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IMAGERIE DES PANCREATITES
Dr FATOU KINE N DIAYE
Dr MH TOURE
Module imagerie digestive 2014 – 2015
DES Imagerie UCAD
Objectifs
Donner les critères diagnostiques (Atlanta 2012) d’une PA
Décrire les différents types morphologiques et collections de la PA au scanner
Établir les scores de gravité d’une PA (Balthazar, taux de nécrose)
Décrire la forme typique PC et la PAI
Décrire les principales complications des Pancréatites
PLAN
GENERALITES
PANCREATITE AIGUE
Modalités d’imagerie
Résultats
Complications
PANCREATITE CHRONIQUE
Modalités d’imagerie
Résultats
Complications
CONCLUSION
Généralités
Pancréatite = atteinte inflammatoire du pancréas
Aigue ou chronique
Gravité liée aux complications
Rôle capital de l’imagerie
Repérer les modifications morphologiques du pancréas
Apprécier l’extension des phénomènes inflammatoires.
Guider décisions thérapeutiques
PANCREATITE AIGUE
Deux principales étiologies (80%)
Autres étiologies…
Diffusion enzymatique à partir du pancréas
par le mésocôlon, le mésentère et l’espace
para rénal antérieur
1. Estomac
2. Pancréas
3. Colon transverse
4. Anses grêles
5. Espace para rénal antérieur
6. ACE
Critères diagnostiques
Suivant la conférence de 2012, le diagnostic de PA repose sur au moins 2 des 3 critères
suivants :
douleur abdominale évocatrice (épigastrique, avec irradiation dorsale) ;
taux sérique de lipase (ou amylase) à au moins 3 X la normale ;
anomalies caractéristiques en imagerie (TDM, IRM ou écho).
Si 2 premiers critères présents, un scanner à l’admission inutile pour le diagnostic. Il ne sera
réalisé que si un de ces 2 critères est absent, ou si le patient présente une défaillance viscérale.
MODALITES D’IMAGERIE
TOMODENSITOMETRIE
Imagerie de référence (accessibilité, disponibilité et grande précision)
Si PA modérément grave ou grave :
1er scanner réalisé 72 heures au moins après le début des symptômes;
répété si aggravation clinique.
TDM également utile pour :
guider un drainage radiologique
et évaluer l’efficacité des traitements.
Exemple de sous-évaluation de la gravité des lésions en TDM
TOMODENSITOMETRIE
Acquisition sans injection de produit de contraste couvrant la totalité du foie et du
pancréas.
Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas, à la phase pancréatique (45 s)
après injection de 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant 300 à 350
mg/l d’iode au débit 3 à 4 ml/s
Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant
l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne).
ECHOGRAPHIE
Peu sensible
L’échographie n’est utile que pour rechercher des calculs dans la vésicule biliaire
Souvent moins précise qu’un examen TDM ou une IRM pour les calculs du bas
cholédoque.
IRM
Généralement réservée à la détection de calculs cholédociens, et pour mieux
caractériser les collections qui ne paraissent pas purement liquidiennes.
Elle peut également être réalisée lorsqu’il existe une contre-indication au scanner
Insuffisance rénale
Grossesse
ASPECTS TDM DES LESIONS DE PA
• Types morphologiques
• Collections pancréatiques et péripancréatiques
• Scores de gravité
• Complications
Types morphologiques de PA
1. Pancréatite œdémato-interstitielle ou POI :
Élargissement focal ou diffus du pancréas, avec
un rehaussement normal et homogène, ou
discrètement hétérogène lié à l’œdème.
Espaces péri-pancréatiques normaux ou siège
de minimes signes d’inflammation (infiltration de
la graisse ou un minime épanchement
péripancréatique)
02 types ont été définis :
Pancréatite œdémateuse interstitielle chez une femme de 59 ans.
L’image par TDM avec PDC, réalisée 3 jours après la survenue d’une crise aiguë, montre un cordage
important de la graisse péripancréatique, un épanchement liquidien péripancréatique aigu (F)
s’étendant jusqu’à l’espace pararénal antérieur gauche
Types morphologiques de PA
2. La pancréatite nécrosante ou PN :
La nouvelle classification distingue 3 types de PN, chacun pouvant être stérile
ou infecté :
Nécrose intra-pancréatique isolée
Nécrose péripancréatique isolée
Nécrose mixte intra- et péripancréatique
Types morphologiques de PA
→ Nécrose intra-pancréatique isolée :
Rare (moins de 5 % des cas).
Apparaît sous forme d’une plage non rehaussée de parenchyme.
Son extension est évaluée classiquement en 3 catégories :
moins de 30 %,
de 30 à 50 %
et plus de 50 %)
Types morphologiques de PA
→ Nécrose péripancréatique isolée :
Environ 20 % des cas
Souvent difficile à affirmer.
Zones péripancréatiques non rehaussées avec un contenu non strictement liquidien, le
plus souvent localisées dans le rétro péritoine et l’arrière-cavité des épiploons.
Meilleur pronostic que la nécrose intra-pancréatique.
→ Nécrose mixte :
Dans 75 à 80 % des PN.
L’aspect est celui d’une combinaison des 2
aspects précédents
COLLECTIONS PANCRÉATIQUES ET PÉRIPANCRÉATIQUES
Distinction importante entre collections strictement liquidiennes et non strictement liquidiennes.
04 types de collections, 02 aiguës (avec ou sans nécrose), et 02 tardives (avec ou sans nécrose) :
CLAP ou collection liquidienne aiguë péripancréatique
Pseudokyste
CAN ou collection aiguë nécrotique
NOP ou nécrose organisée pancréatique
CLAP
Elles se voient dans les 04 premières semaines chez les patients présentant une POI.
En général anatomiquement proches du pancréas,
Pas de paroi visible,
et se résorbent le plus souvent spontanément, sans surinfection, à condition d’éviter tout geste invasif.
Epanchement localisé autour
sans paroi correspondant à une
CLAP
PSEUDOKYSTE
Les CLAP évoluent quelquefois en pseudokystes après 4 semaines.
Collections homogènes péripancréatiques bien limitées, rondes ou ovales, avec une paroi fine, régulière et rehaussée. Densité < 20 unités UH
Contenu strictement liquidien, riche en amylase et lipase (communication avec le système canalaire pancréatique).
Le plus souvent, cette communication s’obstrue et ils disparaissent spontanément.
CAN
Elles se voient dans les 4 premières semaines chez les patients présentant une PN.
Collections à contenu mixte liquidien et non liquidien (hémorragie, graisse et/ou graisse nécrotique).
Distinction difficile, voire impossible en imagerie la 1ère semaine, car elles semblent toutes 2 liquidiennes, mais est généralement possible ensuite.
Toute collection qui semble remplacer le parenchyme pancréatique doit être considérée comme une CAN dans cette période.
Elles peuvent ou non présenter une communication avec le système canalaire pancréatique.
Pancréatite nécrosante avec nécrose intra- et péripancréatique : à j15 sous forme
d’une collection hétérogène correspondant à une collection aiguë nécrosante (CAN)
NOP
CAN évoluent en NOP après 4 semaines en développant en périphérie une paroi
épaisse non épithéliale.
Toute collection qui semble remplacer du parenchyme pancréatique doit être considérée
comme une NOP dans cette période.
La mise en évidence d’une communication canalaire n’est pas nécessaire mais peut
changer la prise en charge.
Evolution rarement spontanément favorable, en raison des composants non liquidiens,
nécessitant une chirurgie ou des drainages radiologiques.
À j60, la CAN s’est organisée et
correspond à une NOP
NOP bilobée
M. Zappa et al. Conférence d’Atlanta 2012 : classification révisée de la pancréatite aiguë. J Radiol 2014; 95, 759—765
Critères de gravité d’une PA en scanner
Grade A : pancréas normal (0 pt)
Grade B : élargissement du pancréas (1 pt)
Grade C : pancréas hétérogène avec densification graisse péri pancréatique (2 pts)
Grade D : coulée péri pancréatique unique (3 pts)
Grade E : coulées de nécrose multiples ou présence de bulles gazeuses au sein d’une
coulée (4 pts)
Nécrose
Pas de nécrose (0 pt)
Inf. à 30 % (2 pts)
30 et 50 % (4 pts)
Sup. à 50 % (6 pts)
Grade A Grade B Grade C
Grade D Grade E
COMPLICATIONS PA
Complications vasculaires
Faux anévrysmes
Hémorragies
Thromboses veineuses
Infarctus spléniques
Complications infectieuses
COMPLICATIONS VASCULAIRESFaux anévrysmes
Ce faux anévrysme apparaît sous forme d’une image relativement
arrondie prenant le contraste de façon similaire à l’aorte.
Il se développe le plus souvent aux dépens de branches des
artères gastroduodénale, mésentérique supérieure et splénique.
L’évolution d’un tel faux anévrysme se fait vers la rupture.
Faux anévrysme AGD Faux anévrysme artère splénique
COMPLICATIONS VASCULAIRESHémorragies
En dehors des faux anévrysmes, les pancréatites nécrosantes peuvent
entraîner des hémorragies par atteinte capillaire ou veineuse.
Dans ce cas, le scanner ne montre pas l’origine de l’hémorragie.
Parfois hémorragie intra kystique.
Hémorragie intra kystique. TDM avec PDC effectuées lors de la phase artérielle (a) et de la phase
veineuse portale (b) révèlent une hémorragie active dans le Pseudokyste (Pk) provenant de l’artère
hépatique commune (flèche noire).
Un épanchement fortement atténué (F), concordant avec une hémorragie libre intra-abdominale, est
également observé.
COMPLICATIONS VASCULAIRESThromboses veineuses
Les pancréatites nécrosantes peuvent entraîner des thromboses veineuses au contact des zones de nécrose.
Principalement veine splénique, mais aussi VMS et VP.
Thromboses veineuses soupçonnées durant la phase aiguë au scanner quand VS, VMS ou une partie de VP ne sont pas opacifiées durant une phase portale adéquate.
Image lacunaire dans la VS due à un thrombus (flèche blanche).
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Les 4 types de collections précédemment décrits peuvent se surinfecter, (collections contenant de la nécrose +++).
Diagnostic important pour le traitement et le pronostic, mais n’est pas toujours facile.
L’apparition de bulles de gaz dans la collection (en dehors de tout geste interventionnel) est évocatrice d’infection, mais peut être due à une communication avec l’appareil digestif.
En l’absence de bulles de gaz, le diagnostic sera fait par une ponction à l’aiguille fine.
Pseudokyste infecté Collection infectée
Nécrose organisée pancréatique (NOP) infectée
PANCREATITE CHRONIQUE
PANCREATITE CHRONIQUE
Maladie inflammatoire caractérisée par :
Destruction progressive et irréversible
Fibrose parenchymateuse
Insuffisance exocrine et endocrine
PANCREATITE CHRONIQUE
PC non obstructive
Alcool +++
Hypercalcémie
Hyperlipidémie
PC génétiques
PC tropicales
PC auto-immunes
PC obstructive ou pancréatite
d'amont
Obstruction canalaire (tumeur)
Sténose canalaire cicatricielle
02 grands types de PC
HISTOIRE NATURELLE PC
5 premières
années
5 années
suivantes
Après 10 ans
d’évolution
• Poussées douloureuses aiguës +++
• Calcification pancréatique (33 %)
• 1ère poussée aiguë exceptionnelle.
• Probabilité de survenue d'un kyste ou de
troubles de la glycorégulation ++
• Calcification (50 %)
Diabète +++
Objectifs de l'imagerie des pancréatites chroniques
Imagerie = élément objectif important du diagnostic positif …
Diagnostic des complications aiguës
Poussées aiguës ( diagnostic positif et évaluation de la gravité )
Faux kystes et leurs complications infectieuses, mécaniques, hémorragiques
Diagnostic et évaluation du retentissement "mécanique" :
digestif
biliaire
vasculaire ( spléno et mésentérico-portal ; HTP segmentaire )
MODALITES D’IMAGERIE
RADIO CONVENTIONNELLE (ASP)
ECHOGRAPHIE /ECHOENDOSCOPIE
TDM
CHOLANGIO PANCREATO IRM (CPRM)
FORME TYPIQUE DE PC
1. Les calcifications
2. L’atteinte canalaire
3. La fibrose
FORME TYPIQUE DE PC
Les calcifications
Intra parenchymateuses
ASP / Echo +
TDM sans injection +++
Intracanalaires
CPRM +++
FORME TYPIQUE DE PC
L’atteinte canalaire
Wirsung et canaux secondaires
Dilatations / sténoses / irrégularités
Calculs +/- obstruction
Voie biliaire principale
Sténose inflammatoire
Dilatation d’amont avec ou sans lithiase
CPRM
Pancréatite chronique : canal de Wirsung dilaté et irrégulier
FORME TYPIQUE DE PC
La fibrose
IRM ou scanner ?
Atrophie / élargissement pancréatique
Modification du signal en IRM
Hyposignal T1 Fat Sat
Sensibilité : 92%
Spécificité : 50%
FORMES ATYPIQUES DE PC
PC débutantes et formes minimes /modérées
Ethylique, familiale, auto-immune
Absence d’anomalie morphologique et calcification
Acquisitions dynamiques (TDM/IRM) ++
Wash in plus lent et wash out retardé ( Se : 92% ; Sp : 75%)
IRM avec injection de sécrétine ++
CPRM dynamique avec sécrétine
Une acquisition / min pendant 10 minutes
Meilleure analyse des canaux pancréatiques
Dilatation canaux pancréatiques
Plus tardive si PC > 5 min
Sujet normal < 3 min
PC modérées
CPRM dynamique avec sécrétine
Sécrétine : stimulation de la sécrétion exocrine
Evaluation qualitative du remplissage duodénal : score de Matos
Grade 0 : pas de remplissage
Grade 1 : remplissage limité au bulbe
Grade 2 : remplissage jusqu'au genu inferius
Grade 3 : remplissage au-delà du genu inferius
PC : diminution fonction exocrine
57% des grades 0 – 1 = PC
PC AUTO-IMMUNE
Diagnostic difficile
Deux formes
Diffuse
Pas de calcification, gros pancréas délobulé,
Rehaussement retardé
Canal pancréatique non dilaté
Dilatation VBP (80%)
Pseudocapsule (12 – 80%)
Hypodense / hypointense T1 et T2
Pseudocapsule
PC AUTO-IMMUNE
Deux formes
Forme focale pseudo-tumorale (30 à 40% PAI)
Pseudo masse pancréatique
Dilatation VBP; Wirsung fin et/ou dilatation
segmentaire
Diagnostic différentiel : ADK, lymphome
PC AUTO-IMMUNE
Eviter chirurgie inutile
Traitement d’épreuve par
corticoïdes
Réponse en 2 à 4 semaines
Forme diffuse : meilleure réponse
au traitement
Forme focale : réponse suboptimale
COMPLICATIONS PC
Pseudokyste
Retentionnel, infecté, hémorragique
Biliaires
Lithiase VBP, angiocholite, abcès foie
Vasculaires
Thrombose veineuse (HTP segmentaire)
Fistules
Ascite
Spléniques
Hématome
Rupture
Cancer
Pseudokystes sur PC
Collections de suc pancréatique pur ou non, de
localisation intra ou extra pancréatiques.
Plusieurs formes :
• Pseudo kyste rétentionel
• Pseudo kyste par rupture canalaire
• Pseudo kyste consécutifs à une poussée de
pancréatite et à l’organisation d’une collection
fistule pancréatico-gastrique Pseudokyste médiastinal sur PC
Apport et limites du CT scan et de l’IRM
CONCLUSION
PA = pathologie grave par ses complications → pronostic vital
PC = parfois diagnostic difficile → pronostic fonctionnel (diabète ++)
Imagerie : pierre angulaire dans la PEC
Performances prouvées TDM/IRM
Laparotomies inutiles évitées
REFERENCES
A. Türkvatan , A. Erden , M.A. Türko˘lu , M. Secil,g¸ G. Yüce Imagerie de la pancréatite aiguë et de ses
complications Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2015) 96, 35—43
M. Zappa, J.P. Tasu , M. Zins , C. Aube, F. Pilleul, M.P. Vullierme , V. Vilgrain Conférence d’Atlanta 2012 :
classification révisée de la pancréatite aiguë. Terminologie francophone validée par la SIAD (Société
d’imagerie abdominale et digestive)
M Bléry, JP Tasu, L Rocher, A Miquel, E Kuhl, V Kuoch Imagerie des pancréatites aiguës Encyclopédie Médico-
Chirurgicale 33-651-A-10
B Laurens, C Leroy, A André, B Etienne, G Sergent-Baudson et O Ernst Imagerie des pancréatites aiguës J Radiol 2005;86:733-47
http://www.sfed.org/Bilio-pancreatique/Cholangio-Pancreatographie-Retrograe-Endoscopique-et-
sphincterotomie-biliopancreatique.htmld
National Guideline Clearinghouse. Operative treatment for chronic pancreatitis [en ligne]. 2004. :
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx? doc_id=5506
www.hepatoweb.com / www. imaios.com