Ad Jansen

internist-allergoloog (differentiatie AKI) www.allergologie.nl

www.umcn.nl

www.nvva-allergologie.nl

Immunologisch gemedieerde intoxicaties:

overgevoeligheid / allergie

Leerdoelen overgevoeligheid / allergie

• Definities

• Update allergie diagnostiek

• CRD

• BAT

• DBPCP

• Therapeutische principes

• Casuïstiek acute beelden

• Overgevoeligheid • Overmatige reactie gericht tegen prikkels (aard/dosis) die door de

meeste andere mensen probleemloos verdragen worden. • Allergie • Bewezen immunologisch gemedieerde overgevoeligheidsreactie gericht

tegen niet-humane prikkels/stoffen • Hyperreactiviteit • Overprikkelbaarheid voor irritantia • Intolerantie • Niet-immunologisch gemedieerde overgevoeligheid door bijvoorbeeld

enzymdeficiënties • Aversie • Al of niet bewust emotionele overgevoeligheid gericht tegen

personen/zaken/omstandigheden

Exclusie:

• Toxiciteit

• Infectie

• oncogenen

Overgevoeligheid hypersensitivity

Immunologisch gemedieerde overgevoeligheid

allergie

Niet-allergie

hyperreactief

Intolerantie

Aversie

Allergy 2001, revised nomenclature. EAACI Position Paper

• Eerste probleemloos contact met

antigeen is nodig om te

sensibiliseren ( antigeen wordt

daarna allergeen genoemd)

IgE allergie

• Type I Gell & Coombs = atopische allergie

• Korte tijdrelatie tussen allergeenblootstelling en klinische reactie (sec/min)

• Atopie trias:

• allergisch astma

• allergische rinitis

• atopisch eczeem

• Overige IgE gemedieerde allergie (niet obligaat bij atopiesyndroom):

• voedsel / geneesmiddel / angelgif / latex

Diagnose type I allergie A

nam

nese

Prikkel / allergeen

Tijdrelatie

Klachten / verschijnselen

(geen controversiële !)

Objectivering

DD (!)

PF

mechanis

me / s

IgE

HPT

RAST

Recombinanten

BLOT

RAST inhibitie

BAT

Pro

vocatie

Systemisch

Lokaal

M & M protocol

Tijdrovend

Menskracht

Validiteit

Budget

Capaciteit tekort

Risico

HPT ↔ RAST

HPT RAST

voordeel Snel

Zichtbaar

Geen kans op

reacties

Niet afhankelijk van

geneesmiddelen

Nadeel Afhankelijk kwaliteit

onderzoeker en

extract

Afhankelijk van

kwaliteit lab en

assay

Moeilijke

interpretatie bij

donkere huid en

eczeem

Ruis door ↑ IgE en

CCD’s

Afhankelijk van

geneesmiddelen

venapunctie

Kans op reactie duur

totaal IgE = allergie?

• allergie betekent niet automatisch een hoog IgE

• geen relatie tussen IgE en atopie, indien IgE <= 100 kU/l

• hoog IgE # automatisch atopie

• ↑ totaal IgE: • AD

• Aspergillus

• Worminfestatie

• IgE myeloom

• Genetische aandoeningen: hyper-IgE / Muckle-Wells / Netherton’s

10

• Pfam dbase: 13672 families (bio functie / structuur) • 140 families…200 bekende allergene eiwitten

BetV1

Allergeencomponenten: inmiddels werkelijkheid. CRD

Principle BAT - flowcytometry

Behandeling

Vermijding allergenen

medicatie immunotherapie

Preventie

Effectiviteit allergeenvermijding staat ter discussie

Enkelvoudige maatregelen HDM allergie (allergeenwerende matrashoezen)

Meervoudige maatregelen HDM allergie; beperkt medisch bewijs

Niet mogelijk ( pollen, beroepsallergenen)

Huisdieren: conflicterende studies

N Engl J Med 2003;349:225 Woodcock, Custovic N Engl J Med 2003;349:237 Terreehorst, Gerth van Wijk

Farmacotherapie

• Bewezen medisch effectief

• Maar……

• Dagelijks gebruik meerdere medicijnen; compliance probleem

• Geen causale behandeling

• Symptoombestrijding; snel recidief na staken

• 60 % subjectief ontevreden

Respiratory Medicine, Volume 98, Issue 5, 404-412. J. de Monchy et al.

Jacobsen L, et al.. Allergy 2002; 57: 23

UC AIT

AIT gericht op tolerantie inductie

Larche, Akdis, Valenta. Immunological mechanisms of IT. Nature 2006 Eur Ann Allergy Clin immunol

2007;39:123-6

Brand P. NTvG 2007; 574-77

Sampson A. Pediatrics 2003; 1601-8

Allergy and Asthma 2000; 13: 23-35

Differentiaal Diagnose

• Longen:

• astma, embolie, aspiratie

• Hartvaat stelsel:

• hartinfarct, ritmestoornissen, shock

• Neurologie:

• CVA, epilepsie

• Systemische interne aandoeningen:

• mastocytosis, carcinoid, pheochromocytoma

• Dermatologie

• Acuut gegeneraliseerd urticaria

• Psychogeen:

• Angst aanval, hyperventilatie, conversie

Hoe vaak komt anafylaxie voor ?

• 84.000 per jaar in ziekenhuis Yocum ( 1999, USA)

• 1 in 1500 EHBO bezoeken Stewart ( UK, retrospective )

• 1 in 1100 EHBO bezoeken Klein ( USA, retrospective )

• prevalentie: 1:1000 adults, 1:170 schoolkinderen

Moneret-Vautin, Fr

• Onderrapportage: meeste aanvallen buiten ziekenhuis

• Incidentie toenemend (voedsel allergie ↑)

Basis therapie

De Groot, Anafylaxie. NTvA 2002

De imker

• 53 jaar; gezond (geen hartvaatziekten/neurologische

aandoeningen). Niet bekend met allergie.

• Meermaals gestoken: LLR

• Augustus 2012 tijdens werk met bijen: steek

10 minuten na de steek voelt hij zich niet lekker worden, jeuk in

handpalmen en voetzolen, galbulten op zijn armen en benen, hij

wordt duizelig, misselijk, braakt en is benauwd/pieperig.

Collabeert

De orde van Hymenoptera

Hymenoptera B. terrestris

Vespidae V. vulgaris

D. media

V.germanica

Polistes sp.

A. mellifera

V. crabro

Apidae

Orde Familie Species / genus

Honingbij

Hommel

Hoornaar

Wesp

Duitse wesp

Veldwesp

• LLR

• Irritatief / farmacotoxisch

• Type I allergie ( IgE )

• Type III allergie ( IgG en complement )

• Type IV allergie; subklasse 2

• Systemisch (Anafylaxie)

• Type I allergie ( IgE )

• Anders ( mastocytose, IgG )

• Toxisch ( > 200 steken ): CZ/nieren/HV

Welk soort reactie/afweermechanisme ?

Risico op recidief na volgende steek

risico normale populatie op anafylaxie door angelgif: 2 - 4 % vnl. wespensteken

risico op recidief ( ~ 50 %) na voorafgaande anafylactische reactie

Onbehandeld:

↓ risico meestal na 15-20 jaar

milde anafylaxie (gr 1 en 2 ) > ernstige anafylaxie (graad 3 en 4)

kinderen > volwassenen

Bijengif > wespengif

AIT behandeld:

risico binnen 4 jaar ↓ naar 2 % (wesp) of15% (honingbij)

Beïnvloeding ernst van (recidief) reactie

• leeftijd : volwassen > kind

• Pre-existente factoren

Astma instabiel

Senioren met hart- / longziekten

Anti hoge bloeddruk medicatie: β-blokkade / ace remmers / ATII antagonisten

Alcohol, lichamelijke inspanning

• Ernst gradering voorgaande anafylactische reactie

• Welk insect : het is zwart-geel en het zoemt !

• Risico herhalingssteken: imker !

angelgif anafylaxie

• Herkenning

• Acute behandeling: adrenaline

• Allergie poli • Diagnose: RAST, HPT

• In principe geen provocatie

• Noodmedicatie: adrenaline pen

• Allergeenvaccinatie

Imker

• Acute behandeling: adrenaline

• RAST:

• wespengif 0,91 E/ml

• bijengif 63,45 E/ml

• huidtesten:

• wespengif -

• bijengif +++

• Tryptase: 4,5 μg/ml

• Conclusie: bijengif allergie….allergeenvaccinatie

• Prima…imkert nog….inmiddels weer gestoken: g.b.

Vijg allergie

• 2 patiënten

• gedocumenteerde anafylactische reactie door vijg

• mild pollen allergie; geen latex allergie

• Beiden last Ficus benjaminni (R en A)

• HPT / RAST positief met vijg en Ficus extract

• Voedselallergie vaak bij pollen sensibilisering/allergie: IgE kruisreactiviteit.

pollen-voedsel allergie syndromen

• sIgE herkent homologe structuren van al/niet biologisch gerelateerde allergenen

• Wat is het primair sensitizerende allergeen: Ficus?

• SDS-PAGE/Western BLOT en RAST remming

• Essentie: pre-incuberen van patiënt serum met allergeenextracten en bekijken

percentage weggeremd sIgE in RAST

• Snelle / goedkope methode ImmunoCap inhibitie

• lab M&M / verbruik allergeenextracten en serum

den Hartog et al. in press 2013

den Hartog et al. in press 2013

• ImmunoCap inhibitie methode valide (t.o.v. oude RAST remming)

• BAT vrijwel volledige release Ficus

Primaire sensitizer vijg allergie = F. benjamina

Casus voedsel provocatie broer en zus

• ♀ 17 jaar. Geen klinisch relevante atopie anamnese behalve…..

• vroege jeugd ov reactie; niet gedocumenteerd

• Sindsdien dieet (pinda en noten !!!) en adrenalinepen (soms bij zich)

• Sturm und Drang periode: is het wel nodig??

• HPT sterk pos / RAST pinda 10 kU/L / Ara h2 1,14 kU/L

• HPT en RASt diverse boomnoten negatief; poliklinisch intro gb

• Spirografie/BHD: normaal

• Orale Challenge

• ½ uur na 7 pinda’s: full blown anafylactische reactie (gr IV)

• Anafylaxie beveiligingsbeleid volledig

• ♂ 19 jaar

• HK; paraberk syndroom (boomnoten/boomfruit)

• Vanwege gebeurtenissen zus / angst moeder: dieet (pinda en boomnoten) en adrenalinepen

• HPT / RAST pinda negatief: poliklinische intro: g.b

• HPT / RAST hazelnoot (en berkpollen): sterk pos

• Spirografie/BHD: normaal

• Orale Challenge hazelnoot:

Jeuk mond/keel: laryngoscopie meermaals: g.b

5 hazelnoten: geen systemische verschijnselen

Beleid: paraberk syndroom / geen adrenalinepen

♀ 19 jaar HBO-V

• HK ; paraberk syndroom ; dermografische huid

• RAST GP/BP pos ; appel en hazelnoot pos

• Echter ook latex 1+ (waarom aangevraagd ?????)

• Geduid type I latex allergie: vermijden en adrenalinepen

• Jaren later…..hoe verder met de opleiding en ongemak van vermijding

?

Rubber = “processed” latex + additiva

• Plantensap: • latex H.brasiliensis ( NRL )

• Latex guyale

• Kunst rubber • Pvc

• Butadieen

• Acrylonitril

• Additiva • Thiuram

• Carba verbindingen

• Mercapto verbindingen

• Phenyleen verbindingen

Latex allergie??....of…overgevoeligheid bij contact met

rubber

• Natte fabricage

• Weinig verhitting….veel intacte eiwitten

• Dippen: handschoenen, condooms, etc..

• kans op type I allergie

• Droge fabricage

• Verhitting…weinig eiwit

• Veel chemicaliën: autobanden, etc..

• kans op type IV allergie

eiwitcomponenten in latex sap betrokken bij type I allergie

• Spina bifida:

Hev b1 ( rubber elongatie factor)

Hev b3 ( small rubber particle protein )

• Gezondheidzorgwerkers:

Hev b1

Hev b5 ( acid protein )

Hev b6 ( pro-heveine )

• Kruisreacties bij pollenallergie

Hev b2 ( glucanase )

Hev b7 ( patatin )

Hev b8 ( profiline)

Take home

• Rood/jeuk/benauwd/zwelling ≠ altijd allergie

• Overgevoeligheid ↔ Allergie

• Diagnostiek: – Primaire instrumenten: anamnese en provocatie

– IgE detectie en overige lab diagnostiek prudent gebruik

– CAP recombinanten en BAT veelbelovend maar nog niet voldoende

gevalideerd

• Anafylaxie: adrenaline !!!!!!!!!!

– Daarna altijd vervolgdiagnostiek en beleid