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NUOVO SISTEMA DI GRADING
ISUP Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System, Am J Surg Pathol, Vol 40, Number 2, Feb 2016
PSA
PSA velocity: la velocità di crescita annuale
PSA doubling time: il tempo di raddoppiamento del valore di PSA
PSA density : la concentrazione del PSA rispetto al volume ghiandolare
PSA age: il rapporto del PSA rispetto all'età del pz.
PSA libero/totale: il valore è basso in soggetti portatori di carcinoma rispetto a quella dei
pazienti affetti da iperplasia benigna
N STAGING
• Abdominal CT and T1-T2-weighted MRI
• 11C- or 18F-choline positron emission tomography (PET)/CT
• 68Ga-labelled
prostate-specific membrane antigen-PET CT (68Ga-PSMA PET/CT)
M STAGING
99mTc-Bone scan (BS) 18F-sodium fluoride (18F-NaF) PET or PET/CT Choline positron emission tomography (PET)/CT
RISCHIO Very Low: cT1c, GS ≤ 6, PSA< 10ng/ml, presenza di malattia in < 3 cores, ≤ 50% di
coinvolgimento di ciascun core, Psa density <0,15ng/mL/g
Surgery EBRT OBSERVATION ACTIVE SURVEILLANCE
ADT
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita >20 anni
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita >20 anni
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita <10 anni*
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita tra 10-20 anni e >20 anni
NO
RISCHIO Low: malattia localizzata, cT1-T2a, Gs=6, PSA<10ng/ml, <3 biopsie positive
Surgery EBRT OBSERVATION ACTIVE SURVEILLANCE
ADT
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita≥10 anni
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita≥10 anni
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita<10 anni*
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita≥10 anni
NO
Surgery EBRT OBSERVATION ACTIVE SURVEILLANCE
ADT
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita ≥10 anni. Non consigliata nei pazienti con aspettativa di vita ≤ 10 anni
Consigliata sia nei pazienti con aspettativa di vita <10 anni che ≥10 anni
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita <10 anni Non consigliata nei pazienti con aspettativa di vita ≥10 anni
Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita≥10 anni SOLO SE: -GS con 3 predominante -<50 cores positivi Non consigliata nei pazienti con aspettativa di vita ≤ 10 anni
Consigliata sia nei pazienti con aspettativa di vita <10 anni che ≥10 anni (4-6 mesi) In associazione alla EBRT
RISCHIO Intermediate: CT2b-T2c, GS7 PSA 10-20ng/ml
Surgery EBRT ADT OPZIONALE Se aspettativa di vita ≥10 anni
TRATTAMENTO PREFERITO. E’utile associata alla ADT, non in mononoterapia. Considerare 6 cicli di docetaxel dopo EBRT.
Si 2-3 anni
RISCHIO High: cT3a, Gs 8-10, PSA>20
LA NOSTRA ESPERIENZA: RADIOTERAPIA
RISCHIO BASSO RISCHIO INTERMEDIO FAVOREVOLE
RISCHIO INTERMEDIO SFAVOREVOLE
RISCHIO ALTO
cT1 cT2a N0 M0, GS≤6 grado1, PSA<10, <3 biopsie positive
cT2b cT2c N0 M0, GS=7 grado2, PSA 10-20, ≥3 biopsie positive
cT2b cT2c N0 M0 GS=7 grado2-3, PSA10-20, >50% dei frustoli, PSA velocity>2ng/anno
cT3a cT4 cN0 cN1 M0, GS 8-10 grado4-5, PSA>20
No ADT No ADT ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)
ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)
PROSTATA 1/3 Vescicole seminali
PROSTATA 1/3 Vescicole seminali
Prostata Vescicole seminali LN
PROSTATA Vescicole seminali LN
RADICALE 74-76Gy (2Gy)
RADICALE 74-76Gy (2Gy)
RADICALE 78-80 Gy (2Gy)
RADICALE 78-80 Gy(2Gy)
RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)
RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)
RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)
RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)
TC/RM di simulazione TC/RM di simulazione Tc di simulazione, RM whole body
Tc di simulazione, RM whole body
Dose escalation: l’incremento della dose migliora il controllo locale Multiple retrospective studies show benefit to
higher doses of RT. MDACC (Pollack & Zagars. IJROBP 39, 1997) Fox Chase (Hanks et al. IJROBP 41, 1998) MSKCC (Zelefsky et al. IJROBP 41, 1998) MSKCC (Zelefsky et al. J Urol 166, 2001) Cleveland Clinic (Lyons et al. Urol 55, 2000) Peeters, JCO 2006 Dearnaley, Lancet Oncol 2007
Dose escalation: l’incremento della dose
migliora il controllo biochimico Dosi 74-80Gy Migliore controllo biochimico ( del 15-20%) rispetto a dosi minori di 70Gy
Studi randomizzati: Pollack 2000, Zietman 2005, Peeters 2006, Dearnley 2007
Miglioramento della SVV libera da metastasi
Hanks 2002, Pollack 2004, Jacob 2004, Zelefsky 2008
Dosi > 80Gy Controllo tumorale ottimale?
Eade 2007, Morgan 2007, Zelefsky 2008, Cahlon 2008 ……non è nota la dose massimale ideale…
Radiation Dose Escalation improves biochemical control RCT N Comparison Result
Pollack (MDA)
2007 update
301 70Gy/35 vs. 78Gy/39 59% vs. 78% bPFS at 5 years
Zietman 2005
393 70.2Gy vs. 79.2Gy (proton boost) 61% vs. 80% bPFS at 5 years
Peeters (Dutch) 2006
664 68Gy/34 vs. 78Gy/39 54% vs. 64% FFF at 5 years
Dearnaley (RTO1) 2007
843 64Gy/32 vs. 74Gy/37 60% vs. 71% bPFS at 5 years
Hoskin (Mt Vernon)
2007
220 55Gy/20 vs. 35.75Gy/13 + HDR 8.5Gy x 2 64% vs. 80% bPFS at 5 years
bPFS=biochemical progression free survival FFF= freedom from failure
Prostata = late responder tissue α/β= ~ 1.5
A low α/β ratio indicates greater sensitivity to higher radiation doses per fraction (hypofractionation), suggesting a therapeutic advantage using hypofractionation for prostate cancer.
LA NOSTRA ESPERIENZA: HYPO MODERATO
RISCHIO BASSO RISCHIO INTERMEDIO FAVOREVOLE
RISCHIO INTERMEDIO SFAVOREVOLE
RISCHIO ALTO
cT1 cT2a N0 M0, GS≤6 grado1, PSA<10, <3 biopsie positive
cT2b cT2c N0 M0, GS=7 grado2, PSA 10-20, ≥3 biopsie positive
cT2b cT2c N0 M0 GS=7 grado2-3, PSA10-20, >50% dei frustoli, PSA velocity>2ng/anno
cT3a cT4 cN0 cN1 M0, GS 8-10 grado4-5, PSA>20
No ADT No ADT ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)
ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)
PROSTATA 1/3 Vescicole seminali
PROSTATA 1/3 Vescicole seminali
Prostata Vescicole seminali LN
PROSTATA Vescicole seminali LN
RADICALE 74-76Gy (2Gy)
RADICALE 74-76Gy (2Gy)
RADICALE 78-80 Gy (2Gy)
RADICALE 78-80 Gy(2Gy)
RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)
RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)
RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)
RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)
TC/RM di simulazione TC/RM di simulazione Tc di simulazione, RM whole body
Tc di simulazione, RM whole body
LA NOSTRA ESPERIENZA: IRRADIAZIONE PELVICA
RISCHIO BASSO RISCHIO INTERMEDIO FAVOREVOLE
RISCHIO INTERMEDIO SFAVOREVOLE
RISCHIO ALTO
cT1 cT2a N0 M0, GS≤6 grado1, PSA<10, <3 biopsie positive
cT2b cT2c N0 M0, GS=7 grado2, PSA 10-20, ≥3 biopsie positive
cT2b cT2c N0 M0 GS=7 grado2-3, PSA10-20, >50% dei frustoli, PSA velocity>2ng/anno
cT3a cT4 cN0 cN1 M0, GS 8-10 grado4-5, PSA>20
No ADT No ADT ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)
ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)
PROSTATA 1/3 Vescicole seminali
PROSTATA 1/3 Vescicole seminali
Prostata Vescicole seminali LN
PROSTATA Vescicole seminali LN
RADICALE 74-76Gy (2Gy)
RADICALE 78-80 Gy (2Gy)
RADICALE 78-80 Gy(2Gy)
RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)
RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)
RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)
RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)
TC/RM di simulazione TC/RM di simulazione Tc di simulazione, RM whole body
Tc di simulazione, RM whole body
5597 pazienti trattati con RT SALV, inclusi in 41 studi PSA@RT e dose RT unici fattori che impattano sulla bRFS ! Riduzione 5-yr bRFS all’aumento del PSA@RT (-2.6% per ogni aumento di 0,1Gy)
Taguchi et al, Radiation Oncology 2016
72 pz - pT2-3N0M0 20 pz trattati con ultra-earlySRT (RT prima che sia stata soddisfatta la definizione “tradizionale” di recidiva biochimica) 40 pz earlySRT (PSA <0,5) 16 pz delayedSRT (PSA>0,5)
Ultra-early SRT vs Early SRT: non vantaggio significativo in termini di bRFS Delayed SRT risultati significativamente inferiori
ULTRA-EARLY salvage RT
SRT ottimale con PSA@RT tra 0,2 e 0,5 ng/mL
Spiotto MT , IJROBP 2007
Pochi studi in letteratura !
160 pz trattati con RT adv (14%) o salv (86%) tra 1985 e 1995 -Dose mediana: 65 Gy, su loggia, 50 Gy (40-56 Gy) su pelvi Miglioramento bRFS con
WPRT. Beneficio WPRT limitato a
pazienti «high risk» (Gleason 8 – 10, pT3, pN1,
preop PSA ≥ 20 ng/mL)
LA NOSTRA ESPERIENZA: ADIUVANTE E SALVATAGGIO
ADIUVANTE SALVATAGGIO
pT3a, pN1, R+, ECE, SVI ≥2 rialzi consecutivi del PSA (PSA>0,2) malattia obiettivabile
ADT da valutare caso per caso ADT da valutare caso per caso
Valutare il contouring dei linfonodi in base ai dati pre-chirurgici
Valutare il contouring dei linfonodi in base ai dati pre-chirurgici
ADIUVANTE 70-72 Gy se R0 fino a 76 Gy se R+
SALVATAGGIO 72-76 Gy
LN 48-50.4 Gy (1.8-2Gy) da valutare caso per caso LN 48-50.4 Gy (1.8-2Gy) da valutare caso per caso
RM Whole Body RM Whole Body
LA NOSTRA ESPERIENZA TC DI SIMULAZIONE RM DI SIMULAZIONE TC DI SIMULAZIONE RM WHOLE BODY
Il trattamento è solitamente condotto impiegando un sistema di immobilizzazione costruito su misura per ogni paziente per impedire qualsiasi movimento durante il trattamento e per assicurare che la posizione sia la stessa per ogni seduta di trattamento
I pazienti vengono istruiti per minimizzare gli errori dovuti al movimento della prostata a rispettare accorgimenti dietetici che prevedono durante il trattamento la vescica piena (facendo bere il paziente mezz’ora prima del trattamento) e retto vuoto (tramite utilizzo di lassativi contenenti glicerina)
Con l’utilizzo delle nuove tecniche IMRT, e con la necessità di dose escalation vi è l’esigenza di visualizzare con maggiore precisione il bersaglio. Pertanto viene utilizzato la Radioterapia Immagine guidata (IGRT) che permette la possibilità, prima del trattamento radiante, di visualizzare il bersaglio ed essere sicuri che la dose terapeutica sia erogata sul tumore preservando gli organi a rischio Verifiche a partire dal primo giorno ogni 3 giorni se spostamenti inferiori a 1cm Ripetere la verifica il giorno successivo al ritrovamento di uno spostamento superiore a 1 cm
LA NOSTRA ESPERIENZA:VERIFICHE
CONCLUSIONI La Radioterapia è un trattamento per la cura del
tumore prostatico in ogni stadio di malattia; La valutazione delle opzioni terapeutiche va valutata
in multidisciplinarietà tenendo conto delle necessità del paziente.
Il trattamento radiante della neoplasia prostatica necessita di tecnologie adeguate al fine di ridurre la tossicità acuta e cronica.