Distribuito in esclusiva per l'Italia da EV Soc. Cons. a r.l. - Via Trecchi, 20 - 26100 CremonaTel. 0372 403507 - Fax 0372 457091 - e-mail: editoria@evsrl.it

CARATTERISTICHE TECNICHE

A chi si rivolge: medici veterinari, docenti e studenti.

Questo volume affronta la regione anatomica del torace, con una chiara e dettagliata descrizione degli interventi chirurgici, da quelli più comuni come la toracotomia o il posizionamen-to di un drenaggio toracico, fino a quelli più complessi, come il posizionamento di un patch transvalvolare, l'estrazione di corpi estranei esofagei, il trattamento del collasso trachea-le o tecniche innovative come la cardioplastica esofagodia-frammatica in caso di megaesofago idiopatico.

Le sue immagini di alta qualità, accompagnate in alcuni casi da schemi e illustrazioni, consentono di descrivere in detta-glio le patologie e la loro eziologia.

Autori: José Rodríguez Gómez, María José Martínez Sañudo e Jaime Graus Morales

Formato: 23 x 29,7 cm

Numero di pagine: 380

Numero di immagini: 1.000

Rilegatura: copertina rigida

Prezzo: € 94,00 Soci SCIVAC: € 80,00

Il toraceLa chirurgia nella clinicadei piccoli animali

Distribuito in esclusiva per l'Italia da EV Soc. Cons. a r.l. - Via Trecchi, 20 - 26100 CremonaTel. 0372 403507 - Fax 0372 457091 - e-mail: editoria@evsrl.it

INDICE

Il torace. La chirurgia nella clinica dei piccoli animali

Introduzione

Cassa e cavità toracicaGeneralità

Strumentario e materiale per chirurgia toracica

Spazio pleurico

Pneumotorace

Caso 1 / Pneumotorace traumatico

Versamento pleurico

Chilotorace

Caso 1 / Chilotorace

Piotorace

Diaframma. Generalità

Rottura diaframmatica

Caso 1 / Rottura radiale complicata in un cane

Caso 2 / Avulsione circonferenziale in un gatto

Ernia diaframmatica peritoneo-pericardica

Caso 1 / DPPH in un cane femmina

Ernia dello iato esofageo. Generalità

Caso 1 / Ernia dello iato paraesofageo e intussuscezione gastroesofagica

Parete costale. Generalità

Torace fluttuante

EsofagoGeneralità

Corpi estranei esofagei. Generalità

Caso 1 / Corpo estraneo nell'esofago toracico caudale. Esofagotomia

Caso 2 / Corpo estraneo nell'esofago caudale. Gastrotomia

Quarto arco aortico destro persistente (AADP)

Caso 1 / Quarto arco aortico destro persistente (AADP)

Megaesofago. Generalità

Megaesofago idiopatico. Cardioplastica esofago-diaframmatica

Caso 1 / Megaesofago

PolmoneGeneralità

Neoplasie polmonari

Caso 1 / Osteopatia ipertrofica (sindrome di Pierre Marie)

Ascesso polmonare

Ascesso incapsulato nel mediastino caudale

Torsione del lobo polmonare

Sistema cardiovascolare Generalità

Dotto arterioso persistente (PDA). Generalità

PDA. Terapia chirurgica tradizionale

Caso 1 / Rottura intraoperatoria del PDA

Caso 2 / Chiusura con una suturatrice chirurgica vascolare

Caso 3 / PDA. Occlusione mediante dispositivo Amplatzer Canine Duct Occluder (ACDO)

Stenosi della valvola polmonare. Generalità

Terapia della stenosi della valvola polmonare. Valvuloplastica

Terapia della stenosi polmonare. Patch transvalvolare (innesto a patch aperto)

Distribuito in esclusiva per l'Italia da EV Soc. Cons. a r.l. - Via Trecchi, 20 - 26100 CremonaTel. 0372 403507 - Fax 0372 457091 - e-mail: editoria@evsrl.it

Tecnica del blocco dell'afflusso venoso. Occlusione totale del ritorno venoso

Tamponamento cardiaco

Neoplasie cardiache. Generalità

Mediastino cranialeGeneralità

Timoma felino

Tumore del mediastino craniale

TracheaTrachea. Generalità

Collasso tracheale

Collasso tracheale. Tracheoplastica cervicale extraluminale

Collasso tracheale. Tracheoplastica intraluminale

Tecniche generaliAnestesia in chirurgia toracica

Drenaggio toracico

Toracocentesi

Fissazione di tubi e drenaggi

Radiologia toracica

Citologia toracica

Endoscopia toracica

Chirurgia minimamente invasiva

Radiologia interventistica

Toracoscopia. Generalità

Toracotomia. Generalità

Toracotomia laterale

Toracotomia mediana

Il torace

22

L’analisi dei gas presenti nel sangue arterioso (gasometria) fornisce numerose informazioni in merito all’efficacia della ventilazione e allo scambio gassoso a livello alveolare (fig. 5) (tabella III).

Tabella III.

Valori normali di gasometria arteriosa nella specie canina

Parametro Valore medio Range di riferimento

pH 7,41 7,36-7,45

paO2 99 mmHg 70-157 mmHg

paCO2 37 mmHg 28-46 mmHg

CO3H– 23 mEq/litro 17-29 mEq/litro

EB -1 -7 a +5

SATO2 97% 95-99%

paO2: pressione dell’ossigeno; paCO2: pressione dell’anidride carbonica; CO3H

–: bicarbonato; EB: eccessi di basi; SATO2: saturazione dell’ossigeno.

TrattamentoL’ossigenazione del paziente mediante sondino nasale o in gabbia a ossigeno può essere utile all’inizio del trattamento della patologia (fig. 6). Il primo passo da compiere è la stabilizzazione del pazien-te utilizzando la minima manipolazione e il minimo contenimento possibili allo scopo di ridurre lo stress, seguendo i protocolli dell’os-sigenoterapia, della fluidoterapia, della toracocentesi e dell’antibio-ticoterapia ad ampio spettro per via endovenosa efficace contro Gram-positivi, Gram-negativi e anaerobi.Il trattamento si basa sull’esplorazione della cavità toracica median-te toracoscopia o toracotomia allo scopo di prelevare campioni, eseguire un’analisi microbiologica e istologica, e per risolvere il pro-blema qualora abbia una soluzione chirurgica.A seguito dell’induzione anestetica, si deve procedere all’intuba-zione tracheale e alla ventilazione intermittente a pressione positiva per garantire a questi pazienti il corretto volume respiratorio.

Vedi Anestesia in chirurgia toracica. pag. 258

Dopo l’interventoNelle 24-48 ore a seguito dell’intervento, il paziente deve essere sottoposto a terapia intensiva ed essere continuamente monitorato onde rilevare e risolvere qualsiasi problema che possa insorgere in questo periodo critico, come per esempio:

� Dispnea, insufficienza respiratoria.

� Pneumotorace.

� Alterazioni cardiache, aritmie, insufficienza cardiaca.

� Emotorace.

� Shock settico.

� Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS).

� Coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Fig. 6. Gabbia a ossigeno per pazienti affetti da disfunzione respiratoria. L’aria deve essere umidificata per non provocare secchezza delle secrezioni e delle mucose respiratorie. Si deve, inoltre, controllare la temperatura all’interno della gabbia nonché l’umidità ambientale perché non siano eccessive.

Fig. 5. La gasometria determina il livello di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue arterioso allo scopo di rilevare anomalie nello scambio gassoso e squilibri acido-base.

Vedi tecnica della toracotomialaterale. pag. 353

Vedi tecnica della toracotomiamediana. pag. 361

Vedi tecnica della toracoscopia. pag. 340

01_CAVITA TORACICA Parte 1.indd 22 05/09/12 11.54

Il torace

132

Fig. 11. Fine della ricostruzione dello iato esofageo dopo aver annodato l’ultimo punto che chiude la parte ventrale del diaframma.

Fig. 10. Si continua la sutura verso la zona dorsale. Poiché sussiste una discordanza fra le due labbra della ferita, i punti applicati nella zona diaframmatica devono essere più separati rispetto a quelli apposti nella zona esofagea, in tal modo si potrà “arricciare” la ferita laterale adattandola alla ferita mediale.

C

A

A

D

B

B

02_ESOFAGO.indd 132 05/09/12 13.02

Sistema cardiovascolare / Dotto arterioso persistente (PDA)

181

Fig. 7. Dissezione della zona caudale del PDA. La dissezione deve essere estremamente delicata per non danneggiare il nervo laringeo ricorrente sinistro e l’arteria polmonare destra che si trova dietro il PDA.

Fig. 6. Dissezione craniale del PDA con una pinza ad angolo retto. Da questa posizione si pratica la dissezione della zona craniale del dotto inclinando le pinze caudalmente di circa 45°.

Legatura circonferenzialeSenza aprire il sacco pericardico, si pratica la dissezione della parte anteriore del PDA fra l’aorta e il tronco polmonare comune, nonché la parte posteriore fra l’aorta e l’ar-teria polmonare sinistra (figg. 6 e 7).

In alcuni casi, il dotto è talmente corto da consentire una sola legatura. In tal caso, bisogna prestare molta attenzione vista la fragilità vascolare di queste strutture.

Qualora, durante la legatura del PDA, si verifichi un riflesso di Branham, bisogna rimuovere la legatura per poi stringerla di nuovo lentamente. Un’alternativa possibile, prima di stringere la legatura, è quella di clampare il PDA con una pinza atraumatica.

Per l’esecuzione delle legature intorno al PDA, si può optare per una delle due tec-niche qui di seguito descritte. Ciascuna di esse presenta vantaggi e svantaggi, che il chirurgo dovrà conoscere e valutare caso per caso.

04_CARDIOVASCOLARE Parte 1.indd 181 06/09/12 09.38

Sistema cardiovascolare / Tecnica del blocco dell’afflusso venoso

209

Fig. 2. In questo paziente si deve accedere all’atrio destro. Per interrompere l’afflusso di sangue al cuore sono stati posizionati tre lacci emostatici di Rumel: vena cava caudale (freccia bianca); vena azygos (freccia azzurra); vena cava craniale (freccia verde).

Il laccio emostatico di Rumel è una buona soluzione per questa tecnica poiché offre un elevato grado di sicurezza e occupa poco spazio in un campo chirurgico ristret-to com’è quello in esame (fig. 2).

Fig. 1. Laccio emostatico di Rumel. A. Modello in commercio. B. Versione realizzata dal chirurgo.In entrambi i casi il nastro di cotone occlude il vaso quando viene teso con l’aiuto di un tubo di gomma.

Il blocco dell’afflusso venoso è una tecnica utilizzata in chirurgia a cuore aperto in cui si interrompe temporaneamente il flusso venoso diretto al cuore allo scopo di evitare che si instauri un’emorragia mentre si accede al suo interno. La durata dell’arresto circolatorio non deve superare i quattro minuti, ma se necessario si può pro-lungare fino a sei minuti ricorrendo a una lieve ipotermia (tempera-tura corporea fra i 30 e i 34 °C).

Questa tecnica è utilizzata principalmente negli interventi per il trattamento della stenosi della valvola polmonare, il cor triatriatum dexter, la resezione di ragnatele dalla vena cava caudale o per i tu-mori dell’atrio destro, ma si utilizza anche per il controllo intraopera-torio di importanti emorragie instauratesi nel corso di altri interventi, come la resezione di grandi neoplasie o la dissezione di un dotto arterioso persistente (in questo caso probabilmente è più semplice eseguire un blocco totale dell’efflusso venoso1).Per interrompere l’afflusso di sangue al cuore si occludono la vena cava craniale, la vena cava caudale e la vena azygos mediante pin-ze vascolari o lacci emostatici di Rumel (fig. 1).

La durata dell’arresto circolatorio non dovrebbe superare i 4 minuti.

Si può preparare un laccio emostatico di Rumel utilizzando un nastro di cotone, un pezzo di tubo di gomma della lunghezza di 6-10 cm e una pinza da forcipressione (fig. 1. B).

1 Il blocco totale dell’efflusso venoso si esegue posizionando due pinze vascolari all’uscita dall’aorta e dall’arteria polmonare.

A B

Tecnica del blocco dell’afflusso venoso

José Rodríguez, Amaya de Torre, Carolina Serrano, Rocío Fernández

Difficoltà tecnica

.Occlusione totale del ritorno venoso

04_CARDIOVASCOLARE Parte 2.indd 209 22/10/12 11.42

Tecniche generali / Citologia toracica

321

Fig. 36. Citologia di liquido di effusione pleurica secondaria a parassitosi in un cane. Cellule infiammatorie con evidente presenza di eosinofili (19% sul totale di cellule). Nel centro dell’immagine si osserva una cellula mesoteliale binucleata.

� Cellule mesoteliali e macrofagi: le cellule mesoteliali ricoprono la superficie della pleura e sono presenti in numero variabile nella maggior parte delle effusioni. Sono cellule di grandi dimensioni, arrotondate, che possono comparire per aggregati o singolar-mente a grandi nuclei, sono spesso binucleate e presentano tal-volta nuceoli prominenti. Il citoplasma può presentare un certo grado di basofilia e piccole protuberanze nel suo contorno (fig. 33). I cambiamenti reattivi nelle cellule mesoteliali sono molto fre-quenti ed evidenti in caso di infiammazione, e possono anche essere rilevate mitosi (fig. 34).

� D’altro canto, le cellule mesoteliali attivate possono trasformarsi in fagocitiche, rendendo per questo motivo difficile capire se si tratti di cellule mesoteliali o di macrofagi, sebbene il poterle diffe-renziare non rivesta un significato diagnostico.

� Linfociti: sono le cellule prevalenti nelle effusioni di chilo, fre-quenti nel torace, e nei linfomi. La principale differenza si può rilevare nel grado di maturazione delle cellule linfoidi: nelle effu-sioni di chilo i linfociti sono piccoli e maturi, mentre nei linfomi le cellule presenti nel liquido sono generalmente linfoblasti. È molto frequente la presenza di effusione pleurica in caso di linfoma me-diastinico. In questi casi è proprio la citopatologia a guidarci nella diagnosi (figg. 17 e 35).

� Eosinofili: possono comparire in numero considerevole in effu-sioni secondarie a filarosi, reazioni allergiche o di ipersensibilità, o anche in mastocitosi sistemiche (fig. 36).

Bisogna essere cauti nell’interpretazione di queste atipie cellulari nelle cellule mesoteliali per non confonderle con le cellule neoplastiche maligne relative a un mesotelioma o a una carcinomatosi.

Fig. 32. Liquido di effusione pleurica di un gatto affetto da FIP, composto principalmente da neutrofili e alcuni macrofagi.

Fig. 33. Citologia del liquido di effusione pleurica. Nel centro dell’immagine si osserva una cellula mesoteliale reattiva di grandi dimensioni, con due nuclei, nucleoli prominenti e basofilia citoplasmatica accompagnata da un numero rilevante di neutrofili e alcuni macrofagi.

Fig. 35. Liquido di effusione pleurica. Cellule mesoteliali con cambiamenti reattivi così evidenti che avrebbero potuto essere considerati criteri di malignità e che, invece, erano dovuti a una reattività pleurica provocata da un’effusione pleurica persistente associata a una cardiopatia (diagnosi post-mortem).

Fig. 34. Effusione pleurica. Linfoma mediastinico in un cane. Cellule linfoidi neoplastiche con nucleoli molto evidenti e di diverse dimensioni, con intensa basofilia citoplasmatica. Si può osservare una figura di mitosi e corpi linfoghiandolari.

07_TEC GENERALE Parte 2.indd 321 18/10/12 10.35