Cakupan jaminan kesehatan semesta di Thailand: Pelajaran Apa yang Dapat

Diambil oleh India?

-Renu Khanna

1. Pendahuluan

Di tahun 2001 Thailand menjadi negara berkembang pertama yang

memperkenalkan sistem Cakupan jaminan kesehatan semesta setelah melakukan

berbagai percobaan sejak tahun 1971 saat negara ini mulai menginvestasikan dana

untuk infrastruktur dan sumber daya pelayanan kesehatan. Di tahun 2002,

Thailand telah berhasil memberikan cakupan jaminan kesehatan semesta untuk

seluruh populasi penduduknya melalui suatu Skema Asuransi Kesehatan yang

dibiayai oleh pendapatan pajak umum. Artikel ini ditulis untuk mengetahui

pelajaran apa yang dapat diambil oleh India dari pengalaman di Thailand. Penulis

memulai dengan membahas konteks reformasi kesehatan dan penerapan Cakupan

jaminan kesehatan semesta di Thailand, desain dan karakteristik paket Cakupan

jaminan kesehatan semesta, pencapaian dan pengaruhnya, termasuk pada

pelayanan Kesehatan Seksual dan Reproduksi, serta terakhir akan membahas

pelajaran apa yang dapat diambil oleh India dari pengalaman Thailand.

Kondisi Sebelum Diberlakukannya Pembiayaan Universal

Seperti di India, kondisi sebelum diberlakukannya jaminan kesehatan semesta

ditandai dengan adanya fragmentasi, duplikasi dan kesenjangan. Di tahun 1991,

lebih dari dua pertiga populasi penduduk belum memiliki asuransi. Sejak tahun

1975, diberlakukan Skema Kartu Pendapatan Rendah (juga disebut sebagai Skema

Kesejahteraan Publik) untuk warga yang miskin dan kekurangan serta warga

berusia lebih dari 60 tahun, biksu dan anak berusia kurang dari 12 tahun. Skema

ini dibiayai dari pendapatan pajak umum. Skema ini mengalami kekurangan dana

dan menghasilkan tingkat kepuasan pasien/pengguna yang sangat rendah. Karena

adanya dukungan politik yang kuat, Pemegang Kartu Sukarela meningkat dari

1.4% di tahun 1991 menjadi 20.8 % di tahun 2001 dimana pemerintah

memberikan subsidi untuk 50% premi yang dibayarkan (Tangcharoensathien dkk.,

2007). Namun, seperti pada penggunaan kartu BPL (Below Poverty Line – Di

bawah Garis Kemiskinan) di India, warga yang tidak miskin justru lebih

diuntungkan. Walaupun 35% pemegang kartu memang benar-benar miskin, hanya

17% warga miskin yang ditanggung oleh skema ini. Di tahun 1983, terdapat suatu

skema Kartu Kesehatan Sukarela untuk rumah tangga berpendapatan rendah di

luar kategori miskin yang dianggap tidak memenuhi syarat untuk menerima LIC.

Karena bersifat ‘sukarela’, sistem ini memiliki risiko pemilihan – warga yang

sakit akan bergabung sementara warga yang sehat akan meninggalkan skema ini

sehingga skema akan menjadi unviable secara finansial. Juga terdapat suatu

Skema Asuransi Kesehatan untuk Pegawai Negeri – Civil Servants Medical

Benefit Scheme (CSMBS), seperti Skema Kesehatan Pemerintah Pusat (Central

Government Health Scheme) atau CGHS yang kita gunakan. Ini adalah skema

yang paling generous namun juga sangat mahal dan menunjukkan peningkatan

biaya dengan sangat cepat. Skema ini covers 15.3% populasi penduduk di tahun

1991. Pada tahun 2001, saat dilakukan pengurangan jumlah pegawai di sektor

swasta, penyusutan ini mengurangi tingkat coverage sampai 8.5%

(Tangcharoensathien dkk., 2007).

Juga terdapat Jaring Pengaman Sosial untuk mantan pegawai sektor

swasta. Ini merupakan skema kontribusi pembayaran pajak dari pihak ke tiga dan

wajib diberikan. Sistem ini diterapkan mulai dari firma besar dengan jumlah

pegawai sebanyak 20 orang atau lebih di tahun 1990 sampai ke firma yang hanya

memiliki satu orang pegawai saja di tahun 2002.

Penelitian di tahun 1996 menunjukkan bahwa orang yang tidak memiliki

asuransi adalah warga yang paling miskin dan memiliki tingkat pendidikan paling

rendah (Tangcharoensathien dkk., 2002).

Tabel 1: Riwayat Sistem Kesehatan di Thailand (sebelum UC)

2. Faktor yang Mempengaruhi Proses Reformasi

Values yang Menjadi Pedoman

Thailand merupakan sebuah negara monarki dan mayoritas beragama Budha.

Keinginan Raja untuk menghasilkan suatu ‘Kecukupan Ekonomi’ – jalur

perkembangan yang seimbang dan berkelanjutan, menjadi dasar bagi pemerintah

untuk membuat berbagai kebijakan nasional.

‘Ekonomi yang berkecukupan menempatkan manusia pada pusatnya,

difokuskan pada kesejahteraan dan bukan kekayaan, dimana kondisi yang

berkecukupan dijadikan sebagai pusat proses pemikiran, memahami

kebutuhan untuk adanya keamanan bagi manusia dan lebih mementingkan

pembangunan kemampuan dibandingkan dengan potensi penduduk. Hal ini

menambahkan suatu dimensi spiritual pada proses perkembangan manusia.’

(Laporan Perkembangan Sumber Daya Manusia Thailand tahun 2007)

Laporan Perkembangan Sumber Daya Manusia tahun 1997 menyatakan bahwa

negara harus ‘menghindari pertumbuhan yang mindless’, yaitu pertumbuhan yang

‘tidak menjamin kesempatan kerja, kejam, tidak memberikan kebebasan

berpendapat, tidak menjamin tempat tinggal, dan tidak menjamin masa depan.’

Definisi Kesehatan dan Sistem Kesehatan: Undang-Undang Jaminan

Kesehatan Nasional tahun 2002 memberikan definisi baru untuk Kesehatan

dengan

i. Menghilangkan ‘tidak adanya penyakit’, dan

ii. Menambahkan Kesehatan Spiritual pada dua tingkat – di tingkat individual

dengan memasukkan ‘komitmen yang kuat untuk kehidupan yang sehat’, dan

di tingkat sosial dengan mempromosikan ‘harapan masyarakat untuk menapai

kesetaraan’.

‘Sistem Kesehatan’, didefinisikan kembali sebagai ‘semua sistem yang saling

berhubungan secara holistik dan dapat mempengaruhi kesehatan masyarakat’.

Konteks Politik

Thailand mengalami proses demokratisasi yang berat dan berhasil membuat

Undang-Undang yang baru di tahun 1997 saat para pemain baru mulai memasuki

arena pembuatan kebijakan. Partai Thai Rak Thai (TRT) menggunakan slogan ‘30

Baht untuk mengobati semua penyakit’ sebagai kampanye utamanya. Partai ini

memanfaatkan krisis ekonomi yang sedang terjadi sebagai suatu kesempatan

untuk melakukan kapitalisasi pada masalah pelayanan kesehatan yang memang

sedang memerlukan suatu perbaikan. Setelah memenangkan pemilihan umum,

partai TRT memenuhi janjinya untuk menjadikan jaminan kesehatan semesta

sebagai salah satu prioritas utamanya. Berbagai kelompok masyarakat sipil juga

turut berkontribusi. Di tahun 2001, sebelas kelompok jaringan LSM

mengumpulkan 50.000 tanda tangan dan memberikan rancangan Undang-Undang

Jaminan kesehatan semesta pada parlemen. Juga terdapat dukungan yang kuat dari

Kementrian Kesehatan Umum dan para peneliti kebijakan. Generasi aktivis

mahasiswa dari tahun 70an dan 80an sekarang sudah menjadi peneliti, pimpinan

di pemerintahan baru, pembuat kebijakan, dan pimpinan gerakan civic yang kuat.

Terdapat hubungan yang erat antara para reformis dan politisi, serta antara para

reformis dengan peneliti. Sehingga reformis dapat memainkan peranan sebagai

penengah. Oleh karena itu, terdapat tiga bahan penting – kapasitas teknis,

keinginan politik yang kuat dan dukungan publik yang sangat besar – yang

memungkinkan diterapkannya sistem Cakupan jaminan kesehatan semesta.

Hubungan ini juga menjadi slogan lain – ‘segitiga yang dapat menggeser gunung.’

Undang-Undang yang baru mendefinisikan kesehatan sebagai hak

seseorang untuk dilindungi oleh negara. Undang-Undang ini memaparkan bahwa

penduduk usia lanjut, orang cacat, anak terlantar dan berbagai kelompok

vulnerable lain memiliki hak yang setara untuk memperoleh pelayanan kesehatan

serta mengharuskan adanya perlindungan konsumen dan lingkungan demi

menjaga kesehatan. Peranan penting dari negara adalah ‘untuk memberikan

pelayanan kesehatan umum pada semua orang dengan standar yang sama’, ‘....

mengatasi penyakit tanpa biaya’, pelayanan kesehatan yang diatur oleh Undang-

Undang ditandai dengan adanya ‘kesetaraan, efisiensi, kuantitas, transparansi dan

akuntabilitas publik’.

Reformasi politik di tahun 1997 mengharuskan dilakukannya peninjauan

kembali mengenai peranan dan pendekatan yang diambil pada sektor kesehatan.

Sektor kesehatan diharuskan untuk menentukan kembali arah visi dan misinya

untuk memenuhi tugas yang dibebankan oleh Undang-Undang.

Konteks Sektor Kesehatan

Beberapa periode pemerintahan telah melakukan investasi pada infrastruktur

pelayanan kesehatan selama dua dekade. Kebijakan yang mendukung warga

miskin dan warga pedesaan tidak hanya bersifat retoris. Antara tahun 1982 sampai

1987, dana untuk membuat rumah sakit provinsial di perkotaan dibekukan dan

dialihkan untuk mengembangkan rumah sakit daerah dengan tingkat yang lebih

rendah dan puskesmas di pedesaan. Meskipun Thailand sempat mengalami

periode perkembangan ekonomi yang rendah akibat krisis minyak, dapat

dilakukan re-alokasi di dalam sektor kesehatan. Hasilnya adalah peningkatan

penggunaan pusat kesehatan masyarakat di pedesaan serta meningkatnya cakupan

geografis ke tingkat yang paling perifer. Thailand juga mengikuti rencana

produksi sumber daya manusia jangka panjang, dimana dilakukan pelatihan pada

para bidan. Semua kategori petugas pelayanan kesehatan yang dilatih di institusi

yang dibiayai oleh pemerintah diwajibkan melakukan pelayanan pedesaan di

rumah sakit daerah sejak tahun 1972. Antara tahun 1994 sampai 2004, rasio

sumber daya manusia dibandingkan dengan populasi umum telah mengalami

perubahan seperti yang dapat dipaparkan di bawah ini.

Tabel 2: Peningkatan Sumber Daya Manusia

Namun kesenjangan perkotaan-pedesaan terus menjadi masalah bagi

sistem kesehatan Thailand.

Tidak ada program vertikal, integrasi usaha pencegahan, pengendalian

penyakit dan promosi kesehatan adalah aturan yang harus dijalankan dan bukan

merupakan pengecualian. (was the rule and not an exception)

Pertumbuhan ekonomi nampak terjadi dengan sangat cepat selama dekade

90an. Adanya keamanan dan stabilitas internal memungkinkan negara untuk

memberikan 12% dari total anggaran nasional pada sektor sosial. Anggaran untuk

Kementrian Kesehatan Umum meningkat dari 4% di tahun 1980an menjadi 10%

di tahun 2001 (Tangcharoensathien dkk., 2007).

Negara ini memiliki kapasitas institusional untuk menghasilkan bukti dan

mengelola pengetahuan. Terdapat hubungan yang efektif antara para peneliti

dengan pembuat kebijakan dalam mengembangkan kebijakan berbasis bukti.

Beberapa pihak nampak bekerjasama untuk pembangunan kapasitas sistem

kesehatan serta penelitian kebijakan. USAID memiliki Program Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan, Yayasan Pew yang mendukung Program Kebijakan

kesehatan Internasional (IHPP), Institusi Penelitian Sistem kesehatan dan dana

untuk penelitian di Thailand (Thai Research Fund). Terdapat kerjasama

institusional antara Kementrian Kesehatan Umum, IHPP dan Fakultas Ilmu

Kedokteran Tropis dari London School.

Analisis dari berbagai faktor yang mempengaruhi kebijakan kesehatan

menunjukkan adanya lima masalah penting:

i. Biaya pelayanan kesehatan yang lebih mahal

ii. Perkembangan ekonomi yang tidak seimbang

iii. Perkembangan teknologi yang sangat cepat

iv. Reformasi politik dan sosial

v. Reformasi sektor pemerintahan

Biaya pelayanan kesehatan yang lebih mahal. Walaupun terdapat

infrastruktur kesehatan dan program penanganan penyakit yang cukup baik,

sistem pelayanan kesehatan nampak mengalami suatu krisis. Karena ekspansi

sektor pelayanan kesehatan negara dan swasta, penduduk Thailand mulai lebih

banyak menggunakan pelayanan di fasilitas kesehatan. Antara tahun 1980 sampai

1998, anggaran kesehatan nasional mengalami peningkatan sampai 11 kali lipat

dan anggaran kesehatan per kapita mengalami peningkatan sampai 9 kali lipat,

lebih tinggi dari rata-rata pertumbuhan DGP per kapita sebesar 7%. Jumlah GDP

yang digunakan untuk pelayanan kesehatan mengalami peningkatan sampai dua

kali lipat mulai dari 3.82% di tahun 1980 menjadi 6-21% di tahun 1998. Akses

dan kualitas pelayanan kesehatan masih belum cukup baik, dan petugas pelayanan

kesehatan memiliki beban kerja yang terlalu tinggi. (Badan Komisi Kesehatan

Nasional, Thailand, 2008)

Perkembangan ekonomi yang tidak seimbang. Kemiskinan mengalami

penurunan dari 33% di tahun 1988 menjadi 11% di tahun 1996 (Badan Komisi

Kesehatan Nasional, Thailand, 2008). Namun perkembangan nampak tidak

seimbang dengan adanya semakin banyak kesenjangan pada populasi marginal.

Kebijakan ekonomi bergeser ke eksport jasa dan manufacturing. Terjadi

peningkatan polusi lingkungan dan berkurangnya sumber daya alam. Migrasi dari

desa ke kota menyebabkan terjadinya penurunan pertumbuhan agrikultura.

Thailand menghadapi gangguan pada struktur serta hubungan sosial dan

mengalami pengikisan sumber daya (capital) sosial dan budaya. Penurunan

kondisi ekologi sosial menyebabkan peningkatan infeksi HIV dan AIDS,

kecelakaan lalu lintas, stress, dan kanker.

Perkembangan teknologi yang sangat cepat. Penelitian teknologi

kesehatan di negara industri banyak diimport ke negara berkembang dengan biaya

yang sangat mahal. Terdapat kesenjangan yang semakin luas dalam hal ketidak-

setaraan – akses obat-obatan, misalnya, untuk HIV dan AIDS, hanya tersedia

untuk orang yang memiliki banyak uang. Serupa dengan itu, untuk kanker,

radioterapi dan peralatan medis lain hanya dapat digunakan oleh orang yang

memiliki banyak uang. Pemerintah menyadari bahwa ‘Pelayanan kesehatan

universal tidak akan pernah bisa tercapai dengan mengandalkan import teknologi

kesehatan yang sangat mahal.’ Investasi pemerintah di bidang penelitian

kesehatan mengalami peningkatan dari 0.2% anggaran kesehatan masyarakat di

tahun 1992-96 menjadi 0.52% di tahun 1999, walaupun dibandingkan penelitian

di bidang lain, penelitian kesehatan bukanlah prioritas yang utama (Badan Komisi

Kesehatan Nasional, Thailand, 2008).

Reformasi politik dan sosial. Gerakan masyarakat sipil nampak semakin

kuat di tahun 90an. Gerakan ini memainkan peranan penting dalam membentuk

agenda reformasi berdasarkan pada hak asasi manusia, demokrasi dan partisipasi.

Reformasi sektor pemerintahan. Undang-Undang menekankan pentingnya

akuntabilitas dan transparansi dari sektor pemerintahan. Pemerintah kemudian

membuat suatu Komisi Pemberantasan Korupsi Nasional dan membuat Undang-

Undang Informasi Official. Pada tahun 1999, telah diluncurkan suatu Program

Reformasi Sektor Pemerintahan selama tiga tahun yang menekankan pada proses

desentralisasi, pengelolaan pengeluaran, pengelolaan pendapatan, serta

pengelolaan sumber daya manusia. Pengelolaan sumber daya manusia dilakukan

untuk menghasilkan tingkat efisiensi, kualitas dan integritas yang paling tinggi.

Sektor Kesehatan Swasta

Sektor swasta umumnya kurang berkembang di daerah pedesaan. Hanya tersedia

sejumlah kecil dokter praktek umum dan mereka tidak dapat memberikan

pelayanan yang komprehensif. Namun, ‘internal brain drain’ merupakan

fenomena yang banyak disebut-sebut di Thailand. Kebijakan Thailand untuk

mempromosikan negara ini sebagai medical hub di Asia menyebabkan para dokter

terlatih dari fasilitas kehesatan umum di pedesaan memilih untuk bergabung

dengan rumah sakit swasta di perkotaan.

3. Isi dari Reformasi Sektor Kesehatan

Reformasi Sektor Kesehatan memiliki empat tujuan:

i. Meningkatkan efisiensi sektor kesehatan – penggunaan fasilitas pelayanan

kesehatan secara mulai dari pelayanan tingkat pertama, pelayanan rujukan di

tingkat kedua dan ketiga, serta penggunaan Daftar Obat Esensial dan Model

Kontrak Kapitasi untuk membatasi biaya yang dikeluarkan.

ii. Mempromosikan kesetaraan – standardisasi paket asuransi (benefit) pada

semua skema, memastikan adanya akses yang setara pada pelayanan

kesehatan, serta konvergensi dan standardisasi dari tingkat penggunaan

sumber daya.

iii. Memastikan adanya governance yang baik – dengan meminimalkan konflik

kepentingan melalui pembagian fungsi Penyedia-Pembeli, dimana Badan

Jaminan Kesehatan Nasional berperan sebagai pembeli dan Kementrian

Kesehatan Umum serta sektor swasta berperan sebagai penyedia dan

kontraktor.

iv. Memastikan kualitas pelayanan melalui suatu sistem akreditasi dan penilaian

penggunaan pelayanan.

Jaminan kesehatan semesta

Perlindungan kesehatan sosial yang diimplementasikan di Thailand sejak April

2002 dapat dibagi menjadi tiga kelompok – skema untuk pegawai pemerintahan,

skema untuk pegawai swasta dan skema untuk populasi masyarakat Thailand lain,

yaitu mereka yang berada pada sektor informal. Skema Jaminan kesehatan

semesta berusaha memperbaiki kualitas dari desain Asuransi Kesehatan Sosial di

awal tahun 1990an. Tabel 3 menunjukkan perbandingan antara Skema Jaminan

kesehatan semesta dengan Asuransi Kesehatan Sosial.

Tabel 3: Perbandingan Desain Sistem antara Skema Jaminan kesehatan

semesta (UC) dan Asuransi Kesehatan Sosial (SHI)

Tabel 4: Karakteristik Skema Jaminan Kesehatan Umum di bawah

kebijakan Jaminan kesehatan semesta

Sebagaimana yang dapat dilihat dari tabel 4, jumlah populasi maksimal – 47 juta

atau 76% populasi berada dalam naungan Skema Jaminan kesehatan semesta yang

disebut sebagai Skema Kesejahteraan Sosial. Sistem ini terdiri atas suatu paket

komprehensif termasuk pelayanan rawat jalan, pelayanan pasien rawat inap,

perawatan dengan biaya mahal, penanganan kecelakaan dan kegawatan,

pelayanan persalinan, dan pemeriksaan fisik tahunan, serta pelayanan kesehatan

pencegahan dan promotif yang diberikan berdasarkan pada sistem kedokteran

yang dibuat sendiri oleh Thailand. Obat-obatan diberikan sesuai Daftar Obat

Esensial Nasional. Tempat tidur pribadi, perawat khusus dan kaca mata tidak

ditanggung. Perawatan dengan biaya mahal serta kecelakaan dan kegawatan akan

ditanggung menggunakan sistem fee for service. Skema Jaminan kesehatan

semesta dibiayai melalui pendapatan pajak umum. Tidak ada pembiayaan lain.

Fasilitas kesehatan harus mendaftar untuk bergabung dalam skema ini. Pihak yang

ditanggung tidak dapat langsung memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan tingkat

kedua atau ketiga tanpa rujukan dari petugas kesehatan tingkat pertama, kecuali

pada kondisi kegawatan dan kecelakaan.

Apakah Karakteristik Utama dari Skema Jaminan kesehatan semesta?

Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan mekanisme utama untuk

memberikan pelayanan pada kebijakan Jaminan kesehatan semesta karena dua

alasan. Pertama, pelayanan tingkat pertama dianggap sebagai posisi yang

paling baik untuk memberikan perawatan yang berkualitas berdasarkan

pendekatan holistik. Lokasinya dekat dengan masyarakat sehingga perawatan

dapat lebih diterima dan dianggap sesuai secara sosio-kultural. Kedua, sistem

dengan pelayanan tingkat pertama sebagai penjaga gerbang dapat menurunkan

jumlah pengeluaran total untuk pelayanan kesehatan.

Sehingga, fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah kontraktor

dan unit utama untuk pencatatan keluarga. Fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat pertama adalah pemegang dana. Rujukan harus dilakukan oleh

kontraktor pelayanan tingkat pertama serta dibayar oleh kontraktor. Akses

langsung pada fasilitas kesehatan tingkat kedua dan ketiga harus dibayar

sendiri oleh pasien, kecuali pada kondisi darurat seperti yang telah disebutkan

sebelumnya.

Di daerah pedesaan, Sistem Pelayanan Kesehatan Daerah adalah Kontraktor

atau Penyedia layanan kesehatan. Di daerah perkotaan, rumah sakit swasta

dapat menjadi Kontraktor. Terdapat sekitar 900 fasilitas kontraktor yang

memberikan pelayanan berdasarkan skema Jaminan kesehatan semesta.

Kontraktor yang terdaftar akan memberikan pelayanan gratis. Sebelumnya ada

biaya tambahan sebesar 30 Baht yang harus dibayarkan pada kunjungan pasien

di klinik rawat jalan atau saat pasien akan dirawat inap. Pemerintah menghapus

kebijakan ini pada tahun 2006.

Hanya ada sedikit syarat eksklusi – bedah kosmetik, masalah kesehatan jiwa

(karena sudah ada Program Kesehatan Jiwa Nasional) dan Terapi Pengganti

Ginjal. (Terapi Pengganti Ginjal, Dialisis, dll. Mulai dimasukkan pada akhir

tahun 2007.) Awalnya terapi ARV tidak dimasukkan, namun mulai tahun 2003

sudah tersedia ART Universal untuk semua orang yang hidup dengan HIV

AIDS.

Pembayaran untuk penyedia layanan:

Kapitasi untuk pelayanan pasien rawat jalan

Diberikan kapitasi ditambah biaya untuk pelayanan pencegahan dan

promotif, misalnya, untuk pap smear.

Jadwal pembayaran untuk biaya penanganan Kecelakaan dan Kegawatan

akan ditentukan oleh Badan Jaminan Kesehatan Nasional (NHSO)

Anggaran Global ditambah Rumus Kapitasi untuk rawat inap yang

disesuaikan dengan kelompok diagnosis serta usia akan ditentukan di tingkat

provinsi. Pengeluaran lain pada skema Jaminan kesehatan semesta adalah biaya

penggantian modal dan tanggung jawab yang tidak didasarkan pada unsur

kesalahan (no fault liability) seperti uang kompensasi yang dibayar oleh NHSO

untuk menyelesaikan klaim pasien yang berhubungan dengan masalah pada

praktek kedokteran.

Jumlah kapitasi ditentukan berdasarkan pada based perkiraan aktuaria,

yang sudah diperiksa ulang oleh para rekanan serta diperiksa secara eksternal

oleh ILO.

Di tahun 2007 pemerintah menghabiskan sampai sebanyak 1988 Baht per

kapita menggunakan pendapatan pajak umum. Untuk Skema Jaminan

kesehatan semesta, dihabiskan sebanyak 1202 Baht per kapita.

Pencapaian dari Skema Jaminan kesehatan semesta

Menurut sebuah survei yang dilakukan oleh Badan Statistika Nasional di tahun

2003, 34% penerima Skema Universal berada pada quintil termiskin (Q1) dan

26% berada di Q2. Sebaliknya, 39% dan 43% dari SSS dan CSMBS berada

pada quintil terkaya (Q5), sementara hanya 7% anggota Skema Jaminan

kesehatan semesta yang berada di Q5.

Terjadi peningkatan penggunaan pelayanan rawat jalan (OP) maupun rawat

(IP).

Penggunaan pelayanan telah bergeser dari rumah sakit provinsi tingkat

ketiga ke unit pelayanan tingkat pertama dan rumah sakit daerah. Pelayanan

kesehatan tingkat pertama mulai digunakan secara efisien. Lihat Tabel 5.

Tingkat penggunaan ini mengalami peningkatan baik untuk pasien rawat jalan

(OP) maupun rawat inap (IP).

Tabel 5: Peningkatan Penggunaan Pelayanan

Survei sosial-ekonomi yang dilakukan oleh Badan Statistika Nasional

melaporkan adanya penurunan insidensi pengeluaran kesehatan akibat bencana

(dari 5.4% pada masa sebelum diberlakukannya Pembiayaan Universal

menjadi 208% di tahun 2004) dan kemiskinan akibat mahalnya tagihan biaya

pelayanan kesehatan (dari 2.1% menjadi 0.5%).

Kesenjangan antara jumlah kapitasi yang diajukan dan disetujui juga semakin

berkurang.

Indeks Konsentrasi (CI) kontribusi finansial merupakan suatu indeks distribusi

pembayaran. Indeks berkisar dari -1 sampai +1. Nilai positif menunjukkan

bahwa penduduk yang kaya memiliki andil yang lebih besar dibandingkan

penduduk miskin, nilai nol menunjukkan bahwa semua penduduk membayar

dalam jumlah yang sama tanpa melihat kemampuan mereka untuk membayar.

Bukti empiris menunjukkan bahwa total pembiayaan kesehatan di Thailand

nampak cukup progresif dengan CI sebesar 0.5929. Pajak langsung adalah

sumber yang paling progresif untuk pembiayaan pelayanan kesehatan dengan

CI sebesar 0.9057, sementara pajak tak langsung dan kontribusi asuransi sosial

menunjukkan progresi yang paling rendah dengan CI sebesar 0.57. CI untuk

pajak umum (langsung dan tak langsung sebesar 0.6996, yang dianggap

memuaskan (Tangcharoensathien dkk, 2007)

4. Kesehatan Reproduksi dan Seksual terkait Cakupan jaminan kesehatan

semesta

Sebelum Reformasi

Pelayanan Kesehatan Reproduksi telah diintegrasikan ke dalam sistem kesehatan

nasional di Thailand. Serangkaian pelayanan kesehatan reproduksi ini umumnya

disediakan oleh pusat kesehatan kecamatan, kabupaten, rumah sakit provinsi, serta

penyedia layanan kesehatan swasta. Kebijakan pengendalian penduduk di

Thailand sudah diterapkan sejak tahun 1970 dan negara ini telah mencapai angka

kesuburan di bawah tingkat penggantian. Kebijakan populasi yang diterapkan saat

ini lebih difokuskan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan reproduksi dasar dan

kesejahteraan individu. Thailand juga memiliki Kebijakan Kesehatan Reproduksi

(1997) yang menyatakan bahwa semua warga negara Thailand, dari semua usia,

harus memiliki kesehatan reproduksi yang baik selama masa hidupnya. Hal ini

dapat dicapai dengan ‘memperbaiki akses, kesetaraan, hak untuk menentukan

pilihan pada pelayanan kesehatan reproduksi.’ (Tangcharoesathien dkk. 2002)

Pelayanan kesehatan seksual dan reproduksi dibagi menjadi dua kategori:

preventif dan kuratif. Pelayanan preventif dan promotof meliputi: pendidikan

seksual dan perawatan kesehatan reproduksi remaja, keluarga berencana.

Pelayanan kuratif meliputi pelayanan obstetri darurat, terapi infeksi saluran

reproduksi dan kanker, membatasi jumlah aborsi yang diijinkan menurut undang-

undang, komplikasi dari aborsi yang tidak aman, infertilitas, dan perawatan untuk

menopause. Promosi kesehatan reproduksi dan pendidikan seksual untuk remaja

diterapkan melalui fasilitas kesehatan, sekolah, dan tempat kerja menggunakan

media massa. Thailand telah menunjukkan hasil yang sangat baik dalam

memberikan edukasi HIV-AIDS, kampanye hubungan seksual yang aman dan

promosi penggunana kondom. Program keluarga berencana juga berhasil

dilaksanakan dengan Angka Prevalensi Kontrasepsi meningkat sampai 79.2% di

tahun 2000 (Tangcharoesathien dkk. 2002) dan Angka Kesuburan Total menurun

sampai 1.9. Perawat dan bidan di pusat kesehatan kecamatan dan rumah sakit

daerah adalah tulang punggung pelayanan kesehatan maternal. Di tahun 2001,

angka mortalitas maternal di Thailand adalah sebesar 28 per 100.000 kelahiran

hidup, standar empat kali kunjungan perawatan ante natal untuk semua wanita

hamil dapat tercapai pada 92.9% wanita dan 97.9% dari semua persalinan

dilakukan oleh petugas kesehatan terlatih (Tangcharoesathien 2002). Penanganan

infertilitas tidak menjadi prioritas bagi sistem pelayanan kesehatan masyarakat

karena keyakinan para penentu kebijakan bahwa infertilitas merupakan masalah

dari orang kaya dan perlu dibiayai sendiri serta diserahkan sepenuhnya pada pasar

swasta. Perawatan untuk menopause yang dibiayai oleh pemerintah, seperti terapi

sulih hormon – dibatasi hanya di daerah perkotaan saja. Cakupan skrining kanker

payudara adalah sebesar 20%. Walaupun pedoman nasional sudah menyarankan

dilakukannya skrining Pap Smear sekali setahun selama tiga tahun berturut-turut

untuk semua wanita berusia lebih dari 35 tahun, dilanjutkan tiap tiga tahun sekali

bila semua hasil pemeriksaan nampak normal, cakupan skrining ini masih kurang

dari 40%.

Sebelum adanya Cakupan jaminan kesehatan semesta, skema PWS dan

skema VHC tidak membatasi jumlah persalinan yang dapat ditanggung. Namun,

setelah diberlakukannya Jaminan kesehatan semesta, hanya dua kali persalinan

saja yang akan ditanggung. Wanita yang melahirkan lebih dari dua anak tidak

dapat memperoleh perawatan obstetri gratis. Wanita miskin mungkin akan perlu

membayar sendiri biaya pelayanan untuk persalinan ketiga atau lebih.

Tabel 6 menunjukkan ringkasan paket pelayanan kesehatan reproduksi

sebelum dan sesudah diberlakukannya Jaminan Kesehatan Semesta.

Tabel 6: Ringkasan Paket Pelayanan Kesehatan Reproduksi sebelum dan

sesudah Diperkenalkannya Jaminan Kesehatan Semesta

Penulis berpendapat bahwa kesadaran akan hak dan manfaat dari jaminan

kesehatan nampak memainkan peranan penting dalam penggunaan pelayanan

kesehatan. Pelayanan preventif seperti skrining kanker, pendidikan seksual dan

konseling sebelum pernikahan masih memerlukan lebih banyak usaha edukasi.

Pasien tidak menunjukkan adanya permintaan atau menggunakan pelayanan

secara adekuat. Pelayanan ini mecakup, misalnya, skrining untuk kanker

serviks dan payudara; pendidikan seksual; promosi kondom; keluarga

berencana dan pencegahan kehamilan yang tidak terencana; konseling

sebelum pernikahan dan pemeriksaan HIV sukarela. Berbagai pelayanan ini

memiliki manfaat sosial yang positif untuk pengendalian penyakit, namun hal

ini tidak disadari dan diharapkan secara efektif oleh pasien. Intervensi

seperti ini cenderung jarang digunakan, bahkan saat biayanya murah serta

memiliki manfaat yang positif. Pembuat kebijakan perlu memicu konsumsi

dari jenis pelayanan semacam ini dengan memberikan informasi serta

edukasi, serta memberikan insentif untuk petugas kesehatan. Biaya yang

dibayarkan untuk tiap pelayanan yang dilakukan umumnya dapat

memberikan sinyal yang lebih kuat bagi petugas kesehatan dibandingkan

dengan kapitasi. Gaji tambahan saat dokter dapat memenuhi target jumlah

skrining kanker serviks, misalnya, dapat menjadi salah satu pilihan

pembayaran yang menarik.

(Sumber: Teerawattananon Y. dan Tangcharoensathien V., 2004)

Petugas kesehatan yang terikat kontrak jangka panjang dengan sistem

kapitasi sebaiknya melakukan pelayanan preventif karena nantinya hal ini dapat

mengurangi biaya pengobatan pasien dalam jangka panjang. Kompetisi dapat

meningkatkan kualitas pemberian pelayanan yang diberikan. Pengawasan dari

konsumen juga dapat mempertahankan standar kualitas pelayanan. Sehingga,

regulasi dianggap sangat penting. Sistem untuk menyelesaikan masalah dan

keluhan dari pengguna harus dikembangkan dengan baik dan dipaparkan secara

jelas pada kontrak. Tabel 7 memaparkan berbagai pendapat tersebut.

Tabel 7: Kerangka Konsep untuk Analisis Pengaruh UC pada Penggunaan

dan Pemberian Pelayanan Kesehatan Reproduksi

Berbagai mekanisme ini akan mendukung konsumen untuk memilih

petugas kesehatan yang mereka inginkan dan meningkatkan respon petugas

kesehatan terhadap harapan dari konsumen, sehingga akan merubah posisi

kekuatan dalam hubungan antara pengguna dan penyedia jasa.

Teerawattananon dan Tangcharoensathien berpendapat bahwa pelayanan

SRH yang tidak ditawarkan pada paket awal (seperti terapi infeksi HIV, pelayaan

aborsi) perlu dipertimbangkan dan kita perlu menyediakan sumber daya tambahan

yang diperlukan. Penulis mengutip data yang menyatakan bahwa aborsi

merupakan penyumbang terbesar (36%) dari beban maternal.

Sebagian besar masalah disebabkan oleh infertilitas yang terjadi setelah

menjalani abortus septik yang tidak aman. Berdasarkan pada Survei

Pemeriksaan Kesehatan Nasional tahun 1999, Kelompok Kerja

memperkirakan bahwa dilakukan total 0.3 juta aborsi per tahun. 74% induksi

aborsi dilakukan di luar rumah sakit, dan 71% diantaranya tidak dilakukan

petugas kesehatan, sering kali dengan memberikan larutan garam hipotonik

atau hipertonik. Hal ini disebabkan karena fakta bahwa aborsi, kecuali pada

kasus perkosaan dan saat kehamilan dianggap membahayakan kesehatan

ibu, masih dianggap ilegal.

Terdapat sejumlah kebutuhan untuk pelayanan kesehatan tertentu, namun

hal ini tidak diungkapkan oleh konsumen, karena alasan pribadi, dan tidak

ditawarkan pada paket. Pelayanan pada kelompok ini meliputi program

pencegahan kekerasan seksual dan kekerasan terkait jenis kelamin dengan

meningkatkan kewaspadaan konsumen untuk mengajukan permintaan.

Tidak ada perubahan yang bermakna pada paket UC, terutama, pada

paket SRH. Cakupan paket SRH ditentukan berdasarkan pada skema

sebelumnya tanpa adanya perubahan, namun alokasi dana per kapita untuk

UC nampak jauh lebih tinggi dari skema kesejahteraan masyarakat

sebelumnya

(Sumber: Teerawattananon Y. and Tangcharoensathien V., 2004)

5. Pelajaran untuk India

i. Negara dengan pendapatan rendah sampai sedang dapat menerapkan cakupan

Jaminan Kesehatan Semesta dan asuransi kesehatan sosial yang dibayai oleh

pajak umum serta sepenuhnya memberikan pelayanan gratis dimana

masyarakat tidak perlu membayar dengan uang mereka sendiri.

Meningkatkan pendapatan pajak umum terbukti dapat dilakukan dan cukup

berhasil di sejumlah negara berkembang, seperti Bolivia, Armenia, Estonia,

dan Slovakia (Wagstaff, 2007).

ii. Ada tiga faktor yang dibutuhkan untuk keberhasilan reformasi pelayanan

kesehatan: komitmen politik, dukungan yang kuat dan perasaan "berhak" dari

masyarakat untuk memperoleh pelayanan, adanya agenda dari jajaran

pimpinan Kementrian Kesehatan, peneliti kebijakan dan advokasi kesehatan.

iii. Semua usaha harus dilakukan melalui proses kelembagaan untuk

meningkatkan kesadaran akan adanya hak memperoleh pelayanan pada par

pengguna serta memberikan pemahaman bahwa mereka berhak mengawasi

pelayanan yang diberikan oleh kontraktor.

iv. Salah satu syarat penting An important pre requisite is investment in health

infrastructure and health human resources, as well as a human resource policy

to enable retention of staff in rural areas.

v. It is possible to harmonise existing schemes – for India CGHS, ESI, RSBY, etc

- to ensure equity across the schemes and universal coverage.

vi. A robust primary health system (with contracting out and provider

payment) reforms can play a critical role in achieving both equity and

efficiency. Health services closer to people will lower over-all costs and

acceptability of services. Primary care model with an emphasis on

prevention and health promotion will over time, reduce the burden on

curative services.

vii. A contract model with the District Health System will enable primary

health care, rational use of integrated services and ensure proper referrals.

A Provider- Purchaser split is desirable – in Thailand’s case the National

Health Security Organization is the purchaser and the District Health

System is the Provider.

viii. Universal Coverage can provide a comprehensive package of curative

services and preventive and promotive services.

ix. Lessons from various Health Insurance schemes can be used to design the

Universal Coverage Scheme. For example, Voluntary Health Insurance

can lead to adverse selection because only the sick will join the scheme

and the healthy will opt out. It is difficult to achieve universal coverage by

a contributory scheme especially among the informal sector because of

their livelihood insecurity. Also administration and premium collection

costs will be high.

x. There is a need to build institutional partnerships between the statisticians’

constituency who generate health data and the health constituency who use

information for policy making, equity monitoring, and to insert social

determinants in national and sub-national health surveys.

xi. Concentration Index (CI) shows that general tax revenue is more

progressive than Social Health Insurance contribution. The tax financed

scheme is sustainable in the long run. It links providers

through a contracting model with close ended provider payment methods –

capitation for out patient services and global budget with application of DRG for

inpatient services. The capitation contract model is an effective means of cost

containment and to support adequate quality of care, with assured monitoring. The

fee for service payment mechanism can lead to cost escalations and inefficiency.

xii. We have a lot to learn from Thailand about reaching out reproductive and

sexual health services. A strong primary health care system, a well trained cadre

of midwives and skilled birth attendants, emergency obstetric care, safe abortion

services, adolescent sex education, quality contraceptive services, anaemia and

malnutrition management programme, and other women’s health services

including cervical and breast cancer management programmes, need to be part of

the essential Jaminan kesehatan semesta package. Gradually other issues like

infertility services, health services for violence against women, mental health

services can be brought into the package.