IMPLEMENTACION DE PRACTICAS CLINICAS EFECTIVAS MEDIANTE INTERVENCIONES MULTIFACETICAS

IMPLEMENTACION DE PRACTICAS IMPLEMENTACION DE PRACTICAS CLINICAS EFECTIVAS MEDIANTE CLINICAS EFECTIVAS MEDIANTE

INTERVENCIONES MULTIFACETICASINTERVENCIONES MULTIFACETICAS

Implementación basada en la Implementación basada en la evidencia de Guías Clínicasevidencia de Guías Clínicas

VIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICA

BB

RR

OO

TT

EE

486 4224 36301812 54 60MESESMESES

II

NN

DD

II

CC

AA

DD

OO

RR

CINEMATECA DE EVIDENCIA


Grupo Colaborativo Cochrane EPOC (Effective Practice and Organización of Care)

Revisiones Sistemáticas(Intervenciones para mejorar el desempeño de trabajadores de la salud y los resultados en los pacientes)

Incluye diversas estrategias de implementacion

(CME, informaticas, organizacionales, financieras, regulatorias)

Marco y herramental Metodológico

n (% VS cuidado

habitual)

Materiales educativosMateriales educativos.................... 12 (75)Conferencias.................................. 17 (47)Visitas Académicas............................8 (37)Lideres de opinión locales............... 5 (80)Mediadas por el paciente.................10 (40)Auditoría y devoluciónAuditoría y devolución....................31 (67)

(Incluye el Benchmarking)(Incluye el Benchmarking)

RecordatoriosRecordatorios...................................52 (67)Marketing social.............................. 3 (0)Consenso localConsenso local................................ 15 (25)MultifacéticasMultifacéticas.................................15 (73)

TAXONOMIA DE INTERVENCIONES FRECUENTES

Conclusiones

44 Revisiones Sistematicas44 Revisiones SistematicasEstrategias de Intervencion Efectivas si:

Evaluan barreras (Oportunidades de Mejora)(Oportunidades de Mejora)

Multifaceticas linkeadas a barreras especificasLa transferencia pasiva de mensajes solo sensibiliza Recordatorios en amplio rango de comportamientosAuditoria y feed-back o lideres de opinion son de efecto variable (uso selectivo)

“Aplicando la evidencia en la practica: Revision de revisiones sistematicas de intervenciones para promover la implementacion de las evidencias cientificas” – Effective Care Bulletin - 1999


BB

RR

OO

TT

EE BENCHMARKINGBENCHMARKINGBENCHMARKINGBENCHMARKING

486 4224 36301812 54 60

12.6812.68

MESESMESES



II

NN

DD

II

CC

AA

DD

OO

RR

COMPONENTE DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN UTI

ETAPA 1 = Benchmarking Basal(Identificacion Oportunidades de Mejora 1)

Percentilo 75%=Limite Maximo AceptadoPercentilo 75%=Limite Maximo Aceptado

> Percentilo 75%=Tasas Elevadas> Percentilo 75%=Tasas Elevadas (Fuera de Control)(Fuera de Control)

< Percentilo 75%= Tasas Normalizadas< Percentilo 75%= Tasas Normalizadas (Dentro del Control)(Dentro del Control)

•Infecciones Asociadas a Dispositivos x 1000 dias-dispositivoInfecciones Asociadas a Dispositivos x 1000 dias-dispositivo•Dias Utilizacion Dispositivos/Pacientes-diaDias Utilizacion Dispositivos/Pacientes-dia

Indicadores: (Criterios CDC)

Estandares: (Tablas de Referencia NNISS)

TASA BASAL DE UTILIZACION DE DISPOSITIVOS E INFECCIONES ASOCIADAS – UTI COMPARADA CON REFERENTES

RReessuullttaaddooss:: TTaassaa ddee IIHH ppoorr 11000000 ddiiaass ddee ddiissppoossiittiivvoo yy ttaassaa ddee uussoo ddee ddiissppoossiittiivvooss ((UUDD)) || IIHH || UUDD PPeerriiooddoo LLuuggaarr BBAACC IITTUU NNEEUU CCVVCC SSVV AARRMM 77//9977 aa 1122//9977 VVLL 1122,,6688 1111,,6633 3300,,66 00,,88 00,,8866 00,,4488 11//9988 aa 66//9988 VVLL 1111,,4477 2211,,7755 1111,,1155 00,,7777 00,,8888 00,,5500 77//9977 aa 66//9988 VVLL 1122..0077 1166,,6699 2200,,8877 00,,7799 00,,8877 00,,4499 99//9966 aa 1100//9977 AA 33,,77 33,,77 1155,,22 00,,55 00,,66 00,,66 11//9900 aa 44//9977 NN 66,,66 88,,44 1155,,44 00,,5599 00,,8833 00,,4488 11//9933 aa 1100//9966 BB 55 2200,,88 3377,,55 00,,8811 00,,6666 00,,6666 De Luca M y col., 1998De Luca M y col., 1998VL=H.M.V.L. – A=ANTARTIDA – N=NNISS (USA) – B=BRASILVL=H.M.V.L. – A=ANTARTIDA – N=NNISS (USA) – B=BRASIL

Proyecto EPIMECProyecto EPIMECE.1:Benchmarking Basal


BB

RR

OO

TT


AUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACK

486 4224 36301812 54 60

12.6812.68

11.4711.47

MESESMESES



II

NN

DD

II

CC

AA

DD

OO

RR

COMPONENTE DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN UTICONCLUSION ETAPA 2

TASA GLOBAL DE INFECCIONES ASOCIADAS TASA GLOBAL DE INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS (Por 1000 Ptes-dia)A DISPOSITIVOS (Por 1000 Ptes-dia)

MEDIA 7/97 - 6/98 = 30.12 IH-AD x MEDIA 7/97 - 6/98 = 30.12 IH-AD x 1000pd1000pd

1er SEM (7-12/97) = 31.82 IH-AD x 1er SEM (7-12/97) = 31.82 IH-AD x 1000pd1000pd

2do SEM (1-6/98) = 24.37 IH-AD x 2do SEM (1-6/98) = 24.37 IH-AD x 1000pd1000pd

REDUCCION DEL 23.6 REDUCCION DEL 23.6 %%

(E.2: AUDITORIA Y FEED-BACK)(E.2: AUDITORIA Y FEED-BACK)


BB

RR

OO

TT



EPICEPICEPICEPIC

486 4224 36301812 54 60

12.6812.6811.4711.47

10.0810.08

MESESMESES



II

NN

DD

II

CC

AA

DD

OO

RR

EPIC:“Evaluation of Procesess in Infection Control”

• JCAHCO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations)

• SHEA (Society for Healthcare Epidemiology)

• MULTICENTRICO INTERNACIONAL• EVALUACION DE INDICADORES DE PROCESO Y SU

CORRELACION CON RESULTADOS (densidad de incidencia de BAC x 1000 ptes_dia)

EPIC: Agente de Motivacion Externo

META UTI: Reduccion de la Tasa BAC-IH asociada a CVC en 50% en 18m

PLANIFICACION Y DISEÑO(ETAPA 3)


BB

RR

OO

TT



EPICEPICEPICEPIC

486 4224 36301812 54 60

INTERV =INTERV =

MEJORAMEJORA

PROCESOSPROCESOS

INTERV =INTERV =

MEJORAMEJORA

PROCESOSPROCESOS

12.6812.6811.4711.47

10.0810.08

20.2020.20

10.7510.75IMPLEMENTACION GUIA

PREVENTIVA

IMPLEMENTACION GUIA PREVENTIVA

MESESMESES



II

NN

DD

II

CC

AA

DD

OO

RR

POBLACION

Ambito:Ambito: UCI de adultos de 6 camas con promedio de 250 admisiones mensuales y 2500 pacientes-dia anuales.

Criterios de Inclusion:Criterios de Inclusion: Pacientes internados en la UCI a los que se les coloque un CVC

DISEÑO

Sobre una cohorte dinamica diseño pre-experimental antes-despues

•Periodo 1 (4/99 al 9/99) = controles historicos

•Periodo 2 (10/99 al 3/00) = diseño y aplicacion de la intervencion

•Periodo 3 (4/00 al 9/01) = monitoreo posterior

INDICADOR DE RESULTADO

Se definio como medida de resultado la densidad de incidencia de Bacteriemia por 1000 dias de Cateter Central, construyendose el indicador según:

Metodologia NNISS (National Nosocomial Infections Survillance System) Criterios del CDC 1988 para infecciones nosocomiales

(validado en 1998)

INTERVENCIONRECOMENDACIONES A IMPLEMENTAR:

Guias preventivas Basadas en la Evidencia:• (Prevencion de B.A.C CDC Adaptacion Nacional 1999 = SADI

- PNGCAM – Vigi+a)

ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION COMBINADAS:Adaptacion local mediante Consenso grupalTrabajo en Equipo Interdisciplinario (satff UCI y del progama EPIMEC)

• Sesiones semanales y “Reunion-inter-Reunion” Leader – Facilitator – Time-manager

Herramientas de Mejora de Proceso• Brainstorming • Matriz de criterios ponderados• Diagrama de Flujo• Recordatorio en Checklist en Tiempo Real (Insercion)

Herramientas de Control Estadistico de Procesos• Grafico de Control tipo-u

Etapa de diseño de la Intervencion

PROCESOS RIESGO IMPACTO

COSTO EFICACIA FACTIBILIDAD TOTAL

INDICACION 6.3 4.2 4.3 9.2 4.4 28.4

RETIRO 5.9 4.1 4.4 9.4 3.6 27.4

INSERCION 5.4 3.9 3.7 8.2 3.9 25.1

MANTENIMIENTO 4.5 3.6 2.2 7 3.2 20.5

ACCESORIOS 3.4 3.2 2.1 6.8 2.6 18.2

Matriz de Citerios Ponderados (Priorizacion)Matriz de Citerios Ponderados (Priorizacion)

No Yes

Paciente con prescripcion de CVC

Chequear Indicaciones explicitas

Definir Team de insercion

Preparar Set CVC empacado

Selección Tecnica, Sitio y Nro Luces preferenciales

Aplicar Maxima Barrera Esteril ("surgical Team - like")

Dejar tiempo accion antisepsia

Esta Indicado?No colocar

Diagrama deFlujo

NO SI

Aplicar Maxima Barrera Esteril ("surgical Team - like")

Dejar tiempo accion antisepsia

Cura con aposito transparente y fechado

¿Fracaso en la insercion inicial?

¿Fracaso reiterado?

Cambio operador

Cambio Sitio

NO

SI

NO

SI

Diagrama deFlujo

ANALISIS

Medida de Efecto:Medida de Efecto: Diferencia de

medias de BAC por periodo.

Analisis de asociacion:Analisis de asociacion: Coeficiente de regresion lineal para determinar la variabilidad del efecto explicada por la intervencion.

Nivel de significancia: p<.05. Precision: intervalos de confianza del 95%

para cada periodo.

ResultadosLas BAC ajustadas a dias-CVC Las BAC ajustadas a dias-CVC

fueron:fueron:

Periodo Basal(IC95%)

Intervencion(IC95%)

Monitoreo(IC95%)

Tendencia

BSI x 1000Dias-cat.

20.20 (10– 30.3)

10.75 (5.7 – 15.8)

7.30(8.84 – 4.76)

R²=0.29 p

<0.031


BB

RR

OO

TT



EPICEPICEPICEPIC

486 4224 36301812 54 60

INTERV =INTERV =

MEJORAMEJORA

PROCESOSPROCESOS

INTERV =INTERV =

MEJORAMEJORA

PROCESOSPROCESOS MONITOREO = CEPMONITOREO = CEPMONITOREO = CEPMONITOREO = CEP

12.6812.6811.4711.47

10.0810.08

20.2020.20

10.7510.75

7.307.30



MESESMESES



II

NN

DD

II

CC

AA

DD

OO

RR

MONITOREO

Grafico de control tipo u-chartGrafico de control tipo u-chartlos subgrupos empleados fueron el numero de meses Total subgrupos Etapa Monitoreo al 9/01

= 18

FOLLOW-UP MONITORING OF CVC UTILIZATION PROCESS IMPROVEMENT

(BSI u-control chart)

R2 = 0,2902

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

0 5 10 15 20 25 30 35

Monthes

% Defect

Center

3 sigma

-3 sigma

UCL

LCL

Lineal (% Defect)

PERSPECTIVAS PARA LA ACCION

Etapa 4: BENCHMARKING EPICEtapa 4: BENCHMARKING EPIC GAP´S EN SUBPROCESOS

• Identificacion de Oportunidades de Mejora 2Identificacion de Oportunidades de Mejora 2

EPIC UTI-HVL

MaximaBarreraEsteril= 45% 86%CVC ML = 15% 41%GASA o AP.PER= 99% 98%CVC-PIC = 6% 10%SUBCLAV = 31% 10%YUGULAR = 45% 67%

LAS GRANDES OBRAS DE LAS GRANDES OBRAS DE LAS INSTITUCIONESLAS INSTITUCIONES

Las Las piensan piensan los los santos locossantos locos..

Las Las disfrutandisfrutan los los nobles nobles

cuerdoscuerdos..

Las Las realizanrealizan los los luchadores luchadores

natosnatos..

Los Los criticancritican los los inútiles inútiles

crónicoscrónicos. .

KyotoKyoto

Muchas gracias por su atencion

Documents

IMPLEMENTACION DE PRACTICAS CLINICAS EFECTIVAS MEDIANTE INTERVENCIONES MULTIFACETICAS