¿Qué importancia tiene la detección de alérgenos mediante pruebas de laboratorio?

El presente es un estudio realizado en el Servicio de Alergia del Instituto Nacional de Pediatría. En un primer momento se recopilaron diagnóstico, lugar de realización de las pruebas cutáneas, aeroalérgenos, frecuencia por alimentos, etcétera, de los expedientes clínicos de la base de datos MEDSI en una población pediátrica mexicana. Esto para encontrar la frecuencia de positividad, sensibilización temprana, edad de sensibilización, resultado de pruebas cutáneas, sensibilización por grupo etario, monosensibilización y polisensibilización.De todos los pacientes intervenidos entre 2010 y 2014 se tomó en cuenta a los que tenían expediente con datos muy específicos y se excluyó a todos los que tenían datos incompletos, errores de diagnóstico, etcétera. Se obtuvo un total de 1 223 pacientes con pruebas para IgE totales positivas que se dividieron por grupo etario: 21% de uno a cinco años, 53% de seis a 12 (el grupo más numeroso) y 21% de 13 a 18 años. De los 1 223 a quienes se hicieron pruebas cutáneas (control positivo del examen), sólo 620 tuvieron resultados positivos, en su mayoría varones, y 503 estuvieron polisensibilizados, es decir, tenían más de dos aeroalérgenos en la prueba final.Se encontraron sujetos tanto monosensibilizados como polisensibilizados; la mayoría de los primeros eran pacientes de edades tempranas y los segundos ya tenían una masa atópica: habían tenido dermatitis, rinitis, conjuntivitis, asma, etcétera. Se fueron sensibilizando por su predisposición alérgica (atopia).También se encontró que en todos los grupos etarios los ácaros del polvo doméstico son los principales aeroalérgenos, aunque se observaron alérgenos del encino, gato, ciprés y fresno. Otro hallazgo fue que es muy importante hacer primero el diagnóstico clínico, después la prueba cutánea y, si se considera candidato, las pruebas de laboratorio específicas. Esto porque el ambiente es un factor crítico y la prevalencia de alérgenos debe estimarse conforme la región: no se emplean las mismas pruebas cutáneas en pacientes del Distrito Federal que en pacientes del resto de la República; en el norte, por ejemplo, el mezquite y el álamo son alérgenos importantes.Sin embargo, en la Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 20111 (la más reciente con que se cuenta) se consideran cinco a seis alérgenos como más frecuentes (que coinciden con los encontrados en el presente estudio: ácaros de polvo, 68 y 66%; fresno, 70%; encino 80%; cucaracha, 53%, y gato, 70%, la alergia más difícil de tratar).La tabla 1 muestra las similitudes entre la prueba in vitro (de laboratorio) y la in vivo (cutánea).

Tabla 1. Similitudes entre pruebas in vitro e in vivo.Características Immunocap Prueba cutánea

Alta sensibilidad Sí SíAlta especificidad Sí Sí/NoAlta reproducibilidad Sí NoResultados cuantitativos Sí Sí/NoCalibrado según la OMS Sí NoGarantía de calidad Sí NoIndependencia del tratamiento farmacéutico con el estado de la piel Sí No

Como puede verse en la tabla 1, ambas pruebas son de alta sensibilidad y especificidad; sin embargo, como la especificidad de la prueba cutánea es menor a la de laboratorio, debe emplearse la última. La prueba Immunocap es reproducible, pero la cutánea no (aún no existe un método de comprobación). Ambas tienen resultados cuantitativos, pero sólo la prueba in vitro está calibrada según la OMS, tiene garantía de calidad (la prueba cutánea depende mucho a qué 1 Larenas LD, et al. “Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011”, Rev Alergia Mex 2011;58(1):3-51; disponible en: http://goo.gl/XoYU9z

tipo de alérgenos se estén sensibilizando; por ejemplo, si están estandarizados en la cantidad de proteínas, es una prueba de calidad) e independencia del tratamiento farmacéutico y el estado de la piel (para la prueba cutánea debe suspenderse el tratamiento farmacológico una semana antes de practicarla).En un segundo momento se hizo una revisión sistemática y un metanálisis del diagnóstico in vitro por alergia desde 2000 y hasta 2012. Se emplearon 18 estudios con 3 520 pacientes para los cuales se estableció la validez, el desempeño, la seguridad, la sensibilidad y la especificidad. Las dos pruebas más específicas in vitro de diagnóstico fueron el inmunoensayo IgE específico y la activación del basófilo (tabla 2).

Tabla 2. Especificidad y sensibilidad de pruebas.Prueba Sensibilidad Especificidad

Activación del basófilo 78% 95%IgE específica 72-90% 90%

Existen tres técnicas de laboratorio: la prueba radioalergoabsorbente (RAST, por sus siglas en inglés), que ya no se utiliza; la prueba de alergia por qumioluminiscencia (CLA, por sus siglas en inglés) y la prueba de componentes alergénicos proteínicos (CAP). La CAP es hoy el estándar de oro, un ensayo con polímero acarreador hidrofílico y calidad de alta evidencia en sus parámetros con coeficientes estandarizados de uso y variabilidad (tabla 3).

Tabla 3. Especificidad y sensibilidad de CLA y CAP.Prueba Sensibilidad EspecificidadCLA 60% 70%CAP 67-100% 36 a 81%

Ambos estudios, CLA y CAP, tienen validez interna o resultados no intercambiables, pues tienen su propio punto de corte; es decir, tienen parámetros propios estandarizados según edad y lo que están cuantificando, y no pueden compararse entre sí.Para poder hacer una prueba in vitro a un paciente, es indispensable contar con un diagnóstico de hipersensibilidad mediada por IgE (tipo 1) o ubicar un mecanismo inmunológico definido, por lo regular se sospecha en pacientes con atopia o su antecedente; recuérdese que atopia es la tendencia personal o familiar a producir anticuerpos IgE en respuesta a dosis bajas de alérgenos y desarrollar síntomas de enfermedades alérgicas. Es insuficiente que el paciente refiera una rinitis, se requiere un buen diagnóstico clínico de rinitis alérgica, vasomotora, etcétera.Los pacientes casi siempre están monosensibilizados a edades tempranas; en edades escolares y hacia la adolescencia están polisensibilizados, y finalmente desembocan en marcha atópica. Como la aparición de anticuerpos IgE específicos a alérgenos de alimentos en los primeros años de vida permite predecir de forma temprana el desarrollo de atopia y alergia a aeroalérgenos inhalados, el médico puede intervenir para precisar el diagnóstico de manera precoz.La línea es alergia gastrointestinal–alergia cutánea–alergia respiratoria. Las alergias gastrointestinal y cutánea empiezan a edades tempranas y, conforme avanzan las etapas escolar y de adolescencia, disminuyen. La alergia respiratoria, sin embargo, empieza entre los dos y tres años de edad y aumenta en edades posteriores.El diagnóstico se establece mediante los síntomas, la historia clínica, anamnesis y exploración. Una vez definido el paciente como alérgico con hipersensibilidad tipo 1, se piden pruebas cutáneas para confirmar el diagnóstico: prueba Immunocap para IgE total, Phadiatop (prueba con más de cien aeroalérgenos) o Phadiatop infantil (prueba para menores de cinco años). Si el resultado es positivo se determina el alérgeno. Sólo se necesitan cerca de 10 pruebas cutáneas para el

diagnóstico específico correcto, pues su aplicación se orienta con base en los alérgenos positivos de la región en que vive el paciente. En este momento el pediatra refiere al paciente con un alergólogo.La efectividad de la inmunoterapia dependerá de las proteínas o su cruce; en el caso de ALGO sí será efectiva, en el caso de B10/D10?, no; aunque puede suceder que la inmunoterapia para ácaros sea eficaz en pacientes alérgicos al camarón. Por eso son necesarias las pruebas de laboratorio. En México la rinitis es la enfermedad alérgica con mayor prevalencia, y le siguen el asma y la dermatitis.El Phadiatop infantil detecta alrededor de cinco alérgenos para menores de cinco años, y existe una variante para mayores de cinco. Con éste se ubica si el alérgeno es respiratorio o alimentario; si es del segundo tipo, se determina clínicamente a cuáles está más expuesto el paciente y se cruzan con los que son más frecuentes. Cuando el resultado es positivo se hace la IgE específica en laboratorio. Si es por alergia ya se cuenta con paneles para el paciente con rinitis, dermatitis, problemas gastrointestinales o asma.Aunque se sospechen los aeroalérgenos más frecuentes, se recomiendan los específicos, porque cada IgE específica es muy costosa. Con ésta debe determinarse la proteína catiónica del eosinófilo, con la que se puede dar seguimiento al paciente y ver si está controlado. La prueba Phadiatop junto con la IgE tienen sensibilidad de 90 a 92% y especificidad de 89 a 91%. Como ya se dijo, la determinación mediante Immunocap es mayor a 90% en sensibilidad y especificidad.En pacientes con dos años o menos no están contraindicadas estas pruebas, que pueden ser in vitro y solicitarse para alérgenos alimentarios: leche, soya, trigo, cacahuate (aunque estos casos son raros en la población mexicana) y bacalao; la solicitud debe hacerse en función de lo que se sospecha, no de los paneles practicados.En niños con dos a cinco años se practica Phadiatop infantil para los alérgenos respiratorios y alimentarios más frecuentes en pacientes de este grupo etario; en concreto para los monoalérgenos, pues son pacientes que muy probablemente ya superaron la alergia alimentaria por los constantes retos.En pacientes mayores de cinco años se emplea la prueba Phadiatop para normoalérgenos, pues entre 30 y 60% tiene alergia mediada por IgE. Según Host y su equipo,2 21 a 34% de preescolares tienen sibilancias recurrentes, 70% de niños con rinitis alérgica tiene hipersensibilidad tipo 1 y 7.5% padece alergia alimentaria. De los niños que tienen dermatitis atópica 30% desarrolla síntomas entre el primer año de edad y los cinco, y 10% entre los seis y los 20 años.A esta edad ya están sensibilizados a aeroalérgenos. Además, los ácaros o las proteínas, por ejemplo la familia de las tropomiosinas, pueden tener una reacción cruzada con el camarón y la cucaracha; por eso es muy importante el diagnóstico molecular. Por ejemplo el Phleum pratense, o pasto Timothy, tiene reacción cruzada con gramíneas, frutas y leguminosas. Si el paciente recibe inmunoterapia y no mejora, puede sospecharse una reacción cruzada y solicitarse otros estudios, pues quizás el tratamiento no esté dirigido a lo que sucede a nivel molecular. Otro ejemplo es la Artemisa, que tiene reacción cruzada con verduras, frutas, especias y 15 sustancias más, si se considera que el paciente es alérgico sólo a la Artemisa, muy probablemente su inmunoterapia fracasará; en este caso se requieren más estudios. Otro caso es el cacahuate, que tiene reacción cruzada con muchísimas leguminosas. Un último caso importante es el abedul. Puede atenderse a un paciente que vive en el Distrito Federal y tiene una prueba cutánea positiva al abedul, mas como en la región no existen esos árboles se suele obviar; sin embargo, el hecho de que hayan muchos casos positivos a este tipo de árbol implica que tiene reacciones cruzadas con frutas,

2 Host SE, et al. “Allergy testing in children: why, who, when and how?”, Allergy, 2003;58(7):559-69; disponible en: http://goo.gl/9ZTGH

verduras, leguminosas, frutos secos y muchos otros árboles como encino, fresno y ciprés, que sí se encuentran en el Distrito Federal.Puede haber alergia a las proteínas homólogas a la Bt1 (que participan en el caso del abedul), un grupo de proteínas termolábiles, es decir, que cuando se cocinan los alimentos que las contienen normalmente se toleran. A menudo están asociadas con síntomas locales como el síndrome de alergia oral, pero existen otras familias de proteínas que ocasionan reacciones sistémicas y son termoestables, es decir, no se afectan con la cocción y tampoco pueden ser ingeridas por pacientes alérgicos a ellas, sobre todo las que se encuentran en frutas y verduras.Las proteínas transportadoras de lípidos (LTP, por sus siglas en inglés) son termoestables y también resisten a las enzimas digestivas, por lo que ocasionan reacciones incluso si al alimento está cocido. A menudo se asocian con reacciones sistémicas o más graves, además del síndrome de alergia oral, y con reacciones alérgicas a frutas y verduras; el cacahuate, la avellana, el olivo y el melocotón contienen muchas LTP. Hoy existen vacunas para protaminas y prueba cutánea e inmunoterapia para LTP; sin embargo, aún están en fase de prueba. También están las proteínas de almacenamiento que se encuentran en semillas porque han sido tratadas con fertilizantes orgánicos. Son muchísimas y termoestables.Las albúminas son proteínas que se encuentran en la leche, el huevo y muchísimos alimentos, y su reactividad cruzada entre diferentes especies animales está bien establecida. Ya se mencionó a las tropomiosinas que se encuentran en las fibras musculares y son marcadores de reactividad cruzada en crustáceos, moluscos, cucarachas, pájaros y artrópodos. Las porfirinas raramente se asocian con síntomas clínicos pero generan reacciones de leves a graves en una pequeña proporción de pacientes; por lo regular se encuentran en ates, hierbas, pasto Timothy y melocotón; son determinantes de carbohidratos y marcadores de sensibilidad cruzada entre, por ejemplo, la piña. Las albúminas son importantes alérgenos que se encuentran en los peces, la carne y el bacalao; casi siempre son estables y resistentes al calor, por lo que quien es alérgico a ellas tiene reacciones severas y no pueden comerlas. Las albúminas del higo son estables, de baja reactividad y han sido poco estudiadas. También son marcadores de reactividad cruzada entre pólenes que no están presentes en alimentos de origen vegetal.Cuando el paciente está polisensibilizado y no mejora con el tratamiento, el alergólogo debe ordenar un estudio más específico para familias de proteínas; es un estudio costoso pero cubre un panel de 112 proteínas.Como ejemplo, se ha encontrado que hasta 70% de pacientes son alérgicos al huevo (con pruebas cutáneas positivas) y, obviamente, se les retira de su dieta. Sin embargo, podrían hacerse pruebas que condujeran a la restricción de casi todo alimento (también sucede con la leche); ¿qué debe hacerse en estos casos?, ¿ocasionar desnutrición en el paciente? El diagnóstico debe trabajarse más exhaustivamente en este tipo de pacientes. Se ha encontrado que 70% de alérgicos a las proteínas del huevo pueden comerlo cocido u horneado (en pasteles, panes, etcétera), y 75% de alérgicos a la leche pueden tolerarla cocida en cualquiera de sus formas. A todo paciente alérgico a la proteína de la leche de vaca o del huevo debe referírselo con un alergólogo para que haga las pruebas pertinentes cada seis meses, con la intención de establecer si en definitiva evita el alimento, o lo tolera cocido o con el tiempo.Cuatro importantes preguntas orientan la atención a pacientes alérgicos y el uso adecuado de pruebas de laboratorio, establecida la alergia: 1) ¿se conoce su gravedad?, 2) ¿se ha identificado la verdadera causa de su sensibilización?, 3) ¿puede tratarse o hay limitaciones?, y 4) ¿es óptimo el tratamiento aplicado (el paciente responde)? Con base en ellas el pediatra puede afinar sus métodos diagnósticos y pruebas para establecer de manera temprana una alergia que debe referirse al alergólogo.

En conclusión, es de capital importancia identificar de manera temprana a los niños que padecen monosensibilización y desarrollarán polisensibilidad. La atopia es el principal factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades alérgicas, pero puede identificarse desde el nacimiento estableciendo la sensibilización a alimentos y alérgenos inhalados con el empleo de pruebas de laboratorio. Es indispensable confirmar el diagnóstico de laboratorio mediante la clínica y las pruebas cutáneas para lograr el máximo éxito de la inmunoterapia y ser más específicos en el tratamiento. Por último, debe reducirse la necesidad de pruebas de provocación y mejorarse las recomendaciones para evitar alérgenos.