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Il trattamento delle recidive emorragiche precoci dell’ulcera peptica: endoscopia o chirurgia?. Università degli Studi di Trieste Istituto di Clinica Chirurgica Direttore: prof. Gennaro Liguori. Fezzi M, Turoldo A, Petronio B, Metastasio G, Roseano M, Liguori G. - PowerPoint PPT Presentation
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Il trattamento delle recidive emorragiche precoci dell’ulcera
peptica:endoscopia o chirurgia?
Università degli Studi di TriesteIstituto di Clinica Chirurgica
Direttore: prof. Gennaro Liguori
Società Triveneta di ChirurgiaPadova, 15.12.2007
Società Triveneta di ChirurgiaPadova, 15.12.2007
Fezzi M, Turoldo A, Petronio B, Metastasio G, Roseano M, Liguori G
donne uomini
Età % %
45-64 aa. - 9 - 5
65-74 aa. + 12 + 28
> 75 aa. + 29 + 40
Totale + 6 + 9
Ulcera peptica: aumento incidenza dal 1989-1991 al 1996-8
Higham J e Coll Gut 2002;50:460-464
donne uomini
Età % %
45-64 aa. - 6 - 4
65-74 aa. + 14 + 36
75 aa. + 30 + 41
Totale + 10 + 15Higham J e Coll Gut 2002;50:460-464
Ulcera peptica sanguinante: aumento incidenza dal 1989-1991 al 1996-8
• Terapia medica• Emostasi endoscopica• Chirurgia
• Palliativa (emostasi)• Curativa
• vagotomia• resezione gastro-duodenale
Emorragia: Trattamento
Arresto spontaneo del sanguinamento
Terapia medica: quando?
• D’urgenza• Diagnosi• Terapia
Incidenza interventi chirurgici: 10 – 20%Behrman SW Arch Surg 2005; 140:201-8
EGDS: quando?
Chirurgia: indicazioni
• Impossibilità emostasi endoscopica
• Ripresa sanguinamento
• Emostasi endoscopicaLau WY e Coll Ann Surg 1996;224:131-8
De Manzoni G e Coll Minerva Med 2002;93:211-7
Lesur G e Coll Gastroenterol Clin Biol 2005;29(2):140-4
• Chirurgia• Forrest I e II a
Lesur G e Coll Gastroenterol Clin Biol 2005;29(2): ):140-4Imhof M e Coll Langenbecks Arch Surg 2003;387(9-10):327-36
• Parete posteriore Millat B e Coll World J Surg 2000;24:299-306
Ripresa sanguinamento: quale terapia?
• Quante volte ripetere l’EGDS ?
EGDS per ripresa sanguinamento:argomenti discussi
37 64
4151
< 65 aa.65-74 aa.75-84 aa.> 84 aa.
Età media: 68.64 aa. (range: 17-99 aa)
Clin Chir - TsComplicanze ulcera peptica: 193 casi
P = 0.640
31
30
3
13
25
3
22
27
2
19
16
2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. >84 aa.
stenosi
emorragia
perforazione
Clin Chir - TsComplicanze ulcera peptica: incidenza (193 casi)
CasiUlcera• duodeno
54• stomaco
30• piloro
3• stomaco e duodeno
4• non definita
1 Gastrite erosiva
6Totale
98
Rapporto sede/età: P = 0.492
Clin Chir - Ts
Emorragia: sede
CasiCardiovascolare 28Ipertensione arteriosa 20Respiratoria 11Epatica 3Neurologica 6Nefrologica 2Altre 12
Clin Chir - TsEmorragia: patologia associata
Casi
EGDS 96
Intervento 1
Nessun trattamento 1
Totale 98
Clin Chir - TsEmorragia: primo approccio diagnostico/terapeutico
Casi
Diagnostica 36
Emostasi per infil. 56
Emostasi con clip 4
Totale 96
Clin Chir - TsEmorragia: finalità prima EGDS
P = 0.747
11
5
18
1514
9
10
12
10
10
1010
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. > 84 aa.
diagnosticaemostasi infil.emostasi clipnon EGDS
Clin Chir - TsFinalità prima EGDS:differenza per classi d’età
Casi
Controllo 54
Emostasi 20
Biopsia diagnostica 1
Totale 75
Clin Chir - TsEmorragia: finalità seconda EGDS
Clin Chir - TsFinalità seconda EGDS:differenza per classi d’età
P = 0.959
16 16
14
8
6
3
5
3
01
01
0 01 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. > 84 aa.
controlloemostasi infil.emostasi clipdiagnostica
prima 40/61 (67.2%)
seconda 4/17 (25.6%)
terza 2/9quarta 1/3quinta 0/1
P = 0.04
Clin Chir - TsEmorragia: emostasi endoscopica definitiva
Emostasi Chirurgia
EGDS
prima 17 3seconda 9 4terza 3 4quarta 1 1quinta 0 1
P = 0.04
Clin Chir - TsEmorragia: trattamento recidiva dopo emostasi endoscopica
Casi
Immediata 1
Fallimento EGDS 13• 3 dopo fallimento I
• 4 dopo fallimento II
• 4 dopo fallimento III
• 1 dopo fallimento IV
• 1 dopo fallimento V
Totale 14
Clin Chir - Ts
Emorragia: Chirurgia
103
1
EmostasiVagotomiaRGD
Clin Chir - Ts
Emorragia: intervento
P = 0.000
30
0
25
0
25
2
11
5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. > 84 aa.
decedutivivi
Clin Chir - Ts
Emorragia: mortalità
P = 0.002
28
2
25
0
26
1
11
5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. > 84 aa.
complicanzeno complicanze
Clin Chir - Ts
Emorragia: complicanze
Casi %1 emostasi 3/61 4.912 emostasi 3/17
17.643 emostasi 1/9 11.14 emostasi 0/2 05 emostasi 0/1 0
P = 0.435
Clin Chir - TsMortalità in rapporto al numero di emostasi endoscopiche per paziente
Casi %
• Non operati 4/84
4.8
• Operati 3/14
21.4
P = 0.002
• Chirurgia palliativa 3/10 30.0
• Chirurgia curativa 0/4 0
Clin Chir - Ts
Tipo di trattamento: mortalità
Coeff ß t Sig
età 0.088 0.651 0.087
Sede -0.091 -0.927 0.356
int. sì/no 0.180 1.759 0.082
n° EGDS 0.052 0.520 0.604
ASA 0.353 2.577 0.012
n° trasfusioni 0.052 0.495 0.622
Clin Chir - TsMortalità: fattori prognostici(analisi multivariata)
Coeff ß t Sig
età 0.143 1.015 0.313
sede -0.097 -0.942 0.349
int. sì/no 0.299 2.788 0.007
n° EGDS 0.075 0.725 0.470
ASA -0.353 -0.577 0.012
n° trasfusioni 0.095 0.858 0.393
Clin Chir - TsComplicanze: fattori prognostici(analisi multivariata)
Fattori prognostici per mortalità e morbilità
•ASA•Intervento chirurgico•Età ?
Conclusioni
Trattamento:•Inizialmente endoscopico•In caso di recidiva precoce va concordato con l’endoscopista soprattutto dopo la seconda emostasi
Conclusioni
La scelta della tecnica operatoria non può essere effettuata “di principio” ma va adattata alla situazione locale e generale del paziente
Conclusioni