Poruchy spinální inervace dolních močových cest

Vladimír Šámal

Urologické oddělení

Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Mícha

Motorické a descendetní dráhy

Senzorické a ascendentní dráhy

Pyramidální dráhy Tr. corticopinalis lat. Tr. corticospinalis ant.

Extrapyramidální dráhy Tr. rubrospinalis Tr. reticulospinalis Tr. olivospinalis Tr. vestibulospinalis

Fasciculus gracilis, cuneate

Tr. spinocerebellaris

Anterolaterální systém Tr. spinothalamicus

Neurogenní dysfunkce DMC

Dysfunkce je závislá na:

• zasažené části nervového systému

• fyziologické funkci, která je zasažena

• charakteru léze (destruktivní vs. iritační)

Suprasakrální léze

v úrovni T6-S2

• vykazují netlumené kontrakce detruzoru bez pocitu náplně

• synergie vnitřního svěrače

• dyssynergie zevního sfinkteru

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------

• spastická paréza svalstva

• hyperreflexie

• porucha čití

v úrovni C1-T6

• vykazují netlumené kontrakce detruzoru bez pocitu náplně

• dyssynergie vnitřního svěrače

• dyssynergie zevního sfinkteru

• syndrom autonomní dysreflexie

Změny spinální inervace Porušení neurální kontroly nad úrovní SMC → segmentální míšní reflex • Reorganizace synaptických

spojů v míše

• Změny metabolismu neurotransmiterů a jejich uvolňování

• Změny aferentního výstupu z močového měchýře

• Změny v syntéze a uvolnění neurotrofních faktorů

• Ztráta inhibičního vlivu bulbospinálního traktu

De Groat W. et al. Urology Suppl. 1990; 6:36-52

Cruz F et al. The Scientific World J 2011; 11: 214-234

• Nemyelinizovaná C- vlákna – podíl na aferenci, změna vlastností

• Neurochem. změny transmise glutamát -GABA

• Transientní receptory (TRPV1)

• zvýšení NGF, CGRP, P-ACP

• NDO • Narušení koordinované mikce

– PMC→ DSD (funkční obstrukce)

Subsakrální léze

Trauma nebo onemocnění pod segmentem S2-3

• areflexie detruzoru během míšního šoku

• → vysoká/norm. compliance v závislosti na rozsahu a lokalizaci léze

• dysfunkce vnitřního sfinkteru

• dysfunkce zevního sfinkteru (není volní kontrola, reziduální tonus), snížení pclo

• chabá paréza, ↓ reflexů, absence čití

Léze

v o

bla

sti S

MC

Přerušení periferního reflexního oblouku

• Obdobné poranění distální míchy nebo kořene

• Areflexie detruzoru

• Inkompetence vnitřního svěrače

• Zevní svěrač zpravidla má zpravidla reziduální tonus, bez možnosti volně relaxovat

Spinální trauma

• přerušení míchy → sekundární změny (volné radikály, peroxidáza, ↓ ATP

• přerušení asc. a desc. drah

• Walerianova degenerace – myelinová pochva, sek. zánětlivá odpověď

• gliová jizva

• nové trendy – steem cells, genová terapie

• NGF, myelin inhibiční proteiny Bradbury EJ et al. Nat rev Neurosci 2006; 7: 644-653

Li S et al. Mol Cell Neurosci 2005; 29:26-39

Murray M et al. Brain res 2002; 40: 292-300

Spinální trauma

• v ČR 200-300 případů za rok, rostoucí

tendence

• Spinální jednotky – RÚ

• fáze míšního šoku, rekonvalescence, chronická dispenzární péče

• Korelace somatického a neurologického nálezu a očekávané dysfunkce není absolutní ani specifická – kompletnost léze

• !!! pacienti s frakturou obratlů Th10 – L2

Wyndaele JJ et al. Spinal Cord 1997; 35:213-216

Korelace neurologického a UDM nálezu

489 pacientů s NVD

• 17% s lézí C míchy mělo areflexii detruzoru

• 26% s lumbální lézí mělo DSD • 30% s lézí sakrální míchy mělo

DSD nebo NDO • 284 traumatických SCI • T – léze s nálezem NDO a DSD • L – léze: 38% areflexie, 25%

DSD, 25% NDO, 14% NDO+DSD

Kaplan SAet al. J Urol 1991; 146: 113-117

550 pacientů s NVD

• neurologický nález, MRI a UDM

• 155 se suprasakrální lézí (kompletní ev. inkompletní)

• 41% fyziologická mikce • 34% DSD • 25% areflexie detruzoru

Blaivas JG et al. J Urol 1982; 127: 958-964

Autonomní dysreflexie

• reflexní nevyvážená hyperaktivita sympatiku (NA, dopamin) → vazokonstrikce

• → hypertenze

• Reakce CNS

1. inhibiční aktivita vazomotorických center → vazodilatace

2. parasympatická stimulace srdce → BRDY

Roztroušená skleróza

Roztroušená skleróza

• prevalence 30/100 tis (stř. Evropa) • autoimunitní demyelinizace, porucha saltatorního

vedení axonu (kortiko a retikulospinální dráhy) • 50-90% pac. má mikční potíže • prevalence inkontinence 37-92%1

• cervikální léze 80%, subsakrální 0-63%2

• Hyperaktivita detruzoru (33-99%), z toho u 30-

65% s DSD2

• Porucha kontraktility detruzoru nebo areflexie u 12-38%

1 Wyndaele JJet al. 2005; Neurogenic and faecal incontinence 2Litwiller SE et al. J Urol 1999; 61: 734-757

Roztroušená skleróza

• Nejvýznamnější rizikové faktory1: • DSD u mužů • detruzorový tlak > 40 cmH2O • permanentní katétry

• Možnosti léčby2

• anticholinergika + CIC 57%, anticholiergika 13%, CIC 15%, behaviorální th. 4%

• riziko selhání léčby 7-10,4%

1 Wyndaele JJet al. 2005; Neurogenic and faecal incontinence 2 Sirl LT et al. J Urol 1994; 151:646-954

Stenózy páteřního kanálu

• edém, ischemie, léze

• nejčastěji bez prolapsu disku

• symptomatologie dle výšky léze a místa komprese míchy (retikulospinální trakt ↓ vs. zadní funiculus ↑)

• až 50% pac. se SPK má NDDMC

• kauzální léčbou je uvolnění kanálu – laminektomie. Významnější je zúžení A-P

• zlepšení NDDMC u 50% operovaných. ČAS !! Deen HG et al. J Neurosurg 1994;80:971–976.

Prieto-Fingerhu T et al. Rehabil Nurs 1997; 22: 299-302.

Dysrafismy

• obratlový oblouk – neurální trubice

• spina bifida – meningokéla – meningomyelokéla

• meningomyelokéla (1/1000 narozených)

• 2% krční, 5% hrudní, 26% bederní, 20% sakrální a 47% lumbosakrální

• 90% má NDDMC

• okultní spina bifida – manifestace ve vyšším věku

• nízká korelace neurologického a UDM nálezu

Wyndaele JJet al. 2005; Neurogenic and faecal incontinence

Dysrafismy

188 dětí s MMK • 7% fyziologická mikce

• 11% NDO + hypoaktivní sfinkter

• 45% NDO a hyperaktivní sfinkter

• 23% areflexní detruzor a hypoaktivní sfinkter

• 14% areflexní detruzor a hyperaktivní sfinkter

Van Gool JDet al. Eur J Pediatrics 2001;160:414–420

Syndrom fixované míchy • následek NCH řešení spina

bifida

• fixace míchy kaudálně

• projeví se v období růstu

• progresivní ztráta motoriky a čití na DKK, skolióza

• zhoršení dysfunkce DMC

Herniace disku

• degenerativní - traumatická • posterolaterální protruze → kořen • centrální protruze → komprese

L4-5, L5-S1 • kořen - ztráta reflexů a čití perinea společně s radikulární

iritací (S2-4, S1-2 dermatomech) • centrální - Cauda equina syndrom – 1-15% prolapsů L disků ztráta čití perineálně, ztráta volní kontroly análního a

uretrálního sfinkteru Goldman et al. (n=131) herniace L disku : dysfunkce močení u 27-

92% , manifestace současně s bolestí zad1

UDM nálezy areflexie detruzoru 26%, normální nález 74%2

1Goldman HB et al. Lumbar disc disease. 2000 2Bartoloin Z et al. Urol Res 2002;30:219–222

Herniace disku

• Laminektomie nemusí zlepšit dysfunkci

• Senzorická porucha je často ireverzibilní

• Vhodné urodynamické vyšetření před a po operaci

Bartolin et al.: 27 pts s areflexií detruzoru předoperačně - u 6 normalizace nálezu. Z počtu 71 pts s normálním nálezem před OP → 4 NDO, 3 areflexie

Bartoloin Z et al. Urol Res 2002;30:219–222

Myelitidy - spondylodiscitidy

• Myelitida – rychlý nástup, porucha motoriky, čití, sfinkterové poruchy

Kalita et al. – 18 pts.

v akutním stadiu 13 pts areflexie detruzoru, 2 pts NDO, 3 pts DSD (17 AUR)

dlouhodobě: chronická retence 6 pts, porucha jímací funkce u 10 pts, normální mikce u 2 pts.

• Spondylodiscitida – dlouhodobé, chronické onemocnění

• iritace míchy – komprese – míšní léze

Kalita J et al. Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:154–159

Méně častá onemocnění

• syringomyelie • spinovaskulární onemocnění • nádory míchy a míšních obalů • Guillain – Barré syndrom • Tropická spastická parapareza (HTLV-1) • herpetické infekce • perniciózní anémie • poliomyelitis • Lymská nemoc • Hereditární spastická paraplegie • tabes dorsalis

Závěr

• Symptomatologie DMC

• Neurologické – neurourologické vyšetření

• Urodynamické vyšetření

• Zobrazovací vyšetření

• Dispenzární péče