Implantation et uniformisation des normes et Implantation et uniformisation des normes et critcritèères de sres de séédation au CHU Sainte Justine dation au CHU Sainte Justine

comment comment ééviter la catastrophe !viter la catastrophe !

Sylvie Charette

CSI (Service analgésique postopératoire)

OBJECTIFS DE LA SOBJECTIFS DE LA SÉÉDATION DATION PROCPROCÉÉDURALEDURALE

La sédation procédurale a comme principaux objectifs de: ◦ permettre un certain degré d’amnésie ;◦ réduire l’anxiété ;◦ réduire l’inconfort (douleur) lié à la procédure ;◦ réduire les mouvements pouvant nuire à la procédure ;◦ faciliter la collaboration de l’enfant;Il est primordial de prioriser la sIl est primordial de prioriser la séécuritcuritéé et le bienet le bien--être de être de ll’’enfantenfant

Indications potentielles pour une sIndications potentielles pour une séédation dation procprocéédurale en traumatologie pdurale en traumatologie péédiatriquediatrique

Réduction de fractures et de luxations;Débridement de brûlures ou d’abrasions majeures;Lacérations pédiatriques complexes (langue, paupière, etc..);Réparations de la main et du bout des doigts;Gestes diagnostiques médicaux ou thérapeutiques tels que: biopsies, ponctions des cavités, d’organe, actes radiologiques, cathétérisme, pose de cathéters centraux, insertion ou retrait de drains pleuraux ou abdominaux, prises de sang etc.;Soins paramédicaux tels que: pansements, soins cutanés, etc.;

Gestion de lGestion de l’’implantation implantation

Démarrage

Planification

Exécution (Réalisation)

Surveillance et maîtrise

DDéémarrage marrage Comité RCR. ◦ Lancement de code bleu, 2006-2007-2008…..◦ Recension des sédations dans quelques secteurs

(environ 20 endroits visités) par le comité RCR.

Comité lutte contre la douleur.

DSIQR/CMDP

Lancement de Code bleu Lancement de Code bleu sséédations 2006dations 2006--20072007--20082008…………

Hydrothérapie◦ Arrêt respiratoire x1 (au retour à la chambre)◦ Endormi, peu d’effort respiratoire x2◦ Obstruction(laryngospasme) x1Radiologie◦ Arrêt respiratoire x3◦ Hypotonie, détresse respiratoire x4Audiologie◦ Dépression respiratoire x 1Salle de cathétérisme◦ Arrêt respiratoire x3

PlanificationPlanification

Recension des écrits sur les normes et standards en sédation.Recension des sédations (85 secteurs visités)Analyse des résultats DSIQR/CMDP.Développement d’un outil uniformisé en lien avec les normes et standards et notre pratique clinique.

RRéésultatssultatsRecension des sRecension des séédationsdations

Manque d’uniformité ou absence de standards: ◦ Questionnaire pré-sedation.◦ Matériel de réanimation.◦ Surveillance clinique avant, pendant, après la

procedure. ◦ Surveillance lors de détérioration.◦ Lors du transfert à l’unité de soins. ◦ Critère de congé à la maison◦ Informations à transmettre aux parents lors du

congé. ◦ La qualification en réanimation.

Questionnaire prQuestionnaire préé--sedationsedation

Le même dans tous les secteurs.(uniformisé)

Ce questionnaire doit être rempli par le personnel infirmier conjointement avec le médecin dans le secteur où se retrouve l’enfant avant la procédure.

PERSONNEL REQUISPERSONNEL REQUIS

◦ 2 personnes requises en tout temps

◦ L ’infirmière du patient doit être présente en tout temps lors de toute procédure lorsqu’il n’y a pas d’infirmière, technologue ou inhalothérapeutedisponible sur place pour assurer la surveillance.

◦ La personne doit être qualifiée en réanimation. Exigence: certification en soins de base en réanimation cardio-respiratoire aux 2 ans

◦ PALS: pour les infirmières de l’urgence, soins intensifs, salle de réveil et assistantes des unités de soins.

SuiteSuite……………………..

Matériel de réanimation nécessaire selon les différents groupe d’âges

◦ Matériel d’oxygénation

◦ Matériel de succion

SuiteSuite……………………..Avant la procédure, surveiller et noter◦ Saturation

◦ Pouls

◦ Rythme respiratoire

◦ Échelle de sédation

◦ TA

SuiteSuite……………………..

Pendant la procédure◦ Installer la saturation continue et audible en tout

temps.

◦ Installer capteurs de CO2 si impossibilité de visualisation directe du patient ou jugé nécessaire

◦ Installer un moniteur ECG si jugé nécessaire

◦ Surveiller et noter la saturation, le pouls, la respiration q 5-10 minutes et TA si jugénécessaire

SuiteSuite……………………..

Après la procédure

◦ Installer la saturation continue.

◦ Surveiller et noter la saturation, le pouls, la respiration q 10 minutes pendant 1 h et q 30 min. par la suite jusqu’au retour du niveau de sédation ≤ 1

NIVEAU DE SNIVEAU DE SÉÉDATION DATION

0 = Éveillé / alerte1 = Sédation minimale ou anxiolyse :◦ légèrement endormi, répond normalement à la

conversation ou au son. 2 = Sédation modérée : ◦ somnolent /dort, facilement éveillable à la stimulation

tactile légère ou aux commandes verbales simples. 3 = Sédation profonde : ◦ Dort profondément, répond seulement aux stimulis

douloureux. 4= Anesthésie générale :◦ Ne s’éveille pas à la stimulation douloureuse ou

retrait réflexe seulement

SuiteSuite……………………..Interventions à faire pendant et/ou après la procédure.◦ Si saturation ≤ 94% et / ou Fréquence respiratoire,

Avant 1 an < 15/min., 1-5 ans : < 12/min., Après 5 ans < 10/min (N.B. ou selon saturation de base du patient).◦ S’assurer que les voies aériennes sont perméables et

stimuler le patient.◦ Administrer O2 selon saturation pour Sat ≥ à 94%◦ Surveiller et noter chaque 5 min. l’état respiratoire, le

pouls, la saturation, la TA jusqu’au retour normal de la saturation et /ou l’état respiratoire.◦ Si détérioration persiste, demander de l’aide.

SuiteSuite……………………..Durant le transfert à l’unité de soins◦ Installer la saturation en continue.◦ S’assurer d’avoir le matériel d’oxygénation

(bonbonne d’O2, ambu + masque adaptés selon l’âge du patient).◦ Tous les patients qui ont reçu une sédation et

qui ne respectent pas les critères de congédoivent être transférés par une technologue une infirmière ou une inhalothérapeute

SuiteSuite……....Critères de congé à la maison◦ Voies aériennes perméables et saturation ≥

94% à l’AA;◦ Statut cardio-vasculaire stable; ◦ Si niveau de sédation 0, 1 ou 2;◦ Patient peut parler (âge approprié)◦ Patient peut s’asseoir seul (âge approprié)◦ Pour l’enfant très jeune ou handicapé, il doit

avoir le plus possible un niveau de fonctionnement comme en pré-sédation.◦ Pas de complications NON contrôlées : N/V,

douleur

SuiteSuite……..

Lors du congé

◦ Informations transmises

◦ Fascicule explicatif remis aux parents

◦ Signature du parent ou responsable

ExExéécution (rcution (rééalisation)alisation)Unité pilote (radiologie)Formation de 7h25 du personnel infirmier et des technologues des unités concernées;◦ Normes ◦ Feuille de suivi◦ Réanimation (ventilation avec ambu, matériel

adéquat, etc…) Suivi dans tous les secteurs◦ Réorganisation de certains secteurs◦ Achat de matériel si nécessaire

Surveillance et maSurveillance et maîîtrise trise Disponibilité de l’infirmière et de l’anesthésiste responsables du dossier-sédation◦ Support aux équipes◦ Élaboration de nouveaux protocoles ◦ Etc..Rapport d’accident/incident◦ Si questionnaire pré-sédation non rempli ou mal rempli◦ Si patient trop sédaté transféré sur une unité de soins par un

brancardier seul.

Audit ◦ Comptabilisation des codes bleus ◦ Visites annuelles dans les secteurs concernés◦ Données inscrites sur le formulaire de sédation

Pour qu'une procPour qu'une procéédure soit bien rdure soit bien rééussie il faut ussie il faut prendre en considprendre en considéération ces trois moyens: ration ces trois moyens:

Moyens pharmacologiquesSucroseAnalgésiquesSédatifsAnesthésiques locaux

Moyens physiquesPosition, toucher, massage, TENSFroid et chaud

Moyens psychologiquesDistraction et relaxation

En cours au CHU Sainte Justine En cours au CHU Sainte Justine

Formation au personnel infirmier sur les moyens physiques et psychologiques en lien avec les procédures douloureuses

Trousses de distraction

QUESTIONS?

SÉDATION PÉDIATRIQUE

Principes de baseDr. Margaret Haig,anesthésiste (CHU Sainte Justine)

La recette parfaite

•Quelle est le meilleur médicament pour sédater un enfant?

Fontaine de Jouvence

• Pour quelle procédure?• Pour quel âge?• Pour quelle durée?• Douloureux ou pas?• Immobilité totale essentielle ?

Le problème• L’enfant n’est souvent pas intéressé à collaborer• N’importe quelle procédure ou examen radiologique

prend beaucoup plus de sédation que la même chose chez l’adulte

Sédation sécuritaire

Pas de sédation au pif• Lieux physique sécuritaire• Éclairé• Assez d’espace• Source d’O₂

• Ambu ou circuit d’Ayre’s• Succion• Où est le chariot de réanimation?

Personnel Requis• Minimum 2 individus

• 1 individu qui surveille le malade

• 1 individu qui fait la procédure (points , PL etc.)

• Surveillance doit perdurer la durée du sommeil chimique

Personnel Requis (suite)• Quelqu’un qui doit surveiller le malade jusqu’àson retour à un état d’éveil sécuritaire

• Il est très inapproprié de transférer un enfant sur une autre unité de soins , sans monitorage, sans O₂, et accompagné seulement par un brancardier s’il est lourdement sédaté.

Quelle formation?

• Décision de votre hôpital PALS ? BCLS?

• L’individu doit être capable de reconnaître les difficultés respiratoires

• L’individu doit être capable de ventiler un enfant au masque.

AAP guidelines 2006• “Common for children to pass from the intended level of

sedation to a deeper unintended level of sedation”.

• Donc il faut être capable de venir à la rescousse d’un enfant plus profondément sédaté qu’on envisageait

« Sédation Impossible »• Certains enfants ne devraient pas être sédatés

• AG avec ML ou TET de loin préférable

• Un médecin et/ ou une infirmière devraient être en mesure de reconnaître ces enfants

Méfiez-vous …

• Des enfants avec perméabilité diminuée des voiesrespiratoires

Compromis des Voies Respiratoires

Mucopolysaccharidoses

Faiblesse Muscles Respiratoires

• Dystrophie Musculaire

• Parésie cérébrale

Problèmes Cardiaques• Cyanosé ?

• HTP?

• Réserve cardiaque ?

Hx de Sédation Antérieure

• Allergies ?

• Mauvaise réaction à une sédation antérieure?

NPO ou pas NPO?• Approche « Anesthésique »vs « Urgence »

• Aliments solides: 6-8 h

• Lait ou lait maternisé :6 h

• Lait maternelle :4 h

• Liquides clairs :2h

Pneumonie d’aspiration est rare• Références « urgence »

• Choisir entre le risque de régurgitation aspiration vs l’urgence de faire la technique en question

Les recettes• La question n’est pas, « Quel médicament est

sécuritaire »?• La question est dans le contexte actuel, Quel est:

– L’historique du malade– L’ âge – La procédure– Les lieux physiques – Le personnel disponible– Le matériel disponible– La formation du personnel

Midazolam• Sédatif: mais pas analgésique

• Amnésie

• Effet paradoxale chez les jeunes enfants, les trisomiques, les autistes…

• Pas utile comme seul agent si la procédure • est douloureuse

Midazolam• Dose PO: 0.5 mg /kg

• (mélangé avec acétaminophène)

• Dose IV: 6 mo-5 ans: 0.05 mg/kg à 0.1 mg/kg (maximum 0.6 mg/kg)

• Dose IV: 6 ans - 12 ans: 0.025-0.05mg/kg (maximum

0.4mg/kg)

Avantage Midazolam• Antidote disponible : (flumazénil)

• Dose IV: 0.02 mg/kg/dose à répéter q 1 min ad maximum de 1 mg

• Cet antidote est utile lors de sédation lourde • Ou lors d’une réaction paradoxale

Kétamine• Kétamine agent parenté à la « phencyclidine », PCP, Angel dust

• État « dissociative »

• Analgésie

• Anxiolyse

• Amnésie

Kétamine (versatile)• PO

• IM

• IV

• Intra nasale

Kétamine PO• Mélangée avec une dose appropriée d’acétaminophène

en liquide (cache le goût)• 10 mg /kg• Lorsque le nystagmus apparaît, on commence à avoir

l’effet désiré• L’enfant peut garder ses yeux ouverts• L’enfant peut bouger

Kétamine IM• Dose 4-6 mg/kg (utiliser la concentration de 50 mg /ml)

• Peut permettre l’installation d’un soluté

• Injection d’anesthésie locale

• L’enfant peut bouger

Kétamine IV• Ma préférence

• Titrer la dose

• 0.5 mg/kg – 2 mg / kg

• Injecter lentement, attendre nystagmus ou la plainte d’étourdissement

• Répéter au besoin (demi-dose)

Effets secondaires• Hypersalivation• Nausée, vomissement• Problèmes respiratoires : 2-4% (102 / 4,252)• Selon « Melendez et Bachur »:• 35% repositionnement• 7% CPAP• 30% VPP• 1% intubation

De la théorie à l’action

•Comment est-ce qu’on peut mettre en application ces idées?