INDICACIONES DE LA RM EN EL CÁNCER DE MAMA PRECOZ. ESTADIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO Julia Camps Herrero Unidad de Mama Hospital de la Ribera. Alzira

INDICACIONES DE LA RM EN EL CÁNCER DE MAMA PRECOZ.

ESTADIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO

Julia Camps HerreroUnidad de Mama

Hospital de la Ribera. Alzira

INTRODUCCIÓN• Tradicionalmente CM PRECOZ = CM OPERABLE

–pT1N0M0

–pT2N0M0

–O hasta incluso pT1N1M0

• Sin embargo, la supervivencia a largo plazo es muy distinta–pT1N0Mo …………………………….. 90%

–pT1N1M0 o pT2N0M0 ……………… 50-80%

• Algunos autores consideran CM PRECOZ todo N0-CDIS

-Microinfiltrantes

-CDI 1-14 mm

VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Kahan Z, Tot T, editors. Breast Cancer, a Heterogeneous Disease Entity: The Very Early Stages. 1st ed. Springer; 2011.

INTRODUCCIÓN• Casi el 50% de los CM precoces son diagnosticados por CRIBADO

• En la población de cribado, el CM precoz representa casi el 80% de los CM• 68% detectados por el cribado• 10% cánceres de intervalo

• Entidad frecuente

• La multimodalidad radiológica es indispensable:• Naturaleza heterogénea y frecuentemente multifocal del CM• Dificultad para detectar pequeños CM en mamas densas• Necesidad de describir la verdadera extensión de la enfermedad para el adecuado abordaje

quirúrgico


RESONANCIA MAGNÉTICA:RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO


ESTADIFICACIÓN CM CON RM• La RM es más sensible en la valoración del tamaño, de la extensión y de la distribución del tumor que las técnicas convencionales

• En la evaluación del CDIS y del CIE, la RM posiblemente es más exacta (pero puede sobre e infraestimar la enfermedad)

• En el CLI la sensibilidad agregada es del 93%, con un alto índice de correlación RP (Mann et al. Breast Cancer Res Treat 2008)

• Detecta cáncer contralateral oculto a las técnicas convencionales en el 3-4% de las pacientes (Lehman et al. NEJM 2007)

Sardanelli et al. Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer (2010) vol. 46 (8) pp. 1296-316

Indicadores Clínicos:CAMBIO ACTITUD TERAPÉUTICA

TASAS RE-EXCISIÓNRECIDIVA LOCAL

RECIDIVA CONTRALATERAL


RM en el CM Precoz

Cambio de actitud terapéutica

Meta-análisis (19 estudios) del cambio en actitud terapéutica en pacientes programadas para cirugía conservadora:

–Sobretratamiento debido a RM en el 5,6% de las pacientes

–Cambio de actitud correcta en 11,1%


Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, Dixon JM, et al. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol. 2008 Jul. 1;26(19):3248-3258.

RM en el CM Precoz Tasas de Re-escisión

•Kurniawan et al (Ann Surg Oncol 2008) 1684 pacientes cribado sin RM. Tasa 17%

•Pengel et al. (Breast Ca Res Treat 2009) Estudio de cohortes prospectivo en 349 pacientes. Tasa significativamente inferior de re-excisiones en pacientes con CDI (1,6% vs 8.1%)

•Camps et al (SABCS 2009). Tasas de re-excisión 8,8% en 204 pacientes CC. Estudio prospectivo no aleatorizado

•COMICE trial (Lancet 2010). No diferencias significativas (18,8% vs 19,3%). 1623 pacientes en 45 centros con experiencia en RM no homogénea.

•MONET trial (EJC 2011). ECR en 418 pacientes CM no palpable. Tasas de re-excisión más altas en pacientes estadificadas con RM. Tasa similar de CC y de mastectomías.


RM en el CM Precoz Tasas de Recidiva (0,5-2% anual)

•Fischer et al. (European Radiology 2004). Diferencia significativa entre pacientes estadificadas con/sin RM. 1,2% vs 6,5 %. Sesgo metodológico (grupo sin RM con tumores de mayor T y N).

•Solin et al (JCO 2008) No diferencia significativa. Sesgo invalidante (51% de las pacientes RM DESPUES de la cirugía, únicamente 23% ANTES)

•Camps et al (SABCS 2009). Seguimiento medio 52,3 meses 226 pacientes CM precoz. Recidiva local 2,2% (esperada 2-8%). Estudio prospectivo no aleatorizado.


RM en el CM (global)

Cáncer de mama contralateral oculto (3-7%)

•Fischer et al. (European Radiology 2004) Diferencia significativa entre pacientes estadificadas con/sin RM. 1,7% vs 4 %. No sesgo

•Camps et al (SABCS 2009). Seguimiento medio 48,4 meses. CDIS DIN2 CL durante el seguimiento 1/452 pacientes (0.2%). Estudio prospectivo no aleatorizado.


ESTADIFICACIÓN: ¿qué buscamos?


Tamaño tumoralMultifocalidad

Componente Intraductal ExtensoExtensión al Complejo Areola Pezón

MulticentricidadContralateralidad

ESTADIFICACIÓN: ¿qué buscamos?


Tamaño tumoralMultifocalidad

Componente Intraductal ExtensoExtensión al Complejo Areola Pezón

MulticentricidadContralateralidad

Infraestimación Tamaño Tumoral


CDIS+CDI CDI

Mx 37% 24%

Eco 40% 37%

RM 13% 3,4%

Multifocalidad en CM precoz


Extensión y Distribución del cáncer de mama, Estudios de referencia

•Holland R, Veling SHJ, Mravunac M, Hendriks JHCL (1985) Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast conserving surgery. Cancer 56:979–990.

Tumor Indice

%

Unifocal

Tumor a ≤ 2cm

> 2cm

In Situ

> 2cm

Infiltrante

≤ 2 cm 41% 17% 28% 14%

≤ 4 cm 38% 21% 27% 14%

≤ 5 cm 37% 20% 27% 16%



Extensión y Distribución del cáncer de mama, Estudios de referencia

Tot T (2007) Clinical relevance of the distribution of the lesions in 500 consecutive breast cancer cases documented in largeformat histologic sections. Cancer 110:2551–2560





• Mayor tasa de invasión LV

• Mayor tasa de N+

• Menor supervivencia

• Implicaciones en la estadificación diagnóstica y en el procesamiento AP de las piezas

Tot T, Pekár Gy, Hofmeyer S et al (2009) The distribution of the lesions in 1–14mm invasive breast carcinomas and its relation to metastatic potential. Virchows Arch 455:109–115

Tot T, Tabar L. The role of radiological–pathological correlation in diagnosing early breast cancer: the pathologist’s perspective. Virchows Arch. 2010 Nov. 3;458(2):125-131.

Componente Intraductal Extenso


• Mayor tasa de re-escisiones

• Mayor tasa de recidivas locales

EIC - EIC+

BOYAGES Recidiva Local 8% 26%

NEFF RL 8% 15%

SCHNITT RL 0% 50%

HOLLAND CDIS residual 28% 71%

MAI Bordes afectos 18% 56%

Experiencia CM Precoz 226 pacientesT1cN0M0 (< 20 mm)


• Serie de 452 pacientes consecutivas (Cribado + Sintomáticas)

• Lesiones adicionales: 93 en 84 pacientes (37,16% de los pacientes)

• Cirugía conservadora+RT en 204 pacientes (90,2%)

• Mastectomía en 22 pacientes (9,8%)

• Sobretratamiento en 4,8% • Cambio de actitud correcta en 15,04%

• Seguimiento medio 52,3 meses (10,3-99 meses)

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LESIONES ADICIONALES


?

CDI G3 T2 N1(mic)con Componente Intraductal Extenso

+ CDIS focal 3mm

Sobrediagnóstico en RM: cómo evitarlo


Sobrediagnóstico en RM


• Abordaje radiológico multimodal

• Ecografía de re-evaluación o 2nd-look

• Biopsia de todas las lesiones con potencial de cambio de actitud

• Cuidado en la técnica y post-procesado de imágenes

• Disponibilidad de BAV (Biopsia Aspiración por Vacío) guiada por RM

• RM difusión puede mejorar especificidad

Biopsia Aguja Gruesa 14G: CDI+CDIS

Biopsia Aspiración por Vacío 11G: CLI

Seguimiento del CM precoz con RM


Seguimiento con RM


• No evidencia a favor ni en contra*

• Indicación clara en pacientes con CM+alto riesgo HF*

• Indicación clara si DDX recidiva/necrosis grasa**

* Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA: a cancer journal for clinicians. 2007 Jan. 1;57(2):75-89.

** Drew PJ, Kerin MJ, Turnbull LW, Imrie M, Carleton PJ, Fox JN, et al. Routine screening for local recurrence following breast-conserving therapy for cancer with dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the breast. Ann Surg Oncol. 1998 Jan. 1;5(3):265-270.

Seguimiento con RM


•Posible beneficio en

• Pacientes con mamas densas

• Pacientes con mayor riesgo de recidiva local (CIE, MF)

• Pacientes < 40 años• > 50 años Riesgo RL 4% a los 5 años• < 45 años Riesgo RL 12% a los 5 años• < 40 años Riesgo RL 20% a los 10 años = Riesgo HF necesario para RM

anual

Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C. Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol. 2008 Jul.;18(7):1307-1318.

de Bock G, Putter H, Bonnema J, van der Hage J, Bartelink H, van de Velde C. The impact of loco-regional recurrences on metastatic progression in early-stage breast cancer: a multistate model. Breast Cancer Res Treat. 2009 Jan. 16;

Seguimiento con RM


Pacientes <40 años tratadas con mastectomía, riesgo de RL 6% a los 6 años

Pacientes <40 años tratadas con CC+RT, riesgo de RL a largo plazo

• 8,3% a los 5 años

• 18,4% a los 10 años

• 28,2% a los 15 años

Sangen MJC, Wiel FMM, Poortmans PMP, Tjan-Heijnen VCG, Nieuwenhuijzen GAP, Roumen RMH, et al. Are breast conservation and mastectomy equally effective in the treatment of young women with early breast cancer? Long-term results of a population-based cohort of 1,451 patients aged ≤40 years. Breast Cancer Res Treat. 2010 Aug. 12;

RM = Alto VPN (96,2%)=

Calidad de Vida para la paciente


RM = Alto VPN (96,2%)=

Calidad de Vida para la paciente


Muchas Gracias

Muchas Gracias


Documents

INDICACIONES DE LA RM EN EL CÁNCER DE MAMA PRECOZ. ESTADIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO Julia Camps Herrero Unidad de Mama Hospital de la Ribera. Alzira