แบบ นข.ช. ๓

บญัชีการการนาํเขา้เชือโรคและพษิจากสตัว์้

ชื่อผูร้ับใบอนุญาตนาํเขา้.....................................................................................................ใบอนุญาตที่............................/.............................

ประจาํเดือน......................................................พ.ศ................................................

ลาํดบั

ที่

วนั เดือน ปี

ที่นาํเขา้

ชื่อเชือโรค้

และ

พิษจากสตัว ์

ชื่อผูผ้ลิต

และ แหลง่

ผลิต

เลขที่หรือ

อกัษรของ

ครังที่ผลิต้

เลขรหสัของ

เชือโรคและ้

พิษจากสตัว ์

จาํนวน /

ปริมาณ

วนั เดือน ปี

ที่จาํหนาย่

จาํนวน /

ปริมาณ

ผูร้ับ /

แหลงที่รับ่

คงเหลือ ลายมือชื่อ

ผูค้วบคุม

การนาํเขา้ /

การจาํหนาย่

หมายเหตุ