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Artículo:

Evaluación de aptitudes clínicas antecomplicaciones médico-dentales

Derechos reservados, Copyright © 2004:Instituto Mexicano del Seguro Social

Revista Médica del IMSS

NúmeroNumber 1 Enero-Febrero

January-February 2 0 0 4VolumenVolume 4 2

edigraphic.com

Rev Med IMSS 2004; 42 (1): 11-20 11

Primera versión: 29 de abril de 2003Versión definitiva: 27 de junio de 2003Aceptado: 1 de julio de 2003

Introducción

La evaluación se convierte en un gran reto paraaquel profesor que intenta afinar su práctica edu-cativa a través de una perspectiva donde el fondoy no la forma representa el aspecto trascendente.Existen trabajos —como el de Jiménez y Palemón,1

Evaluación de aptitudes clínicasante complicaciones médico-dentales

Jorge Uribe Ravell,Leonardo Viniegra

Velázquez2

1Centro deInvestigación Educativay Formación Docente

La Raza2Coordinación deEducación en Salud

Instituto Mexicanodel Seguro Social

Comunicación con:Jorge Uribe Ravell,

Tel.: 5782 1088,extensiones 4333 y 4335.

Dirección electrónica:jorge.uribe@imss.gob.mx

Palabras clave! educación participativa! competencia clínica! emergencias odontológicas

Key words! participative educational! clinical competence! odontological emergencies

SUMMARYIntroduction: the objective of this study consistedof assessing scopes of a participative educa-tional strategy in odontological emergencies.Materials and methods: we studied with a pro-motion strategy of participation of students (5th

semester, odontology major). Previously, we builtand assessed a measurement instrument onclinical capacities in odontological emergencies,with the following indicators: diagnostic integration;omission with harmful consequences; commis-sion with harmful effects; criticism of the colleagues,and use of diagnostic resources; the involved groupwas compared with a historical record of students1 year previous to the odontological emergenciescourse, which was given in the traditional manner.Results: the promotion strategy of participationachieved to a certain degree clinical capacities,highlighting omission with harmful consequencesand commission with harmful effects that hadstatistically significant favorable increases.Conclusions: promotion strategy of participationfavored development of clinical capacities in stu-dents that exceeded the historical record. How-ever, there are course limitations because clinicalpractice has not yet been carried out.

RESUMENIntroducción: el propósito del estudio consistióen valorar los alcances de una estrategia educa-tiva participativa en emergencias médico-dentales.Material y métodos: se trató de un estudio de in-tervención con una estrategia promotora de laparticipación en alumnos del quinto semestrede la carrera de odontología. Previamente seconstruyó y validó un instrumento de mediciónde aptitudes clínicas en emergencias médico-dentales con los siguientes indicadores: inte-gración diagnóstica, omisión con consecuenciasnocivas, comisión con efectos nocivos, crítica alas acciones del colega y uso de recursos diag-nósticos. El grupo intervenido se comparó con uncontrol histórico que había asistido un año antesal curso de emergencias médico-dentales quese impartió en forma tradicional.Resultados: la estrategia promotora de la par-ticipación mejoró en forma estadísticamentesignificativa las aptitudes clínicas en los indi-cadores de omisión con consecuencias noci-vas y comisión con efectos nocivos.Conclusiones: la estrategia promotora de la par-ticipación favoreció el desarrollo de aptitudes clí-nicas y sobrepasó los alcances de la estrategiatradicional. Sin embargo, existen limitacionesdel curso al no complementarse con la prácticaclínica.

Rivera y Aguilar2— que exploran el desarrollode aptitudes clínicas bajo esta perspectiva en di-ferentes ámbitos de la medicina. Sin embargo, alparecer, el presente trabajo representa un pri-mer acercamiento a la investigación educativaen odontología.

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Jorge Uribe Ravell et al.Aptitudes clínicas

en emergenciasmédico-dentales

El quehacer educativo que habitualmente selleva a cabo en el ámbito de la odontología enalgunas escuelas, ha experimentado diversos inten-tos de transformación dirigidos esencialmente a lametodología didáctica (forma)3 sin deslindarse deaspectos como el dogmatismo, que se caracteriza,entre otros aspectos, por la función central del pro-fesor, a través del cual se apoya el papel de la es-cuela tradicional.4

Bajo esta tendencia se pretende que el profe-sor sea el responsable de transmitir la informaciónclave, además de propiciar su consumo, con lafinalidad de abarcar en su totalidad los conteni-dos del currículo, bloqueando otras alternativasde acercamiento al conocimiento, como aquellaque se alcanza a través de un proceso de elabora-ción personal. La eficiencia del proceso educati-vo depende de la capacidad de transmisión porparte del profesor y de la posibilidad de capta-ción de los alumnos principalmente.

En esta visión, el alumno toma como uno delos referentes principales de su avance en el co-nocimiento la calificación que le otorga el pro-fesor, haciendo de lado aspectos como el desarrollode aptitudes para su elaboración, el poder de es-clarecimiento que ha logrado o su propio punto departida, aspectos que desde otra perspectiva re-presentan una visión más profunda que encuen-tra explicación en su fundamento teórico.

En relación a la evaluación educativa tradicio-nal suelen presentarse dos posibilidades:

" Satisfacción cuando se ha logrado puntuaciónalta.

" Frustración cuando la puntuación es baja oreprobatoria. En ocasiones se decide negativa-mente sobre el futuro académico del estu-diante sin que medie cuestionamiento ya quela decisión del profesor es inapelable; gene-ralmente existe una aceptación silenciosa delo establecido aun cuando puedan existir du-das acerca de su veracidad.

Esta situación se repite en numerosas ocasio-nes definiendo el componente principal de la rela-ción profesor-alumno en un ámbito de control yconformismo donde no hay lugar para la crítica.Esta relación asimétrica que se establece por logeneral en la educación tradicional, sólo varía enalgunos aspectos de procedimiento cuando nos acer-

camos a espacios como los destinados al aprendi-zaje de la odontología. De aquí que la situaciónprevaleciente favorezca la sumisión, el control ycondicione pasividad, constituyéndose en lo queGaston Bachelard llama obstáculo epistemológico.5

Considerando estas condiciones no puede afir-marse que la evaluación tradicional esté debida-mente sustentada, de ahí que consideremos esteaspecto como un componente fundamental de todoproceso de enseñanza que intente ser más profun-do y esclarecedor.

Los cambios de forma en el proceso de en-señanza, más condicionados por situaciones demoda que por la reflexión y el análisis, han sidomodificaciones didácticas que encuentran una ex-plicación profunda en la teoría de la reproduc-ción,6 la cual permite dar cuenta de las condicionesde desigualdad social prevalecientes en algunas so-ciedades y que se asocian a ciertas instituciones quela perpetúan, designadas por Althusser como apa-ratos ideológicos del estado;6 entre ellas se incluye laescuela, la cual enmascara la otra función deadoctrinamiento y control que subyace a la educa-tiva, que mina la libertad individual y es legitimadapor el discurso oficial.

Esta otra función incide en la conducta social yen la forma de vida, condicionando conductas yaspiraciones, alivia al individuo de la pesada ta-rea de pensar por sí mismo, y ayuda a propiciar elconformismo, la sumisión y la pasividad.7 Bajo estadinámica parece haber transitado la enseñanza enodontología desde el origen de la escuela dentalhasta nuestros días,3 con cambios sólo en la formapero con permanencia de una relación profesor-alumno que tiene a la pasividad como caracterís-tica inherente.

Por lo tanto, la posibilidad de transformar elproceso de enseñanza en odontología debe co-menzar por el profesor, lo cual hace necesario eldesarrollo de una nueva forma de mirar su que-hacer educativo desde una perspectiva que pon-dere el pensamiento crítico sobre la experiencia,8donde no se conciba así mismo y al egresado comoproductos terminados, sino en proceso de cons-tante remodelación con posibilidades de construiry reconstruir sus propios conocimientos, dondereconozca el papel predominante del alumnoen el proceso educativo y le confiera la posicióncentral que históricamente ha ocupado el profe-sor en la educación tradicional.

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Material y métodos

Para la construcción del instrumento de evalua-ción de aptitudes se requirió de la selección de ca-sos clínicos reales relacionados con situaciones deemergencia cardiovascular suscitadas durante laconsulta odontológica, a partir de los cuales se ela-boraron los resúmenes y enunciados de respuesta.Después de diversos ajustes se obtuvo una ver-sión inicial con un total de 115 enunciados que sesometieron al juicio de cinco expertos: cirujanosdentistas con 10 años de experiencia docente enla asignatura Emergencias Médico-Dentales. Acada experto se le solicitó que leyera el instru-mento, contestara los enunciados y formulara losseñalamientos que considerara pertinentes. Losenunciados donde no hubo coincidencia en porlo menos cuatro de los cinco expertos fueron eli-minados o modificados según el caso, tomando encuenta las observaciones.

En la primera ronda de revisión por los jueces,80 enunciados fueron contestados con un acuer-do de cinco de cinco, en 15 coincidieron cuatrode cinco, recomendándose modificaciones en laredacción de algunos enunciados sin considerarsu eliminación.

Hechos los ajustes, el instrumento fue revisadoen una segunda ronda por los expertos. En esta oca-sión hubo consenso en los enunciados que semodificaron, por lo tanto se consideró que se ha-bía logrado la versión final con 95 enunciados, convalidez de contenido y criterio. Para realizar otrosajustes de forma se aplicó a 10 alumnos de pri-mer semestre, grupo independiente de la pobla-ción por estudiar.

El instrumento elaborado (anexo 1) constóde un instructivo como hoja frontal, un glosariode términos, siete casos clínicos reales y 95 enun-ciados (45 falsos y 50 verdaderos) con los cualesse exploran los siguientes indicadores: integracióndiagnóstica (20) omisión con consecuencias noci-vas (28), comisión con efectos nocivos (15), críticaa las acciones del colega (12) y uso de recursosdiagnósticos (20).

Para la calificación del instrumento se con-sideraron los siguientes criterios: cada respuestacorrecta sumaba un punto; cada respuesta inco-rrecta restaba un punto; la respuesta no sé nosumaba ni restaba.

Población

Para lograr los objetivos de esta investigación sellevó a cabo un estudio de intervención en ungrupo de 27 alumnos de quinto semestre de lacarrera de odontología (grupo experimental), quese comparó con otro formado por 19 alumnosde séptimo semestre que habían asistido un añoantes al curso tradicional sobre emergenciasmédico-dentales (grupo control histórico).Todos los estudiantes dispusieron de 60 minutosen promedio para resolver el instrumento; las me-diciones se llevaron a cabo en dos días, unopara cada grupo.

Intervenciones educativas

Un año antes el grupo control histórico habíasido sometido a un estrategia educativa caracte-rizada por la exposición de temas por parte delprofesor, en la que se incitaba a los alumnos conpreguntas abiertas o dirigidas. Los alumnos se con-cretaban a escribir algunas notas y en forma espo-rádica realizaban preguntas. La mayoría del tiempopermanecían en silencio sin hacer comentarios amenos que fueran interrogados en forma directa,generalmente no expresaban sus opiniones y nun-ca hubo discrepancias con la información ex-puesta por el profesor.

En el grupo experimental se llevó a cabo unaestrategia orientada hacia la participación (análogaen duración y contenidos a la estrategia tradicio-nal), con una duración total de 60 horas dentrodel aula. Se abarcaron los siguientes temas: tiposde choque cardiovascular, endocarditis bacteria-na, crisis hipertensiva, angina de pecho, resucita-ción cardiopulmonar e implementos necesarios paraapoyo farmacológico y desfibrilación (carro rojo).

La estrategia inició con una explicación de losaspectos teóricos que sustentan esta perspectiva,donde se destacó la importancia del conocimientoautónomo y de la relación entre la experiencia y lainformación que permite al alumno descubrir unnuevo significado del aprendizaje con mayor po-der esclarecedor.

Para esta estrategia se construyeron siete guíasde lectura basadas en casos clínicos reales, partefundamental de las tareas en casa. Se intentó que

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en emergenciasmédico-dentales

funcionaran como detonadores de la participa-ción, es decir, de la reflexión crítica sobre la ex-periencia.

Se procuró que durante la búsqueda de res-puestas a las interrogantes surgidas al enfrentar loscasos clínicos de las guías de lectura, el alumnotuviera una relación distinta con las fuentes de in-formación en lugar de su simple consumo. Para laevaluación de las guías se consideró el grado deelaboración de los argumentos que sustentaban cadauna de las preguntas.

La dinámica dentro del salón de clases se llevóa cabo por medio de subgrupos de cinco alum-nos que formaron mesas de discusión y retroali-mentación, coordinadas al azar por alguno delos alumnos. El profesor participaba por tiempolimitado en todas las discusiones subgrupalescon la finalidad de observar el desempeño de losparticipantes.

Una vez agotada la discusión se procedía a otrafase coordinada por el profesor, donde se pre-sentaban los aspectos relevantes que se habíandiscutido en las mesas. El profesor se dedicaba ala aclaración de los aspectos que por su compleji-dad habían provocado alguna confusión, así comoa destacar los aspectos relevantes que favorecíanel desarrollo de aptitudes clínicas.

Análisis estadístico

Considerando el tipo de escala de medición utiliza-da se estimó pertinente el uso de pruebas noparamétricas:9

" Prueba de Kuder-Richardson (fórmula 20), paraestimar la consistencia interna del instrumento.10

" Prueba de rangos igualados de Wilcoxon, paracomparar a los estudiantes antes y después dela intervención.9

" U de Mann-Whitney, para comparar el grupoexperimental con el grupo control.9

" Fórmula de Pérez-Padilla y Viniegra, paracalcular los resultados explicables por el azaren las calificaciones.11

Resultados

Se obtuvo un coeficiente de consistencia internadel instrumento en su fase de validación de 0.70.

En el cuadro I se presentan los resultados en eldesarrollo de aptitudes clínicas del grupo experi-mental en dos momentos: antes y después de laintervención educativa. Obsérvese que las me-dianas indican un incremento significativo de lasaptitudes clínicas.

En el cuadro II se presentan los resultados dela comparación entre el grupo intervenido y el con-trol histórico. Antes de la intervención el grupoexperimental estaba por debajo del control.

En la cuadro III se muestran los resultados enel desarrollo de aptitudes clínicas por indicador enel grupo experimental. Se destaca que el mayordesarrollo propiciado por la estrategia orientada haciala participación se encuentra en los indicadores omi-sión con consecuencias nocivas y comisión conefectos nocivos.

Discusión

Es conveniente destacar que las condiciones pro-pias del sistema tradicional de enseñanza en el ám-bito de la odontología dificultan el desarrollo deproyectos de investigación educativa y la posibili-dad de realizar indagaciones rigurosas del procesoeducativo, ya no digamos intervenciones experi-mentales que suponen la asignación aleatoria.

En este caso se realizó un estudio de inter-vención con un grupo natural debido a la imposi-bilidad de modificar la asignación oficial queresponde a procesos administrativos preestable-cidos, donde intervienen distintos aspectos, en-tre ellos la solicitud del propio estudiante.

Cuadro IAptitudes clínicas en el grupo experimental,antes y después de la intervención educativaparticipativa

Antes DespuésMediana (rango) Mediana (rango) p*

23 38 <0.05(07 a 39) (14 a 51)

Grupo experimental = 27 alumnos dequinto semestre de la carrera deodontología

Prueba de rangos igualados de Wilcoxon

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Si bien reconocemos que hubiera sido másadecuado haber realizado simultáneamente am-bas intervenciones, por razones de factibilidad seutilizó un control histórico que había asistido unaño antes al curso de emergencias médico-dentales,toda vez que en este primer acercamiento a la in-vestigación educativa no se contaba con otro grupoque permitiera comparar los alcances de la es-trategia participativa.

Una característica que conviene destacar almomento de analizar los resultados es la vali-dez y consistencia del instrumento, aspecto esen-cial para dar credibilidad a los resultados.

Haber sometido el instrumento a la conside-ración de un grupo de expertos hizo posible quetuviera la suficiente validez de contenido y crite-rio, aspectos implícitos en la adecuación empírica,que significa la forma de mirar, percibir y estimarlos alcances del proceso de formación de los es-tudiantes de odontología con quienes comparti-mos el espacio educativo.

Para la construcción del instrumento conside-ramos estudios anteriores donde se sustenta que

mientras más se logre reflejar una situación clínicareal en un examen, se tendrán mayores probabili-dades de que dicho instrumento identifique efec-tivamente el aprendizaje que se pretende. Si bienla intervención debió complementarse con la aten-ción de pacientes en el campo clínico, en la asig-natura de Emergencias Médico-Dentales no estáconsiderada la práctica clínica.

Uno de los principales atributos de estos ins-trumentos es el componente de problematizaciónque motiva la reflexión, de tal forma que se favo-rece la manifestación de capacidades para la reso-lución de problemas diferenciados de complejidadcreciente, en lugar del simple recuerdo de infor-mación. Se consideraron aquellos indicadores quemejor revelan los efectos buscados en la estrate-gia educativa, para establecer juicios valorativosiniciales y finales acerca del grado de participa-ción de los alumnos, con la idea de que son ellosmismos su propio referente; la finalidad es quecada quien alcance el desarrollo de aptitudes clíni-cas que pretenda.

Reconocemos que el camino para la construc-ción de sistemas de evaluación cada vez más apro-

Cuadro IIDesarrollo de aptitudes clínicas entre el grupoexperimental y el grupo control histórico,antes y después de la intervención educativa

Grupo Antes DespuésMediana (rango) Mediana (rango)

Experimental 23 38

(07 a 39) (14 a 51)

Control 34 34

(09 a 46) (09 a 46)

p* < 0.01 < 0.05

Grupo experimental = 27 alumnos de quintosemestre de la carrera de odontología enquienes se llevó intervención educativaparticipativaGrupo control = 19 alumnos de séptimosemestre que habían asistido un año antes alcurso tradicional sobre emergencias médico-dentales

* U de Mann-Whitney

Cuadro IIIDesarrollo de aptitudes clínicas por indicador en el grupo experimental

Antes DespuésMediana Mediana

Indicadores (n = 95) (rango) (rango) p*

Integración diagnóstica 11 14 < 0.05

n = 20 (6 a 16) (11-17)

Omisión con consecuencias nocivas 9 18 < 0.01

n = 28 (2 a 15) (5 a 22)

Comisión con efectos nocivos 4 11 < 0.01

n = 15 (1 a 8) (4 a 15)

Crítica a las acciones del colega 7 9 < 0.05

n = 12 (2 a 9) (5 a 11)

Uso de recursos diagnósticos 10 14 < 0.05

n = 20 (3 a 15) (9 a 16)

Grupo experimental = 27 alumnos de quinto semestre de la carrera deodontología en quienes se llevó intervención educativa participativa

* Prueba pares iguales de Wilcoxon

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en emergenciasmédico-dentales

piados representa un reto constante y uno de losobjetivos para futuros trabajos.

De los resultados del estudio puede inferirseque la estrategia orientada hacia la participaciónlogra desarrollar aptitudes clínicas para el manejoy tratamiento de las emergencias cardiovascula-res que se presentan en el consultorio dental;en los indicadores de omisión con consecuen-cias nocivas (p < 0.01) y comisión con efectosnocivos (p < 0.01) parece reflejarse mejor estasituación, probablemente por el tiempo que sededicó en las sesiones educativas ya que losaspectos iatrogénicos conllevan a una situaciónsui generis relacionada con la demanda legal, porlo que condiciona mayor preocupación en losalumnos.

En esta perspectiva es decisiva la experienciadel profesor, fundamentada en un cambio que serefleje en una nueva forma de mirar y realizar lapráctica profesional. El avance en el desarrollo deaptitudes clínicas que se observa en el cuadro IIal comparar las medianas obtenidas después dela intervención, permite inferir que el profesor seencuentra en un proceso de cambio favorable antesu quehacer docente, pero todavía queda caminopor recorrer. Este estudio representó un primeracercamiento dentro del ámbito de la odontología,a la perspectiva de la educación participativafincada en la elaboración del conocimiento y enla reflexión crítica.

Conclusiones

Una intervención educativa que intenta desarrollaraptitudes clínicas para el manejo y tratamiento delas emergencias médico-dentales desde un modocualitativamente distinto encuentra grandes limi-taciones cuando sólo se imparte en el salón declases sin el complemento del campo clínico, lo

que obliga a crear conciencia acerca de la modifica-ción del plan de estudios que incorpore aspectospráctico-clínicos en la planeación curricular de laasignatura.

Se intentará continuar con esta línea de inves-tigación, realizando un diseño cuasiexperimental quepermita establecer nuevas conclusiones.

Referencias

1. Jiménez M, Palemón R. Competencia clínica deenfermeras en la atención quirúrgica. Rev Enferm IMSS2000;8(2):75-80.

2. Rivera D, Aguilar E. Evaluación de la aptitud clínicade médicos residentes de medicina física y rehabili-tación. Rev Invest Clin 1998;50:341-346.

3. Escuela Nacional de Estudios Profesionales, Iztacala.Memorias 1975-1982 y prospectivas, Los ReyesIztacala Estado de México ENEP I, p. 19-25.

4. Bourdieu P, Passeron JC. Fundamentos de una teoríade la violencia simbólica en la reproducción. Elementospara una teoría del sistema de enseñanza. Barcelona,España: Laia; p. 39-108.

5. Bachelard G. La formación del espíritu científico,contribución a un psicoanálisis del conocimiento ob-jetivo. Vigésima segunda edición. México: Siglo XXI.p. 27-28.

6. Althusser L. La filosofía como arma de la revolución,Ideología y aparatos ideológicos del estado (notas parauna investigación). Décima octava edición. México:Siglo XXI; 1989. p. 102-151.

7. Viniegra L, Aguilar E. Hacia otra concepción delcurrículo, un camino alternativo para la formación deinvestigadores. México: IMSS; 1999. p. II-XVII.

8. Viniegra L. Materiales para una crítica de la educaciónMéxico: IMSS; 1999. p. 11-120.

9. Sieguel S. Estadística no paramétrica. Cuarta edición.México: Trillas; 1995. p. 46-47,113-121.

10. Downie, N. Métodos estadísticos aplicados. México:Industria Editorial Mexicana; 1986. p. 257-261, 272-273.

11. Pérez-Padilla J, Viniegra L. Método para calcular ladistri-bución de las calificaciones esperadas por azaren un examen del tipo falso, verdadero, no sé. RevInvest Clin 1989:375-379.

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Anexo 1Instrumento para evaluar aptitudes clínicas

en emergencias médico-dentales

A continuación se presentan siete casos clínicos que se refieren a emergencias médico-dentales durante el tratamiento odontológico. Lea cuidadosamente la información referente a lascondiciones durante el evento.Posterior a cada caso clínico encontrará algunos enunciados que suman en total 95 y exploranla aptitud clínica. Deben ser contestados cada uno en forma independiente, optando por lassiguientes alternativas:

Verdadero (V): si considera que el enunciado afirma algo en forma positiva del caso clínicodescrito, es decir, si expresa adecuadamente las manifestaciones clínicas, el diagnóstico opropone acciones que se consideren adecuadas para cada situación.

Falso (F): si se considera que el enunciado afirma algo que no corresponde con los hallazgosencontrados en el caso clínico, si la propuesta del enunciado no es adecuada, o bien, si losdatos no corresponden al diagnóstico.

No sé (NS): esta opción se presenta como alternativa para aquellos enunciados donde no seaposible decidir si el enunciado es falso o verdadero.

Para contestar el instrumento utilice la hoja de respuestas sin dejar ningún enunciado sincontestar.Es importante anotar claramente sus datos en la hoja de respuestas.

Empleo de términos

Para la exploración de la aptitud clínica se emplearán los siguientes términos, que en esteinstrumento de medición tienen el significado que enseguida se menciona:

A favor. Presencia de un dato clínico, de laboratorio o de gabinete que forma parte y es baseimportante en el diagnóstico de la enfermedad en cuestión.

Apropiado. Procedimiento claramente indicado para el fin que se destina de acuerdo con lascaracterísticas del paciente.

Compatible. Alude al hecho de que la totalidad o parte de los elementos de un caso clínicoconcuerdan con el cuadro propio de la entidad nosológica propuesta como diagnóstico.

Pertinente. Acción terapéutica propia del cirujano dentista, adecuada a las características detiempo, espacio y persona, en virtud de los requerimientos individuales de cada paciente.

Útil. Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas de diagnóstico o tratamiento querepresentan claramente más beneficios (precisión diagnóstica, eficacia terapéutica) que perjuicios(molestias innecesarias, efectos nocivos, etc.) en relación a la situación clínica descrita.

Continúa...

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en emergenciasmédico-dentales

Caso 1

Hombre de 55 años de edad que acude al serviciode Estomatología enviado por el servicio de Car-diología del Centro Médico Nacional La Raza, dondeha sido programado para cirugía cardiaca.

En la nota de envío se refieren los siguientesdatos: paciente con antecedente de valvulopatíacondicionada por fiebre reumática durante laniñez; sin antecedentes alérgicos. Se encuentraprogramado para tratamiento quirúrgico en unasemana, pero es indispensable resolver el problemaodontológico de lo contrario será necesario repro-gramar la cardiocirugía.

El padecimiento dental inicia hace dos días,manifestándose con dolor espontáneo y de largaduración que no cede con los analgésicos. A laexploración física refiere región del cuerpo mandibulardel lado izquierdo, a la exploración oral se localizaresto radicular del órgano dentario número 34, sininflamación gingival asociada.

Se inicia tratamiento en el consultorio dentalcon la toma de frecuencia cardiaca y de tensiónarterial, resultando los siguientes valores: fre-cuencia cardiaca 80 por minuto, tensión arterial140/90 mm Hg

Son anestésicos apropiados para realizar laextracción del resto radicular en este caso.

1. Lidocaína 2 % 2. Citanest 3. Mepivacaína

Una vez realizada la extracción del restoradicular la tensión arterial cambió a 160/110 mm Hg,por lo tanto son conductas pertinentes en estecaso.

4. Solicitar interconsulta 5. Enviarlo al servicio de urgencias

del Centro Médico

Son medidas profilácticas útiles después dela extracción.

6. Aplicar penicilina g procaínica 7. Aplicar gentamicina. 8. Administrar ácido acetilsalicílico 9. Administrar anticoagulante

Treinta minutos después de la extracción elpaciente continua sangrando. Son conductaspertinentes.

10. Aplicar vasocontrictor11. Realizar maniobras locales para control.12. Enviarlo a urgencias.

Caso 2

Mujer de 70 años de edad que acude a consulta paravaloración y tratamiento. Niega antecedentespatológicos y alérgicos. A la exploración oral seobservan algunos órganos dentarios con importanteacumulación de cálculos dentarios, lo que condicionamovilidad vertical y horizontal de más de dos milímetros;se observan también restos radiculares, sin embargo,cursa asintomática y sólo refiere molestias durante lamasticación. Se decide iniciar con extracciones encuadrante superior derecho, donde se localizan restosradiculares remanentes de los dientes 14 y 15.

Se procedió a aplicar lidocaína tópica a 10 %,y posteriormente se realizó infiltración subperiósticade lidocaína a 2% con epinefrina.

Minutos después de la infiltración la pacienterefirió dolor de cabeza que se incrementaba, mareo,y malestar general.

Se tomó la tensión arterial, reportando lossiguientes valores: 160/100 mm Hg, y a los cincominutos 180/120 mm Hg.

Son diagnósticos compatibles con el caso.

13. Hipertensión arterial sistémica crónica14. Reacción al procedimiento

Son diagnósticos compatibles con hiper-tensión arterial crónica sistémica.

15. Dolor de cabeza16. Aumento inmediato de la tensión arterial17. Malestar general

Son diagnósticos compatibles con reacciónal procedimiento.

18. Dolor de cabeza19. Aumento inmediato de tensión arterial20. Aumento mediato de la tensión arterial21. Malestar general

Son conductas pertinentes en este caso.

22. Envío al servicio de urgencias23. Administrar adrenalina24. Administrar nifedipina sublingual25. Administrar isosorbide sublingual

Caso 3

Mujer de 45 años de edad que acude a consultapara continuar tratamiento odontológico, a laexploración oral se observan lesiones cariosas desegundo grado en molares inferiores derechos; alinterrogatorio niega antecedentes patológicos y

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alérgicos. Se aplica xilocaína tópica a 10 %, posterior-mente se administra lidocaína a 2 % con epinefrina.Una vez concluida la maniobra la paciente inicia conel siguiente cuadro clínico: palidez de tegumentos,sudoración, dificultad para respirar y ansiedad. Seprocede a tomar la tensión arterial y el pulso, encon-trándose los siguientes valores: tensión arterial de100/70 mm Hg, pulso de 100 por minuto; a los cincominutos la tensión arterial había descendido a 80/60mm Hg y el pulso había aumentado a 110 por minuto.

Este cuadro clínico es compatible con lossiguientes diagnósticos.

26. Hipoglucemia27. Choque hipotensivo28. Neumonía29. Choque anafiláctico30. Obstrucción respiratoria

Son datos a favor del diagnóstico de hipo-glucemia.

31. Malestar general32. Sudoración33. Mareo

Son datos a favor del diagnóstico de hiper-sensibilidad.

34. Ansiedad35. Baja de la tensión arterial36. Dificultad para respirar37. Sudoración38. Malestar general

Son conductas apropiadas para el manejodel presente caso.

39. Instalar venoclisis40. Administrar nifedipina sublingual41. Administrar corticosteriodes42. Administrar antihistamínicos43. Administrar antibióticos44. Administrar adrenalina

Caso 4

Mujer de 55 años de edad quien acude al consultoriopara iniciar tratamiento dental, refiere dolor intensoque se exacerba durante las noches. A la explora-ción oral se observan molares inferiores derechos,existen obturaciones en 45 y 47 sin dolor a lapercusión ni a los cambios térmicos, en molar 46 síexiste lesión cariosa extensa con respuestapositiva al calor y a la percusión vertical. Refierehaber sufrido reacción anafiláctica que fue aten-dida en urgencias del hospital de segundo nivel. Ignora

el tipo de anestésico utilizado en aquella ocasión.Son conductas apropiadas para el tratamiento

de esta paciente.

45. Administrar antihistamínico antes delanestésico.

46. Administrar antihistamínico despuésdel anestésico

47. Administrar corticosteroides antesdel anestésico

48. Administrar corticosteroides despuésdel anestésico

49. Administrar adrenalina antes del anestésico50. Administrar adrenalina después

del anestésico

Caso 5

Hombre de 22 años de edad que acude al consultoriopor dolor espontáneo y de larga duración. A laexploración oral se observa zona retromolarinferior izquierda; y por radiografía periapical, tercermolar en posición mesioangular. A la observaciónclínica presenta ligera inflamación del tejido gingivalque recubre parcialmente su corona clínica. Norefiere antecedentes alérgicos ni patológicos.

Se decide realizar extracción del tercer molar,para lo cual se aplica lidocaína tópica 10 % yposteriormente se infiltra con citanest. Minutosdespués el paciente refiere mareo, palidez, sudo-ración y sensación de malestar.

Se toma la tensión arterial reportándose lossiguientes valores: 90/70 mm Hg y pulso de 120por minuto.

Se coloca en posición de Trendelemburg y setoma la tensión arterial nuevamente; han transcurridocinco minutos desde la primera toma, entonces latensión arterial reporta los siguientes valores: 100/70mm Hg y el pulso de 90 por minuto. Disminuyendo lasintomatología anterior.

Son datos a favor de hipersensibilidad.

51. Mareo52. Sensación de malestar53. Baja de la tensión arterial54. Pulso de 90 por minuto

Son datos a favor de lipotimia

55. La tensión arterial de 100/70 mm Hg56. La tensión arterial de 90/70 mm Hg57. El pulso de 120 por minuto

Son datos a favor de hipoglucemia.

58. La respuesta a la posición de Trendelemburg59. La baja de tensión arterial

Rev Med IMSS 2004; 42 (1): 11-2020

Jorge Uribe Ravell et al.Aptitudes clínicas

en emergenciasmédico-dentales

Caso 6

Hombre de 50 años de edad que acude al con-sultorio para tratamiento periodontal, se inicia faseuno con control de placa dentobacteriana, asiste acontinuar el tratamiento de fase dos,

Una vez que el índice de placa ha descendido50 %, se inicia curetaje abierto como medidaterapéutica para la eliminación de bolsas periodon-tales.

Existen antecedentes de angina de pechocontrolada a base de vasodilatadores coronarios.

Al aplicar el anestésico (citanest) el pacienterefiere dolor precordial que se irradia al brazoizquierdo y al cuerpo mandibular del lado corres-pondiente. Se le administra nitroglicerina sublingualy a los pocos minutos el dolor empieza a reducirse.

Son medidas apropiadas para la prevencióndel ataque de angina de pecho en el presentecaso.

60. Administrar un sedante 45 minutosantes del tratamiento

61. Administrar un analgésico 45 minutosantes del tratamiento

62. Administrar vasodilatador coronario45 minutos antes del tratamiento.

63. Administrar anticoagulante 45 minutosantes del tratamiento

Son datos a favor de infarto del miocardio.

64. El dolor precordial65. Los antecedentes patológicos66. La respuesta a la nitroglicerina

Caso 7

Mujer de 25 años de edad quien acude a la clínicaperiférica de odontología para continuar tratamientode operatoria dental. Es atendida por dos alumnosde quinto semestre, quienes inician con infiltraciónde anestesia (carbocaína) a nivel de rama as-cendente, (espina de Spix). Cinco minutos despuésrefiere malestar general asociado a sensación denáuseas y dificultad respiratoria. Uno de los alumnosavisa al profesor de operatoria dental encargadode la clínica, mientras que el otro intenta interrogatoriodirecto acerca de antecedentes alérgicos, datos queaparecían negados en la historia clínica realizadaseis meses antes.

Son conductas pertinentes omitidas por losalumnos.

67. Utilizar anestésicos tipo citanestexclusivamente

68. Colocar alcohol en la base nasal y en la nuca69. Enviarla a urgencias de algún hospital70. Tomar frecuencia cardiaca71. Tomar temperatura72. Tomar frecuencia respiratoria73. Tomar tensión arterial74. Esperar la llegada del profesor

para iniciar valoración

El cuadro clínico continuó; a los cinco minutosla dificultad para respirar se agravó, entonces elprofesor decidió aplicar flebocortid y darle res-piración boca a boca, manteniéndola en posición deTrendelemburg.

Para la valoración de la dificultad respiratoriason conductas apropiadas.

75. Tomar frecuencia respiratoria76. Observar el estado mental77. Tomar el puso78. Observar el reflejo pupilar

Son conductas útiles para el tratamiento dela dificultad respiratoria.

79. Aplicar broncodilatador80. Aplicar oxígeno81. Aplicar flebocortid82. Respiración boca a boca

La tensión arterial presentó valores de 90/60mm Hg, por lo que son conductas pertinentes en estecaso.

83. Valoración del pulso.84. Toma de tensión arterial.85. Instalar venoclisis.86. Colocar en posición de Trendelemburg.87. Aplicar nifedipina.88. Aplicar adrenalina.89. Aplicar isosorbide.90. Aplicar alcohol nasal.91. Aplicar oxígeno.92. Aplicar avapena.93. Aplicar corticosteriodes.94. Realizar resucitación cardiopulmonar.95. Enviar a urgencias médicas.

No deje ningún enunciado sin contestaren la hoja de respuestas