Imagerie dans le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique du cancer du sein

J Radiol 2005;86:1649-57© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2005 mise au point sénologie

Imagerie dans le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique du cancer du sein

C Balu-Maestro (1), C Chapellier (1), P Carrier (2), J Darcourt (2), F Ettore (3) et I Raoust (4)

elon les référentiels de l’ANAES(1998) (1) et les Standards, Optionset Recommandations (2) le bilan

d’extension ganglionnaire et métastatiquedépend de la probabilité de métastase liéeà l’extension loco-régionale, de la fiabilitédes examens complémentaires et des pos-sibilités thérapeutiques.À la phase initiale le risque de métas-tases synchrones au diagnostic de latumeur primitive mammaire est passéde 9 % dans l’Enquête PermanenteCancer portant sur 5 130 cas de 1975 à1980 à 6 % dans les données américainesplus récentes du Seer portant sur 93 600 casde 1989 à 1995 (2) témoignant des pro-grès diagnostiques. De l’évaluation del’extension dépendent les modalités etla chronologie de la prise en chargethérapeutique, les indications des bilanscomplémentaires étant posées dans unedouble préoccupation de coût et d’effi-cacité.

Extension ganglionnaireLes cellules tumorales arrivent au gan-glion par les lymphatiques afférents quiperforent la capsule ganglionnaire, colo-nisent les sinus périphériques sous capsu-laires, se distribuent dans les sinus médul-laires envahissant souvent la totalité duparenchyme glandulaire avec quelque-fois diffusion dans le tissu adipeux péri-ganglionnaire, et ressortent en partie parles lymphatiques efférents pour gagnerles ganglions suivants.En dépistage de masse plus de 70 % descurages ganglionnaires sont négatifs, cetaux se majore aux tours suivants et posele problème de la justification des curagesaxillaires alors que l’envahissement gan-glionnaire histologique demeure le fac-teur pronostique le plus discriminant.La sensibilité de l’examen clinique et de lamammographie est insuffisante, aux en-viron de 30 %, alors que leur spécificitéest élevée et comprise entre 80 et 97 % (3,4). Le but des techniques d’imagerie estde sélectionner les patientes pour lesquel-les le curage axillaire peut être évité sansmodifier leur survie.Dans ce contexte se sont développées lestechniques de médecine nucléaire avec au

premier rang celle du ganglion sentinelleet l’échographie ganglionnaire.

Méthodes scintigraphiques

Le ganglion sentinelleInitialement proposé pour le traitementdes mélanomes, la technique du ganglionsentinelle est développée depuis 1994 parGiuliano (5) et Veronesi (6). C’est unetechnique encore en évaluation qui néces-site un environnement pluri-disciplinaireet un apprentissage rigoureux des chirur-giens mais aussi des pathologistes et desmédecins nucléaires. Actuellement letaux de détection est supérieur à 90 % àcondition d’une part d’utiliser la tripletechnique associant la lymphoscintigra-phie, la détection radioguidée et la mé-thode colorimétrique au bleu patent etd’autre part de pratiquer l’exérèse de tousles ganglions détectés. Les sites d’injec-tion sont le plus souvent périaréolairessous cutanés ou intradermiques, les cli-chés scintigraphiques réalisés selon diver-ses incidences permettent de réduire lesfaux négatifs (fig. 1).En histologie, les faux négatifs sont repré-sentés quelquefois par les « skip » métas-

Abstract RésuméRole of imaging in the evaluation of axillary nodes and metastatic disease from breast carcinomaJ Radiol 2005;86:1649-57

Disease staging of patients with breast cancer is based on the probability of metastatic disease, the reliability of complementary examinations, and therapeutic possibilities, evaluated on a cost/benefit basis. For regional disease staging, nodal status can be assessed by ultrasound, and the value of this approach can be optimized by imaging-guided biopsies. Ultrasound examination of nodes upstream of the sentinel node allows determination of the utility of this node and the indications for axillary resection. Work-up of metastatic spread is performed only after evaluation of risk factors for metastasis. Prior to therapy, and in the absence of any clinical warning signs for resectable tumors, there are no indications for imaging, which is reserved solely for locally advanced tumors.

Le bilan d’extension dépend de la probabilité de métastases, de la fiabilité des examens complémentaires et des possibilités thérapeu-tiques dans un double souci de coût et d’efficacité. Dans le cadre du bilan d’extension régional, l’appréciation de l’envahissement ganglionnaire peut être effectuée par l’échographie dont la valeur peut être optimisée par la pratique de prélèvements guidés. Elle peut intervenir en amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celle-ci et de celle du curage axillaire. Le bilan d’extension métastatique viscéral n’est réalisé qu’après évaluation des facteurs de risque métastatique. En préthérapeutique et en l’absence de signes cliniques d’appel pour les tumeurs opérables, il n’y a pas d’indication d’imagerie ; celle-ci n’est envisagée que dans les tumeurs localement évoluées.

Key words: Breast cancer. Disease staging. Imaging. Mots-clés : Cancer du sein. Bilan d’extension. Imagerie.

S

(1) Service de Radiologie. (2) Service de Médecine Nu-cléaire. (3) Service d’Anatomopathologie. (4) Service de Chirurgie, Centre Antoine Lacassagne, 33 avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 02.Correspondance : C Balu-Maestro E-mail : [email protected]

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C Balu-Maestro et al.

Fig. 1 : Scintigraphie.a Incidence en oblique antérieur gauche ;b incidence de profil ;c incidence de face.

Fig. 1: Scintigraphy.a Left anterior oblique projection ;b lateral projection ;c AP projection.

a b c

Fig. 2 : TEP : Adénopathies axillaires gauches (fusion d’image).

Fig. 2: PET: Left axillary adenopathy (image fusion).

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C Balu-Maestro et al. Imagerie dans le bilan d’extension ganglionnaire etmétastatique du cancer du sein

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tases, le plus souvent par les micrométas-tases, définies par la présence d’amas decellules néoplasiques d’un diamètremaximal de 2 mm et par les cellules iso-lées en transit (classées respectivementpN1a et pN0 (i+) dans la classificationTNM (7). Leur présence impose un curagecomplémentaire car dans 7 à 43 % des casles micrométastases s’associent à des mé-tastases dans les ganglions du reste ducurage (8, 9). Leur diagnostic est large-ment optimisé par la pratique de coupessériées dont le nombre, l’espacement et lacoloration sont variables associées à uneétude immuno-histo-chimique augmen-tant de 7 à 20 % le taux de détection desmicrométastases ; chaque niveau de cou-pe supplémentaire majorant à lui seuld’environ 1 % le taux de métastases détec-tées (10, 11).

La tomodensitométrie par émission de positons (TEP)La TEP fournit une image fonctionnelleet morphologique en trois dimensions dela distribution d’un isotope émettant despositons. Le marqueur le plus utilisé est le18F-fluorodéoxyglucose (18F-FDG) mar-queur de la glycolyse dont la productionest aisée et la demi-durée de vie longue.Les séries publiées concernant la stadifi-cation ganglionnaire des cancers du seinsont rares et concernent un nombre peuélevé de patientes (12-15). Si l’ensembledes auteurs s’accorde sur une sensibilitétout à fait satisfaisante comprise entre 95et 100 %, la spécificité est très variable :66 % dans la série d’Adler (12) concernant50 patientes, 75 % dans celle d’Utech (15)sur 124 patientes, 91 et 100 % dans cellesde Crippa (13) et Hubner (14) sur respec-tivement 68 et 87 patientes. En effet lesfaux positifs sont plus nombreux et les cri-tères d’interprétation moins fiables quepour les autres localisations ; ils sontreprésentés par les ganglions inflamma-toires et les artefacts musculaires nécessitantune mise au repos préalable à l’examen.Les faux négatifs sont représentés par lesmicrométastases et les ganglions contigus.Le couplage au scanner permet la fusiond’image et diminue l’effet de volume par-tiel (fig. 2).Pour certains (16) la perte en sensibilitépour les tumeurs infracliniques et les T1(qui est comprise entre 70 et 80 %) peutêtre compensée par la détection de métas-tases ou d’adénopathies extra axillaires ;Utech (15) qui n’a pas de faux négatif

dans sa série suggère d’effectuer par cettetechnique un tri pour l’indication d’uneexploration chirurgicale axillaire (curageou technique du ganglion sentinelle) : sil’examen par TEP est positif, compte te-nu du taux élevé de faux positifs, la chi-rurgie axillaire est indiquée, en revanchesi elle est négative compte tenu de l’absencede faux négatif, l’exploration axillaire se-rait inutile.

La mammoscintigraphieElle utilise différents marqueurs : Tech-nétium 99, Thallium, anticorps mono-clonaux, mais du fait du manque de réso-lution spatiale sa valeur est insuffisante.

Méthodes radiologiquesIl existe une sémiologie radiologiquemaintenant validée permettant de carac-tériser un ganglion tumoral, commun àtous les cancers (17), avec certaines spéci-ficités pour le cancer du sein.

L’IRMComme pour le diagnostic de tumeurprimaire, le critère dynamique représentépar une prise de contraste précoce(augmentation de 100 % du signal 1 mi-nute après bolus), prévaut sur les critèresmorphologiques et sur la taille pour lediagnostic d’adénopathie.La valeur de l’IRM est variable, élevéedans la série de Kvistad (18) où elle atteint88 % avec une sensibilité de 83 % et unespécificité de 90 % chez 65 patientes ;néanmoins elle diminue pour les gan-glions dont la taille est inférieure à 10 mmet pour les micrométastases (19). Deuxétudes rapportent les résultats de l’utilisa-tion d’agents super-paramagnétiques :l’une multicentrique regroupant 35 pa-tientes et permettant une corrélationIRM-histologie pour 144 ganglions demoins de 10 mm ne semble pas satisfai-sante puisque pour la détection et la ca-ractérisation des petites adénopathiesaxillaires, la sensibilité est de 64 % et laspécificité de 94 % (20), l’autre réalisée 25à 36 heures après perfusion lente chez20 patientes obtient des résultats plus sa-tisfaisants en terme de sensibilité (82 %)avec une spécificité de 100 % modifiantl’approche thérapeutique pour deux pa-tientes (21).

L’échographieL’échographie ganglionnaire dans cetteapplication a connu ses premiers dévelop-pements en échelle de gris au cours desannées 1980, la décennie suivante s’estintéressée au mode doppler couleur etactuellement de nouvelles voies sontouvertes avec l’utilisation de produits decontraste ultrasonores.L’exploration échographique de la régionaxillaire comprend l’étude des 3 étages ets’effectue patiente en décubitus, le mem-bre supérieur en rotation externe et en ab-duction à 90° ou en extension bras relevéderrière la tête. Tout le creux axillairedoit être exploré en commençant par lapartie basse près de la paroi thoracique, laplus souvent envahie, où siège le ganglionsentinelle entre le muscle grand pectoralet l’angle supérieur du sein. L’examen sepoursuit par l’exploration de la partiehaute du creux axillaire autour des vais-seaux et derrière le muscle pectoral et setermine par l’exploration de la régionsous clavière. Rappelons que la mise àjour de la classification TNM ne considèreplus les adénopathies sus-claviculairescomme des métastases (7). Lorsqu’il exis-te une lésion de la région centrale ou desquadrants internes, la recherche d’adéno-pathie mammaire interne dans les quatrepremiers espaces inter-costaux peut êtreeffectuée car la pratique des prélèvementsganglionnaires chirurgicaux à ce niveauest à nouveau discutée avec la techniquedu ganglion sentinelle (2). Dans les pre-mières séries publiées les ganglions nor-maux n’étaient pas visualisés car, du faitde leur échogénicité, ils n’étaient pas dif-férenciables de la graisse et du tissu souscutané (3, 22). L’amélioration du contras-te et de la résolution spatiale sur les appa-reillages actuels permet la visualisationdes ganglions axillaires normaux chezplus de la moitié des patientes.

Échographie en mode BEn échelle de gris le diagnostic d’adéno-pathie repose sur plusieurs critères isolésou associés concernant la taille, la forme etl’échostructure.

La tailleEn opposition avec les publicationsanciennes la taille n’est pas un élémentpour le diagnostic de malignité. Les étu-des échographiques in vitro des adénopa-thies axillaires métastatiques de cancer dusein ne mettent pas en évidence de relation

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Fig. 5 : Forme ovale mais disparition du hile (adénopathie).

Fig. 5: Oval shaped but no visible hilum (adenopathy).

Fig. 3 : Ganglion normal : forme ovalaire, hile échogène, cortex fin.

Fig. 3: Normal node: oval shaped, echogenic hilum, thin cortex.

Fig. 4 : Deux éléments contigus l’un de forme ronde avec disparition du hile (adénopathie), l’autre ovalaire d’échostructure normale.

Fig. 4: Two contiguous elements, one rounded without any visible hilum (adenopathy) and the other oval shaped, with a normal echostructure.

entre la taille et l’existence d’un envahis-sement (23). Dans la série de Verbanckportant sur 160 ganglions, 36 % des gan-glions bénins et malins mesurent moinsde 10 mm de grand axe (24) ; pour Bonne-ma (25), si la taille est le seul critère et sil’on abaisse le seuil à 5 mm, la sensibilitéde l’échographie axillaire est de 87 % maisla spécificité est de 56 % seulement pourles ganglions de plus de 5 mm. En effet,les petits ganglions fréquemment ronds ethypoéchogènes quelle que soit leur étio-logie sont mieux détectés avec les ap-pareillages actuels (26). Par ailleurs dansles adénopathies palpables l’échographieévalue plus précisément la taille que l’exa-men clinique (27).

La formeLe ganglion normal est de forme ovalaire,cela s’exprime par le rapport L/T décritpar Solbiati, L étant le plus grand diamè-tre, T, le plus petit diamètre perpendicu-laire (28) (fig. 3, fig. 4). Le seuil est à 2pour l’ensemble des ganglions ce qui si-gnifie que lorsque ce rapport est inférieurà 2, il y a une présomption de malignité.L’hypertrophie ganglionnaire bénigne estpeu différente du ganglion normal car laprolifération bénigne intéresse les follicu-les lymphatiques et les sinus, préservant laforme ovalaire. Au cours de la pathologiemaligne, la prolifération cellulaire véhi-culée par les lymphatiques afférents sur-vient en premier lieu dans le cortex en demultiples foyers, modifiant ainsi la formeovale et plate du ganglion normal en uneforme ovale et large ou ronde (29). Dansla série de Yang portant sur 145 ganglionsaxillaires dont 46 % de métastases decancer du sein le rapport L/T moyen desganglions bénins est de 2,6 alors que celuides ganglions malins est de 1,8 (30).Le seuil de ce rapport est abaissé à 1,5 parFeu car l’étude in vitro des adénopathiesaxillaires métastatiques de cancer du seinmontre que les petits ganglions, quelleque soit leur étiologie sont ronds et lors-que la taille (axe L) est inférieure à10 mm, si le seuil est maintenu à 2, il y a denombreux faux positifs (23). Pour les gan-glions dont la taille est supérieure à20 mm, la forme reste fréquemment ova-le et le rapport L/T est de moindre valeursous peine de faire des faux négatifs (26)(fig. 5). La valeur du rapport L/T et doncde la forme varie selon les séries de 65 à95 % pour ce qui est de la sensibilité et de73 à 96 % pour ce qui est de la spécificité(26, 30, 31).

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Fig. 6 : Forme ovale mais épaississement concentrique diffus homogène (adénopa-thie).

Fig. 6: Oval shaped but dif-fuse homogeneous concentric thickening (adenopathy).

Fig. 9 : Hile modifié par un envahissement multifocal du cortex (incidences orthogonales).

Fig. 9: Hilum modified by multifocal invasion of the cortex (orthogonal projections).

Fig. 7 : Forme ronde dispari-tion totale de l’échos-tructure ganglion-naire normale.

Fig. 7: Round shape with complete disappea-rance of the normal nodal echostructure.

Fig. 8 : « T-line » : centre hypoéchogène refou-lant le hile hyperécho-gène en périphérie contre le cortex.

Fig. 8: « T-line »: hypoechoic center displacing the hyperechoic hilum to the periphery, against the cortex.

L’échostructureCelle-ci concerne le hile (présence ou non,épaisseur, structure) et le cortex (épais-seur, structure, signes de rupture extra-capsulaire).

Le hileLe hile normal est de forme elliptiquecomme le ganglion et la conservation decette forme est un signe retrouvé dans90 % des ganglions bénins (28). L’échos-tructure hilaire est hyperéchogène, cetteéchogénicité est liée aux nombreusesinterfaces des sinus lymphatiques conver-geants vers la médullaire et supportés parle tissu conjonctif lâche : la graisse décritedans les premières publications ne jouepas de rôle dans cette échogénicité, l’invo-lution lipomateuse ganglionnaire étantmoins échogène (28, 32, 33). Pour Solbiatidans 4 à 6 % des cas il n’y a pas de hile hy-peréchogène visible dans les ganglionsnormaux (28).Le hile anormal peut être :• épaissi suite à des stimuli inflammatoi-res chroniques facilitant la proliférationnumérique des sinus lymphatiques et desvaisseaux ; cet épaississement hilaireéchogène est donc un signe de bénignité ;• aminci progressivement et de façonexcentrique réalisant l’aspect en « fente »du hile (fig. 6) ;• absent par invasion totale amenant à ladisparition du hile échogène, signe le plusspécifique (fig. 4, 7).Dans certains cas, l’échostructure du hileest conservée du fait de micrométastasesou de métastases excentriques ; d’autresfaux négatifs peuvent être représentés parl’aspect échogène de la stroma réactiondesmoplastique ou de la nécrose coagu-lée ; cet aspect néanmoins est essentielle-ment décrit dans les adénopathies cervi-cales des cancers de la sphère ORL (22,32). Les faux positifs sont représentés parles hiles hypoéchogènes (cependant pluséchogènes que le cortex) présents dans desganglions normaux ; il faut rechercherdans ces cas la couronne hyperéchogènepériphérique sous corticale appelée « TLine » par Feu, qui correspond à de lagraisse, de la fibrose et/ou des aspectsd’histiocytose sinusale dont la présenceest un signe de bénignité et décrits dans40 % des ganglions normaux (23) (fig. 8).

Le cortexLe cortex d’un ganglion normal ou béninest fin, d’épaisseur inférieure à la moitié

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Fig. 10 : Hile grignoté par l’hypertrophie corticale métastatique focale.

Fig. 10: Hilum deformed by focal metastatic cortical hypertrophy.

Fig. 11 : Vascularisation d’un ganglion normal.

Fig. 11: Normal vascularization.

Fig. 12 : Forme ronde envahissement cortical focal, hile modifié, vascularisation corticale anormale.

Fig. 12: Round shape, focal cortical involvement, modified hilum, abnormal cortical vascula-rization.

de l’épaisseur du hile et n’est donc appré-ciable que lorsque le hile est bien indivi-dualisé comme structure de référence. Leganglion métastatique présente un épais-sissement excentrique lié à un envahisse-ment cortical focalisé par blocage desvoies de drainage lymphatique ou unépaississement concentrique multifocal etdiffus, plus fréquent (fig. 9, 10). Les fauxpositifs sont représentés par l’hyperplasiefolliculaire corticale responsable d’unépaississement excentrique et par l’hyper-trophie périphérique des follicules lym-phatiques responsable d’un épaississe-ment concentrique qui sont desdiagnostics histologiques (28). Dans 9 %des adénopathies métastatiques, le cortexdemeure fin. L’interruption focale ducortex liée à la rupture capsulaire est rare-ment visualisée en échographie ; dans cescas les contours sont partiellement flous etil existe un envahissement des structuresgraisseuses et musculaires adjacentes. Lathrombose veineuse, fréquente pour lesadénopathies cervicales des cancers ORL,n’est habituellement pas rencontrée pourles adénopathies axillaires du fait de rap-ports vasculaires relativement distants.

Valeur de l’échographie en mode BLa valeur de la technique est résuméedans le tableau I qui collige les principalesséries concernant la valeur de l’échogra-phie pour le diagnostic d’envahissementaxillaire chez les patientes porteuses decancer du sein (23, 24, 30, 34, 35) La valeurest globalement comprise entre 84 et 92 %mais de 55 à 72,7 % si l’on prend en compteexclusivement les N0 cliniques.Elle est fonction :• de la taille des adénopathies : les sériessont très hétérogènes mais la plupartconcernent moins de la moitié de ganglionsimpalpables. Dans une série réaliséerécemment chez 77 patientes N0 cliniqueéligibles pour la technique du ganglionsentinelle, seul 20 à 30 % des envahisse-ments ganglionnaires selon que sontincluses (4/21) ou non (4/13) les micromé-tastases étaient détectés en échographie(36). Dans un cas néanmoins l’échogra-phie a redressé un faux négatif de la tech-nique du ganglion sentinelle ;• de l’âge : la sensibilité et la valeur pré-dictive négative sont plus élevées chez lesfemmes jeunes que chez les femmes plusâgées, plus fréquemment obèses, dont les

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creux axillaires sont épais et comblés parla graisse échogène (34, 37).

Ponctions ganglionnairesDans la littérature, la valeur des cyto-ponctions ganglionnaires varie selon lecaractère palpable ou non des ganglions etle nombre de patients inclus (tableau II).Dans les séries dont la moitié ou plus deganglions sont palpables, telles que cellesde Verbanck et de Jaffer (24, 38), concer-nant respectivement 140 et 144 cas, lessensibilités sont de 92 à 97,1 % et les spéci-fiques de 95 à 97,1 %.Oruwari a des valeurs de 100 % mais lasérie est peu significative car réduite à 26cas (38). Si l’on considère uniquement lesganglions infra-cliniques, les séries deBonnema (25) en 1997 et De Kanter (22)en 1999 chez 150 patientes et 185 patientesrespectivement ont une sensibilité trèsdifférentes respectivement de 63 et 35,6 %.La série du Centre Antoine Lacassagne(40) et celles plus récentes de Krishnamur-

ty (41) et Kuennen (42) réalisées en 2002et 2003 confirment l’importante variabili-té de la sensibilité de la méthode (56 %,86,4 % et 57 % respectivement), la spécifi-cité apparaissant toujours excellente (92 à100 %) dans toutes les séries anciennes etrécentes.La valeur augmente avec :• le nombre : la sensibilité est de 90 à100 % lorsqu’il y a plus de 3N+ et n’estque de 20 à 30 % si un seul ganglion estenvahi ;• la taille : lorsqu’elle est inférieure à5 mm, la sensibilité est de 44 % ;• l’hétérogénéité du hile.La valeur des cytoponctions ganglionnai-res diminue en présence d’un traitementnéo-adjuvant (41).La difficulté est d’obtenir un produit dontla cellularité est suffisante, ce qui est opti-misé en effectuant les prélèvements cibléssur le cortex, sous échoguidage. PourVerbanck, 4 à 8 passages sont recomman-dés lorsque la taille est inférieure à15 mm, en cytoponction à l’aiguille finede 21 G (24). La pratique d’une double

Tableau IAdénopathies axillaires des cancers du sein – Valeur de l’échographie mode B (%).

Table IAxillary node ultrasonography in breast cancer – predictive value of B mode ultrasonography (%).

Auteurs (Réf.) Sensibilité Spécificité Valeur VPP VPN

VIADYA (37) 90 90

FEU (23) 84 84 84 68 93

N+ VERBANCK (24) 92 95 96,8 96 91

TATESHI (26) 85 73

YANG (30) 84,1 97,1 92,1 94,9 90,7

DAMERA (43) 55 82 74 65

N0 BRUNETON (3) 72,7 97,3

BLEUSE (34)* 67 98 68 86 95

* Patiente âgée de plus de 70 ans porteuse d’un cancer du sein au Stade T1.

Tableau IIValeur de la cytoponction ganglionnaire dans le cancer du sein.

Table IIAccuracy of fine-needle aspiration (FNA) of axillary lymph nodes in breast carcinoma.

Auteurs (Réf.) N SE % SP %

VERBANCK (24) 144 92 95

ORUWARI (39) 26 100 100

N+ JAFFER (38) 140 97,7 97,1

BALU-MAESTRO (40) 89 56 92

BONNEMA (25) 150 63 100

N0 DE KANTER (22) 185 35,6 100

KRISHNAMURTHY (41) 103 86,4 100

KUENEN-BOUMEESTER (42) 183 57 96

technique de ponction couplant le prélè-vement par capillarité pendant 2 à 3 mi-nutes à celui d’une aspiration par unpistolet optimise les résultats. C’est unetechnique efficace qu’il faut savoir répé-ter soit d’emblée en effectuant plusieurspassages, soit en différé pour obtenir unecellularité suffisante. Bien évidemmentles résultats doivent être corrélés à l’ima-gerie, toute discordance devant conduireà répéter le prélèvement ou à envisagerune histologie. Celle-ci peut être échogui-dée par microbiopsie mais est en réalitépeu pratiquée. Verbanck rapporte avecun calibre de 21G en 1 à 3 tirs une sensibi-lité de 80 % alors que Damera (43) en 1 à2 tirs à 14G n’obtient que 42 %, la spécifi-cité étant de 100 % pour les deux études.Pour Damera (43), la sensibilité augmen-te avec :• le grade de la tumeur mammaire :22 % pour les tumeurs de grade 1 versus66 % pour celles de grade 3 ;• la taille de la tumeur (et non du gan-glion) : 25 % si taille < 15 mm et 46 % sitaille > à 15 mm.Les limites sont représentées, comme enimagerie, par la non détection des micro-métastases. L’intérêt des cytoponctionséchoguidées est, qu’elles peuvent être ré-pétées et qu’elles peuvent rattraper lesfaux négatifs de la lymphoscintigraphie.Surtout, elles pourraient intervenir commetri pour la technique du ganglion sentinel-le : une imagerie et une cytologie concor-dantes malignes indiquant d’emblée uncurage ganglionnaire et une chirurgie enun temps ou un traitement néo-adjuvant,évitant chez près d’un tiers des patientesla lymphoscintigraphie et la technique duganglion sentinelle (36).

L’échographie Dopplercouleur

Le Doppler couleurL’existence d’une vascularisation hilairedans les ganglions normaux a été décritedès 1988 par Morton (44). Par la suiteWalsh en 1994, utilisant, une fréquencedoppler de 5 MHz retrouve une sensibilitéde 70 % et une spécificité de 98 % pour lediagnostic d’adénopathie métastatique,peu différente de celle de l’échographie enmode B (4). Les séries les plus récentes ef-fectuées avec des sondes de plus haute fré-quence sensibles aux flux lents dans lesstructures superficielles retrouvent une

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vascularisation dans 83 à 85 % des gan-glions normaux, 73 à 86 % des ganglionsbénins et 85 à 98 % des ganglions malins.(30, 45). Compte tenu de cette notion, unecaractérisation par la description morpho-logique de l’angioarchitecture est décrite :ainsi en faveur de la bénignité sont retrou-vés des vaisseaux centraux de topographiehilaire ou pédiculaire centrifuges branchésharmonieusement selon l’axe vasculairehilaire ou un aspect de spots vasculaires in-tranodulaires ; en faveur de la malignitésont retenus l’existence de vaisseaux capsu-laires périphériques en rapport avec desnéovaisseaux tumoraux, des vaisseauxhilaires déplacés ou amputés, des vaisseauxaberrants de type perforants et l’absencefocale de vascularisation (45) (fig. 11, 12).En revanche l’analyse spectrale n’est pasdiscriminante. Pour Tschammler, l’an-gioarchitecture n’est corrélée ni à la tailleni à la forme, elle est corrélée uniquementà l’échostructure du hile (45). Bien quequalitative c’est une méthode intra et in-ter-observateur reproductible. Dans la sé-rie de Yang, comprenant 71/145 adénopa-thies impalpables, les aspects vasculairessus-décrits ne sont pas retrouvés dans lesganglions infra-cliniques (30).Le Doppler couleur n’est pas spécifiques’il intervient comme seul critère diagnos-tique ; sa valeur s’accroît avec le nombrede signes morphologiques présents etlorsque tous les critères d’angioarchitec-ture sont réunis la valeur prédictive posi-tive est élevée atteignant 94 % (vs 67 %pour 1 seul critère) (45). Associée aux si-gnes échographiques décrits en mode B(disparition du hile associée à une hyper-trophie), la spécificité augmente et la va-leur des 2 méthodes combinées atteint87 % (30). En outre un des intérêts prati-que de l’échographie couleur est la visua-lisation des repères vasculaires lors del’exploration mammaire interne et desprélèvements guidés.

Les produits de contraste ultra-sonoresIl n’y a pas d’étude concernant l’utilisa-tion des produits de contraste dans la ca-ractérisation des ganglions axillaires. Uneseule étude est publiée par Moritz etconcerne l’étude de 94 cas d’adénopathiescervicales après injection de Levovist(Schering) en imagerie d’harmonique ouen inversion de phase (46). Les résultatsobjectivent une optimisation de l’angioar-chitecture entraînant un gain de spécifi-

cité lié à une meilleure détection de lavascularisation périphérique malignemodifiant le diagnostic porté en dopplercouleur et en mode B dans 10,5 % desganglions bénins et 18,9 % des adénopa-thies (46). Actuellement sont développésde nouveaux produits de contraste dont ladurée de vie plus longue et les caractèresphysiques permettent une imagerie deperfusion non encore publiée dans cetteapplication (47). La place de cette techni-que est à définir mais probablement elleprésentera un intérêt dans la caractérisa-tion des adénopathies.

Bilan métastatiqueLa probabilité de métastases viscérales austade diagnostique initial dépend de l’exten-sion locorégionale de la tumeur primaire.• Les métastases osseuses sont détectéespar la scintigraphie osseuse qui est la mé-thode d’imagerie la plus sensible. L’IRMet la biopsie osseuse n’interviennent qu’endeuxième intention, la première pourpréciser l’extension d’une lésion osseuseet ses complications éventuelles (compres-sion médullaire), la seconde pour le dia-gnostic d’une lésion isolée.• Les métastases hépatiques sont dépis-tées par l’échographie, la scanographie etles prélèvements guidés intervenant lors dela découverte de lésion isolée en raison desfaux positifs nombreux de l’échographie.• Les métastases pleuro-pulmonairessont diagnostiquées par la radiographiedu thorax et la tomodensitométrie plussensible pour des lésions débutantes ; laconfirmation histologique ou cytologiqueétant assurée par la ponction pleurale, lesprélèvements guidés sous scanner, ousous fibroscopie bronchique.Dans tous les cas, compte tenu de la raretédes métastases lors du diagnostic de néo-plasie mammaire il n’y a aucune indica-tion à pratiquer de façon systématiqueune échographie hépatique et un bilan os-seux. De même la recherche de métasta-ses pleuropulmonaires n’est pas justifiéede façon systématique, néanmoins la ra-diographie pulmonaire est souvent réali-sée dans le cadre du bilan préanesthésiqueet sert d’examen de référence.Selon les référentiels actuels (1, 2) pour lestumeurs opérables d’emblée, il n’y a pasd’indication du bilan d’extension avant laconfirmation diagnostique, celui-ci ne se-ra décidé qu’après le geste chirurgical etla réévaluation pronostique. En revanche

un bilan d’extension général est recom-mandé en cas d’indication de mastecto-mie pour tumeur palpable afin de ne paspratiquer une mutilation inutile à une pa-tiente qui serait métastatique (1, 2).Dans les autres cas qui sont les tumeurslocalement évoluées, les tumeurs inflam-matoires et les tumeurs adhérentes à laparoi thoracique et/ou à la peau ou lors-que existent des adénopathies fixées, il estrecommandé compte tenu du risque élevéde métastases dans ces cas de pratiquer unbilan d’extension comportant une scinti-graphie osseuse, une radiographie pul-monaire, une échographie hépatique (et/ou vraisemblablement dans les futurs ré-férentiels un examen tomodensitométri-que thoraco-abdominal) ainsi qu’un bilanbiologique (marqueurs, fonctions rénaleset hépatiques).

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Imagerie dans le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique du cancer du sein