Imuno-Neuro-GIT

Peter Celec

petercelec@gmail.com

IMUNO

Hypersenzitivita

Alergická reakcia – abnormálna reakcia na antigén

Typ I – Anafylaktická

Typ II – Cytotoxická

Typ III – Imunokomplexová

Typ IV – Bunkami sprostredkovaná

Typ V – Stimulačná

I – Anafylaktická reakcia

V priebehu minút po vystaveniu antigénu

Reakcia antigén a IgE → mastocyty a bazofily

Degranulácia buniek – uvoľnenie histamínu, leukotriénov a prostaglandínov Kontrakcia hladkého svalstva – bronchiálny

spazmus

Rozšírenie ciev – sčervenanie, pokles tlaku

Zvýšenie permeability endotelu – sekrécia hlienu, opuchy slizníc

Anafylaktický šok

II – Cytotoxická reakcia

Naviazanie IgG alebo IgM na bunku s antigénom

Aktivácia komplementu

Lýza antigénnej bunky

Krvné skupiny

AB0

Rh

Hemolytická choroba novorodencov

III – Imunokomplexová reakcia Imunokomplexy – antigén a protilátka

Reakcie voči solubilným antigénom

Súčasťou môžu byť IgA

Imunokomplexy sa tvoria vo veľkom množstve a ukladajú sa v orgánoch, aktivujú komplement a spôsobujú zápal

IgA Glomerulonefritída

IV – Bunkami sprostredkovaná reakcia Oneskorená reakcia – niekoľko dní

Kvôli migrácii T lyy a makrofágov k antigénu

Často kožné reakcie

Svrbenie, opuchy, sčervenanie, bolesť

Mantoux TBC test

Alergie na kovy (nikel)

Alergie na latex

V – Stimulačná reakcia

Interakcia autoprotilátok s bunkovými receptormi

Protilátka aktivuje receptor ako ligand

Morbus Basedow

Autoprotilátky proti TSH receptoru aktivujú TSH receptor v štítnej žľaze a v retrobulbárnom tukovom tkanive

Autoimunitné ochorenia

Myastenia gravis (Typ II)

Protilátky proti acetylcholínovým receptorom (nervovo-svalová platnička)

Svalová slabosť – utlmenie dýchania

Systémový lupus erytematosus (Typ III)

Protilátky proti DNA, krvinkám etc.

Ukladanie imunokomplexov (kĺby, obličky)

Sčervenanie tváre, artritída, nefritída

Autoimunitné ochorenia

Reumatoidná artritída (Typ III) Reumatoidný faktor – IgM proti IgG

Ukladanie imunokomplexov v kĺboch

Diabetes mellitus I (Typ IV) Cytotoxické T lyy deštruujú beta bunky pankreasu

Molekulárne mimikry

Morbus Basedow (Typ V) Autoprotilátky proti TSH receptorom

Stimulácia receptorov

Imunodeficiencie

Poruchy obranných mechanizmov

Bunková

Humorálna

Primárna

Sekundárna

Leukémie, infekcie, nefropatie, diabetes...

Primárne imunodeficiencie

Genetické poruchy

Kombinované

SCID (Severe combined immunodeficiency)

Protilátkové

X-viazaná agamaglobulinémia

Fagocytové

Chronická granulomatóza

Primárne imunodeficiencie

T bunkové

Di Georgov syndróm

Komplementové

Hereditárny angioedém

AIDS

HIV (1 a 2)

RNA vírus

Gag, env, pol

NEURO

17

Anatomy – Stroke

18

Poruchy

Epilepsia

NCMP

Parkinson

Alzheimer

19

Epilepsia

Predispozíca u 1-3% populácie

Generalizované záchvaty Absencia, tonické, klonické, tonicko-klonické

Parciálne záchvaty

Príčiny – trauma, NCMP, nádory

Aura

20

NCMP

Cerebrovaskulárna príhoda vs. Tranzientný ischemický atak (TIA)

Globálna vs. Fokálna

Ischemická 80% (mortalita 20%)

Trombotická (50%)

Embolická (30%)

Hemoragická 20% (mortalita 80%)

21

Príčiny NCMP

Ateroskleróza

Hypertenzia

Fajčenie

Diabetes

Atriálna fibrilácia

22

Lokálna NCMP

Umbra

Penumbra

23

Parkinson

Degenerácia dopaminergných neurónov v substantia nigra

Pokojový tremor

Rigidita

Bradykinézia

Posturálna nestabilita

24

25

26

Alzheimer

Vrodený vs. Sporadický

Poruchy pamäte

Afázia, Apraxia, Agnózia

Neuritické plaky – amyloid beta

Neurofibrilárne klbká – tau proteín

27

Alzheimer

Príčiny

Neznáme

Vírusy? Prióny? Zinok a hliník?

Trauma

Nízka úroveň vzdelania

Znížený acetylcholín

28

GIT

Fyziológia

Základné procesy v GITe

Ingescia

Digescia, sekrécia a absorbcia

Motilita

Gastro-ezofageálny reflux (GER) = retrográdny pohyb obsahu žalúdka do

pažeráka

Spojené s rôznymi poruchami respiračného systému

Gastro-ezofageálny reflux (GER) Obranné mechanizmy

antirefluxná bariéra – dolný zvierač

rýchle posúvanie regurgitovaného materiálu naspäť

neutralizácia slinami

Poruchy

tonusu dolného zvierača

neutralizácia a peristaltika

porušená koordinácia dolného ezofageálneho sfinktera

potrava

Pyrosis – pálenie záhy

Pyróza je bolesť za hrudnou kosťou, často popisovaná ako „horenie“

Pyróza sa vyskytuje, keď sa žalúdočná kyselina dostáva do pažeráka

Pomôže podanie „neutralizačných“ liekov

Dôsledky GER

Metaplasia

Carcinoma in situ (Barretov pažerák)

Karcinóm ezofágu

Peptický vred žalúdka a duodena (PUD)

Peptické vredy sú chronické, veľmi často solitárne lézie, ktoré sa vyskytujú v akejkoľvek časti tráviaceho traktu, ktorá je vystavená agresívnym faktorom žalúdočnej štavy

ulcerácia - poškodenie sliznice min. do hĺbky muscularis mucosae v dôsledku sekrécie HCl a aktivácie pepsinogénu

erózia – poškodenie povrchu

PUD

Peptické vredy vznikajú pri nerovnováhe medzi gastro-duodenálnymi obrannými mechanizmami a agresívnymi faktormi, ktorých účinok je zosilnený vonkajšími alebo imunologickými faktormi

PUD

Protektívne faktory

normálna skladba a tvorba hlienu

intaktná mikrocirkulácia

alkalická sekrécia HCO3- v

žal. štave

regeneračná schopnosť žal. sliznice

sekrécia endogénnych prostaglandínov

Agresívne faktory

Helicobacter pylori

ulcerogénny vplyv liekov

škodlivý vplyv duodeálneho sekrétu

fajčenie, alkohol

porucha mikrocirkulácie v sliznici a submukóze

PUD – infekcia H. pylori

Kolonizácia žalúdočnej sliznice

Nedprenikajú do bunky, len do sliznice (extracelulárne patogény)

Ureáza amoniakneutralizácia kyseliny reflexná tvorba kyseliny

Proteázyrozklad hlienovej vrstvy

Slabá rezistencia sliznice

Natravovanie sliznice kyselinou a pepsínom

Chronické ulcerácie

PUD – iné faktory

Zollinger – Ellisonov syndróm (gastrinóm)

Meckelov divertikul a ektopická žalúdočná sliznica

PUD - príznaky

Epigastrické bolesti (horenie)

Bolesť je horšia v noci a 1 – 3 hodiny po jedle

Nauzea, zvracanie, strata váhy

Komplikácie: anémia, krvácanie, perforácia

Malígne zvrhnutie je vzácne a súvisí s gastritídou

PUD - mikroskopia

Povrchová nekrotická vrstva

Zápalová bunková zóna

Zóna granulačného tkaniva

Kolegénová vrstva jazvy

PUD – makroskopia

PUD – gastrický & duodenálny vred

PUD – gastrický vred a karcinóm

Pankreatitída

zápalová porucha pankreasu spojená s

edémom, rôznym stupňom autodigescie,

s nekrózou a hemorágiou.

akútna alebo chronická

akútna:

edematózna - samolimitujúca

nekrotizujúca – nekróza koreluje so stupňom

postihnutia

Etiológia

žlčové kamene

alkohol

idiopatická

choroby dvanástnika

endokrinné metabolické

poruchy

imunologické faktory

hereditárne faktory

iné

Iné príčiny:

lieky a toxické látky

hyperkalciémia

zlyhanie obličiek

vírusové uinfekcie

cystická fibróza

trauma, operácie

ERCP

hyperlipémia

Pankreatitída - patogenéza

Autodigescia

proteolytické enzýmy sú aktivované v pankrease skôr ako v tenkom čreve

endotoxíny, vírusy, ischémia,...atď.

aktivované proteolytické enzýmy môžu aktivovať ďalšie

proteolýza, edém, intersticiálne krvácanie, poškodenie ciev, nekróza

Diarrhea - hnačka

Dospelí: 12 rokov

Akútna diarrhea:

3 riedke al. vodnaté stolice /24 h

Akútna diarrhea netrvá dlhšie ako 2 týždne

Najčastejšie vyvolané infekciami, toxínmi,

alebo liekmi

pasívny pohyb vody v smere gradientu

Diarrhea - hnačka

Príčiny & rozdelenie normálnej absorbcie solútov a vody

sekrécie elektrolytov

osmoticky aktívne solúty v čreve

abnormálna motilita čreva

zápal čreva s exsudáciou, hnisom, krvou

sekrečná hnačka

osmotická hnačka

hnačka z abnormálnej motility

Sekrečná hnačka

zvýšenie intracelulárneho cAMP

Inhibícia NaCl absorbcie

Stimulácia sekrécie chloridov

cholera

Osmotická hnačka

Akumulácia slabo absorbovateľných solútov:

príjem: laktulóza, Mg+, SO4-, PO3

-

malabsorbcia

špecifické poruchy absorbcie (laktóza)

Bristolská klasifikácia stolice

Typ I – oddelené tvrdé hrudky, ako oriešky

Typ II – podobné párku, avšak rozbrázdené

Typ III – podobné párku avšak s trhlinami na povrchu

Typ IV – ako párok alebo had, hladké a mäkké na pohmat

Typ V – mäkké bobule s ostrými okrajmi

Typ VI – páperové kúsky so strapatými okrajmi, kašovitá stolica

Typ VII – vodová stolica, bez pevnej zložky

Obstipácia - zápcha

Definícia:

• nepravidelná alebo s ťažkosťami pasáž stolice

• frekvencia menej ako 3x do týždňa

namáhanie sa pri defekácii

tvrdá stolica

inkompletná evakuácia

Obstipácia - zápcha

Extraluminálne lézie

Intramurálne lézie

Intraluminálne príčiny

Extraluminálne lézie

Adhézie: 60 %

Hernie: 10 %

Externé—Inguinal, Femoral, Umbilical, Ventral

Interné—vrodené, diafragmatické, mesenterické poruchy

Neoplázie: 20 %

Carcinomy

Extraintestinálne tumory

Abdominálny absces

Intramurálne lézie

Vrodené—Malrotácia alebo duplikácia

Zápalové— Chronova choroba—5 %

Infekčné—TB, Actinomycosis, Diverticulitis

Trauma—Hematóm

Neoplasia—Primary/Metastatic

Etc— 2-3 %

Intussuscepcia, Endometrióza, radiačná enteritída

Intraluminálne príčiny

Žlčové kamene

Enterolity

Bezoáre

Cudzie telesá

Cudzie telesá

Patofyziológia

motilita a kontraktilita

skorá diarrhea

tekutiny/elektrolyty/tretí priestor

dehydratácia/hypovolémia/vracanie

hypokaliémia/hypochlorémia/met . alkalóza

oligúria/hemokoncentrácia

hypotenzia/šok

Ileus

črevná distenzia a spomalenie alebo zastavenie stolice v lúmene čreva bez dokázateľnej mechanickej obštrukcie

laparotómia, metabolická/elektrolytová hypokaliémia, hyponatriémia,

hypomagnesemia, urémia, diabetic coma, brušná infekcia, retroperitoneálne krvácanie, črevná ischémia, sepsa, poranenia miechy

lieky — opiáty, psychotropiká, anticholinergiká,

Morbus Crohn

chronický zápalový proces postihujúci všetky vrstvy čreva

ústa - anus

najčastejšie: terminálne ileum

colon ascendens

prevalencia 27-106 / 100 000

M : F = 1 : 1.2

priemerný vek = 26

Etiológia

• genetická

• fajčenie

• infekčný exogénny agens

• endogénne baktérie

• imunopatogenéza – produkcia TNF

Makroskopické zmeny:

Tenké črevo

– zhrubnuté + zúžené

– nekontinuálne postihnutie

– ulcerácie + fisúry

Hrubé črevo

– fistuly + abscesy

– skoré: aftoidné ulcerácie

neskoré: rozsiahle & hlbšie vredy, nejednotná distribúcia

Mikroskopické zmeny

zápal postihuje všetky vrstvy čreva (transmurálny)

chronická zápalová odpoveď buniek, hl. Th1 Ly

tvorba granulómov u 50-60% pts

Colitis ulcerosa (ulcerózna kolitída)

zápal postihuje sliznicu tračníka

difúzny, kontinuálne sa šíriaci zápal, anus – proximálne šírenie

tvorba pseudopolypov

poškodenie ciev v sliznici – krvavá stolica

prevalencia 100–200 per 100 000

skorá fáza: akumulácia neutrofilov v Lieberkuhnových kryptách – tvorba abscesov

neskoršia fáza: slizničné ulcerácie a pseudopolypy

neskorá fáza: dysplastické zmeny sliznice - riziko vzniku karcinómu

MC vs. UC

Morbus Crohn:

transmurálny zápal

hrubá stena

granulómy a abscesy

diskontinuálne postihnutie

ukladanie tuku

fisúry a fistuly

nádory

kdekoľvek v GIT

Ulcerózna kolitída:

pseudopolypy

difúzne postihnutie

strakaté makroskopicky

toxické megakolon

nádory

rektum

Ikterus (žltačka)

Funkcia pečene

Metabolizmus – tuky, sacharidy a proteíny

Sekrečná – žlč, žlčové kyseliny, soli a pigmenty

Exkrečná – bilirubín, drogy, toxíny

Syntetická – albumin, koagulačné faktory

Úložná – vitamíny, sacharidy, atď

Detoxifikácia – toxíny, amoniak, etc.

Ikterus

žlté sfarbenie kože, slizníc & sklér v dôsledku zvýšeného sérového bilirubínu >40-50 umol/l, (3mg/dl)

subikterus – žlté sfarbenie sklér

konjugované & nekonjugované typy

obštrukčné & neobštrukčné

pre-hepatálny, hepatálny & post-hepatálny

ikterus ≠poškodenie pečene

•Krv

•Viazaný na

proteíny a voľný

•Moč

•Urobilinogén

•Stolica

•Sterkobilín

Metabolizmus bilirubínu

Ikterus - príčiny

Pre Hepatálny (Acholurický) - Hemolytický

nekonjugovaný/nepriamy BIL, bledý moč

Hepatálny – Vírusy, alkohol, toxíny, lieky

Poškodenie pečene - nekonjugovaný

Obštrukcia kanálikov - konjugovaný

Post Hepatálny (obštrukčný) – kameň, tumor

Konjugovaný/priamy BIL, tmavožlto sfarbený moč

Cirhóza

1. Difúzna porucha pečene charakterizovaná:

2. Úplnou stratou normálnej architektúry

3. Nahradenie funkčného tkaniva fibróznym tkanivom s

4. Uzlíkmi regenerácie parenchýmu

Normálna pečeň

Cirhóza

Histológia

CV

Fibrosis

Regenerating Nodule

Etiológia

Alkohol 60-70%

Vírusové hepatitídy 10%

Ochorenia žlčníka 5-10%

Cryptogénna cirhóza 10-15%

Metabolické poruchy Primárna hemochromatóza 5%

Wilsonova choroba, 1AT def vzácne

Liekové poškodenie pečene

Malnutrícia

Klinika a komplikácie

Krvácajúce varixy

Hepatocelulárne zlyhanie

Malnutrícia, nízka hladina albumínu a zrážacích faktorov, krvácanie.

Hepatálna encefalopatia

Portálna hypertenzia

Ascites, portosystémové anastomózy, varixy,splenomegália

Hepatocelulárny karcinóm

Ascites in cirrhosis

ascites = "beer belly"

Cholelitiáza

Žlčové kamene = kryštalizovaná žlč

80% cholesterolových kameňov

20% bilirubínové (pigmentové)

Cholelitiáza - patogenéza

žlč – eliminácia cholesterolu

koncentrácia cholesterolu prekročí rozpustnú kapacitu žlče

tvorba kryštálov

kryštály –> kamene

pigmentové kamene: nekonjugovaný bilirubín precipituje a tvorí kamene

Rizikové faktory

Vek a pohlavie (starší, ženy)

Etnikum a demografická poloha (natívnyiAmeričania, rozvinuté krajiny)

Znížená motilita žlčníka (tehotenstvo, poranenia miechy)

Vrodené (rodinná anamnéza, metabolické poruchy)

prostredie (estrogeny, obezita, liečba klofibrátmi)

Ale až 80% pacientov je bez rizikových faktorov (odhliadnuc od veku a pohlavia)!

Akútna cholecystitída

Kalkulózna: akútny zápal v dôsledku prítomnosti kameňa

Najčastejšia komplikácia cholelitiázy

Akalkulózna: neprítomnosť kameňov; patogenéza málo známa

patologicky: zväčšený zlčník, napätý

akútny zápal

stena je edematózna a zhrubnutá

komplikácie: gangréna, perforácia

Akútna cholecystitída

Chronická cholecystitída

Obyčajne bez anamnézy akútnych atakov

Obyčajne spojená s prítomnosťou žlčových kameňov

Symptómy podobné akútnej forme

Patogény sú izolované iba asi pri 1/3 prípadov

Patológia: rôzna a mnohokrát minimálna Normálny alebo zväčšený

Zhrubnutá stena

Chronický zápal