Infancia:

Etapa de constante crecimiento y desarrollo.Etapa de constante crecimiento y desarrollo. Los requerimientos de líquidos, energía y Los requerimientos de líquidos, energía y

nutrientes son mayores.nutrientes son mayores. Presentan mayor susceptibilidad de enfermar y de Presentan mayor susceptibilidad de enfermar y de

desnutrición.desnutrición. Mayor riesgo cuando menor es la edadMayor riesgo cuando menor es la edad Compromete el correcto crecimiento y desarrollo.Compromete el correcto crecimiento y desarrollo. El tratamiento de un niño enfermo es distinto al El tratamiento de un niño enfermo es distinto al

de un paciente adulto.de un paciente adulto.

Paciente Pediátrico

Nutrición Parenteral

Aportar nutrientes por una vía de acceso venoso mediante catéteres específicos.Aportar nutrientes por una vía de acceso venoso mediante catéteres específicos.

Objetivo:Objetivo: Administrar una adecuada cantidad de calorías y proteínas para evitar balances Administrar una adecuada cantidad de calorías y proteínas para evitar balances

energéticos y proteicos negativos, energéticos y proteicos negativos, Cubrir las necesidades nutricionales para mantener la salud y/o crecimiento-Cubrir las necesidades nutricionales para mantener la salud y/o crecimiento-

desarrollo.desarrollo.

Está indicada en pacientes infantiles, que requieran:Está indicada en pacientes infantiles, que requieran: Un ayuno absoluto durante un periodo igual o superior a 5 días.Un ayuno absoluto durante un periodo igual o superior a 5 días. Que no puedan cubrir sus requerimientos por vía oral-enteral dentro de los Que no puedan cubrir sus requerimientos por vía oral-enteral dentro de los

primeros 5 – 7 días, con una ingesta inferior al 50% de sus necesidades.primeros 5 – 7 días, con una ingesta inferior al 50% de sus necesidades. En neonatos y recién nacidos pretérmino (RNPT), especialmente en prematuros En neonatos y recién nacidos pretérmino (RNPT), especialmente en prematuros

extremos, debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas de vida.extremos, debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas de vida.

Debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada transición y aceptación a la nutrición por vía enteral.Debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada transición y aceptación a la nutrición por vía enteral.

Indicaciones:

NUTRICION PARENTERAL NUTRICION PARENTERAL

NP PeriféricaNP Periférica

NP CentralNP Central

Nutrición parenteral total o a largo plazo. Nutrición parenteral total o a largo plazo. A través de accesos venosos centrales (la vena A través de accesos venosos centrales (la vena

yugular interna, subclavia, yugular externa, etc).yugular interna, subclavia, yugular externa, etc). Permite administrar:Permite administrar:o Grandes volúmenes de líquidos, Grandes volúmenes de líquidos, o Soluciones de 1300-1800 mosmlSoluciones de 1300-1800 mosmlo Mayor densidad calórica (1,0 - 1,2 Kcal/mlMayor densidad calórica (1,0 - 1,2 Kcal/ml)) Cuando no se pueda administrar alimentos por Cuando no se pueda administrar alimentos por

vía oral/enteral por más de 7 días pero que no > vía oral/enteral por más de 7 días pero que no > 30 días.30 días.

Si hay riesgo o presencia de desnutrición severaSi hay riesgo o presencia de desnutrición severa.

No hay riesgo de presentar flebitis o extravasación a tejidos circundantes. No hay riesgo de presentar flebitis o extravasación a tejidos circundantes.

NUTRICION PARENTERAL NUTRICION PARENTERAL

NP CentralNP Central

NP PeriféricaNP Periférica

Por accesos venosos periféricos(venas subcutáneas )Por accesos venosos periféricos(venas subcutáneas ) Estas vías son de corta duración, por lo que:Estas vías son de corta duración, por lo que:o volumen total aproximado entre 1500 y 2500 ml, volumen total aproximado entre 1500 y 2500 ml, o una baja osmolaridad entre 600-800 mOsml, una baja osmolaridad entre 600-800 mOsml, o una densidad calórica entre 0,6 - 0,8 Kcal/mL)una densidad calórica entre 0,6 - 0,8 Kcal/mL)o pH entre 6,0 - 7,4.8 pH entre 6,0 - 7,4.8 Se asocia con un aporte hipocalórico o parcial ya Se asocia con un aporte hipocalórico o parcial ya

que no llega a cubrir el 50% de los requerimientos que no llega a cubrir el 50% de los requerimientos del paciente,.del paciente,.

Concentraciones mayores pueden causar flebitis y extravasaciones a tejidos circundantesConcentraciones mayores pueden causar flebitis y extravasaciones a tejidos circundantes

NP PeriféricaNP Periférica¤ Minimizar el balance nitrogenado y Minimizar el balance nitrogenado y

energético negativoenergético negativo¤ Un medio provisional y complementario Un medio provisional y complementario

para alimentar al pacientepara alimentar al paciente

cuando el paciente no puede utilizar el tracto cuando el paciente no puede utilizar el tracto gastrointestinal por un periodo no >14 días.gastrointestinal por un periodo no >14 días.

Cuando los requerimientos calóricos y proteicos Cuando los requerimientos calóricos y proteicos del paciente son bajos. del paciente son bajos.

Cuando no se consigue lograr accesos venosos Cuando no se consigue lograr accesos venosos centrales centrales

Como un complemento de la nutrición enteral u Como un complemento de la nutrición enteral u oral oral

Indicaciones

Objetivos

Requerimientos Nutrición Parenteral

Requerimientos Energéticos:

Gasto energético total Gasto energético total Individualizada (edad, estado nutricional y Individualizada (edad, estado nutricional y

enfermedad)enfermedad) En pacientes hospitalizados con alto riesgo de En pacientes hospitalizados con alto riesgo de

desnutrición: calcular el gasto energético en reposo desnutrición: calcular el gasto energético en reposo (GER) corregido por un factor que incluye la actividad y (GER) corregido por un factor que incluye la actividad y el grado de estrés, el grado de estrés,

o 1,1 – 1,2 con enfermedad de moderada intensidad 1,1 – 1,2 con enfermedad de moderada intensidad o 1,5 – 1,6 en situaciones graves. 1,5 – 1,6 en situaciones graves.

Ecuaciones de predicción, siendo la más aceptada la Ecuaciones de predicción, siendo la más aceptada la fórmula de Schofield.fórmula de Schofield.

La calorimetría indirecta es el método idóneo para el calculoLa calorimetría indirecta es el método idóneo para el calculo

Calculo del GER y de los Requerimientos TotalesCalculo del GER y de los Requerimientos Totales

GER Schofield

Con el peso Con el peso y la talla

Niños:

0-3 años 59,48 x P -

30,33

0,167 x P + 1.517,4 x T -

617,6

Niñas:

0-3 años 58,29 x P -

31,05

16,25 x P + 1.023,2 x T -

413,5

Requerimientos energéticos totales (Kcal/día):

GER x factor

Necesidades Necesidades energéticas energéticas

aproximadas aproximadas

Edad

(años)

Kcal / Kg / día

RNPT 110-120 hasta

150

0 a 1 90-100

Requerimientos Proteicos: Requerimientos Proteicos:

Deben representar un 12-16% Deben representar un 12-16% del VCT.del VCT.

Neonato pretérmino un aporte Neonato pretérmino un aporte mínimo de 1,5 g/kg/día que evite mínimo de 1,5 g/kg/día que evite el balance nitrogenado negativo. el balance nitrogenado negativo.

Requerimientos de Lípidos:

Se recomienda que constituyan Se recomienda que constituyan del 25 al 40% de las calorías no del 25 al 40% de las calorías no proteicas.proteicas.

Se permiten incrementos paulatinos de 0,5-Se permiten incrementos paulatinos de 0,5-1 g/kg/día (especialmente en pretérminos 1 g/kg/día (especialmente en pretérminos

de muy bajo peso).de muy bajo peso).

EDAD GR / KG / DÍA

Recomendaciones Limites

RNPT 2,5 - 3,5 1,5 - 4

RNT 2,3 - 2,7 1,5 - 3

EDADAPORTES

MÁXIMOSg/kg/d

RITMO DE INFUSIÓNg/kg/hora

Lactantes(incluidos

RNPT)3-4 0,13-0,17

Requerimientos de GlucosaRequerimientos de Glucosa

• El 60-75% del VCT. El 60-75% del VCT.

Requerimientos de Agua y Requerimientos de Agua y ElectrolitosElectrolitos

•En función de la edad, peso En función de la edad, peso corporal, estado de hidratación, corporal, estado de hidratación, factores ambientales y enfermedad factores ambientales y enfermedad subyacentesubyacente..

DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMAmg/kg/

ming/kg/d mg/kg/

ming/

kg/d

RNPT 4-8 6-12 11-12 16-18

Hasta 2 años 5-7 7- 10 11-12 16-18

>1er mes – 1 año

kg/d

Agua (mL) 100

Electrolitos (mEq)

Sodio

Cloro

Potasio

2-3

2-3

1-3

• Minerales (mg/kg/d)

• Para conseguir una mejor retención fosfo-cálcica se recomienda una relación Ca:P de 1,3 - 1,7:1.

• Oligoelementos (µg/kg/d)

Requerimientos de Requerimientos de Minerales, Oligoelementos y Minerales, Oligoelementos y VitaminasVitaminas

Según la edad y peso corporal Según la edad y peso corporal

Ca Mg P

RNPT 40-90 40-70 3-7

RN 40-60 30-45 3-6

Elemento RNPT RNT - 1 año

Fe 100 100

Zn 400 250< 3meses

100 > 3meses

Cu 20 20

Se 2 2

Cr 0.2 0.2

Mn 1 1

Mo 0.25 0.25

I 1 1

Vitamina RNPT Lactante-Niño

(dosis/kg/día) (dosis/día)

Vitamina A (UI) 700-1.500 1.500-2.300

Vitamina E(mg) 3,5 7-10

Vitamina D (UI) 40-160 400

Ascórbico (mg) 15-25 80-100

Tiamina (mg) 0,35-0,5 1,2

Riboflavina (mg) 0,15-0,2 1,4

Piridoxina (mg) 0,15-0,2 1

Niacina (mg) 4-6,8 17

Pantoténico (mg) 1-2 5

Biotina (µg) 5-8 20

Folato (µg) 56 140

Vitamina B12 (µg) 0,3 1

VitaminasVitaminas

La osmolaridad del producto viene dada

fundamentalmente por los macronutrientes

incorporados a la mezcla.

• Contener los tres macronutrientes y los minerales a dosis limitadas.

Reglas:

Composición de las Fórmulas Parenterales:

o Una osmolaridad entre 700 - 800 mOsmlo Un volumen total aproximado entre 1500 y

2500 ml o Debe aportar de 6-10 g de N2 y de 900 a 1500

Kcal.o Presentar una razón Kcal no proteicas :g de N2

entre 130-150:1.o Una relación entre calorías hidrocarbonadas y

lipídicas de 60:40

1 g de Glucosa

1 g de Lípidos

1 g de AA

1 g N = (6,25 g de AA)

6 mOsm

3 mOsm

7 mOsm

43,75 mOsm

Los iones monovalentes suman 1 mOsml por cada mEq y los iones divalentes 2 mOsml por cada mEq.

Composición en Proteínas

• L-aminoácidos libres o dipéptidosL-aminoácidos libres o dipéptidos• Aportan aprox4 Kcal/gr.Aportan aprox4 Kcal/gr.• Aportar los 8 aa esencialesAportar los 8 aa esenciales• RNT y RNPT : suplementar RNT y RNPT : suplementar

histidina, cisteína, tirosina y histidina, cisteína, tirosina y taurina.taurina.

• Debido a la inmadurez hepática y/o Debido a la inmadurez hepática y/o renal y de sus sistemas renal y de sus sistemas enzimáticosenzimáticos..

Composición en CHO’s

• Dextrosa (D-glucosa) de 5% al 70%. Dextrosa (D-glucosa) de 5% al 70%. • Aporta 4 kcal/g si nos referimos a Aporta 4 kcal/g si nos referimos a

glucosa anhidra y 3,4 Kcal/g si es glucosa anhidra y 3,4 Kcal/g si es glucosa monohidratada. glucosa monohidratada.

• Empezar aportando entre 6-9 gr/kg y Empezar aportando entre 6-9 gr/kg y se aumenta 2 gr/kg si es bien se aumenta 2 gr/kg si es bien tolerado. tolerado.

• En RNPT se puede dar hasta 24 gr/kg,En RNPT se puede dar hasta 24 gr/kg,• Aporte progresivo 12.5 mg/kg/min Aporte progresivo 12.5 mg/kg/min

que es el límite de la capacidad que es el límite de la capacidad oxidativa. oxidativa.

Si es necesario aportar insulina para el control de la glicemia.Si es necesario aportar insulina para el control de la glicemia.

Composición en Lípidos

• Aportan entre 9 - 10 Kcal/gAportan entre 9 - 10 Kcal/g• Uso de mezclas MCT/LCT al 50% Uso de mezclas MCT/LCT al 50% • Previene el déficit de AGE. Previene el déficit de AGE. • Disminuye la formación de Disminuye la formación de

peróxidos.peróxidos.• Distinta procedencia (aceite de soja, Distinta procedencia (aceite de soja,

oliva, coco) también pueden oliva, coco) también pueden contener vitamina K y E.contener vitamina K y E.

• Se recomienda el uso de emulsiones Se recomienda el uso de emulsiones al 20% o 30%.al 20% o 30%.

• Se administran por separado del Se administran por separado del resto de los nutrientes o en una resto de los nutrientes o en una mezcla con aminoácidos y dextrosamezcla con aminoácidos y dextrosa

La administración puede ser a las 48 La administración puede ser a las 48 horas de vida,:horas de vida,:

•Inicio con 1 gr/kg/día y el aumento Inicio con 1 gr/kg/día y el aumento progresivo de 0.5 - 1gr/kg/día hasta un progresivo de 0.5 - 1gr/kg/día hasta un máximo de 2.5 - 3gr/kg/día si es bien máximo de 2.5 - 3gr/kg/día si es bien tolerado pero no debe de exceder de tolerado pero no debe de exceder de 0.2g/kg/hora.0.2g/kg/hora.

•Monitorizar los triglicéridos Monitorizar los triglicéridos sanguíneos:sanguíneos:

•Si Si es > 150 mg/dl se disminuye el es > 150 mg/dl se disminuye el •Si es > 200mg/dl se suspendeSi es > 200mg/dl se suspende

Poseen una osmolaridad baja, lo que garantiza un contenido adecuado Poseen una osmolaridad baja, lo que garantiza un contenido adecuado de caloríasde calorías

Composición en ElectrolitosComposición en Electrolitos

• El potasio y el sodio se pueden El potasio y el sodio se pueden aportar como cloruro, acetato o aportar como cloruro, acetato o fosfato. fosfato.

• Se recomienda utilizar las Se recomienda utilizar las presentaciones de menor presentaciones de menor concentración concentración

Composición en VitaminasComposición en Vitaminas

• Preparados multivitamínicos Preparados multivitamínicos intravenosos.intravenosos.

• En el caso de vitaminas liposolubles En el caso de vitaminas liposolubles tienen que contabilizarse el aporte tienen que contabilizarse el aporte de lípidos. de lípidos.

Composición en OligoelementosComposición en Oligoelementos

• Multioligoelementos pediátricos que Multioligoelementos pediátricos que se adecuen a los requerimientos. se adecuen a los requerimientos.

• En RNPT los requerimientos de zinc En RNPT los requerimientos de zinc son mayores pero se puede son mayores pero se puede suplementar solo este elemento. suplementar solo este elemento.

•

Composición en CarnitinaComposición en Carnitina

• La leche materna y la mayoría de las La leche materna y la mayoría de las formulas infantiles contienen formulas infantiles contienen carnitina.carnitina.

• Los RNPT, tienen mayor probabilidad Los RNPT, tienen mayor probabilidad de presentar déficit de carnitina de presentar déficit de carnitina porque la síntesis esta disminuida por porque la síntesis esta disminuida por su inmadurez enzimática. su inmadurez enzimática.

• La carnitina es inocua y es también La carnitina es inocua y es también estable en las soluciones de nutrición estable en las soluciones de nutrición parenteral.parenteral.

COMPARACION DE FORMULAS DE AMINOACIDOS DISPONIBLES EN EL PAIS3

Formulaciones de Lípidos

Formulaciones de Dextros

Preparación de las Soluciones Preparación de las Soluciones Parenterales:Parenterales:

• Personal entrenado e instruido.

Orden De Mezclado• Empezar con las soluciones

de aminoácidos + fuente de fosfato. Luego las soluciones de glucosa + resto de aportes en este orden:

– Glucosa + vitaminas11

– Glucosa + cationes monovalentes (Na+ y K+)11

– Glucosa + oligoelementos.

11

– Glucosa + cationes divalentes. Añadir los cationes divalentes al final).

11

– Después la solución multielectrolítica y terminar con lípidos. 11