LA IMAGEN DE LA SEMANA

CASO CLÍNICO

Edad: 44 años. Sexo: masculino

Motivo de Internación: Abdomen agudo

Antecedentes: Arritmia no filiada. Hemorroides externas.

Enfermedad actual: consulta por dolor abdominal difuso y fiebre de 24 horas de evolución asociado a meteorismo y disuria leve.

Medicación habitual: Niega.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

COMPLICADO

CONDUCTA QUIRÚRGICA

DE URGENCIA

Laparoscopia exploradora Se visualiza proceso inflamatorio y adherencias a nivel del intestino delgado. Se liberan adherencias.Se observa diverticulo de Meckel, con proceso inflamatorio en su extremo distal. La base se encuentra respetada. Resección diverticular. Lavado de cavidad.

EXAMEN FÍSICO

Al ingreso se encuentra vigil y orientado. Normotenso, eupneico, febril. Adomen tenso, depresible, doloroso a la palpación de hemiabdomen inferior. RHA +.

LABORATORIO (Datos positivos)

GB 17.OOO mm3 (90% neutrófilos) Creatinina 0.7 mg/dl. Hepatograma y amilasemia normales. Acido láctico: 1,5 Sedimento urinario: 0-5 leucocitos

RADIOGRAFIA DE ABDOMEN DE PIE Y ACOSTADO FRENTE

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Hígado de forma, tamaño y ecoestructura conservada. Vesícula de paredes finas. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas. Páncreas de características ecográficas conservadas. Bazo de características ecográficas conservadas. Ambos riñones muestran forma y tamaño normal. Ecoestructura homogénea. Grosor cortical conservado. Abundante líquido libre interasas.

TOMOGRAFIA ABDOMINOPELVIANA CON CONTRASTE ORAL Y ENDOVENOSO

Antibioticoterapia parenteral.

Reposo digestivo.

EVOLUCIÓN

Mayor dolor abdominal. Defensa a nivel de hipogastrio. Evaluación por cirugía general.

Hígado de forma, tamaño y estructura conservadas. Distensión de asas de intestino delgado compatible con divertículo de Meckel. Escaso líquido interasas.

BUENA EVOLUCIÓN ALTA A LOS

7 DÍAS.

Anatomía Patológica Intestino delgado: resección parcial. Divertículo de Meckel complicado (diverticulitis abscedada)

BIBLIOGRAFIA

- Zani a, Eaton s, Rees cm, Pierro a. Incidentally detected meckel diverticulum: to resect or not to resect? Ann Surg 2008; 247: 276-281.. - Motta Ramirez; Rodriguez Treviño. Diverticulitis de Meckel. ActA MédicA Grupo ÁnGeles. Volumen 8, No. 2, abril-junio 2010 - Garcia; Castillon. Diverticulitis de Meckel. REV. ARGENT. RADIOL. 2004; 68: 339

VIÑETA CLÍNICA: Divertículo de Meckel

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, afectando hasta un 2% de la población; consiste en un fondo de saco ciego que nace del íleon. Corresponde a un resabio del primitivo conducto onfalomesentérico que en el embrión comunica el intestino con el saco vitelino. Se localiza en el borde antimesentérico del íleon, aproximadamente a 40- 100 cm de la válvula ileocecal. Su riego sanguíneo proviene la mayoría de las veces de un remanente de la arteria vitelina derecha procedente a su vez de la arteria mesentérica superior. Su tamaño promedio es de 3 cm. Representa un verdadero divertículo ya que contiene todas las capas propias del intestino. Es frecuente encontrar mucosa heterotópica, y la mucosa gástrica es la más habitual. Se ha asociado estadísticamente a otras anomalías del desarrollo como son el paladar hendido, útero bicórneo y páncreas anular, asimismo parece haber una relación indirecta con enfermedad de Crohn. A pesar de que la mayoría de los casos son asintomáticos, puede presentar múltiples complicaciones siendo la diverticulitis de Meckel una de las más frecuentes, con una incidencia aproximada de 13 a 31%, y puede producir perforación manifestándose con un cuadro similar a apendicitis aguda. Las complicaciones se pueden clasificar en un síndrome hemorrágico, síndrome obstructivo y/o inflamatorio. La obstrucción intestinal puede ser causada por los siguientes mecanismos: a) diverticulitis ocasionada por un cuerpo extraño o enterolito, b) rotación intestinal con la consiguiente obstrucción, c) persistencia de una banda fibrosa onfalomesentérica que provoca un vólvulo, d) invaginación o incarceración en una hernia. Los divertículos de Meckel no complicados o con diverticulitis leves pueden observarse como masas quísticas de morfología oval, tubular o en lágrima. Algunas veces pueden reconocerse capas en la pared que sugieren el origen intestinal de la masa, por lo que el diagnóstico diferencial debe hacerse con los mucoceles apendiculares y los quistes de duplicación. Por lo contrario, cuando la pared no presenta capas, el diagnóstico diferencial es más amplio, incluyendo también quistes mesentéricos y masas quísticas tubo-ováricas. La ecografía y la tomografía son herramientas poco útiles para la identificación de un divertículo de meckel no complicado debido a la dificultad para diferenciarlo del resto de asas intestinales. En los casos de complicación con diverticulitis, dependiendo del grado de inflamación de la pared, pueden mostrar una estructura tubular llena de líquido, con una pared fina (si hay poca inflamación parietal) y próxima a la pared abdominal anterior al ombligo. Si por el contrario hay inflamación de la pared, el divertículo puede aparecer como una masa de partes blandas adyacente a asa intestinal, con paredes engrosadas que se realzan tras la administración de contraste intravenoso. También se puede demostrar la afectación de la grasa mesentérica como signo de peritonitis localizada El tratamiento quirúrgico en pacientes asintomáticos es controvertido. Algunos autores enuncian criterios para la resección: a) niños menores de 8 años y adultos, con divertículo mayor de 2 cm, b) cuando está asociado a bridas (bandas mesodiverticulares), c) sospecha de tejido ectópico, d) divertículo con base de implantación pequeña.

B

D

Centellograma. Glóbulos rojos marcados con Tc99. Utilidad en el diagnóstico de hemorragia digestiva secundaria a sangrado de divertículo Meckel.