Indicazioni all'esecuzione di esami strumentali ... · Trattamento non farmacologico (denervazione) 2018: ridefinizione del profilo di rischio cardiovascolare nel paziente iperteso

1 201604_SYNLAB_template.pptx

EUROPE'S NUMBER ONEMEDICAL DIAGNOSTIC PROVIDER

DOTT. FRANCO RUFFA

INDICAZIONI ALL’ESECUZIONE DI ESAMI STRUMENTALI CARDIOLOGICI



“Ridurre l’impatto delle malattie cardiovascolari, proteggere la

salute dei cittadini e migliorare la qualità di vita attraverso la

prevenzione della mortalità precoce e la disabilità

rappresenta l’obiettivo primario della prevenzione

cardiovascolare sancito e riassunto nella Carta Europea per la

Salute del Cuore,

redatta con il supporto della Commissione Europea e

dell’OMS, dell’EHN e della ESC”



LA SFIDA GLOBALE PER RIDURRE LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI DEL 25 % ENTRO IL 2025



LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE

I pazienti ad alto rischio sono, infatti, spesso seguiti da più medici: MMG, internisti, cardiologi, diabetologi, nefrologi ecc. Il coordinamento tra queste figure professionali è fondamentale per ottenere i migliori risultati ed utilizzare in modo razionale le risorse disponibili.

La creazione di una RETE per la prevenzione e riabilitazione del paziente ad alto rischio CV è irrinunciabile, in quanto sembra che essa possa favorire l’integrazione tra e con i Dipartimenti Cardiovascolari e con le strutture di assistenza territoriali al malato vascolare mediante un percorso di continuità delle cure frutto di condivisione tra vari attori: cittadino/paziente, medico di famiglia, specialista territoriale e/o ospedaliero



LA GESTIONE CRONICA DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO INTERAZIONE TRA CURE PRIMARIE E SPECIALISTICHE

Una volta identificata/comparsa la condizione di alto rischio CV inizia il follow-up (a vita) del paziente, nel cui ambito si realizza la prevenzione CV con tempi e modalità

anche molto differenti da paziente a paziente

il MMG deve stabilire con il paziente (ed i familiari) una strategia preventiva condivisa

-Gestione cronica del paziente ad alto rischio card iovascolare in medicina generale: 2009 Pacini editore- Quaderni del Ministero della Salute n.1,Gennaio-fe bbraio 2010





IL RISCHIO CV: MODELLO S.C.O.R.E.

Assoluto: rischio di un evento in un dato termine di tempo, in percentuale(es: rischio di morte a 10 anni): sottostima il rischio nei giovani (è influenzatofortemente dall’età)Relativo: rischio di evento in un dato tempo in soggetti esposti ad un certofattore rispetto a soggetti simili non esposti (es: rischio di tumore a 10 anni inun fumatore); più adatto alla stima del rischio nei giovani.



Danno d’organo

Ipertensione

Dislipidemia

Diabete

Fumo

Iperuricemia

IVS

Aterosclerosi

Disfunzione renale

Eventi

cardiovascolari

Fattori di rischio Danno d’organo subclinico Eventi

Fase intermedia tra esposizione ai fattori di rischio e

l’insorgenza di eventi cardiovascolari



Le procedure “periodiche” del follow-up hanno lo scopo di:

a) identificare precocemente, in fase asintomatica, la comparsa di peggioramento clinico suscettibile di terapia preventiva (es. deterioramento della funzione ventricolare sinistra con alto rischio di morte improvvisa ed indicazione ad impianto di defibrillatore, ischemia miocardica silente meritevole di rivascolarizzazione, progressione della malattia renale, ecc.);b) mantenimento del controllo ottimale dei fattori di rischio modificabili (es. ottimizzare terapia e aderenza terapeutica, modificare la terapia in base alle mutate condizioni cliniche e/o alle esigenze del paziente, ecc.).

Il tutto deve essere ottenuto con un utilizzo razionale delle risorseLe modalita di follow-up dovranno quindi essere basate sulle evidenze di efficacia, ove disponibili, sui dati

sull’evoluzione naturale della malattia e sul consenso ove le evidenze d’efficacia siano insufficienti.

LA GESTIONE CRONICA DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO



Le linee-guida ESC/ESH ipertensione arteriosa:La storia recente

1999 WHO/ISH: correlazione PA/rischio CV

2003 ESC/ESH: concetto di rischio CV globale

2007 ESC/ESH: introduzione esiti trials

definizione di danno d’organo

2009-11 (revisione): ridefinizione rischio CVS globale,

indicazioni a trattamento, metodologia di trattamento

2013: introduzione raccomandazione/evidenza

Trattamento non farmacologico (denervazione)

2018: ridefinizione del profilo di rischio cardiovascolare nel paziente iperteso in tre classi







Fattori diversi da PA che influenzano la prognosi nella stratificazione del RCV



STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV

Gli organi bersaglio maggiormente coinvolti sono:

Cuore Encefalo Rene



Stratificazione del rischio CV: esami utili





























RICHIESTA DI ACCERTAMENTI CARDIOLOGICI DA PARTE DEL PEDIATRA



QUALI ESAMI ESEGUIRE ??Visita cardiologica con raccolta dell’anamnesi

ECG basale

Ecocardiogramma color-doppler



…..L’OCCHIO VEDE CIÒ CHE LA MENTE CONOSCE….


EUROPE'S NUMBER ONEMEDICAL DIAGNOSTIC PROVIDERAssunti di base (evidenze)

Esiste una relazione continua PA/eventi CV:

ed è indipendente da età, gruppo etnico, sesso

La relazione PA/eventi CV è valida per:

PA sistolica, diastolica, differenziale (PAS-PAD)

La relazione PA/eventi CV è valida per:

PA clinica, ambulatoriale, domiciliare

La relazione PA/eventi CV è modulata da

fattori di rischio (FR) aggiuntivi



Ipertensione arteriosa:

Clinica (misurata dal medico)

Ambulatoria (ABP) “Holter PA, MAP”

Domicilare (HBP) “automisurata”

Da camice bianco (o clinica isolata)

Mascherata (o ambulatoria isolata)



VANTAGGI DEL MONITORAGGIO Misure multiple della PA �Evita potenziali errori e bias dell’osservatore �Misura la PA durante l’abituale attività diurna e durante il sonno �Valuta il ritmo circadiano della PA �Correla più strettamente con gli end points surrogati di complicanze cardiovascolari (IVS, microalbuminuria) rispetto alla misurazione clinica �Può valutare l’ipertensione da camice bianco �Può essere più riproducibile della misurazione clinica �Valutazione dell’efficacia e della distribuzione temporale del controllo pressorio del trattamento farmacologico nell’arco delle 24 ore (rapporto valle-picco, smoothness index)



ABPM E RISCHIO CV – VALORE PROGNOSTICO DEL MONITORAGGIO

La misurazione continua monitorizzata della PA è superiore alla misurazione clinica nel predire la mortalità totale e cardiovascolare.

�Valori medi ABPM più elevati sono predittori indipendenti della mortalità per cause CV. �La PA notturna ha un valore predittivo molto forte, la mancata riduzione è associata ad aumento del rischio CV

Dolan E et al. Hypertension 2005; 46:156-161 DUBLIN OU TCOME STUDY (5992 pz) Mancia G et al. Circulation 2005; 111:1777-83 Pickering T et al. Hyper tension 2005; 45:142-161



Prevalenza di ipertensione in Europa :

Dato crudo: 35-40%

della popolazioneCon ampie variazioni interregionali

Se si considera un indicatore surrogato molto attendibile

(incidenza di ictus cerebri) la prevalenza di ipertensione

risulta in aumento nelle regioni dell’Europa dell’Est

mentre risulta in diminuzione nelle regioni dell’Ovest



In Europa (quasi) ogni Paese

pubblica le proprie “carte del rischio” CV

La carta del rischio cardiovascolare serve a stimare la probabilità di andare incontro

a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10

anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: sesso, diabete,

abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. In Italia sono

curate da ISS (www. cuore. iss.it).

Si riferiscono a popolazioni relativamente omogenee



1) Livello I (basso, < 5% eventi/10 anni))

2) Livello II (moderato-basso, 5-10%)

3) Livello III (moderato, 10-15%)

4) Livello IV (moderato-alto, 15-20%)

5) Livello V (alto, 20-30%)

6) Livello VI (molto alto, > 30%)

Livelli di rischio CV globale a 10 anni



IPERTENSIONE E PATOLOGIECARDIOVASCOLARI

�Il rischio di danno cardiovascolare legato alla pressione è irrilevante se questa è

< 115/75 mmHg per poi aumentare esponenzialmente con l’incremento della

pressorio

�Il rischio di danno cardiovascolare è direttamete proporzionale alla presenza

degli altri fattori di rischio, per questo è necessario la valutazione globale del

paziente



PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI ED IPERTENSIONE ARTERIOSA Aumentato rischio di sviluppare un evento CV

per ogni incremento della PA

*Età individuale 40–69 anni, cominciando da PA 115/75 mmHg

1Volpe. Aging Clin Exp Res 2005;17(4 Suppl.):46–53

2Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560–72

Ris

ch

iod

im

ort

alità

CV

2

PAS/PAD (mmHg)

012345678

115/75 135/85 155/95 175/105

2x

4x

8x



IPERTENSIONE ARTERIOSARISCHIO DI ULTERIORI PATOLOGIE

Patologia Rischio relativo

(ipertesi vs normotesi)

Cardiopatia ischemica 2 - 3 volte

Ictus 7 volte

Scompenso cardiaco 2 - 3 volte

Arteriopatia periferica 2 - 3 volte

Essere affetti da ipertensione arteriosa significa avere un rischio maggiore di

sviluppare altre patologie



PREVALENZA DI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARIIN PAZIENTI ITALIANI IPERTESI

Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8

n=15.114 n=19.162n=29.473 n=7.903



Stratificazione del rischio CV:

Rischio CV verso valori di PA e fattori di rischio (RF) aggiuntivi, segni di danno

d’organo (OD), diabete (DM) o ins. renale (CKD)A parità di fattori di rischio i pazienti con

Ipertensione clinica isolata, hanno rischio uguale agli ipertesi

Ipertensione mascherata, hanno rischio minore degli ipertesi



E relative raccomandazioni……..



Fattori diversi da PA che influenzano la prognosi nella stratificazione del RCV


EUROPE'S NUMBER ONEMEDICAL DIAGNOSTIC PROVIDERTARGET PRESSORI



Il danno d’organo (OD) asintomatico

Lesione subclinica (anatomica o funzionale) di un organo o parenchima generalmente secondaria a ipertensione.

La presenza di OD correla con il rischio di eventi cardiovascolari indipendentemente dall’ipertensione e dal trattamento

La presenza di OD correla con il RCV indipendentemente dal rischio SCOREOD va considerato in tutti i pazienti a rischio CV



CARDIOVASCULAR DISEASE:ANGIOTENSIN II ALONG THE CV CONTINUUM

Adapted from Dzau V. and Braunwald E., Am Heart J 1991;121:1244–1263

Cardio/ cerebrovascular

death

End-stagerenal

disease

Nephroticproteinuria

Macro-proteinuria

Micro-albuminuria

Endothelialdysfunction

Hypertension risk factorsdiabetes, obesity, elderly

Atherosclerosisand LVH

Myocardialinfarction &

stroke

Remodelling Ventricular dilation/cognitive dysfunction

Cognitive heart failure/secondary stroke

End-stageheart disease,brain damageand dementia

ANGIOTENSIN II



Danno d’organo

Ipertensione

Dislipidemia

Diabete

Fumo

Iperuricemia

IVS

Aterosclerosi

Disfunzione renale

Eventi

cardiovascolari

Fattori di rischio Danno d’organo subclinico Eventi

Fase intermedia tra esposizione ai fattori di rischio e

l’insorgenza di eventi cardiovascolari



STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV

Gli organi bersaglio maggiormente coinvolti sono:

Cuore Encefalo Rene Retina



Organi bersaglio di OD

Cuore: ipertrofia VS, disf. diastolica, cp ipertensiva (ischemica)Rene : albuminuria, ↓GFR, CKDArterie: ↑IMT, placche, aterosclerosi, vel onda sfigmica (PWV)Occhio : retinopatia ipertensivaEncefalo: leucoencefalopatia ipertensivaRecenti studi hanno aggiunto evidenza sull’importanza di identificare il danno d’organo

subclinico, rafforzando la raccomandazione di un uso di procedure più facilmente disponibili e meno costose nella valutazione routinaria del paziente iperteso. OD ha elevata prevalenza nelle popolazioni di ipertesi:cuore/vasi 21% - rene 26% - encefalo 44%(!)



Stratificazione del rischio CV: esami utili



Ricerca dei marker utili di OD





�Scarsa propensione allo screening dei principali fattori di rischio

�Mancato trattamento di un’elevata quota di pazienti ad elevato/ moderato rischio cardiovascolare

PROBLEMI ATTIVI



Nella realtà……

• La maggior parte dei pazienti sono coscienti della patologia ma non del

rischio ad essa collegato

• L’aderenza alla terapia è bassa

• Il controllo dei parametri si riduce in maniera direttamente proporzionale

all’evento e/o all’inizio della terapia



PERCEZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Il rischio cardiovascolare può essere controllato dall’iniziativa e dalla volontà del

singolo, ma

non produce effetti immediati sul benessere

Il livello della percezione soggettiva è bassoIl rischio è remoto,astratto, non produce

attivazione emotiva (ansia, preoccupazione, paura)

Progetto Cuore, It.Heart J. 2004



�Mancato raggiungimento del target terapeutico in un’elevata quota di pazienti ad elevato/moderato rischio cardiovascolare

�Scarsa consapevolezza della correlazione tra riduzione del rischio cardiovascolare e obiettivi terapeutici suggeriti dalle Linee Guida

�Mancato monitoraggio dell’efficacia del trattamento

PROBLEMI ATTIVI



Criteri di scelta (ESC…)

� l’importante è il controllo pressorio� non vengono fatte preferenze “a priori”� conviene usare farmaci ben testati� associazioni migliori di alti dosaggi� sinergie in associazione�“tailoring” sul paziente (e su eventuali evidenze)� occhio alle controindicazioni (e indicazioni)



ESH/ESC 2013: Scelta dei farmaci antipertensivi

2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

• La maggior parte del beneficio del trattamento anti pertensivo è legato alla riduzione della pressione di per sè ed è largamente indipendente dal farmaco impiegato. Ampie metanalisi non evidenziano rilevant i differenze cliniche tra le varie classi di farmaci.

• Diuretici (tiazidici, clortalidone e indapamide), be tabloccanti, calcioantagonisti, ACE-inibitori, ARB sono tutti impiegabili e raccoma ndati per l’inizio e il mantenimento della terapia antipertensiva sia in mo noterapia che in associazione.

• Alcuni farmaci devono essere considerati di prima s celta in specifiche condizioni in quanto utilizzati in trial che hanno valutato qu elle specifiche condizioni o perché maggiormente efficaci in determinati tipi di danno d’organo

I A

IIa C



Farmaci di scelta in condizioni specifiche




Farmaci antipertensivi di scelta in specifiche condizioni

ACE, enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonista recettoriale dell’angiotensina II; BP, pressione arteriosa; CV,

cardiovascolare; ESRD, insufficienza renale terminale; ISH, ipertensione sistolica isolata; LVH, ipertrofia ventricolare sinistra; OD, danno

d’organo.

Alcune classi sono state preferite in trial in specifiche condizioni

o hanno dimostrato di avere una maggiore efficacia in specifici manifestazione di danno d’organo

asintomatico



FATTORI RESPONSABILI DELLO SCARSO CONTROLLO DEI VALORI PRESSORI

Fattori legati al paziente

• Scarsa aderenza alla terapia

• Mancata comprensione dei benefici del trattamento

• Scarso controllo dei fattori di rischio concomitant i

• Costo elevato della terapia farmacologica



FATTORI RESPONSABILI DELLO SCARSO CONTROLLO DEI VALORI PRESSORI

Fattori legati alla terapia

• Insufficiente impiego di dosi adeguate

• Insufficiente impiego della terapia di combinazione

• Impiego di terapie di combinazione inappropriate

• Schemi di titolazione o terapia troppo complicati



The issue is not whether combination therapy is useful, but whether it should always be preceded by an attemptto use monotherapy, or whether - and when -combination therapy may be the initial approach.




Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):S2-S6.

Uno schema posologico più semplice migliora la continuità della terapia



Value of low dose combination treatment with blood press ure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials

Law MR et al. 2003; 326:1427

Reduction of the incidence of stroke and IHD events (%) when durg are used separatelyand in combination at half standard dose

Efficacy: blood pressure lowering effects (mmHg) of drugs when used at half standard dose separately and i n

combination



Effect of Renin-Angiotensin System Blockade on Calcium Channel Blocker-Associated Peripheral Ed ema:

25 RCT with 17.206 patients

Makani H et al. The American Journal of Medicine (2011 ) 124, 128-135

Per

cent

age

*

*

-54%P<0.0001

-21%P=0.02

Incidence of peripheral edema



Incidence of cough in patients with single, double or triple therapy including an ACE-inhibitor

Sato A et al. Clin Exp Hypertens. 2015; 37(7): 563-8

FemaleMale




Monotherapy vs drug combination strategies to achieve tar get BP. 2013 ESH/ESC Guidelines

Moving from a less intensive to a more intensive therapeutic strategy should be

done whenever blood pressure target is not achieved.



“Three or four drugs may be required in many cases”Mancia et al., J Hypert, 2007 ESH/ESC GLs

“In no less than 15-20% of the patients control cannot beachieved by a two drug combination”

Mancia et al., J Hypert, 2009 ESH Reappraisal

“If the (blood pressure) target is not achieved by a two d rugcombination... a third drug can be added”

Mancia et al., J Hypert, 2013 ESH/ESC GLs

How Frequently should 3 or More Drugsbe Used in Clinical Practice?



Systolic Blood Pressure in the Two Treatment Groups over the Course of the Trial: SPRINT

N Eng J Med 2015

average BP difference of 14.8 mm Hg

136.2 mmHg

121.4 mmHg



Possibili combinazioni di farmaci antipertensivi


• linee verdi continue: associazioni da preferire;

• linea verde tratteggiata: associazioni utili (con alcuni limiti)

• linee nere tratteggiate: associazioni possibili ma con meno evidenze

• linea rossa continua: associazione non raccomandata.

Sebbene verapamil e diltiazem siano talvolta usati con i betabloccanti per migliorare il controllo della frequenza ventricolare nella fibrillazione atri ale stabile, solo i calcioantagonisti diidropiridini ci dovrebbero essere normalmente associati ai betabloccanti.



Mancia G. et al “2009 Reappraisal of guidelines on h ypertension management” J Hypertens. 2009, 27:2121–2158.Mancia G. et al “2007 Guidelines for the management of hypertension” J Hypertens. 2013;25:1105–1187.

Guidelines recommendations for combining antihypert ensive drugs and the available evidence for prognostic improvement

Diuretics

Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors

Calcium channel blockers (CCBs)

Angiotensin receptor blockers (ARBs) β-blockers

α-blockers

PROGRESS

ADVANCE

HYVET

INVEST

ASCOT

ACCOMPLISH

LIFE

SCOPE

FEVER

ELSA

VALUE



All-cause mortality: effect of ACE inhibitors

Van Vark LC et al. Eur Heart J 2012; 33: 2088-97. ACE inhibitor

betterControl better

ASCOT-BPLA

ADVANCE

HYVET

Overall

1.03 (0.90-1.15)

0.90 (0.75-1.09)

0.99 (0.62-1.58)

1.32 (0.61-2.86)

0.86 (0.75-0.98)

Random effects model HR (95% CI)

0.50 0.75 1.33 2.01HR

(log scale)

<0.0010.87 (0.81-0.93)

0.004

ALLHAT (lisinopril)

ANBP-2 (enalapril)

pilot HYVET (lisinopril)

JMIC-B (lisinopril, enalapril)

(perindopril)

P

N= 76 615

0.90 (0.84-0.97)



Differential affinity for tissue ACE

Ferrari R, Exp Rev Cardiovasc Ther 2005

0

2

4

6

Perindopril Quinalapril Ramipril Enalapril Fosinopril Ca ptopril

BK, bradykinin; Ang I, angiotensin I



Antihypertensive efficacy of indapamide, amlodipine and HCTZ in the patients with isolated systolic hypertension

Emeriau JP et al, J Hypertens 2001

p for equivalence < 0.001



Roush G. et al. Hypertension. 2015 Mar 2

Meta analysis comparing hydrochlorothiazide (HCTZ) and indapamide (INDAP) in patients with HTN: effect of BP



P<0.001

Changes in renal function in patients with renal failureand hypertension treated with Indapamide or Thiazides

Madkour H et al, Am J Cardiol 1996



MODIFICAZIONI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA E DIASTOLICAE DELLA MASSA VENTRICOLARE SINISTRA (LVMI) IN PAZIE NTI IPERTESI TRATTATI CON ENALAPRIL O CON LA COMBINAZIONE DI PERINDOPRIL E INDA PAMIDE

Dahlöf B, et al. J Hypertens. 2005 Nov;23(11):2063-70.



Superiorità della combinazione amlodipina/perindopr il rispetto alla combinazione atenololo/diuretico tiazidico

nel prevenire gli eventi nello studio ASCOT-BPLA

Dahlof B, et al. Lancet 2005; 366:895–906





Conclusioni (I)

• Nella maggioranza dei pazienti ipertesi sono necessari 2 o più farmaci antipertensivi per ottimizzare il controllopressorio

• Questo è soprattutto evidente nei pazienti ad alto rischi oche rappresentano quasi il 50% dei pazienti ipertesi.

• La disponibilità di associazioni precostituite con 2 o 3 farmaci antipertensivi a diversi dosaggi consente unaottimale personalizzazione della terapia



Conclusioni (II)• L’efficacia protettiva dei farmaci antipertensivi dipend e soprattutto dalla

riduzione pressoria.

• Esistono, tuttavia, indicazioni preferenziali all’uso di determinate classidi antipertensivi

• Esistono anche evidenze di una particolare efficacia prote ttiva di alcunespecifiche molecole

• Perindopril, amlodopina e indapamide - in monoterapia o in terapia dicombinazione duplice o triplice - presentano evidenze rob uste diefficacia sia in termini di riduzione pressoria che di pro tezionecardiovascolare.

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Indicazioni all'esecuzione di esami strumentali ... · Trattamento non farmacologico (denervazione) 2018: ridefinizione del profilo di rischio cardiovascolare nel paziente iperteso