Upload
shanna
View
74
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
İlyak Arter Darlık ve Oklüzyonlarında Revaskülarizasyon. Koray Güven. Tedavi? Niye-Kime Gerekli. >55 y %4 klaudikasyon %0.04 kritik bacak iskemisi Hastaların %10’unda anlamlı iliak hastalık mevcut diabetik=non-diabetik 5 yılda klaudikasyonu olan hastaların: %75’i stabil kalır - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
İlyak Arter Darlık ve Oklüzyonlarında
Revaskülarizasyon
Koray Güven
Tedavi?Niye-Kime Gerekli
• >55 y
– %4 klaudikasyon
– %0.04 kritik bacak iskemisi
• Hastaların %10’unda anlamlı iliak hastalık mevcut
– diabetik=non-diabetik
• 5 yılda klaudikasyonu olan hastaların:
– %75’i stabil kalır
– %15’i kötüleşir
– %8 kritik bacak iskemisi
– %2 ampütasyon
• Her yıl %5-7 MI, inme veya ölüm riski
– ABI ile ilşkili
CerrahiNiye Kötü?
• 30 günlük mortalite % 3.3-4.6
• 30 günlük majör komplikasyon %19.8-25
– Sağkalanların ¼’ünde komplikasyon olacak
– İmpotans, graft/bacak oklüzyonu, psödoanevrizma,
enfeksiyon, kalça/bacak klaudikasyonu
EndovaskülerNiye iyi?
• 30 günlük mortalite %2
– Klaudikanlarda %0.2
• 30 günlük major komplikasyon %4
• Fem-fem by-pass
– Uzun dönem açıklık oranı endovasküler işlemle aynı
(%65-75 @5yıl)
– Mortalite daha fazla (%6)
TASC-2• Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document On
Management of Peripheral Arterial Disease
(TASC) çalışma grubunun 2007’de yayınlanan 2.
uzlaşma belgesinde PAH tedavisinde kullanılacak
tedavi modalite seçimi ile ilgili öneriler
sunulmaktadır.
TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
AORTO-İLİAK FEMORO-POPLİTEAL
A
B
C
D
ENDOVASKÜLER
CERRAHİ
Neler Değişti• Vasküler kılıflar
– Hidrofilik
– Yönlendirilebilir
• Erişim yolları
– Retrograd-Antegrad
– Brakial-Popliteal
– İpsilateral-Kontralateral
• “Snare” kullanımı
• Kılavuz teller
– Hidrofilik
– Total oklüzyon
• Balonlar
– Düşük profilli
– İlaç kaplı
• Stentler
– SES (self-expandable stent)
– BES (balon-expandable stent)
– Kaplı stentler
• Re-entry cihazları
• Total oklüzyon cihazları
• Trombektomi/Aterektomi
cihazları
AORTİK BİFURKASYONU İÇEREN LEZYONLAR
Aorta oklüzyonu• Aortik bifurkasyon düzeyinde başlayan ateroskleroz,
progrese olduğunda yavaş akıma, trombüs oluşumuna ve
sonrasında oklüzyona neden olur
• Bu nedenle aortik oklüzyonun altında aterosklerotik plak ve
organize trombüs bulunur
– PTA’da distal emboli rsiki!
• Yüksek teknik beceri ve uygun/ileri teknoloji ürünü malzeme
gereklidir
• Hasta yaşı arttıkça ve eşlik eden morbidite çoğaldıkça
cerrahi seçeneklerin yerini endovasküler seçenekler aldı
Seçenekler
• Cerrahi
– AortaBiFemoral By Pass
– AortaFemoral/Fem-Fem Cross By Pass
– AksilloFemoral
• Endovasküler
– 1 yıllık AK
• Primer %75-85
• Sekonder %90-100
• Major komp %3
Kissing Stent
• Aorto-iliak bölgede “kissing-stent” gerekli
• Fokal CIA lezyonlarına kıyasla sonuç daha kötü %58-87
• Stent uzunluğunun yarısı kadar örtüşme halinde açık kalma oranı azalıyor
• < 7 mm çap ve eşlik eden EIA lezyonu kötü prognostik faktör
• Kaplı stentlerde 2 yıllık başarı %92 (vs %54)
Kissing Stent
• Stentlerin üst uçları aynı seviyede olmalı
• BES vs SES??
• Cerrahi > Kissing stent
– Morbiditesi yüksek hastalarda tercih edilmeli
• İkincil girişim oranları yüksek
• Mümkünse kissing stentlemeden kaçınmak
– Kissing PTA daha iyi
Re-entry
Enteer-Covidien
Outback-Cordis
Off-Road-Boston Scientific
Pioneer plus-Medtronic
Cordis-Outback
Outback
• Basit , Tek kılavuz tel
• IVUS gerektirmez
• Ucuz
• Çoklu iğne ponkisyonu
gerekir
• İğne derinliği sadece
tek boy (5 mm)
Pioneer Plus
• Çift kılavuz tel
• IVUS gerektirir
• Pahalı
• IVUS nedeniyle tek
ponksiyon yapılabilir
– Kalsifiye alan görülebilir
• İğne derinliği ayarlanabilir
– Küçük-büyük damar çapı
İLİAK ARTER LEZYONLARI
• Erişim yolu
– Retrograd/antegrad
– Aksiller/Brakial
– Popliteal
– Radial
– Dual
• Kılavuz tel/kateter
– Hidrofilik
– Sert
– 0.035/0.018
• Balon
– Düşük profil
– Lezyon çapından <1 mm
– Yavaş inflasyon/deflasyon
– Diseksiyon, elastik recoil,
distal embolizasyon
• Stent
– BES
– SES
– Stent-Graft
– Absorbable
– Scaffold
TRANSFEMORAL-TRANSBRAKİAL
487 lezyonPOBA başarı oranı A/B > C/DStent başarı oranı A/B = C/DRestenoz ile ilişkili faktörler
TASC SınıfıLezyon uzunluğuPre ve post stenoz oranıStent kullanımı
TASC II
Hasta
A 239
B 109
C 33
D 55AÇIK KALMA ORANI
POBA STENT
3 YIL 67 88
5 YIL 54 82
10 YIL 50 75
POBA STENT
Primer StentlemeIchihashi et al,J Vasc Surg 2011
• Komplikasyon
– TASC A/B %3 < TASC C/D %9
• Kümülatif primer AKO (@1,3,5,10 yıl)
– TASC A/B % 95,91,88,83
– TASC C/D % 90,88,83,71
Anlamlı fark yok
• Çok merkezli randomize
• 168 iliak lezyon (TASC B-D), 125 hasta
• Stent oklüzyonu açısından fark yok
• TASC B lezyonlar için primer AKO aynı
• TASC C-D lezyonlar için primer AKO kaplı stent
için daha iyi
• TASC A,B,C lezyonlarında endovasküler yöntemler ilk
seçilecek tedavi olmalı
• TASC D lezyonlarda komorbidite varsa ve uygulayıcı
deneyimli ise endovasküler tedavi öncelikli olmalı
• Uzun ve kompleks lezyonlarda Stent>PTA
• Uzun lezyonlar için SES>BES
• Her işlemde stent graft bulundurulmalı (rüptür!)
KomplikasyonlarKomplikasyon %
Rüptür 0.2-3.4
Disseksiyon 0.2-3.6
Tromboz 0.4-3.0
Distal emboli 0.4-3.9
Hematom 1.3-4.3
Psödoanevrizma 0.4-2.0
Akut oklüzyon 0.2-1.9
Mortalite 0.1-0.3
Cerrahi vs EndovaskülerKashyap VS, et al J Vasc Surg 2008
• İnfrainguinal hastalık açık kalma oranlarını ve sağkalımı
olumsuz etkiliyor
• ABF vs AIS
– Bacak AKO %93 vs %74 (p=0.002)
– Sekonder AKO %97 vs %95
– Bacak kurtarma oranı %98 vs %98
– Uzun dönem sağkalım %80 vs %80
• DM, distal by-pass gereksinimi, ilk başvuru anında kritik
bacak iskemi varlığı açık kalma oranlarını kötü etkiliyor
ABF vs AİSBurke CR, et al Annals of Vasc Surg 2010
• 118 AFB vs 174 AIS
– AFB > AIS: pre-postprosedürel ABI
– AFB < AIS: majör-minör komplikasyonlar
–Mortalite, ampütasyon, revizyon
sonuçları açısından fark yok
Klinik başarı• PTA
– Uzun dönem başarı
oranı diseksiyonlar ve
elastik “recoil”
nedeniyle düşük
– 10 yıllık açıklık %50
• Stent– 2 yıllık klinik başarı
oranı %70-92
– 10 yıllık açıklık %75
• Stenozlarda PTA=Stent,
oklüzyonlarda PTA<Stent
• TASC D lezyonlarda bile,
endovasküler tedavinin
uzun dönem sonuçları
başarılı
• Kötü sonuçlar
– Kötü distal run-off
– Eksternal iliak hastalık varlığı
– DM
– Kadın
Stent-Graft
• Her zaman laboratuarda
bulundurulmalı
– Rüptür için
• Anevrizma
• AV fistül
Sonuç • TASC A,B,C lezyonlar ve D lezyonların büyük kısmı
endovasküler olarak tedavi edilebilir
• Primer stentleme PTA’dan daha iyi sonuç verir
• Uzun segment lezyonlarda SES daha iyidir
• TASC C/D lezyonlarda stent graftler daha iyi
• Rüptür ihtimaline karşı stent-graft mutlaka
bulundurulmalı
• Scaffold vb teknolojiler henüz çok yeni
• Re-entry, aterektomi, trombektomi cihazları
tedavi seçeneklerini ve başarıyı arttırdı