LA LETTRE

DE LA

STOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

mars 09Numéro 41

suivez le guide!implantologieimagerie 3D

LLSS

Rendez-vous à Nancy45ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DESTOMATOLOGIE ET CHIRURGIE

MAXILLO-FACIALE10, 11 et 12 septembre 2009

Juppé en rêvait, ils l’ont fait..Trop, c’est trop !Contrats en cliniquecaduques, secteur 2 misà mal, fin de la libertéd’installation....

suite page 3

smart. La plus brillante combinaison performance-design-simplicité.

Découvrez le système cone beam 3D KODAK 9500 La 3D grand champ repenséeGRAND

CHAMP

NOUVEAU

Visitez www.kodakdental.com/global/9500

ou appelez le 00800 4567 7654

Carestream Health© Carestream Health, Inc., 2009.La marque Kodak et l’habillage commercial Kodaksont utilisés sous licence de Kodak.

LLSS4 Imagerie Cone Beam Computed Tomography (CBCT)

Vers une autonomie complète de l’ imagerieodonto-stomatologique ?

11 Chirurgie guidée par ordinateur

21 Haro sur la médecine libérale

22 Evolution du guidage chirurgical

28 Adhérez ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

29 Informations brèves

34 Informations juridiques

39 Nouveau tés

42 A no ter sur vo t re agenda

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERETDr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYERDr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

A l’exclusion des éléments relatifs à lapublicité votre correspondance doitêtre adressée à :U.M.S.C.GOMED79, rue de Tocqueville75017 PARISTél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des MédecinsSpécialistes en Stomatologie etChirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville75017 PARIS

éd

it

o

o m m a i r e

Contrats en clinique caduques, secteur 2 mis àmal, fin de la liberté d’installation et de choisirses vacances, contrôles divers dans nos cabinets,mesures vexatoires, taxes diverses, la Loi HPSTvotée en première lecture par les députés signeune étatisation complète du système de santé et lafin du caractère libéral de notre exercice. Ledirecteur de l’ARS aura tout pouvoir sur la santédans sa région.

La CSMF a mené un combat acharné pour amen-der cette loi à l’assemblée et le travail continueauprès des sénateurs devant lesquels le projet estprésenté au mois de mai. Mais tous les médecinsdoivent s’associer à cette lutte en exprimant entous lieux leur opposition à cette mainmise del’état.

Le blocage de la convention par le gouvernementet les caisses, malgré nos efforts qui ont permisde ramener l’évolution des dépenses au niveaude l’inflation, signe le retour à une maitrise comp-table pure et dure, tout se fait en enveloppe fer-mée occultant toute perspective d’avenir.Ceci associé à une politique des revenus aumépris de toute négociation (cf nos confrèresradiologues), les stomatos seront-ils lessuivants ?...

Les parlementaires et le gouvernement ont,semble-t-il, oublié bien vite leurs mésaventuresavec le plan Juppé…

Soyons mobilisés !

Philippe CHAZELLESecrétaire Général de L’U.M.S.C.

3N°41 - mars 09LLSS

Juppé en rêvait, ils l’ont fait..Trop, c’est trop !

Info

rmati

ons

synd

icale

s

Publicité et RéalisationP.P. COM’28, rue des Petites Ecuries75010 PARISTél. 01 42 46 64 75Fax 01 42 46 02 89www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

im

ag

eir

e

La plupart des appareils panoramiques proposeront à court termeune fonction « 3D » à champs réduit assurant une explorationradiologique limitée des arcades dentaires. Cette généralisationrisque néanmoins de conduire à une multiplication des exposi-tions à but diagnostique, catalysée par une argumentation com-merciale prônant la substitution à d’autres radiographies intra-orales et de l’appareil « tout en un »... La CBCT doit demeurer unexamen de seconde intention qui ne remplacera pas l’incidencerétro-alvéolaire mieux résolue et moins « invasive ». Si la dosimé-trie des appareils CBCT semble, d’après les premières données dela littérature, plus avantageuse par rapport au scanner à rayon X,la prescription de cet examen doit être justifiée comme toute ima-gerie faisant appel aux rayonnements ionisants. Cette graduationdes outils radiologiques en fonction des informations attenduesdoit être respectée et l’exploration tridimensionnelle ne doit pasêtre banalisée.

LES PRINCIPES D’ACQUISITION (FIG 1):Les appareils CBCT réalisent l’acquisition radiologique d’unvolume plus ou moins restreint et selon un concept différent de latomodensitométrie (TDM). Un faisceau conique de rayons X pulséet un détecteur bidimensionnel opposé (intensificateur couplé àune caméra CCD ou capteur plan) effectuent, selon un axe fixe,une seule rotation complète, simultanée et couplée autour de la

tête du patient. Pour chaque angle de cette rotation, le détecteurenregistre l’atténuation du rayonnement X sous la forme d’unematrice selon une image comparable à celle d’une radioscopienumérisée. Le traitement informatique par des algorithmes dereconstruction des données brutes numériques permettra desreconstructions d’images dans tous les plans de l’espace.

LES DIFFÉRENTS DISPOSITIFS :Plusieurs catégories de dispositifs se distinguent en fonction de latension du tube radiogène (supérieure ou inférieure à 100 kV), cequi conditionne les modalités d’implantation éditées par l’ASN(classe E4 ou E5 pour le CBCT). Les appareils se présentent sousla forme d’un « mini scanner », le patient étant installé en décubi-tus dorsal (NewTom 3G®, QR, skyview®, Myray DentalImaging), ou d’un appareil de type panoramique (3DAccuitomo®, Morita ; i-CAT®, Imaging Sciences ; Galileos®,Sirona ; ProMax 3D®, Planmeca, 9000 3D® ; Kodak, Pro3D® ;Vatech/E-woo, …) moins volumineux. Les détecteurs utilisent unamplificateur de brillance ou plus généralement un capteur plan.Les champs d’acquisition sont variables : 4x4, 6x6, 8x8 mm(petits champs), 15x15 mm (grands champs) et conditionnent lesvolumes explorés. Les dispositifs grands champs seront plus adap-tés à l’orthodontie, à la traumatologie ou à la pathologie tumoralebénigne, tandis que les appareils petits champs, moins chers etparfois mieux résolus, sont suffisants pour la chirurgie buccale etl’implantologie sectorielle. Certaines machines offrent la doublemodularité panoramique et tomographie volumique, combinaisonqui semble devenir la norme. Le temps de reconstruction desimages, en constante amélioration, est de l’ordre de quelquesminutes. Les softs de visualisation adoptent des présentations decoupes similaires au Dentascan® et s’enrichissent de fonctions demesures, de planifications implantaires ou de rendus 3D toujoursplus flatteurs.

(...)4N°41 - mars 09LLSS

Imagerie Cone Beam Computed Tomography (CBCT) Vers une autonomie complète

de l’imagerie odonto-stomatologique ?Auteurs :

Benjamin SALMON, AHU, Département de Médecine Buccale Chirurgie Buccale, Université Paris DescartesDominique LEDENMAT, Laboratoire de Radiologie Imagerie et Biophysique, Université Paris Descartes

RésuméDe nombreux fabricants proposent aujourd’hui une imagerie « 3D » dédiée à la sphère odonto-stomatologique.Ces dispositifs font appel à la technologie « Cone Beam Computed Tomography » (CBCT) alias « tomographievolumique » et répondent aux besoins d’une imagerie de coupes vestibulo-linguales ou vestibulo-palatines dansde petits volumes. D’un encombrement proche de celui d’un appareil panoramique classique et implantables ausein même des cabinets libéraux, les dispositifs de dernière génération se révèlent être, pour des indications justi-fiées, des alternatives intéressantes, efficaces et fiables à la tomodensitométrie (scanner à rayons X).

Figure 1 : Principes d’acquisitions CBCT et TDM

SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE

En une seule prise de cliché 3D, GALILEOS visualise un grand volume couvrant toutes les applications dentaires. Les vues pa-noramiques, ceph, coupes transverses et autres visualisations sont générées automatiquement dans le volume. Le logiciel à navigation intuitive inégalée facilite aussi bien le diagnostic que la planifi cation d’implants et la fourniture de guides chirur-gicaux. La dose effi cace est à peine supérieure à celle d’un cliché panoramique argentique. GALILEOS ouvre aux orthodontistes, implantologues et chirurgiens maxillofaciaux une nouvelledimension dans la sécurité et la qualité du traitement. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée.

BIENVENUE DANS LA 3ème DIMENSION – AVEC GALILEOS !

Un seul cliché 3D pour tout. Diagnostic facilité. Flux de travail intégré.

T h e D e n t a l C o m p a n y

B-41

0-77

-V0

Pour plus d’information contactez Sirona France directement :

Sirona Dental Systems S.A.S15, rue des Halles75001 ParisTéléphone : 01 422 121 51E-Mail : info@sirona.comN° Vert : 0 810 89 21 50N° Vert Fax : 0 810 89 21 50

www.sirona.fr

44481_Anz_GALILEOS_f_A4.indd 1 17.03.2009 16:04:01 Uhr

LES PRINCIPALES INDICATIONS :Ces techniques 3D ne remplacent pas les techniques intra oralesconventionnelles en projections coniques (rétro-alvéolaires, rétro-coronaires, mordus occlusaux) mais trouvent aujourd’hui simple-ment de nouvelles applications. De nombreuses indications justi-fient une imagerie de coupe moderne, performante, de qualité etoptimisée en termes de doses délivrées aux patients :

EN IMPLANTOLOGIE (FIG 2,3,4 ICONOGRAPHIES R. CAVE-ZIAN ET G. PASQUET):L’évaluation pré-implantaire qualitative et quantitative desvolumes osseux disponibles, la visualisation des rapports anato-miques et des axes implantaires matérialisés par un guide radio-logique, nécessitent une imagerie vestibulo-linguale à l’échelle 1pour des mesures directes ou la superposition des calques derépliques implantaires. Si les recommandations de l’EAO(European Academy of Osseointegration) modulent les indicationsd’imageries sectionnelles en implantologie et réservent la tomo-densitométrie aux édentements complets maxillaires et mandibu-laires, une imagerie de coupe reste souhaitable lorsque les risquesde lésion irréversible ou de complication majeure existent (sec-teurs postérieurs mandibulaires et sous sinusiens, déterminationde l’épaisseur des greffons cortico-spongieux en cas de prélève-

ment mandibulaire postérieur, obstacles anatomiques).Cependant, prescrire un examen pour conforter le geste chirurgi-cal sans apporter d’éléments complémentaires est injustifié. Seloncertains auteurs, une radiographie panoramique assure une éva-luation verticale suffisante en implantologie à condition de respec-ter une marge de 2 mm par rapport au nerf dentaire inférieur.Néanmoins, rappelons que le principe même de l’orthopantomo-gramme implique un coefficient d’agrandissement variable dansl’espace (vertical et horizontal) lié au profil de coupe, à la mor-phologie du patient et exclut toute mesure linéaire de précisionmillimétrique. En outre, un mauvais positionnement du patiententraîne une distorsion de l’image non négligeable contrairementaux acquisitions volumiques réalisées par CBCT ou TDM.

EN CHIRURGIE BUCCALE (FIG 5,6,7):

6N°41 - mars 09LLSS

Figure 3 : Coupes CBCT vestibulo-palatines maxillaires avec mesures du volume osseuxsous sinusien (même patient)

Figure 4 : Reconstructions CBCT vestibulo-linguales mandibulaires en site 36(même patient)

Figure 2 : Panoramique pré-implantaire avec guide d’imagerie (secteur 1 et 3).

Figure 5 :Agrandissement deradiographie pano-ramique montrant laproximité de laracine mésiale de 48enclavée avec lecanal mandibulaire(cliché R. CAVEZIANet G. PASQUET)

Figure 7 : 48 extraites après sépara-tion corono-radiculaire en tenantcompte des données anatomiques(même patient)

Figure 6 : Planche de reconstructions CBCT avec coupe axiale de réfé-rence indexée, reconstructions curvilignes panoramiques et coupes vesti-bulo-linguales permettant l’analyse des rapports anatomiques et de lamorphologie apicale. Noter le surlignage du canal mandibulaire réalisépar le radiologue (R. CAVEZIAN et G. PASQUET)

(...)

im

ag

eir

e

Etude des rapports anatomiques entre nerf alvéolaire inférieur etdents de sagesse mandibulaires, désinclusions ortho-chirurgicalesde dents retenues (Fig 8,9,10,11), pathologies tumorales et kys-tiques…

-EN PARODONTOLOGIE ET EN ENDODONTIE (FIG 12,13) afinde s’affranchir des superpositions et lorsque l’analyse individuelledes racines est nécessaire.

-EN ORTHODONTIE : les CBCT grands champs reconstruisent desprofils en occlusion permettant des tracés céphalométriquesfiables.

-Recherches de FOYERS INFECTIEUX en cas de doute sur les inci-dences conventionnelles et demandées en fonction de terrainspathologiques à risque (prévention de l’endocardite infec-tieuse…).

-Etude des ATM,…

L’imagerie n’est plus aujourd’hui seulement un outil d’explorationanatomique, mais fournit les informations radiologiques indispen-sables aux thérapeutiques assistées par ordinateur et aux voies derecherches travaillant à partir de données scannées :

-PLANIFICATION DES TRAITEMENTS IMPLANTAIRES et transfertdu plan de traitement chirurgico-prothétique en bouche par guide

Figure 8 :

Panoramique

objectivant 13

retenue (cliché

R. CAVEZIAN

et

G. PASQUET)

Figure 10 : Reconstructions vestibulo-palatines permettant l’analyse anato-mique de 13 et les rapports avec 12 et la cloison sinuso-nasale (cliché R.CAVEZIAN et G. PASQUET)

Figure 11 : Désinclusion ortho-chirurgicale avec abord vestibulaire(même patient)

Figure 9 : Coupes

axiales positionnant 13

dans la dimension vesti-

bulo-palatine (cliché R.

CAVEZIAN et G. PAS-

QUET)

Figure 12 : Dépassement d’obturation canalaire dans les tissus mous enregard du vestibule d’une prémolaire maxillaire

Figure 13 :Pièce opératoired’éxérèse

7N°41 - mars 09LLSS (...)

de forage ou navigation chirurgicale.

-Orthodontie et logiciels D’ÉTUDES CÉPHALOMÉTRIQUES TRIDI-MENSIONNELLES.

LES ASPECTS DOSIMÉTRIQUES

Les directives européennes Euratom 96/29 et 97/43 transposées

dans le droit français, introduisent les principes de justification et

de limitation correspondant à l’obtention de l’information avec le

minimum de dose (principe ALARA : As low as reasonably achie-

vable). Toutefois, rappelons que le radiodiagnostic utilise des

rayonnements ionisants de faibles énergies et travaille à des

niveaux de doses largement en dessous du seuil où des effets can-

cérigènes ont pu être rapportés (100 mSv). Les courbes « effet-

dose » supposées ont en effet été extrapolées à partir de données

statistiques (incomplètes) issues d’expositions à de fortes doses

lors d’accidents nucléaires ou des bombardements de Hiroshima

et Nagasaki. Les probabilités de survenue d’effets stochastiques à

faibles doses font encore débat en fonction des capacités de répa-

ration cellulaire… Retenons que le principe de précaution prime,

mais que la dose efficace, qui tient compte de la radiosensibilité

des tissus irradiés et permet la comparaison des procédures

d’imagerie, devrait systématiquement être rapportée à l’exposi-

tion naturelle qui est en moyenne de 6,5 mSv par jour en France

(2,4 mSv par an). Une très belle qualité d’image est malheureuse-

ment obtenue au prix d’une exposition généralement majorée. La

dose, la qualité des images et donc la précision des mesures sont

interdépendantes. Un compromis doit être trouvé entre une image

suffisamment informative et une dose réduite autant que possible.

L’optimisation des constantes et des volumes explorés en scanno-

graphie (protocole « low dose ») ont ainsi permis de réduire la

dosimétrie des examens à visées odonto-stomatologiques, notam-

ment lors des explorations pédiatriques (dents incluses et ortho-

dontie).

Exprimé en mGy.cm et calculé à partir du Computed Tomographic

Dose Index volumique (CTDIvol), le produit dose-longueur (PDL),

affiché par le scanographe à rayon X, donne directement accès à

la dose efficace de l’examen tomodensitométrique en le multi-

pliant par le coefficient E PDL de la région explorée (0,0021 pour

les maxillaires).

Moins clairement définie en CBCT, la dosimétrie serait déterminée

à partir du produit dose-surface. L’exposition des patients en

termes de dose efficace apparaît être d’un ordre de grandeur plus

fort que celle délivrée par un panoramique numérique en condi-

tions optimales. Une collimation adéquate doit limiter l’exposition

des organes radiosensibles, notamment l’œil (risque de cataracte)

et surtout la thyroïde chez l’enfant. Le champ d’acquisition en

CBCT doit donc être strictement ajusté à la région d’intérêt. Mais,

la technique à faisceau conique est, par principe, beaucoup

moins collimatée que la TDM …

TDM VERSUS CBCT…(FIG 14,15)Comparativement à la TDM, les images CBCT de dernière géné-ration présentent une meilleure résolution spatiale pour uncontraste satisfaisant au niveau des tissus durs. Les mesures géo-métriques s’avèrent fiables et précises. Les deux modalités d’ima-gerie divisent le volume exploré en voxels isométriques inférieurs

à 0,5 mm3. L’irradiation comparative entre TDM et CBCT seraitfavorable à la tomographie volumique mais dépend des modesde calculs (coefficients de pondération tissulaire de la dose effi-cace), des protocoles d’expositions appliqués lors des examens(constantes…), et des dispositifs. En fait, retenons que l’examendoit être justifié et correctement optimisé.

LES PLUS DE LA CBCT :- Résolution spatiale et qualité de l’image satisfaisante en

odonto-stomatologie- Dosimétrie en baisse (a priori) ; intéressante chez

l’e-fant - Softs et logiciels de reconstruction adaptés à l’imagerie

dentaire (mêmes présentations que la TDM)- Exportation des données d’acquisition vers les systèmes

de planifications implantaires, de céphalométrie 3D et de navigation chirurgicale possible

- Implantable au sein du cabinet libéral et encombrementréduit

- Coût en baisse pour les petits champs d’exploration- Possibilité de combinaison panoramique/CBCT

dans la même machine

Figures 14 et 15 (même patient) : Image radio-claire en regard de l’apexd’une dent de sagesse mandibulaire asymptomatique présentée à unniveau de coupe similaire sur une acquisition CBCT (Kodak 9000 3D“ fig14) et tomodensitométrique (Siemens Somatom 16“ fig15)

8N°41 - mars 09LLSS (...)

im

ag

eir

e

www.syfac.com

Mercredi 29 avril (14h-19h) Jeudi 30 avril (8h30-18h)

MENTON (06, FRANCE) - Palais de l’Europe

Thème2009

Nouvelles Techniquesde Reconstruction Osseuse

1 - Nouveaux “design” et surfaces implantaires2 - Nouvelles techniques chirurgicales dans les greffes osseuses3 - PRF et greffes osseuses : Pourquoi avoir changé le protocole PRF ?4 - Intérêt du PRF dans la prévention et le traitement des ostéonécroses aux biphosphonates5 - Incidence du volume osseux sur la qualité de la gencive kératinisée6 - Nouveaux biomatériaux : histologie comparée.

Programme définitif disponible sur www.syfac.com

LES MOINS DE LA CBCT :- Recul scientifique récent, données dosimétriques

incomplètes- Artéfacts métalliques partiellement corrigés- Artéfacts cinétiques (temps de rotation tube-détecteur) >

TDM pouvant être accentués par le positionnementdebout moins stable du patient

- Résolution en contraste / niveau de densité < TDM(dynamique inadaptée à la caractérisation des tissusmous)

- Champs d’acquisition +/- limité- Choix technologiques non codifiés, dosimétrie et qualité

des images variables selon les constructeurs- Risque de multiplication des irradiations à but diagnos-

tique lié à l’élargissement des indications (endodontie,parodontie…), à l’accès facilité aux dispositifs radiologiques et à une banalisation des examens « 3D »

- Modalité d’imagerie dédiée uniquement à la sphèreoro-faciale

CONCLUSIONSLe bilan radiographique complète l’examen clinique. La qualité del’imagerie et son interprétation conditionnent le plan de traitementet donc finalement la qualité des actes. Semblant répondre auxprincipes de radioprotection en terme d’optimisation de dose etfournissant des informations fiables et de bonne qualité, l’image-rie CBCT assure une unité de lieu et un parcours de soin simplifiéen évitant d’adresser nos patients à des services de radiologiegénérale extérieurs, souvent saturés ou non familiarisés avec lesspécificités de l’imagerie dentaire. Cette facilité d’accès ne doitcependant pas amener à multiplier les examens radiologiques età systématiser le recours à l’imagerie CBCT sur des argumentsdosimétriques.

POUR EN SAVOIR PLUS :Cavezian R, Pasquet G,Batard J. « Imagerie sectionnelle en odon-tostomatologie de la tomographie au scanner RX et au ConeBeam ». Réalités Clin. Tome 19 - N° 2 - 01/06/2008 - pp151/165.

Cavezian R, Pasquet G, Bel G, Baller G. « Imagerie dento-maxil-laire : Approche radio-clinique » 3ème édition MASSON.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES :Angelopoulos C, Thomas SL, Hechler S, Parissis N, Hlavacek M.Comparison between digital panoramic radiography and cone-beam computed tomography for the identification of the mandi-bular canal as part of presurgical dental implant assessment. JOral Maxillofac Surg. 2008 Oct;66(10):2130-5.

Lofthag-Hansen S, Gröndahl K, Ekestubbe A. Cone-Beam CT forPreoperative Implant Planning in the Posterior Mandible:Visibilityof Anatomic Landmarks. Clin Implant Dent Relat Res. 2008 Sep9.

Estrela C, Bueno MR, Azevedo BC, Azevedo JR, Pécora JD. Anew periapical index based on cone beam computed tomogra-phy. J Endod. 2008 Nov;34(11):1325-31. Epub 2008 Sep 17.

Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applica-tions of cone beam computed tomography in the management ofendodontic problems. Int Endod J. 2007 Oct;40(10):818-30.Epub 2007 Aug 14.

Noujeim M, Prihoda T, Langlais R, Nummikoski P. Evaluation ofhigh-resolution cone beam computed tomography in the detectionof simulated interradicular bone lesions. Dentomaxillofac Radiol. 2009 Mar;38(3):156-62.

Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Detection of periodontal boneloss using digital intraoral and cone beam computed tomographyimages: an in vitro assessment of bony and/or infrabony defects.Dentomaxillofac Radiol. 2008 Jul;37(5):252-60.

van Vlijmen OJ, Bergé SJ, Swennen GR, Bronkhorst EM, KatsarosC, Kuijpers-JagtmanAM. Comparison of cephalometric radiographs obtained fromcone-beam computed tomography scans and conventional radio-graphs. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jan;67(1):92-7.

Roberts JA, Drage NA, Davies J, Thomas DW. Effective dose fromcone beam CT examinations in dentistry. Br J Radiol. 2009Jan;82(973):35-40. Epub 2008 Oct 13.

Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCTdevices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008Jul;106(1):106-14. Epub 2008 May 27.

Loubele M, Maes F, Jacobs R, van Steenberghe D, White SC,Suetens P. Comparative study of image quality for MSCT andCBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications.Radiat Prot Dosimetry. 2008;129(1-3):222-6. Epub 2008 Jun 26.

Eggers G, Klein J, Welzel T, Mühling J. Geometric accuracy ofdigital volume tomography and conventional computed tomogra-phy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Dec;46(8):639-44. Epub2008 May 19.

Suomalainen A, Vehmas T, Kortesniemi M, Robinson S, Peltola J.Accuracy of linear measurements using dental cone beam andconventional multislice computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2008 Jan;37(1):10-7.

Les auteurs tiennent à remercier les docteurs R.CAVEZIAN ET G. PASQUET (CABINET D’IMAGERIE DENTAIRE 179-183 RUE SAINT HONORE PARIS 01) pour la qualité des clichés radiographiques illustrant les cas cliniques présentés.

10N°41 - mars 09LLSS

im

ag

eir

e

im

ag

eir

e

Chirurgie guidée par ordinateurSystème Navigator™ BIOMET 3i ™

Dr L. SERS (Cannes, laurent.sers@wanadoo.fr)

La chirurgie guidée par ordinateur est une approche novatrice qui utilise une technologie avancée.Le but étant de prévoir le positionnement des implants, de transférer de façon fiable ces données en bouche et de confectionner une pro-thèse implantaire en amont, mis en place lors de la chirurgieL’outil majeur est l’utilisation d’un Software : le logiciel SimPlant® Pro qui révolutionne l’approche de l’analyse pré-implantaire.Il permet de réaliser une planification implantaire sur ordinateur qui est une simulation chirurgicale virtuelle de la pose des implants.Les données informatiques de cette planification permettront de concevoir un guide chirurgical qui sera le chainon manquant permettant depasser de la simulation à la clinique. Le guide chirurgical nécessitera une instrumentation chirurgicale spécifique pour la pose des implants etun kit prothétique pour la réalisation de la prothèse.

1- le Software : le logiciel SimPlant® ProIl permet tout d’abord la lecture des données scanners sur un PCpar l’affichage sur l’écran de 4 fenêtres permettant de visualiser lescoupes axiales , coronales, panoramiques reconstitués et unereconstitution 3D de l’anatomie osseuse du maxillaireLes 3 fenêtres axiale, coronale et panoramique donnent une lecturedes coupes tous les millimètres.L’exploration vir-tuelle en 3 dimen-sions del’anatomie dechaque patient estrendu possible.La prise de scan-ner avec un guideradiologique préfi-gurant le projetprothétique per-mettra de visuali-ser les zones anatomiques à risque (nerfs et artères), d’objectiver lerapport base osseuse/prothèse, d’optimiser la surface d’ancrageimplantaire.

Dans un second temps, ce Software permet de réaliser une planifi-cation implanto-prothétique, c’est-à-dire de simuler virtuellementl’acte chirurgical.Il s’agira de déterminer le nombre, la position et la dimension desimplants en exploitant au maximum le capital osseux en regard duprojet prothétique matérialisé par le guide radiologique.

Selon le protocole de planification, il faudra :

1- MATÉRIALISER LES ZONES ANATOMIQUE À RISQUE

2- CRÉER, PARAMÉTRER ET POSITIONNER L’IMPLANT

L’implant crée s’affiche sur les 4 fenêtres simultanément.Le software propose une librairie d’implants complète :

Les fonctions rotation de l’implant et déplacement permettent unpositionnement dans les 3 sens de l’espace.Cette manipulation se fait sur un plan c’est-à-dire sur une des 3coupes : c’est en jouant sur ces fonctions rotation et déplacementsur chaque coupe (axiale, coronale et panoramique) que la simula-tion virtuelle de la pose d’implant s’effectue.

Le guide radiologique objectivant la prothèse implantaire, leSoftware nous permet d’optimiser l’axe implantaire en fonctiond’une surface d’ancrage osseuse maximum et d’une émergenceprothétique idéale.Cette approche impose la réalisation d’un guide radiologiquesérieux. Généralement confectionné avec un mélange de résine

Différents implants de la société BIOMET 3i ™

11N°41 - mars 09LLSS (...)

Artère palatine antérieure et postérieure

Fonction rotation

Fonction déplacement

transparente et de sulfate de baryum, i l doit répondre entous points aux exigences d’une prothèse définitive : occlusale,fonctionnelle et esthétique.Le soft ware nous donne la possibilité de paramétrer les futurs piliersprothétique permettant ainsi de valider un axe implantaire et unesortie prothétique idéale.

Planification implantaire :8 implants ont été positionnés en respect des zones anatomiques à

risque, d’unes u r f a c ed ’ a n c r a g ei m p l a n t a i r esatisfaisante etdu profild’émergenceprothétique.Il est importantde veiller à ceque la planifi-cation desaxes implan-taires puisse permettre le passage des forets en clinique.Il est généralement souhaitable de mésialer légèrement les implantspostérieur et de valider l’ouverture buccale par la simulation du pas-sage des instruments.NB : Un guide à appui muqueux nécessitera une hauteur de foretimportante

3 - PARAMÉTRER ET POSIT IONNER LES VIS DE BLOCAGE DU

GUIDE CHIRURGICAL

L’utilisation d’un guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui osseux ou

muqueux impose une parfaite stabilité de celui-ci ; d’où la nécessitéde le bloquer avec des vis d’ostéosynthèse de longueur variable.Leur planification doit tenir compte d’un ancrage osseux suffisant,d’un respect des zones anatomiques à risque, de la proximitéimplantaire, d’un accès du tournevis possible pour leur mise enplace et d’un nombre de fixation suffisante (3 au minimum).

La planification finale doit valider tous ces éléments : zones anato-miques à risque, simulation implantaire et positionnement des visde blocage du guide.

Une fois réalisée la planification est enregistrée et envoyer paremail à la société Materialise qui réalise le guide chirurgical.

2- le guide Navigator™ BIOMET 3i ™Sa confection utilise le procédé de stéréolytographie : Elle s’effectuepar photopolymérisation d’une résine, couche par couche tous les1/10° de mm, par un faisceau laser commandé par ordinateurintégrant les données de la planification.Le positionnement et l’axe des implants sera matérialisé par descanons de hauteur 5mm qui guideront le forage et l’insertionimplantaire.Le positionnement en hauteur du canon dans le guide est définiepar informatique et prend en compte dimension d’un foret permet-tant une ostéotomie verticale de la hauteur de l’implant planifié.

12N°41 - mars 09LLSS (...)

im

ag

eir

e

Implant certainBIOMET 3i ™0

Implant certainBIOMET 3I™ 3i™etConnecteur GingiHue®

Implant certainBIOMET 3I™ 3i™etConnecteur GingiHue®

Coupe coronale avec visualisation de lastructure osseuse et du guide radiologiqueUn forage dans l’axe central de la dent duguide radiologique permet d’optimiser l’axede l’implant

La même coupe avec l’implant en positionoptimaleNoter le paramétrage d’un pilier prothé-tique GingiHue® droit de hauteur parodon-tale 2 mm. Le guide radiologique opacifiantl’appui muqueux nous donne l’épaisseurgingivale

Positionnement d’une vis de blo-cage respectant le nerf dentaireinférieur et la proximité del’implant en position 36

Planification avec guide radiologique

Canons pourimplants 5mm

Canons 2mm pourvis de blocage

Canons pourimplants 4mm

Planification sans guide radiologique

Guide Navigator™ BIOMET 3i ™

Coupe sagittale 3D de la planification : validationdu rapport axe implan-taire /prothèse

Mise en place de 4 vis de blo-cage dans un axe permettant leurpositionnement en clinique

creo

Le choix du porte analogue selon l’implant planifié est donné par lefabricant du guide Navigator™ par une feuille de route.

LE CONCEPTLe système Navigator™ BIOMET 3i ™ permet par un guide réalisépar assistance informatique d’anticiper le positionnement exact desfuturs implants posés et de confectionner une prothèse implantaireen amont de la chirurgie.Les implants utilisés sont des implants BIOMET 3i ™ à hexagoneinterne de diamètre 3,25, 4 et 5 mmLa prothèse est scellée directement sur implants. Le transfert de laposition de l’hexagone interne s’effectue par le guide Navigator™BIOMET 3I™ 3i™ qui sert de guide prothétique et de guide chirur-gical.

TRANSFERT DE LA POSIT ION DE L’HEXAGONE INTERNE AU

NIVEAU DU GUIDE PROTHÉTIQUE :Le guide Navigator™ BIOMET 3i ™ présente des canons de foragequi servent de blocage aux porte-analogues Le verrouillage de la position du porte-analogue s’effectue par unergot qui s’insère dans un cran au niveau du canon figeant ainsispatialement la position de l’analogue.

Tous les analogues et porte-analogues ainsi bloqués sur le guideNavigator™ BIOMET 3i ™ permettent, après coulée du plâtre, deréaliser le maître modèle avant la chirurgie.

Le positionnement de l’hexagone interne des implants est ainsi par-faitement défini.

TRANSFERT DE LA POSIT ION DE L’HEXAGONE INTERNE AU

NIVEAU DU GUIDE CHIRURGICAL :Lors de la chirurgie implantaire, le guide Navigator™ BIOMET 3i™ permet non seulement toutes les séquences de forage avec desforets adaptés en correspondance avec la planification mais aussil’insertion de l’implant avec un porte –implant spécifique qui pré-sente dans sa partie haute 6 crans . En insertion finale, un de cescrans doit être en correspondance avec l’un des crans marqués sur

3 – La trousse chirurgicale

Elle comprend toute l’instrumentation nécessaire pour guider unforage selon un axe et une profondeur spécifique et pour guiderl’insertion de l’implant.Le kit d’instrumentation pour le forage guidé présente essentielle-ment des canons réducteurs amovibles avec manche de diamètrevariable selon la séquence de forage et des forets à butée de dia-mètre et de hauteur variable.

Le kit d’instrumentation pour l’insertion implantaire guidée proposedes portes implants de hauteurs et diamètres variable.Le diamètre variant selon le type d’implant planifié: 3,3 mm, 4 mm,5 mm.

4. Le kit prothétique

Il propose une série de portes- analogues de diamètre variablesselon le type et la hauteur de l’implant planifié.Selon le diamètre implantaire (3,3 ; 4 et 5 mm), 4 hauteurs sontdisponibles.

14N°41 - mars 09LLSS (...)

im

ag

eir

e

Guide Navigator™ Analogues bloqués sur le guide Maître modèleBIOMET 3i ™

Kit d’instrumentation pour le guidage du forage

Forets àbutée dediamètreet dehauteurvariable.

Canonsréduc-teursamo-viblesavecmanche

Surface deguidage

Porte implant et implantCertain de 3,3mm avantinsertion

NB : l’ergot a une position fixe par rapport àl’hexagone interne du porte analogue

Porte implant pourimplant Certain de3,3mm

Kit prothétiqueNavigator™

Porte-analogue Porte-analogueet analogue

Formations

Dates des formations,sur notre site internet www.zimmerdental.fr

Se former en implantologie

avec Zimmer Dental

© 2009 Zimmer Dental Inc. Tous droits réservés.

� DÉBUTER� EN CHIRURGIE

Protocoles, interventions en direct et Travaux PratiquesDr Patrick EXBRAYAT/SCDI - LyonDr P. JOURDAN/Dr J. CHOUKROUN/SYFAC - Toulouse BalmaDr Philippe KHAYAT/Dr Stéphane MILLIEZ - ParisDr Philippe RUSSE/SIFRIO - Reims

� EN PROTHÈSE

• NIVEAU 1 : Jeudi de la prothèseM. Xavier DURBECQ - Rungis et dans toute la France

� APPROFONDIR SES CONNAISSANCES� EN CHIRURGIE

• Chirurgie Implantaire AvancéeInterventions chirurgicales en bloc opératoire en directCas cliniques et chirurgies en directDr Erwan COLLET/SEFIOB - QuimperPr Dominique GOGA - CHU de ToursDr Michel JABBOUR - ParisDr Philippe RUSSE/SIFRIO - Reims

• Gestion esthétique du un temps (Implant SwissPlus®)Pose en site d’extraction. Mise en charge immédiate.Maîtriser la polyvalence et la réussite esthétique du untemps chirurgical.Dr Marcel LE GALL - Lorient

� EN PROTHÈSE

• Equilibration Occlusale des prothèses implantairesCas cliniques, travaux pratiques et interventions en directDr Marcel LE GALL - Lorient

• NIVEAU 2 : Prothèse sur implants en cabinet dentaireDr Mathieu BROSSARD - MetzDr Ludovic BRUNEAU - Le MansDr Philippe JOURDAN - ToulouseDr Saïd NOUJAIM - Paris

• Le Peer PracticumFormation annuelle, interactive et pratique abordant tousles aspects de la prothèse sur implants.

The Zimmer Institute™ Simulated Patient LaboratoryZurich (Suisse)

• 3 jours de stage intensif

• Mannequins anatomiquessimulant diverses situationscliniques

• 6 patients différents = multiples possibilités

• 24 postes dotés d’un ordinateur avec les matériaux deréférences des cours

• 24 implants minimum à poser

Toutes nos formations vous présentent exclusivement nos gammes d’implants TaperedScrew-Vent®, AdVent®, SwissPlus®, Spline® et Zimmer® One-Piece ainsi que nosbiomatériaux (matériaux de comblement et membranes).

� “AUGMENTEZ VOTRE ACTIVITE IMPLANTAIRE”Dr Gilles ROMIEUX - Rungis

� FORMATION EN IMPLANTOLOGIE POURLES ASSISTANTES DENTAIRESPréparation de la salle, communication patient, notions d’asepsieRungis - Lyon

� FORMATION POUR LES PROTHESISTESDENTAIRESDans toute la France

Inscriptions et renseignements :

Anna Pissarenko au 01 45 12 35 61 formations@zimmerdental.fr

Inscriptions en ligne sur notre site www.zimmerdental.fr

le canon de forage permettant ainsi de positionner l’hexagoneinterne à l’identique de l’analogue du maître modèle.

NB : La position du cran est en correspondance avecla position de l’hexagone du porte implant

Vue clinique de l’insertion implantaire et du positionnement cran sur cran

Protocole de réalisation step by stepLe protocole du système Navigator™ BIOMET 3i ™ doit être rigou-reux à chaque étape et nécessite une chronologie stricte.

1- RÉALISATION D’UN GUIDE RADIOLOGIQUE

Il doit correspondre en tous points à la prothèse finale tant esthé-tique, fonctionnel ou occlusal .Il doit être la réplique d’un montage esthétique réalisé après enre-gistrement occlusal et wax-up et validé cliniquement.Il est généralement confectionné avec un mélange de sulfate deBaryum en poudre et de résine transparente.

Guide radiologique Validation clinique

2- LE SCANNER

Il doit être de qualité : certains éléments métalliques de type inlay-core entraîne des artéfacts qui peuvent rendre difficile la lecture duscanner. Ils doivent parfois être déposésPrévoir une gouttière de calage occlusale en mordu du guide radio-logique lors de la prise du scanner qui permet son bon positionne-ment.

3- LA PLANIFICATION

Elle est réalisée grâce au logiciel SimPlant® Pro.Elle consiste à réaliser le positionnement des implants de façon vir-tuelle sur ordinateur.Elle doit respecter les zones anatomiques à risque, le capital osseuxet le volume prothétique matérialisé par le guide radiologique.

La planification implantaire s’effectue sur les coupes coronales etaxiales et se valide sur le 3D.

Coupe coronale Planification des implants et des vis de blocage du guide

Visualisation de la planification 3D : NB le positionnement des vis de blo-cage du futur guide chirurgical

4- CONFECTION DU GUIDE NAVIGATOR™ BIOMET 3I ™Elle est réalisée par la société MATERIALISE par un procédé de sté-réolythographie assistée par ordinateur

5- LE GUIDE NAVIGATOR™ BIOMET 3I ™Il sert dans un 1° temps à réaliser le maître modèle pour confection-ner la prothèse et dans un 2° temps de guide chirurgical.Il est livré avec une feuille de route qui permet de lister les diffé-rentes portes analogues pour la prothèse et le séquentiel de forageet les porte implants pour la chirurgie.

Réalisation prothétique Après mise en place des analogues avec les portes analogues confor-mément à la feuille de route, le maître modèle est réalisé. Il est mis enarticulateur grâce au guide radiologique qui repositionne l’occlusion.

Le repositionnement du guide radiologique permettant un enregistrementintermaxillaire correctLes étapes prothétiques suivent ensuite un protocole classique : posede connecteurs prothétiques titane de type GingiHue® de chezBIOMET 3i ™, parallélisme et confection d’une prothèse en résinesur armature en Chromalite.

16N°41 - mars 09LLSS (...)

im

ag

eir

e

Porte implant Vue occlusale des6 crans du porteimplant

Crans sur le canon deforage

Positionnementcran sur cran

Process

Réalisation chirurgicaleDe même que pour la prothèse, la chirurgie nécessite un protocolerigoureux. Elle présente 3 phases : mise en place du guide, mise enplace des implants et mise en place de la prothèse.

Mise en place du guide chirurgical.La technique de mise en place est variable et spécifique selon quel’on utilise un guide à appui osseux, muqueux ou dentaire- Stabilisation d’un guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appuiosseux :Généralement utilisé pour une réhabilitation complète, il nécessiteun lambeau mucco-périosté total.Il part de la zone rétro molaire à la zone rétro molaire opposé ensuivant un trajet crestal.Le guide est positionné et vissé en s’assurant d’un décollement lin-gual et vestibulaire suffisant pour ne pas qu’il interfère avec le lam-beau

Stabilisation du guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appuimuqueux:Si pour un guide à appui dentaire ou osseux, la stabilisation est

plus aisée car prenant appui sur des éléments rigides, la stabilisa-tion d’un guide à appui muqueux est plus délicate.Les crêtes flottantes et gencives non adhérentes sont des contre-indi-cations.Le protocole impose un calage occlusal permettant un appui homo-gène du guide, un séquentiel d’anesthésie locale spécifique auniveau des vis de blocage puis dans un 2° temps sur l’ensemble del’arcade, guide en place, et un séquentiel de pose d’implant aug-mentant la stabilité du guide.

- Stabilisation du guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui dentaire:Sa réalisation nécessite un maître modèle qui validera sa stabilité,puis essayé en bouche avant l’intervention.Son positionnement ne nécessite pas de vis de blocage

CAS CLINIQUE 1 : MISE EN PLACE DESIMPLANTS AVEC UN GUIDE BIOMET 3I ™ ÀAPPUI DENTAIRE1- FORET PUNCH

Il permet une découpe circulaire de la gencive attachée jusqu’aucontact osseux. Tous les débris gingivaux doivent être éliminésavant de passer à l’étape suivante

2- FORET PERFO-RATION CORTICALE.Il permet une perfo-ration de la corticalecrestal et la réalisa-tion d’un avant troude 2 mm. Sonenfoncement nousest donné par lafeuille de route.

3- SÉQUENTIEL DE FORET AVEC CANONS RÉDUCTEURS.Il correspond au séquentiel de forage spécifique à chaque dimen-sion implantaire.Il est important de veiller à éliminer tous les débris osseux entrechaque forage par une irrigation et une aspiration importante.La tolérance foret canon réducteur étant à minima, il est importantde positionner le foret dans le canon avant l’activation rotative.

4- FORET TARAUD.Ce foret terminal s’utilise essentiellementsur un os de type 1 ou 2 et permet de gui-der les 1° spires de l’implant lors del’insertion

5-INSERTION IMPLANTAIRE AVEC PORTE IMPLANT ADAPTÉ.

18N°41 - mars 09LLSS (...)

Décollement muqueux périostétotal

Anesthésieséquentielle

au niveaudes vis de

blocage

Guide bloquéen occlusionavec calerésine

Guide à appui osseux positionné etvissé

Foret punch Passage du foretpunch

Implant et porte -implant avantinsertion

Vue clinique après le passage duforet punch

Foret 2mm Passage du foretde 2mm aveccanon réducteur

Passage du foret de2,75mm avec canonréducteur

Vue clinique Guide à appui dentaire positionné

im

ag

eir

e

6-DÉVISSAGE DU PORTE

IMPLANT.Le dévissage doit être contrôlépour ne pas mobiliser le porteimplant. Il nécessite l’utilisationd’une clé spécifique qui verrouillele contre couple

MISE EN PLACE DE LA PROTHÈSE

Le guide est dé insérer et le pilier prothétique est mis en place.Il doit être positionné à l’identique que sur le maître modèle et visséà 20N/CM avec une clé dynamométrique.La dent prothétique provisoire est alors scellée.Un contrôle radiologique valide le parfait ajustage prothétique.

CAS CLINIQUE 2 : MISE EN PLACE DESIMPLANTS AVEC UN GUIDE BIOMET 3I ™ ÀAPPUI MUQUEUX.Les implants sont mis en place les un après les autres et les portes

implants doivent être laissés en place. Les séquences de forage doi-vent respecter la feuille de route livrée avec le guide.1- Foret punch gingival2- Foret perforation cortical3- Séquentiel de foret avec canons réducteurs.4- Foret taraud5- Insertion implantaire avec porte implant adapté.6- Dévissage des portes implants et retrait du guide

- Réalisation prothético-implantaire en per opératoire :L’axe et l’inclinaison de certains implants nécessitent parfois la réa-lisation d’une clé de positionnement des connecteurs prothétiques.Les connecteurs sont mis en place conformément à leur position surle maître modèle, vissé et bloqué à 20 N/cm. La prothèse est miseen place et scellée. L’occlusion est vérifiée.

20N°41 - mars 09LLSS

im

ag

eir

e

Punch gingival Perforation cortical Forage avec canonréducteur à 2mm

Vue clinique après dépose des portes implants et du guide Navigator™BIOMET 3i ™

Clé de positionnement desconnecteurs prothétiques

Mise en place de l’implant et vérification du positionnement entre leporte implant et le canon de forage cran sur cran : contrôle avec sonde

Dévissage du porte implant

Vue clinique de l’implant posé Pilier prothétique en place

Vissage à 20 n/cm Prothèse provisoire scellée

Contrôle radiologique Prothèse provisoire scellée à 7 jours

Mise en place de l’implant etvérification du positionnementdu porte implant cran sur cran

Mise en place de tous les implants

Vissage et blocage des connecteurs prothétiques (GingiHue® BIOMET 3i ™ )

Prothèse scellée et ajustage occlusal

Info

rmati

ons

synd

icale

s HPST

HARO SUR LA MEDECINE LIBERALE….

Après trois ans de vie conventionnelle, suivant la réformede l’assurance maladie de 2004, qui ont permis des avan-cées tarifaires et de nomenclature, C à 28€ pour le sec-teur1, extension du C2 à tous (encore sous utilisé), aug-mentation des valeurs des extractions et résections apicales,depuis un an les relations avec les caisses et surtoutMadame le Ministre de la santé se sont profondémentdégradées, celle-ci ayant une vision très MG France et trèsanti-libérale. Le summum vient d’être atteint avec la loiHPST récemment votée à l’Assemblée qui signe une étati-sation de la médecine accompagnée de contraintes etmesures vexatoires :

DANS LES CLINIQUES.

- Le Directeur des nouvelles ARS pourra décider dela nécessité de fournir une offre de soins à tarifopposables dans les cliniques, en décidant desactes concernés et du pourcentage d’actes à effec-tuer en tarif opposable ce qui signe la fin du sec-teur 2, à la merci d’un haut fonctionnaire.

- Les cliniques pourront contracter avec les ARS desmissions de service public pour lesquelles le tarifopposable sera la règle.

- En cas d’incompatibilité de nos contrats avec cesmissions, ceux-ci seront adaptés sans discussionou rompus sans droit à indemnité.

- De plus est créée une possibilité de salariat desmédecins dans les cliniques dont la rémunérationsera incluse dans la T2A.

POUR L’EXERCICE EN CABINET MÉDICAL.

- La définition de soins de 1er et 2ème recours,limite le Spécialiste au 2ème recours créant devéritables filières de soins.

- La liberté d’installation disparait avec la création deSchémas Régionaux d’Organisation des soins quiseront rapidement opposables et ne permettront des’installer que dans les zones déficitaires, les étu-diants devront d’ailleurs signer un document dès ladeuxième année de Médecine attestant qu’ils ontpris connaissance de ce fait. Plus la taxe Bachelotpour ceux installés qui ne voudraient pas aller par-tiellement travailler dans ces zones.

- Obligation de signaler à l’ordre ses vacances enindiquant le confrère qui assurera la continuité dessoins.

- Contrôle des cabinets par l’IGAS pour le plan sani-taire, et par la DGCRF pour ce qui est de l’affichagedes honoraires, avec lourdes amendes à la clef.

- Testing des cabinets par les associations de consom-mateur.

- Cotisations ordinales exigibles au 1er trimestre.

- Taxation des feuilles de soins dès le 01/09/09.

La CSMF a déposé après le combat à l’assemblée, de nom-breux amendements visant à contrer ces mesures, et renfor-cer le rôle des CME dans les cliniques pour que leur avis soitobligatoire pour la signature de contrats avec les ARS, etpoursuit un lobbying intense auprès des sénateurs devantlesquels le projet sera discuté en Mai.

Il était courant de dire qu’il ne restait aux libéraux que laliberté de choisir leurs dates de vacances, ce ne sera plusforcément le cas.

Dr P. Chazelle

21N°41 - mars 09LLSS

La chirurgie implantaire a toujours cherché à optimiser, à la foisle positionnement de l’implant dans l’os, l’émergence implantaireau niveau optimal de la gencive et, enfin, le placement del’abouchement des puits de vissage le plus près possible de lasituation cingulaire. Cette alchimie s’avère relativement simple surun nombre restreint d’implants mais plus le nombre de ceux-ciaugmente et plus les divergences axiales des implants rendentaléatoire la coordination prothétique de l’ensemble. Pour ceux d’entre nous qui ont connu cette période manuelle oùl’empirisme, le coup d’œil, l’habitude et un peu de chance associéà une bonne aide de laboratoire, nous conduisait à résoudre noscas, l’arrivée de guidage informatique et de la notion d’une réelleprévision a changé notre pratique quotidienne. Gouverner c’estprévoir. En terme d’implant, nous ne gouvernons pas, nous plani-fions.L’apport des reconstructions volumiques à partir du scanner a étéprogressif, il nous a tout d’abord donné une visualisation en troisdimensions du massif facial puis progressivement la vision del’intégration tridimensionnelle des implants à l’intérieur de cemassif. A partir de ces images la reconstruction stéréolithographiquenous a offert des pièces mécaniques par lesquelles le guidage ins-trumental a été possible. Aujourd’hui ces techniques ont évoluées,le guidage de l’implant est également possible et la structuremême des guides s’est révolutionné en devenant de simples arma-tures métalliques qui nous permettent à la fois une meilleurevision, une meilleure fixité, un encombrement moindre, et unepossibilité de stérilisation dans de meilleures conditions de sécu-rité grâce au système Positdental®. Le système Simplant® est le système précurseur du guidage. Cesystème a posé les bases de la reconstruction et de la planifica-tion. Le principe d’acquisition repose à la fois sur l’enregistrementdes données scanner du massif osseux et du paramétrage desobjets (implants, piliers, vis…) pouvant évoluer de façon virtuelleà l’intérieur de ces données.

Ce système est bien connu et largement diffusé, il fournit in fine unmodèle reconstitué possédant des canons de perçage successifsen diamètre que nous positionnons au niveau de la surface

osseuse. La fixité du guide est assurée par la bonne congruenceentre le guide et la surface osseuse. La sécurité de sa fixationpeut être assurée par vissage de l’ensemble du guide comme celaest le cas sur leNobelguide®.Pour cela ilconvient que lescanons de per-çage soienti n t e r c h a n -geables afin depasser successi-vement les dia-mètres crois-sants des forets.

Les avantages cliniques sont considérables en particulier dans laprécision du forage et son efficacité. Les inconvénients de ces sys-tèmes sont cependant multiples, leur volume est encombrant etleur opacité est à la fois, une gène vis-à-vis de la vision de lastructure osseuse, mais également vis-à-vis d’une irrigation del’ensemble ce qui contraint les copeaux à passer par les canonsde perçage pour être éliminés. Les passages de forêts sont parfoislaborieux dans les secteurs postérieurs du fait de l’encombrementde la supra-structure. Les résines de l’armature sont épaisses etdonnent un sentiment de travail à l’aveugle.

Cliniquement la crête osseuse est abordée de façon classique parune incision crestale jusqu’au périoste. Le lambeau est réclinésans tunnelisation defaçon à ne pas pré-senter d’interférencevolumique demuqueuse entre la sur-face osseuse etl’intrados du guide, cequi rendrait son posi-tionnement erroné.

Le guide est présenté sur le site et calé en situation, soit manuelle-ment, soit par vis. A ce stade il convient de vérifier l’absenced’interférence muqueuse sous l’intrados, sur les bords périphé-riques du guide.

Evolution du guidage chirurgicalDr PERISSE Jean

Dr EL BAOUDI Loubna

impla

nto

logie

22N°41 - mars 09LLSS (...)

Aesculap Dental

Pensez Aesculap - Pensez Qualité

Les Outils Professionnels pour le Chirurgien-Dentiste d'Aujourd'hui

B.Braun Medical S.A.S. · BP 331 · 92107 Boulogne Cedex · France · Tél. 01 41 10 53 00 · Fax 01 41 10 53 99 · www.bbraun.fr

A-DE

0600

6

• D’une efficacité incomparable contre le bruxisme• Incontournable pour rééquilibrer les ATM, en préventif ou en curatif contre les sub-luxations et les luxations.• Pour l’équilibre des muscles masticatoires, indispensable pour réaliser une bonne occlusion.• Important pour obtenir une posture correcte.

www.head-balance.com Tel. 03 88 72 50 41 info@head-balance.com

Rééquilibrer les ATM avec

Head-Balance

- Innovant

- Efficace

- Simple d’utilisation

- De courte durée

Appareil de gymnastique buccal

La succession instrumentale peut alors débuter en commençantpas la fraise de diamètre 2mm. Au fur et à mesure de la progres-sion des forages la mise en place des tiges guide permet à la foisune vérification du bon axe et de la profondeur mais surtout uneaugmentation de la qualité de l’ancrage du guide sur la surfaceosseuse.

Le forage est poursuivi sur l’ensemble des orifices selon la prévi-sion angulaire de l’axe de l’implant et de son enfoncement jus-qu’au diamètre instrumental de pose. A ce stade, le guide peutêtre retiré. Il découvre alors les orifices de forage osseux. Selon lechoix implantaire qui dépend essentiellement de la densitéosseuse, le puits implantaire est ou non taraudé.

La mise en place des implants se fait de façon conventionnelle soitde façon manuelle soit au contre angle. La suture se réalise audessus des bouchons de couverture en technique enfouie.

Le choix de mise en charge est laissé à l’appréciation du clinicien.Dans le cas présent, au 4° mois la prothèse est mise en place.

Cette démarche clinique se complète aujourd’hui d’un apporttechnologique supplémentaire issu des développements informa-tiques qui ont été mis en place pour satisfaire au besoin dereconstructions plus ambitieux qui correspondent à la mise encharge immédiate des prothèses implantaires.La numérisation des piliers droits et angulés, associés à la numéri-sation des wax-up prothétiques permet de positionner en relationla prothèse, le pilier et l’implant. Dans ce cadre, il peut être à lafois déterminé grâce à un essai virtuel :

- la meilleure orientation de l’implant par rapport au volumeosseux,

- la meilleure orientation du pilier par rapport à son émer-gence cingulaire

- la meilleure position sur l’armature de l’élément cosmétique. Ce compromis entre les éléments anatomiques sensibles tels que lenerf mandibulaire, le sinus, l’os, l’implant, les piliers, les puits devis, les éléments cosmétiques apparaissent simulés sur écran defaçon tridimensionnelle.

Les rapports anatomiques sont déterminants dans le choix de lalongueur de l’implant et de son axe d’implantation. Ils sont choisisà travers la représentation virtuelle de la structure osseuse dont lesvariations de densité se révèlent par des nuances de couleurs.Ainsi la construction des sites implantaires perd son caractèrealéatoire dépendant de la dextérité manuelle. La prévision définil’implant qui est positionné à la fois selon la situationd’émergence choisie au niveau crestal mais également selon ledésir d’enfoncement apico-coronaire et le degré de proximité quiest choisi, par rapport au nerf dentaire notamment. Cette étapevalidée, le laboratoire réalise la définition du guide chirurgicalcorrespondant à la prévision. Cette réalisation intègre le passagede vis de fixation du guide au niveau des zones corticales afin deconforter la stabilité de l’ensemble en bouche.

Le guide présente comme particularité d’être métallique et de cefait particulièrement rigide. Son avantage réside dans son faibleencombrement qui laisse toujours observer le champ opératoire etcette conception favorise le rinçage chirurgical tout au long duforage. Le caractère ajouré de la structure favorise une meilleureélimination des débris de forage qui ne s’accumulent pas sous lastructure comme on peut l’observer sur les guides classiques. Cettevision des structures osseuses à travers l’architecture ajourée estparticulièrement satisfaisante et permet la vision de la pénétrationde la fraise. De ce fait les variations de convexité ou de densitéosseuses sont mieux appréhendées par l’opérateur.

impla

nto

logie

24N°41 - mars 09LLSS (...)

Sa structure métallique lui permet une stérilisation à l’autoclave ce

qui n’est pas possible sur les guides conventionnels en stéréolytho-

graphie. Ces guides non métalliques possèdent des conditions de

conservation hydriques particulières ainsi que des risques

d’altération à la lumière. De plus les guides plastiques sont

opaques, encombrants et demandent une stérilisation à froid qui

est peu satisfaisantes sur le plan pratique et nosocomial. Ces

guides métalliques légers et ajourés représentent de ce fait une

aide chirurgicale et une avancée technologique importante.

Une fois validé, l’ensemble fait l’objet d’un test dans lequel les

proximités par rapport aux éléments anatomiques sont confir-

mées. Ainsi la maquette est reçue avec le nerf dentaire repéré à

proximité des forages.

L’intervention peut débuter par une incision crestale jusqu’au péri-

oste découvrant la zone implantaire qui peut dépasser en arrière,

la situation d’émergence du nerf en sachant que les sites implan-

taires postérieurs sont déterminés selon des rapports anatomiques

choisis. Une vis auto-foreuse et auto-cassante vient fixer au niveau

des orifices de fixation le guide dans sa position.

Une fois le guide en place le forage s’effectue en utilisantdes forets en butée qui aboutissent à la fin de la séquenceinstrumentale.

Cette séquence instrumentale aboutit à la pose de l’implant qui estdéterminée au travers du guide. A ce stade la séquence peuts’arrêter au forage instrumental ou se continuer par le passageimplantaire au travers de l’armature. Ce choix du passageimplantaire à travers l’armature demande l’intégration d’un para-mètre supplémentaire qui est celui de l’architecture du col del’implant dont la connectique varie en fonction du type d’implantqui est choisi par l’opérateur. Ce choix peut ou non ajouter unevariable qui dépend du choix d’un implant avec ou sans octogoneou hexagone. Ce type d’implant, à connectique antirotationnelle,demande un repérage en rotation d’une des faces de l’octogoneou de l’hexagone pour que la réalisation prothétique et le choixangulaire du pilier soit conforme à la prévision informatique. En revanche sur un implant à connectique spit type Atoll® oucône morse non associé à un octogone ou un hexagone, cettecontrainte disparaît. Il existe alors un degré de liberté supplémen-taire qui ne contraint pas l’implant dans une position de rotation.Quel que soit le guide utilisé, cette notion est importante àprendre en compte dans le cas où le choix d’une mise en chargeimmédiate est décidée. En effet la mise en charge immédiated’implants bridgés demande selon le type d’implant utilisé la priseen compte ou non de ce paramètre.

C’est pourquoi notre choix se porte sur le système spit d’Atoll®qui simplifie la démarche de mise en charge, le choix des pilierset supprime les ajustages cliniques par clé, nécessaires à la bonnedétermination des orientations des faces des hexagones.La pose terminée, tous les paramètres intégrés du système sontrapportés sur le cas clinique. Il convient de suturer classiquementaprès le retrait du guide. Le choix de mise en charge immédiateou différée sera présenté dans un article à suivre.

impla

nto

logie

26N°41 - mars 09LLSS (...)

La radiographie de contrôle montre la répartition homogène des

implants sur la mandibule, en particulier leur situation par rapport

au nerf dentaire qui est dépassé en profondeur mais dont un res-

pect osseux est défini pour éviter sa lésion comme le montre la

prévision informatique.

CONCLUSION :Les guides chirurgicaux ont connu depuis ces dernières

années une évolution considérable qui nous conduit à défi-

nir des structures mieux adaptées à nos contraintes chirur-

gicales et prothétiques. L’apport de ces armatures réduites

et rigides ainsi que la possibilité de simplification du repé-

rage de la connexion implantaire, une fois les forages ter-

minés, simplifie les étapes cliniques prothétiques et ouvrent

la voie de la mise en place prédictible des armatures pro-

thétiques avec mise en charge immédiate. Grace à ces nou-

velles structures, les protocoles opératoires ont ainsi profité

d’une amélioration considérable à la fois sur le plan cli-

nique, biomécanique et prothétique. Ce type de guide chi-

rurgical est le résultat de la Recherche et Développement

entreprise par Positdental®.

impla

nto

logie

27N°41 - mars 09LLSS

votre site internet pour

30 €/mois ... - un site à votre nom

- présentation du cabinet, pland’accès, horaires...

- une sélection d’informationspour vos patients : hygiène den-taire, prévention, prothèses...

- référencement optimisé dans lesmoteurs de recherche

- plusieurs modèles de site

ww

w.d

enti-

site

.fr

LA LETTREDE LASTOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes enStomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LLSS JUIN 06Numéro 30

dans ce numéro

imagerie...implantologie...

Parcours de soinsBientôt une solution !

Comme vous le savez tous la mise en place effective (janvier2006) du parcours de soins a divisé les rangs des stomatos.- d’un coté les omnipraticiens qui subissent une concur-rence déloyale vis à vis des confrères odontologistes par unmoindre remboursement de leur patient ( au maximum 2,5€par feuille de soins)- de l’autre les stomatos médico chirurgicaux qui grâce auparcours de soins ont obtenu la possibilité d’utiliser undépassement d’honoraire ( DA de 17%) ce qui est non négli-geable sur les petits actes.

A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenantconventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avul-sions et les kystes) hors parcours confortant les omniprati-ciens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteurI de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgiebuccale.Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nousnous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant àl’Assurance Maladie les propositions suivantes :Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soinsmais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires surdes actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » quisont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !- obtenir la certitude que l’activité dentaire des stomatossoit superposable à celles des odontologistes mêmes coeffi-cients d’actes, participation au BBD, etc

A trois reprises, j’ai rencontré les responsables nationaux del’Assurance maladie pour expliquer notre position et fairevaloir notre légitime et juste revalorisation :- légitime car ces actes ont été scorés à des valeurs supé-rieures à celles de la NGAP et que nous ne pouvons pas enprofiter car la CCAM dite dentaire est pour l’instant bloquée- juste car ces actes sont sous valorisés et n’ont connuaucune augmentation depuis des dizaines d’années.

... suite page 3

42è Congrès National deStomatologie et Chirurgie

Maxillo-Faciale

11-13 octobre 06

BESANÇON

Le monde bouge ... l’UMSC et

les stomatos aussi. Alors pour Agir et Réagir

abonnez-vous à La Lettre de laStomatologie.

❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicalepour l’année 2009 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

❒ Je m’abonne à La Lettre de la Stomatologie pour ❒ 1 an (26 €) ❒ 2 ans (49 €)Envoyer le journal à : ❒ Adresse domicile ❒ Adresse professionnelle

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail........................................................................................................................................................Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de : .........................................................................Année d’installation : ...........................................

Secteur conventionnel : ❒ 1 ❒ 2 ❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à : U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

C O T I S E Z !Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200 €

Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 €

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 €

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 €

Cette cotisation est entièrement déductible......et vous donne le droit de recevoir certaines publications de l’UMSC

Adhésion et/ou Coupon d’abonnement à retourner à :U.M.S.C.GOMED

79, rue de Tocqueville75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

MONTANT DE L’ ABONNEMENT(4 numéros par an)

1 an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 €

2 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 €

Nous n’avons pas d’autres ressourcesque celles de vos cotisations

Adhérez!Aidez-nous à Vous défendre

et à vous représenter

Nous sommes là pourdéfendre vos conditionsd’exercice. Si vous connaissezdes difficultés relationnellesavec votre CPAM pensez ànous en parler et nous vousdéfendrons !

28N°41 - mars 09LLSS

Info

rmati

ons

synd

icale

s Infos Brèves ... la formation professionnelle.

29N°41 - mars 09LLSS

Lors de la dernière réunion du CNFMC, la Société Française de Stomatologie et CMF a obtenu son agrément en FMC. Cela permettra aux

confrères s’inscrivant au Congrès annuel de cette même société savante (Nancy septembre 2009) de satisfaire à l’obligation de formation

continue selon des modalités retenues par le Conseil d’Administration de la Société Française de Stomatologie et CMF.

La Fédération de Stomatologie et CMF devrait obtenir dans quelques semaines un agrément (délivré par l’HAS) pour un Organisme Agrée

d’EPP. Nous pourrons alors dans les mois suivants proposer aux confrères des cycles d’évaluation des pratiques professionnelles adaptées

à notre spécialité.

Dorénavant notre spécialité

pourra proposer à tous les

confrères l’ensemble du dis-

positif de formation

continue : Accréditation,

Evaluation des Pratiques

Professionnelles et

Formation Médicale

Continue réalisées par des

structures de notre spécialité

(Fédération et Société

Savante).

Bien entendu la loi HPST qui

vient d’être adoptée par le

Parlement modifie le schéma

de formation médicale conti-

nue qui s’appellera mainte-

nant Développement

Professionnel Continu (DPC)

mais d’une part les agré-

ments obtenus ou en cours

seront pérennisés et d’autre

part la nouvelle organisation

du DPC s’appuiera beau-

coup plus sur les structures

fédératives des spécialités

médicales. Ainsi notre fédé-

ration devrait à l’avenir

jouer un rôle très actif dans

la formation continue.

Enfin au sujet de

l’accréditation certains

d’entre vous rencontrent quelques problèmes pour s’inscrire dans le processus d’accréditation. Cet engagement permet actuellement de

valider son EPP et d’obtenir une prise en charge partielle de la RCP par les CPAM.

Vous trouverez ci-joint une lettre du Président de notre OA/Accréditation qui rappelle les démarches nécessaires pour s’inscrire sur le site

de l’HAS « www.accreditation-des-medecins.fr »

Info

rmati

ons

synd

icale

s

30N°41 - mars 09LLSS

Infos Brèves ... le recours auprès du Conseil d’Etat.

Comme vous le savez la Fédération avec plusieurs organisations syndicales, et le CNOM ont déposé un

recours auprès du Conseil d’Etat contre la décision de l’UNCAM d’autoriser les Chirurgiens Dentistes à

pratiquer des actes de chirurgie maxillo-faciale « la fameuse liste des 98 actes ».

Notre avocat Maître Barthelemy vient de déposer le mémoire complémentaire demandant l’annulation

de la décision de l’UNCAM.

Info

rmati

ons

synd

icale

s

Infos Brèves ... les personnels des cabinets de stomatologieavenant n°50

31N°41 - mars 09LLSS

Des modifications à la convention collective du personnel des cabinets médicaux sont intervenues récemment concernantles congés exceptionnels et la période d’essai d’une part et les salaires d’autre part.

Nous présentons les textes explicatifs des deux avenants à la convention collective.

32N°41 - mars 09LLSS

Info

rmati

ons

synd

icale

s

Infos Brèves ... les personnels des cabinets de stomatologieavenant n°51

Info

rmati

ons

synd

icale

s

Infos Brèves ... les personnels des cabinets de stomatologieavenant n°51

33N°41 - mars 09LLSS

Info

rmati

ons

synd

icale

s

Affichage des honoraires

Comme vous le savez, un nouveau décret est paru au JournalOfficiel renforçantune fois de plus l’obligation d’information desprofessionnels de santé en matière de tarifs.

Ce texte prévoit un certain nombre d’obligations dont le non-res-pect peut conduire au paiement d’une amende de 3 000 € de lapart de la DGCCRF, qui ne manquera pas d’enquêter auprès descabinets libéraux.

Les précisions complémentaires à prendre en compte sont les sui-vantes :

• L’affichage doit se faire dans la salle d’attente, ou à défautexceptionnellement dans le cabinet lui-même.

• L’affiche doit être personnalisée, et le praticien ne doit pasoublier de préciser son nom, et de compléter par « Cabinet duDocteur…. ». Pour les cabinets de groupe où les praticiens appli-quent les mêmes honoraires, une seule affiche suffit en précisantdessus tous les noms des praticiens. Si les tarifs sont différents, uneaffiche par praticien est alors indispensable.

• Cet affichage s’applique également aux médecins exerçant en

hospitalisation publique dès lors qu’ils ont un secteur privé.

En cas de manquement, des sanctions sont prévues selon la procé-dure suivante :

• Pas de sanction possible lors du premier contrôle, lequel secontente de rappeler la réglementation en vigueur.

• Si l’affichage est jugé non conforme, un nouveau contrôle peutavoir lieu à tout moment, au delà d’un délai de 15 jours suivant lepremier. Et si l’affichage n’est toujours pas conforme, les sanctionsprévues par l’article R. 1111-25, 3ème alinéa sont alors appli-quées soit une amende ne pouvant excéder 3 000 €.

Si l’affichage est devenu conforme, il n’y a pas de sanction,mais le praticien reste « un praticien averti » et en cas de nou-velle non conformité la sanction prévue peut être immédiatementêtre appliquée.

34N°41 - mars 09LLSS

Infos juridiques

ENSOLEILLEZ VOTRE FORMATION

sous l’égide de

PALAIS DES CONGRÈS

ACROPOLIS

1, esplanade Kennedy - 06302 NICE

www.jdn-congres.infoTel. 00 33 (0)4 93 13 03 21

e-mail : journees.dentaires.nice@wanadoo.fr

LE

Info

rmati

ons

synd

icale

s

Devis Malgré l’opposition de la CSMF (bien isolée d’ailleurs car aucunautre syndicat n’a protesté !), le principe du devis en cas de dépas-sement d’honoraires a été introduit par la LFSS pour 2008, et undécret a fixé un seuil de 70€ au-delà duquel cette démarche estobligatoire.

La Loi est donc la Loi !

La CSMF et l’Union souhaitent aider les confrères dans cette nou-velle charge. C’est le sens de la présente information

C’est le 1er février 2009 que rentrera en vigueur l’obligation légaled’informer au préalable par écrit les patients sur les honoraires pra-tiqués.

Cette information s’impose dans 2 situations :

• D’une part, lorsque les honoraires totaux facturés lors de laconsultation sont supérieurs ou égaux à 70€ et sont différents destarifs servant de base à la prise charge des actes par l’assurancemaladie obligatoire. Les deux conditions sont cumulatives.

• D’autre part, en cas de dépassement pour un acte à réaliser ulté-rieurement sans fixation de seuil minimum, dès lors que les tarifssont différents de ceux servant de base à la prise en charge desactes par l’assurance maladie obligatoire. Dans ce cas,l’information sera remise lors de la consultation précédant la réali-sation de l’acte.

36N°41 - mars 09LLSS

Infos juridiques

INFORMATION SUR LESHONORAIRES A COMPTER

DU 1ER FEVRIER 2009

L’obligation légale d’une information écrite et préa-lable des patients sur les honoraires pratiqués par unmédecin doit entrer en vigueur au 1er février 2009.Quand l’information écrite préalable s’impose t’elle ?Elle s’impose lorsque les honoraires totaux facturéslors de la consultation (consultation + actes) sont supé-rieurs ou égaux à 70€ et sont différents des tarifs ser-vant de base à la prise charge des actes parl’assurance maladie obligatoire. Les deux conditionssont cumulatives.Elle s’impose également en cas de dépassement pourun acte à réaliser ultérieurement sans fixation de seuilminimum, dès lors que les tarifs sont différents de ceuxservant de base à la prise en charge des actes parl’assurance maladie obligatoire. Dans ce cas,l’information sera remise lors de la consultation précé-dant la réalisation de l’acte.Ainsi, sont seuls concernés par ce nouveau dispositif,les médecins secteur 2 et les médecins secteur 1 sus-ceptibles d’appliquer un DE ou un DA.Comment informer les patients ?

1. Lorsqu’un patient a rendez-vous pour une consulta-tion comportant éventuellement en sus un acte dont lafacture globale sera égale ou supérieure à 70 euros etcomportant un montant de dépassement d’honoraires,il faut qu’au moment de l’enregistrement de son dos-sier médical, la secrétaire lui remette l’information destarifs et lui fasse signer une copie de cette informationqu’elle conservera dans le dossier médical. Il ne fautpas oublier, que le gouvernement vient d’inclure dansles motifs de recours aux pénalités financières, le non-respect de l’obligation d’information écrite préalableet que c’est au médecin de prouver avoir bien remiscette information.2. En ce qui concerne les actes ou les consultationsultérieurs, il convient de remettre une informationpréalable systématiquement pour tout acte comportantun dépassement d’honoraires quel qu’en soit le mon-tant, et en conserver un double signé dans le dossierdu patient.

Info

rmati

ons

synd

icale

s

UTILISATION DU DE : LE BON DROIT DE L’UMESPEInfos juridiques

La décision de la Cour d’Appel de Paris est une excellente nouvellepour l’UMESPE et l’ensemble des syndicats qui avaient été injuste-ment condamnés par le Conseil de la Concurrence.

Sur le plan du droit, il est extrêmement important que les jugesaient considéré, comme le soutenait le Conseil, que la médecinen’est pas une marchandise comme les autres, que nous exerçonsdans le cadre de tarifs imposés et que, de ce fait, nous échapponsau domaine de contrôle des prix exercés par la Direction de laConcurrence. Il est bon toutefois de rappeler que, conformément àla législation, les tarifs des médecins de secteur 2 doivent être clai-rement affichés, les patients prévenus, en sachant que le législateura encore complexifié ses relations. Nous vous mettons en garde derespecter scrupuleusement la loi car, dans ce domaine, le Conseilde la Concurrence peut venir vérifier, au sein de vos cabinets, lerespect des règles actuelles, et il est certain que l’échec qu’ils vien-nent de subir ne peut que les inciter à suivre d’une manière scrupu-leuse l’action des médecins dans ce domaine.

Pour l’UMESPE, cette décision est également importante sur le plansyndical. Nous avions été les premiers à inciter l’ensemble desmédecins spécialistes à manifester à l’automne 2001 face au blo-cage des tarifs, à l’ignorance dans laquelle le gouvernementd’alors nous tenait. Paradoxalement, après quelques annéesd’embellie, nous nous retrouvons dans la même situation, avec unministère de la santé préoccupé uniquement par les soins pri-maires, et qui ignore totalement l’importance de notre système desoins, d’une médecine spécialisée de proximité. Les spécialités cli-niques à exercice exclusif sont en but avec l’ostracisme de laMinistre qui bloque pour eux une utilisation plus souple du C2.Biologistes, radiologues et rhumatologues voient d’une manièrearbitraire la Ministre demander, selon le PLFSS, à l’AssuranceMaladie de baisser, sans négociations, leurs tarifs sous le falla-cieux prétexte de rééquilibrer les revenus des médecins libéraux.Pour notre part, nous souhaitons, bien sûr, une revalorisation detoutes les spécialités cliniques. La Ministre pourrait le faire grâceau C2, mais certainement pas dans une politique de troc, danslaquelle l’enveloppe des médecins spécialistes est bloquée. Deuxeffets collatéraux de cette politique ministérielle : la disparitionprogrammée des cabinets de radiologie de proximité et del’activité de radiologie des médecins rhumatologues. Les perdantsseront bien évidemment les patients, obligés de se déplacer, et legouvernement va à l’encontre de ce qu’il demande aux syndicatsmédicaux. Il favorise la disparition des médecins spécialistes desvilles de moins de 30 000 habitants, comme il a favorisé la dispa-rition de toutes les structures territoriales dans les zones rurales.

A titre personnel, nous sommes particulièrement heureux de cettedécision de justice, car la plainte de Familles Rurales avait été ins-truite uniquement à charge par le Conseil de la Concurrence.Notre audition et les différents courriers qui l’avaient suivie rele-vant d’un véritable harcèlement de la part de l’enquêteur, nous ne

sommes pas tombés dans le piège, nous ne nous sommes paslaissé impressionner, et nous avons à l’époque répondu, mot àmot, à tous ces arguments injustes.

Cette décision est également une victoire syndicale. Nous ne vou-lons pas croire à l’innocence d’une plainte déposée en 2003, etqui a été finalement instruite quatre ans plus tard, au moment oùnos relations avec le ministère de la santé ne sont plus ce qu’ellesont été dans un passé récent. Nous restons très interrogatifs surl’indépendance des juges ou des différentes agences d’Etat.

Au-delà du bénéfice financier de l’annulation de cette amende(mais restent à notre charge des frais d’avocat particulièrementlourds), nous rembourserons bien sûr ceux qui ont souscrit pournous aider, et nous les remercions encore. Nous remercions égale-ment tous ceux qui ont contribué efficacement à notre défense, etnous pourrons, de ce fait, si besoin, relancer des campagnesd’utilisation du DE, confortés par cette décision de justice.

Finalement, à l’issue de notre comité directeur et de cette décision,n’oublions pas notre priorité actuelle depuis deux ans : revaloriserles spécialités cliniques car, à travers la CCAM des actes tech-niques, nous avons à juste titre favorisé l’augmentation de revenusdes chirurgiens, des anesthésistes qui n’en sont souvent pas totale-ment conscients (30% d’augmentation des tarifs des actes chirurgi-caux pour un chirurgien du secteur 1). Il est temps que, dans lecadre d’une politique d’unité de toutes les verticalités, nous obte-nions enfin ce qui nous est dû à travers les fruits de la maîtrisemédicalisée : le passage du C à 23 euros, et du C2 à 46 eurosainsi que des mesures spécifiques, efficaces, pour revalorisertoutes les spécialités cliniques qui sont au bas de l’échelle des reve-nus des médecins libéraux ; et cela, malgré le Député chirurgienJacques Domergue qui a une vision archaïque de l’organisationchirurgicale dans les établissements, qui veut balkaniser la repré-sentation médicale, et qui, par son obstination, va à l’encontre del’intérêt de ceux qu’il croit défendre. La grande majorité des clini-ciens exerçant dans les établissements de soins sont las de voirleurs missions transversales non reconnues et leurs astreintes sansvalorisation financière, alors que la CSMF a obtenu, conformé-ment aux accords de 2004, une prise en charge des gardes etastreintes pour un grand nombre de chirurgiens et d’anesthésistesréanimateurs. Nous sommes prêts à reprendre un mouvement deretrait de ces astreintes, avec une ampleur exacerbée par les frus-trations et les attaques injustifiées, favorisées par le Député chirur-gien Domergue, et quelques représentants syndicaux, dont heureu-sement l’audience réelle est inversement proportionnelle à leurseffets médiatiques.

Dr Jean-François REYPrésident

38N°41 - mars 09LLSS

IMPLANT VISSÉ UNO MONOBLOCSimple, innovant et excellent rapport Qualité/PrixCe nouvel implant monobloc de MIS est conçu spé-cifiquement pour les crêtes étroites et les manquesd’espaces, notamment au niveau latéral du maxil-laire et des incisives mandibulaires.

Conception monobloc en Titane Grade 5• Confère une haute résistance et supprime les

micromouvements

Implant à double spire auto-taraudant• Optimise la stabilité primaire de l’implant

Design et rugosité de surface performante par sablage et mordançage à 2µm• Augmentent les zones de contact os/implant et les surfaces d’attache

osseuse

Disponible en 2 diamètres (Ø 3 mm et Ø 3,50 mm) et 3 longueurs (10 mm,13 mm et 16 mm)• Accroît le nombre d’options prothétiques, de la restauration unitaire, plu-

rale à la restauration supra-implantaireMis France

www.mis-implants.com • infos@mis-implants.fr

nouv

eaut

ésnouveautés...nouveautés...nouveautés...HEAD-BALANCE : LES AVANTAGES• La mastication est presque chez tous les individustraumatisante car elle se fait d´un seul côté, à droite ouà gauche, et cela s´accentue en cas de problèmes den-taire (mal occlusion, dents manquantes, prothèses trau-matisantes). Cela entraîne une tonicité musculaire asy-métrique, et par la suite un déséquilibre del’articulation temporo-mandibulaire qui se répercuterasur tous les muscles du corps.• L’important pour les ATM est aussi un bon équilibreentre les ligaments latéraux (les temporaux mandibu-laires, les ligaments sphéno-mandibulaires) et lesmuscles ptérygoïdiens (latéraux et médiaux).• Le conduit auditif se situe juste derrière l’articulationtemporo-mandibulaire Une irritation continue à ce

niveau ou une tension desmuscles (m. tenseur dutympan, m. élévateur duvoile du palais, ainsi queles muscles auriculaires),peut provoquer des bour-donnements ou sifflementsd´oreilles (acouphènes).• A hauteur des ATM setrouve le nerf trijumeauainsi que le nerf facial.

Une irritation due à un déséquilibre musculaire(contraction) peut provoquer des névralgies faciales ouoccipitales.

Après des études cliniques approfondies, nous avonsréalisé un appareil de gymnastique buccale (le Head-Balance) qui permet grâce à un travail masticatoiresymétrique d´avoir une action d´équilibrage musculairede la tête, du cou et du dos, et un effet bienfaisante surla digestion.

Les tests sur plusieurs années ont montré des résultatsimportants sur les ATM (craquements, sub-luxations,luxations), les migraines, les dorsalgies, le bruxisme,les acouphènes, les ronflements qui s´atténuent puis/oudisparaissent.

En faisant les exercices buccaux avec l’appareil, lesrésultats sur le bruxisme sont impressionnants dus à unestimulation de l’hypophyse, à une activation du méta-bolisme et une augmentation de l’irrigation sanguinedes muscles masticatoires et du cerveau, à une dépro-grammation, les personnes se relaxent, se détendent etarrêtent automatiquement de bruxer.Les actions d´Head-Balance sur l´articulation temporo-man-dibulaire, du au travail dynamique sur les muscles qui sedécontractent, se fortifient et s´équilibrent font son intérêtpour les dentistes, en complément des gouttières occlusales.Les exercices ne sont pas contraignants car ils sont decourte durée. Un bon équilibre musculaire des mâchoirespermet un travail simple et précis. Une bonne occlusion peut être réalisée après un bonéquilibre des muscles masticatoiresinfo@head-balance.com Tel 03 88 72 50 41

N°41 - mars 09LLSS

COLOGNE, 24 mars – Carestream Health, Inc. présente le nou-veau système cone beam 3D KODAK 9500, dernier né de ses sys-tèmes d’imagerie tridimensionnelle de l’anatomie dentaire et faciale,extrêmement simple à utiliser.

Le système KODAK 9500 est construit sur la plateforme du systèmeKODAK 9000, dont la fiabilité est reconnue et approuvée de façonunanime. Ce nouveau système permet aux professionnels dentairesd’obtenir rapidement des images 3D d’une précision élevée, allantdes examens de la mâchoire complète (mandibule et maxillaire) àl’imagerie crânio-faciale, tout en optimisant les doses.

Le système 3D KODAK 9500 répond parfaitement aux besoins desomnipraticiens, mais également à ceux des praticiens spécialisés enparodontie / implantologie, en chirurgie orale et maxillo-facialepour des actes tels que les extractions de dents et les interventionschirurgicales ou pour l’orthodontie.

Avec des images 3D de hautequalité, donnant une représen-tation réelle de l’anatomie dupatient, et dont la taille devoxel (VOlume piXEL) peutatteindre 0.2 mm, les profes-sionnels dentaires peuvent àprésent accéder à des détailsd’image d’une précision trèsélevée, ceci pour établir undiagnostic plus fiable, demeilleurs traitements, et ainsidispenser les soins les plusadaptés aux patients.

« Le système KODAK 9500 figure parmi les systèmes 3D grandchamp les plus conviviaux, que ce soit du point de vue du patient oudu praticien », dit le Dr Dirk Schulze, Directeur du Département deRadiologie Orale, du Département de Chirurgie Orale et Maxillo-faciale du CHU de Fribourg en Allemagne. « Mon équipe apprécievraiment sa convivialité ainsi que la grande taille du volumeobtenu. »Le système est accompagné par un logiciel complet d’imagerie 3D,totalement dédié aux besoins des professionnels dentaires. Il est intui-tif et simple à utiliser, permettant au praticien de se concentrer sur lediagnostic et le plan de traitement. L’application inclut également unmodule de planification/simulation implantaire, enrichie par unebibliothèque d’implants. Le système sera compatible avec les logicielstiers de planification implantaire. Les images sont exportables en for-mats DICOM, et supportent des options de sorties telles quel’impression et la personnalisation des modèles de rapports radiolo-giques.Tout en maximisant la facilité d’utilisation et le confort du patient, lespraticiens obtiennent désormais en une seule prise des images 3D dehaute qualité.

DES PROGRAMMES ANATOMIQUES QUI

OPTIMISENT LE SOIN ET LA SÉCURITÉ DU PATIENTLe système KODAK 9500 permet la capture au choix d’images de lamâchoire complète (9cm x 15cm) ou de la totalité de l’anatomiedento-maxillo-faciale (18,4cm x 20,6cm) en une seule acquisitionpour un champ étendu d’applications cliniques. Avec la possibilitésupplémentaire de contrôler le rayonnement grâce aux réglagesvariables des mA et kV, les praticiens peuvent gérer la dose derayons en fonction de leurs besoins cliniques. Ceci permet de maxi-miser l’exigence de détails de l’image selon l’application envisagée,tout en réduisant la dose de rayons émis au patient.

Plus d’infos www.kodakdental.com/global/9500

nouv

eaut

ésLe nouveau cone beam KODAK 9500

DR CHOUKROUN, QUI ÊTES

VOUS ?Je suis médecin, spécialiste de la douleur etj’ai mis au point il y a 8 ans le protocolePRF. J’ai également proposé en 2004 uneapproche clinique novatrice sur la préven-tion des contaminations des greffons aucours de la chirurgie orale. J’ai reçu avecmes collègues, il y a quelques jours

« l’Award » de la meilleure publication de l’année dans la revueaméricaine « Implant Dentistry.

LE SYFAC 09, POURQUOI NE PAS LE MAN-QUER ?Il y a plusieurs raisons :1. Tout d’abord parce que le syfac est le seul congrès à proposerun programme aussi riche et varié.

2. Le syfac est le seul congrès français à stature internationale.Nous avons entre 15 et 20% des congressistes qui sont étrangers.Cette année nous avons par exemple des praticiens qui viennentdu Brésil, du Costa Rica, de Chine et de Taiwan. Sans parler despays européens et du pourtour méditerranéen.

3. Cette renommée n’est due qu’à la qualité des programmes quenous proposons. Le Syfac est d’abord un congrès où les cliniciensviennent trouver des réponses à leur questions. Car c’est uncongrès vraiment centré sur les échanges cliniques.

4.Et puis une partie non négligeable des conférences sont dessujets préparés depuis plus d’un an voire deux par les speakers.

Car nous voulons vraiment transmettre le maximum de savoir auxcongressistes. Et ils ne seront pas déçus. Savez vous que lesséances du syfac se terminent en général vers 20h…Il faut souventchasser les gens de la salle.

MÊME SI VOUS NE POUVEZ PAS PRÉSENTER

TOUS LES CONFÉRENCIERS, EXPOSEZ-NOUS UNE

SÉLECTION DES INTERVENANTS QUI NOUS MET-TRA “L’EAU À LA BOUCHE”.Le thème choisi pour cette 4ème édition est : Nouvelles techniquesde reconstruction osseuse. Il est évident pour les praticiens intéres-sés par l’implantologie, que la reconstruction ou le « maintien » duniveau osseux est absolument capital pour la réussite à long terme.Ce maintien est garant de la stabilité implantaire et gingivale.Voilà pourquoi nous avons choisi ce thème passionnant. Mais nousavons également ouvert un champ de recherche clinique très nova-teur en se demandant si la reconstruction osseuse n’avait pascomme conséquence la reconstruction gingivale. Des conférenciersprestigieux ont accepté de venir exposer leir expérience : PrKhoury d’Allemagne, Robert Miller de Miami, Lars Rasmusson deGoteborg etc… Et puis on va présenter les premières étudescliniques qui montrent la guérison des lésions d’ostéonécroseaux Biphodphonates grâce au PRF. Evidemment on parleraaussi du nouveau protocole PRF issu des dernières recherchesfondamentales.

COMMENT S’INSCRIRE ? Tout simplement en visitant le site internet www.syfac.com le pro-gramme détaillé ainsi que les abstracts sont en ligne. Nous avonsfait un immense effort pour que les praticiens intéressés puissentsavoir de quoi l’on va parler.

nouv

eaut

ésLe Syfac... l’évébement à ne pas manquer

29 et 30 avril 2009SYFAC 2009: NOUVELLES TECHNIQUES DE RECONS-TRUCTION OSSEUSEMenton - Palais de l’EuropeRENSEIGNEMENTS & CONTACTSSyfac49, rue Gioffredo 06000 NiceTel: 04 93 85 58 90 • Fax: 04 93 85 58 90/www.syfac.com •info@syfac.com

28 au 30 mai 200981ÈME RÉUNION SCIENTIFIQUE: LESBIOMATÉRIAUX EN ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALELille - palais des CongrèsRENSEIGNEMENTSPrésidents: Chantal et Michel DanguySociété Française d’Orthopédie Dento-Faciale10, rue Déodat-de-Séverac 75017 ParisTel: 01-43-80-72-26 • Fax: 01-48-88-04-66http://www.sfodf.org • info@sfodf.org

4, 5 & 6 juin 200918ÈMES JOURNÉES DENTAIRES DE NICENice - Acropolis ExpositionsInfo : Journées Dentaires de Nice28, Bd Raimbaldi 06000 NiceTel: 33 (0)4 93 13 03 21- fax: 33 (0)4 93 13 47 02http://www.jdn-congres.orgJournees.dentaires.nice@wanadoo.fr

10, 11 et 12 septembre 200945ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATOLOGIEET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALENancy (Palais des Congrès)SFSCMF - Société Française de Stomatologie etChirurgie Maxillo-facialeProgramme : Tumeurs bénignes des maxillaires, dysmor-phoses maxillo-mandibulaires : les béances, pathologie del’ATM, implantologie,piézochirurgie, réparation des nerfs sen-sitifs, malformations faciales, matériaux de comblement etrajeunissement facial esthétique, chéloïdes et cicatrices hyper-trophiques, os versus substituts osseux, pathologie des glandessalivaires, ostéonécrose et biphosphonates, traumatologie, brû-lures et séquelles.Info : SFSCMF - Société Française de Stomatologieet Chirurgie Maxillo-faciale1, rue de Germont 76031 RouenTel: 03 83 85 16 01 Fax: 03 83 85 11 69 ou (0)2 32 88 81 46www.sfscmf.fr • contact@sfscmf.fr jf.chassagne@chu-nancy.fr

A NOTER SUR VOTRE AGENDA

A V

otre

Ser

vice

42N°41 - mars 09LLSS

© MIS Corporation. All rights Reserved.

UNO est un implant à double spire auto-taraudant,

espaces restreints. Sa conception monobloc supprime les micromouvements et sa rugosité de surface,

les surfaces d’attache osseuse. La pose du UNO permet une mise en charge immédiate et assure des restaurations unitaires et plurales de longue durée.

Implant vissé monobloc.

M a k e i t S i m p l eFRANCE

MIS propose une large gamme de kits et accessoires innovants, apportant des solutions à la fois simples et ingénieuses, vous permettant de relever tous les

ISO 9001:2000, ISO 13485:20030483,

Planmeca France, 28, bd Auguste Pageot, 44000 Nantes tél 02 51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69mél : planmeca.france@wanadoo.frconcessionnaires Planmeca voir : www.planmeca.com/fr

Planmeca ProMax 3D

La solution 3D de Planmeca c’est un logiciel Planmeca Romexis « CREATEUR » des images nécessaires à la dentisterie d’aujourd’hui et une taille de champ parfaite pour tous les besoins.

Planmeca Romexis est le logiciel de choix qui permet de répondre à tous les besoins en matière d’imagerie maxillo-faciale. Avec Planmeca Romexis, les images radiographiques numériques intra et radio-orales en volume 3D, ainsi que les photographies sont traitées et mémorisées dans un système facile d’utilisation. Ce logiciel offre un ensemble complet d’outils pour la visualisation et l’optimisation de la qualité d’image, le mesurage et la planifi cation implantaire. Il intègre entièrement l’imagerie numérique à la fiche de renseignements

cliniques du patient. Grâce à ses puissants dispositifs d’impression, des listes optimisées d’ impression peuvent être produites. Planmeca Romexis permet de capturer l’image directement à partir des unités de RX Planmeca, peut se connecter à une tierce « partie » via « TWAIN » et est entièrement compatible DICOM. Romexis est un logiciel fonctionnant sous la technologie JAVA, ce qui le rend compatible avec n’importe quel système d’exploitation comme Windows, Mac OS et Linux tout en respectant les normes modernes IT.