziente. Infatti, i pazienti che non decedono rapidamente, presentano una lacerazione incompleta in prossimità del legamento arterioso. Segni e sintomi sono spesso assenti. Una ipotensione persistente o ricorrente deve far pensare primariamente ad altre

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cause, ma anche alla rottura di aorta che può determinare un versamento pleurico sinistro, con ipotensione quasi sempre fatale, se non s’interviene entro pochi minuti. Il sospetto diagnostico deve derivare dal meccanismo di lesione, soprattutto nei cosiddetti traumi da decelerazione, insieme ai segni radiologici che si possono sospettare dall'esecuzione di un RX torace in AP. Nel 1-2.% dei pazienti con lesione dei grossi vasi non si è evidenziata alcuna anomalia alla prima radiografia del torace.La diagnosi viene completata con una TC torace ed eventualmente con l’aortografia ( centro di trattamento definitivo).Le ferite trapassanti il mediastino riassumono tutte le problematiche viste prima poiché la possibilità di lesioni agli organi interni (polmoni-trachea-esofago-grossi vasi-midollo) sono molto elevate. La mortalità è pari a circa il 20% che raddoppia in caso d'instabilità emodinanamica. Definito il quesito diagnostico (e.g. lesione dei grossi vasi intratoracici), la decisione riguardo all'impiego del mezzo di contrasto è di competenza del medico radiologo.

TAC ADDOME: va effettuata a completamento dello studio addominale, se non risulta esaustiva la valutazione ecografica.Anche in questo caso l'indicazione per l'impiego del m.d.c. è data dal medico radiologo, sulla base del quesito diagnostico.

TAC BACINO: nelle situazioni in cui la radiologia convenzionale evidenzia fratture scomposte del bacino ed in tutti i casi in cui persiste un grave stato di shock

Rx RACHIDE CERVICALE: nelle due proiezioni standard A.P. e L.L. (nei pazienti incoscienti ed è preferibile la T.C. di C1-D1), in tutti i pazienti poli traumatizzati e in quelli con dinamica dell’incidente ad elevato impatto cinetico senza insufficienze vitali (TAB. 7)

Rx RACHIDE DORSO-LOMBO-SACRALE: nelle due proiezioni A.P. e L.L. in tutti i pazienti poli traumatizzati e in quelli con dinamica dell’incidente ad elevato impatto cinetico anche senza insufficienze vitali

Rx ARTI: secondo il bilancio lesionale

BRONCOSCOPIA – CONSULENZA PRECOCE Chirurgo Toracico : è utile in caso di lesioni tracheo-bronchiali che sono: rare potenzialmente letali possono dare emottisi, enfisema sottocutaneo, pneumotorace iperteso con

abbondante rifornimento aereo dopo posizionamento di drenaggio sono localizzate nella maggior parte dei casi a circa 2,5 cm dalla carena

ECOCARDIOGRAFIA: è un esame che va sempre considerato nel trauma toracico chiuso per escludere Il tamponamento cardiaco (emergenza) La contusione miocardia

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La contusione miocardia deve essere presa in considerazione in base alla dinamica del trauma, ed in presenza di ipotensione, anomalie ECG, dolore toracico. L’ecocardiografia è un esame facile da eseguire in mani esperte e prezioso per le informazioni che può dare fornire.

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA

E' necessario, che nell'urgenza chirurgica non differibile in un paziente politraumatizzato, l'anestesista intervenga in consulenza (in P.S. o durante il percorso diagnostico) per valutare insieme alle altre figure professionali:

A) CODIZIONI CLINICHE: valutazione di parametri vitali compilazione della cartella anestesiologica stima delle perdite ematiche presunte valutazione della necessità di approfondimento diagnostico nel caso di

intervento chirurgico che necessiti di posture specifiche (es. nefrectomia)

B) INTERVENTO CHIRURGICO ricevere e dare dati al personale della sala operatoria informazioni sulla struttura del paziente (uomo/donna/bambino/peso) ipotizzare il piano anestesiologico in base al tipo di paziente e alle condizioni

cliniche preparazioni dei farmaci e dei liquidi preparazione dei materiali per incannulare i grossi vasi o arterie (nel caso

non sia già stato fatto preparazione riscaldatore e/o infusore rapido preparazione macchina per emorecupero programmare la migliore strategia ventilatoria (es lesioni polmonari)

C)VISIONE ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI stimare le necessità di sangue omologo, eventualmente tenere contatti con il

Servizio Trasfusionale e compilazione corretta della modulistica valutare eventualità di dover posizionare il paziente su lettino operatorio in

posizioni particolari (es. senza asse spinale)Accertasi che il paziente lasci la sala operatoria con tutta la documentazione inerente l'intervento chirurgico (cartella, esami di laboratorio intra-operatori, cartella anestesiologica, descrizione intervento chirurgico)

Concludendo si vuole ricordare che tutti i “codici gialli” che sono tali per l’impatto cinetico più che per l’aspetto clinico apparentemente rassicurante (per l’impatto cinetico vi è il 5-15% di lesioni che si manifestano tardivamente), i sistemi di prevenzione (KED, asse spinale, collare cervicale etc.), vanno rimossi solo dopo aver escluso anche radiologicamente eventuali danni alla colonna vertebrale.

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Tabella 1Meccanismi Lesivi e tipi di lesioni correlate da sospettare

Meccanismi di trauma Tipi di lesioni correlate da sospettare

Impatto frontaledeformazione volanteimpronta del ginocchio sul cruscottofrattura ad occhio di bue sul parabrezza

- frattura della colonna cervicale- lembo toracico anteriore- contusione miocardia- pneumotorace- rottura traumatica di aorta- lacerazione del fegato o milza- frattura dislocazione dell’anca e ginocchio

Impatto laterale, automobile

- stiramento laterale del collo- frattura della colonna cervicale- lembo toracico laterale- pneumotorace- rottura traumatica dell’aorta- rottura di diaframma- lacerazione di milza, fegato, del rene a

seconda del lato dell’impatto- fratture del bacino o dell’acetabolo

Impatto posteriore, automobile - Lesione della colonna cervicale- Lesione ai tessuti molli del collo

Eiezione dal veicolo

- l’eiezione dal veicolo preclude ogni possibilità di previsione del tipo di lesione, ma mette il paziente in una classe ad alto rischio per, virtualmente, tutti i meccanismi di trauma

- la mortalità aumenta significativamente

Veicolo contro pedone

- trauma cranico- rottura traumatica dell’aorta- lesioni viscerali endoaddominali- fratture degli arti inferiori e del bacino

Tabella 2Diagramma di flusso 1 (Schema decisionale nel triage)

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Livello 1.

Livello 2

Livello 3

Livello 4

Misura i segni vitali ed il livello di coscienza

GCS < 14 o PA sistolica < 90 o Freq. Resp. < 10 o > 29 o RTS < 11 o PTS < 9

SI: portare ad un trauma center ed avvisare un trauma team

NO: valutare l’anatomia delle lesioni

- Lembo costale - Paralisi di un arto - fratture di bacino- due o più fratture di ossa lunghe dei segmenti prossimali- Amputazione sopra polso o caviglia - concomitanza di trauma al bacino- Tr. Penetranti a capo, collo, dorso, arti sopra ginocchio e gomito

No: valutare il meccanismo del trauma ed i segni di impatto ad alta energia

SI: portare ad un trauma center ed avvisare un trauma team

- eiezione dall’auto - tempo di estricazione > di 20 min- deceduti nello stesso veicolo - cadute > 20 ft (6 m)- pedone proiettato od arrotato - cappottamento

- incidenti d’auto ad alta velocità : velocità iniziale > di 40 mph (64 Km/h); deformazione veicolo > 20 inches (50 cm); intrusione nel comparto passeggeri > 12 inches (30 cm)

- auto contro pedone a velocità > 5 mph (8Km/h)- incidente motociclistico a velocità > 20 mph (32 km/h) o con separazione del pilota dal

veicolo

SI: avvisare la centrale operativa, considerare il trasporto ad un trauma center

- età < 5 o > 55 anni- gravidanza- pazienti con depressione immunitaria- malattie cardiache o respiratorie- diabete mellito insulino-dipendente, cirrosi, obesità patologica, coagulopatia

NOSI: avvisare la centrale operativa, considerare il trasporto ad un trauma center

NO

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Tabella 3Revised Trauma Score

Parametro clinico Variabile Punteggio

PressioneSistolica

>89 mmHg76-89 mmHg50-75 mmHg1-49 mmHg

0 mmHg

43210

FrequenzaRespiratoria

10-29/min>29/min6-9/min1-5/min0/min

43210

GlasgovComaScale

14-1511-138-105-73-4

43210

Punteggio totale

Tabella 4Pediatric Trauma Score

14

Elementi da Valutare + 2 + 1 - 1

Peso > 20 Kg (> 44 lb) 10-20 Kg (22-44 lb) < 10Kg (< 22 lb)

Vie aeree NormaliProtezione vie aeree

orali o nasale; Ossigeno

Intubazione;cricotiroidotomia

tracheotomia

Pressione sistolica > 90 mmHg; buona perfusione e polsi periferici

50-90 mmHg; carotideo/femorale

palpabile

< 50 mmHg; polsi deboli o

assenti

Livello di coscienza SveglioObnubilato o

qualsiasi perdita di coscienza

Coma; non risponde

Fratture Nessuna visibile o sospetta Singola, chiusa Aperta o multiple

Lesioni cutanee Nessuna visibileContusioni, abrasioni,

lacerazioni < 7 cm; non superano la fascia

Perdita di sostanza;

qualsiasi ferita penetrante;

supera la fascia

Punteggio

15

Tabella 5Perdite stimate di liquidi e sangue (per un individuo di 70Kg)

Basate sulla presentazione iniziale del paziente

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perdita di sangue(ml) Fino a 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Perdita di sangue(% del volume

ematico)Fino al 15% 15-30% 30-40% > 40%

Frequenza cardiaca < 100 > 100 > 120 > 140

Pressione arteriosa Normale Normale Diminuita Diminuita

Pressione differenziale

Normale o diminuita Diminuita Diminuita Diminuita

Frequenza Respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35

Diuresi oraria (ml/h) > 30 20-30 5-15 Trascurabile

Stato di coscienza Leggermente ansioso

Moderatamente ansioso Ansioso e confuso Confuso e letargico

Reintegrazione di liquidi (regola

3:1)Cristalloidi Cristalloidi Cristalloidi e

sangueCristalloidi e

sangue

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Tabella 6: Valutazione secondaria

Entità da valutare Stabilire / Identificare Valutare Riscontri Confermare con

Livello coscienza

- Gravità del trauma cranico - Punteggio GCS - <= 8: trauma cranico grave

- 9-12: trauma cranico moderato- 13-15: trauma cranico lieve

- TC- Valutazione ripetuta

senza miorilassanti

Pupille - Tipo lesione endocranica- Presenza lesioni oculari

- Dimensioni- Forma - Reattività

- lesione occupante spazio- lesione assonale diffusa- lesioni oftalmiche

- TC

Capo - Lesioni cuoio capelluto- Lesioni del cranio

- Ispezione per lacerazioni e fratture craniche

- Palpazione dei difetti

- Lacerazioni cuoio capelluto- Fratture affondate del cranio- Fratture base cranica - TC

Massiccio Facciale

- Lesioni tessuti molli- Lesioni ossee- Lesioni dei nervi- Lesioni bocca e denti

- Deformità visibile- Malocclusione- Palpazione per

crepitio

- Fratture del volto- Lesioni dei Tessuti molli

- Rx del massiccio facciale

- TC massiccio facciale

Collo

- Lesioni laringee- Lesioni colonna

cervicale- Lesioni vascolari- Lesioni esofagee- Deficit neurologici

- Ispezione- Palpazione- Auscultazione

- Deformità della laringe- Enfisema sottocutaneo- Ematoma- Fremito- Superamento del platisma- Dolore e dolorabilità della

colonna cervicale

- Rx colonna cervicale- Angiografia / Doppler- Esofagoscopia- Laringoscopia

Torace

- Lesioni parete toracica- Enfisema sottocutaneo- Emopneumotorace- Lesioni bronchiali- Contusione polmonare- Rottura aorta toracica

- Ispezione- Palpazione- Auscultazione

- Abrasioni, deformità o movimenti paradossi

- Dolorabilità della parete toracica, crepitio

- Attenuazione dei suoni respiratori

- Toni cardiaci ovattati- Crepitio mediastinico- Dolore dorsale severo

- Rx del torace- TC- Angiografia- Broncoscopia- Tubo Toracostomico- Pericardiocentesi- Ecografia transesofagea

Tabella 6 (continua): Valutazione secondaria

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Entità da valutare Stabilire / Identificare Valutare Riscontri Confermare con

Addome / fianchi

- Lesioni della parete addominale

- Lesioni intraperitoneali

- Lesioni retroperitoneali

- Ispezione- Palpazione- Auscultazione- Determinare il

tragitto della penetrazione

- Dolore / dolorabilità della parete addominale

- Irritazione peritoneale- Lesioni viscerali- Lesioni di organi

retroperitoneali

- DPL / ecografia- TC- Laparotomia

esplorativa- Rx digerente M.D.C.- Angiografia

Pelvi- Lesioni del tratto

genito-urinario- Fratture del bacino

Palpare la sinfisi pubica per diastasiPalpare le ossa del bacino per dolorabilitàDeterminare stabilità del bacino una sola voltaIspezionare il perineoEspl. Rettale / vaginale

- Lesioni del tratto genito-urinario( ematuria)

- Fratture del bacino- Lesioni rettali, vaginali,

perineali

- Rx bacino- Studio

contrastografico del tratto genito-urinario

- Uretrografia- Cistografia- Urografia e.v.- TC con mezzo di

contrasto

Midollo Spinale

- Lesioni craniche- Lesioni midollari- Lesioni dei nervi

periferici

- Risposta motoria- Risposta a stimoli

nocicettivi

- Lesione occupante spazio endocranico monolaterale

- Tetraplegia- Pararplegia

- Rx colonna- Risonanza magnetica

Colonna Vertebrale

- Lesioni della colonna

- Instabilità vertebrale- Lesioni dei nervi

- Risposta verbale al dolore / segni di lato

- Palpare per dolorabilità

- Deformità

- Fratture vs lussazioni - Radiografie semplici- TC

Estremità

- Lesioni dei tessuti molli

- Deformità ossee- Anomalie

articolazioni- Deficit neurologici

- Ispezione- Palpazione

- Tumefazione, abrasioni, pallore

- Disallineamento- Dolore, dolorabilità, crepitio- Assenza / riduzione dei polsi- Tensione della loggia

muscolare- Deficit neurologici

Radiografie specificheEsame DopplerPressione compartimentaleAngiografia

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Tabella 7

“Linee guida per lo screening dei pazienti con sospetta lesione della colonna cervicale”

1. La presenza di paraplegia o tetraplegia è suggestiva di instabilità spinale

2. Pazienti vigili, coscienti, sobri e neurologicamente normali che non presentano dolore al collo e che non presentano altre lesioni dolorose fuorvianti: è estremamente improbabile che sia presente una frattura/lussazione traumatica di una vertebra cervicale. Con il paziente in posizione supina, rimuovere il collare cervicale e palpare la colonna. Se non vi è una particolare contrattura muscolare, chiedere al paziente di muovere volontariamente il collo da parte a parte. Se non vi è dolore, chiedere al paziente di flettere ed estendere volontariamente il collo. Se anche in tale caso non compare dolore, le radiografie della colonna cervicale non sono indispensabili

3. Pazienti vigili, coscienti, neurologicamente normali, ma che riferiscono dolore al collo: il medico ha il difficile compito di escludere una lesione spinale. Tutti questi pazienti devono eseguire un Rx della colonna cervicale in proiezione laterale, antero-posteriore e transorale. Se queste radiografie sono normali, rimuovere il collare cervicale. Sotto la guida attenta del medico, richiedere al paziente di flettere volontariamente il collo per eseguire un Rx laterale della colonna cervicale in flessione. Se la radiografia non evidenzia alcuna sublussazione, la colonna cervicale del paziente può essere lasciata libera ed il collare rimosso. Tuttavia se anche solo uno di questi radiogrammi è dubbio od ambiguo, riposizionare il collare ed eseguire una TC del segmento in questione

4. Pazienti in coma, con alterato livello di coscienza o troppo giovani per descrivere la sintomatologia: occorre eseguire almeno la radiografie laterali ed in anteroposteriore. Quando possibile si dovrebbe effettuare anche una proiezione transorale. Se, visualizzata per intero, la colonna cervicale risulta normale, il collare può essere rimosso, dopo accurata valutazione da parte di un Ortopedico o di un Neurochirurgo

5. Quando si è in dubbio, lasciare sempre il collare: una TC del tratto cervicale può essere eseguita successivamente, quando siano stati trattati tutti i problemi acuti del paziente

6. Consulenze: l’Ortopedico od il Neurochirurgo devono essere consultati ogni volta che si accerti o si sospetti una lesione spinale

7. Tavola spinale: i pazienti con deficit neurologico (paraplegia o tetraplegia) devono essere valutati rapidamente e spostati dalla tavola spinale il più in fretta possibile. Se si mantiene un paziente paralizzato su una tavola rigida per più di due ore, vi è un elevato rischio di formazione di gravi decubiti

8. Non forzare mai il collo: in nessuna circostanza il collo del paziente deve essere forzato in flessione od estensione. Quando questi movimenti vengono eseguiti volontariamente dal paziente, in genere sono sicuri

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9. Situazioni di emergenza: talvolta, la presenza di un ematoma intracranico o altre emergenza possono comportare il rapido trasferimento del paziente in sala operatoria, prima che venga terminato lo studio completo della colonna. Il questi casi il collare cervicale deve essere mantenuto in sede ed il paziente spostato con tutte le precauzioni, come se fosse presente una frattura vertebrale. Il team chirurgico deve mettere in atto tutti gli accorgimenti necessari per proteggere il più possibile il collo durante l’intervento. L’anestesista deve essere informato sullo stato delle procedure diagnostiche già eseguite

10. Valutare la radiografia della colonna cervicale per: a. Deformità osseeb. Fratture dei corpi vertebrali o dei processi articolaric. Perdita dell’allineamento del profilo posteriore dei corpi vertebrali (parete

anteriore del canale midollare)d. Aumento della distanza tra i processi spinosi ad un livelloe. Restringimento del canale vertebralef. Aumento dello spessore dei tessuti molli prevertebrali (> 5 mm anteriormente

a C3)

Fase extra-ospedaliera

1. Estricazione ed immobilizzazione2. Primo bilancio lesionale3. Stabilizzazione e mantenimento delle funzioni vitali4. Comunicazione alla Centrale Operativa del “codice colore” e del primo bilancio

lesionale5. Comunicazione al P.S. di riferimento delle richieste “Diagnostiche Prioritarie ed

Urgenti”6. Trasferimento in un Centro Ospedaliero di I° livello

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Fase Ospedaliera

1. Trauma “cranico cosciente” : RTS (Revised Trauma Score) = 12 PTC (Pediatric Trauma Score) > 9 TC Cranio encefalica (con finestra per l’osso) TC Maxillo-facciale (in urgenza solo proiezione assiale) Rx C1-C7 ( TC C1-D1 se necessita di TC Maxillo-Facciale) Altri esami diagnostici secondo “il bilancio lesionale e la cinetica d’impatto”

2. Trauma “Cranico cosciente” : RTS (Revised Trauma Score) < 11 PTC (Pediatric Trauma Score) < 9 Valutazione come “Trauma Addominale” TC Cranio encefalica (con finestra per l’osso) TC Maxillo-facciale (in urgenza solo proiezione assiale) Rx C1-C7 ( TC C1-D1 se necessita di TC Maxillo-Facciale) Altri esami diagnostici secondo “il bilancio lesionale e la cinetica d’impatto”

3. Trauma “Cranico non cosciente” : RTS (Revised Trauma Score) < 11 PTC (Pediatric Trauma Score) < 9 Valutazione come “Trauma Addominale” TC Cranio encefalica (con finestra per l’osso) TC Maxillo-facciale (in urgenza solo proiezione assiale) TC C1-D1

4. Trauma “Toracico” Rx torace (Shock Room) Eco Addome (Shock Room) Eco-Cardiaco (Shock Room) TC torace: se necessario approfondimento diagnostico

5. Trauma “Addominale” Eco Addome (Shock Room) Rx Bacino (Shock Room: secondo I criteri esposti nel testo) Rx Torace (Shock Room) TC addome e/o bacino: se necessario approfondimento diagnostico

6. Trauma “Scheletrico” Rx Rachide D-L-S in a.p. e l.l. Rx segmenti ossei apparentemente lesionati

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Indicatori di Qualità nella gestione del politrauma prima del ricovero Ospedaliero

Indicatore Punteggio

ESECUZIONE ENTRO UN ORA DALL'INGRESSO DEL 75% DELLE INDAGINI FINALIZZATE IN

SHOCK ROOM50

ADEGUATEZZA DI ATTIVAZIONE DEI REPERIBILI (MAX 20 MIN) 25

DISPONIBILITA' DI EMOGRUPPO E/O SANGUE ENTRO 30' DALLA RICHIESTA 10

MONITORAGGIO PA ni, ECG, SAT% O2 5

DISPONIBILITA' A 30 MIN DALLA CONSEGNA DEGLI ESAMI EMATOCHIMICI 5

IL PAZIENTE DEVE ESSERE LIBERO DA OGGETTI CHE RALLENTANO INDAGINI 5

Totale

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Elenco di Medici ed Infermieri che hanno partecipato alla stesura delle Linee Guida

dott. Agostino Dossena (Direttore D.E.A.) dott.ssa Citrini Renata (Direzione medica)

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dott. Fusar Imperatore Giorgio(Responsabile Medico .P.S.) dott. Locatelli Fausto (Dirigente Medico I° livello Neurologia) dott. Giannotti Guglielmo (Dirigente Medico I° livello Chirurgia II°) dott. Frasson Maurizio (Dirigente Medico I° livello ortopedia e

Traumatologia) dott. Demuro Luigi ( Medico 118) dott. Arazzi Teresio (Responsabile Medico Terapia Intensiva) Triassi Barbara (Infermiere Professionale Terapia Intensiva) dott. Madaro Maurizio (Direttore Centro trasfusionale) dott. Grassini Angelo (Dirigente Medico I° livello Laboratorio Analisi) dott. Reduzzi Luigi (Responsabile per le Alte Tecnologie) dott.ssa Bianchi Maria Rosa (Dirigente Medico I° livello Radiologia) Ferrari Gianpaolo (Tecnico di Radiologia) Mantoan Claudia (AFD P.S. e 118 DEA Crema) dott. Comassi Paolo (Dirigente Medico I° livello Anestesia) Panigada Paola (Infermiera Professionale Anestesia) dott. Cerisara Marco (Dirigente Medico I° livello Terapia Intensiva) dott. Troiano Carmine (Dirigente Medico I° livello Terapia Intensiva)

Crema 23/06/2004