Breve communication

Infarctus cerebral et myocardique apres consommation decannabis chez une femme jeune

Cannabis-induced cerebral and myocardial infarction in a young woman

C. Duchene a, S. Olindo a,*, N. Chausson a, S. Jeannin a, P. Cohen-Tenoudji b, D. Smadja a

aService de neurologie, CHU Pierre-Zobda-Quitman, La Meynard, 97200 Fort-de-France, Martinique, Franceb Service de cardiologie, CHU de Fort-de-France, 97200 Fort-de-France, Martinique, France

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i n f o a r t i c l e

Historique de l’article :

Recu le 2 juillet 2009

Recu sous la forme revisee le

4 aout 2009

Accepte le 18 aout 2009

Disponible sur Internet le

14 decembre 2009

Mots cles :

Cannabis

Drogue

Infarctus cerebral

Infarctus du myocarde

Thrombose arterielle

Keywords:

Cannabis

Drug

Stroke

Myocardial infarction

Arterial thrombosis

r e s u m e

Introduction. – Le cannabis est la drogue la plus consommee dans le monde, particuliere-

ment chez les sujets jeunes. Quelques cas de la litterature rapportent l’association entre

cannabis et infarctus cerebral ou infarctus du myocarde. Nous decrivons le premier cas

associant infarctus cerebral, infarctus du myocarde et consommation massive de cannabis.

Observation. – Une femme, agee de 45 ans presenta un infarctus cerebral sur thrombose

carotido-sylvienne droite apres consommation massive de cannabis. Elle fut traitee par rt-

PA intraveineux avec succes. Deux jours apres son admission, elle presenta un infarctus du

myocarde en rapport avec une thrombose coronarienne. Les deux evenements vasculaires

survinrent sur des arteres de calibre normal et le bilan etiologique exhaustif se revela

negatif. L’association avec le cannabis fut retenue.

Conclusion. – Le cannabis est associe aux accidents vasculaires par differents mecanismes

parmi lesquels un phenomene thrombotique des arteres cerebrales et coronariennes est

possible. Nous suggerons que la recherche de cannabis soit systematique chez tous patients

jeunes admis pour un infarctus cerebral et/ou un infarctus du myocarde.

# 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

a b s t r a c t

Introduction. – Cannabis is the most consumed drug in the world particularly in young

adults. Few reports have suggested a causal role of cannabis in the development of cerebral

or cardiovascular events. We describe the first association of myocardial infarction and

stroke after heavy cannabis consumption in a 45-year-old woman.

Observation. – Stroke occurred in relation with a right carotid and middle cerebral artery

thrombosis after cannabis abuse. The patient was successfully treated with intravenous

rt-PA. Two days after her admission, she presented a myocardial infarction due to a

coronary thrombosis. Cerebral and coronary arteries were angiographically normal.

Etiological tests were negative and a toxic cause in relation with cannabis consumption

was concluded.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : stephane.olindo@chu-fortdefrance.fr (S. Olindo).

0035-3787/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.doi:10.1016/j.neurol.2009.10.006

Conclusion. – Cannabis can be associated with vascular events by different mechanisms.

Thrombosis may occur in cerebral and/or coronary arteries. We suggest that it might be

useful to search for cannabis consumption systematically in young subjects victims of stroke

and myocardial infarction.

# 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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1. Introduction

Le cannabis est la drogue la plus consommee dans le monde

principalement chez les sujets jeunes. Le chanvre (Cannabis

Sativa L), connu sous le nom latin cannabis est une espece de

plante annuelle de la famille des cannabaceae. Il fut tres

largement utilise par le passe et il est retrouve dans

l’environnement humain depuis le neolithique. Il a toutefois

peu a peu ete interdit ou fortement reglemente au cours du XXe

siecle en raison de ses proprietes psychotropes. Le cannabis

est considere comme une drogue « douce » car il n’entraıne pas

de dependance physique ni d’overdose contrairement aux

drogues dites « dures » comme l’heroıne, la cocaıne ou le crack.

Le tetrahydrocannabinol, principe actif du cannabis diffuse

rapidement dans l’organisme et interagit avec des recepteurs

cannabinoıdes particulierement au niveau du cerveau, du

cœur et des vaisseaux. De nombreux effets positifs sur

l’organisme ont ete decrits et ses actions, antalgique, anti-

spastique dans la sclerose en plaques ou anxiolytique et

antidepressive en psychiatrie ont, entre autre, fait l’objet

d’etudes (Croxford, 2003). Les effets negatifs les plus commu-

nement admis sont le risque de dependance psychologique et

la possibilite de decompenser une pathologie psychiatrique

sous-jacente. Depuis quelques annees et a travers quelques

cas de la litterature, le cannabis commence a etre identifie

comme un facteur de risque vasculaire non negligeable. En

effet, sa consommation a ete associee a des cas de mort subite

cardiovasculaire (Bachs et Morland, 2001), d’arterite subaigue

des membres inferieurs (Disdier et al., 2001), d’infarctus renal

(Lambrecht et al., 1995) et de fibrillation auriculaire paroxys-

tique (Kosior et al., 2000). Plusieurs observations d’infarctus

cerebral (Konzen et al., 1995 ; McCarron et Thomas, 1997 ;

White et al., 2000 ; Marinella et al., 2001 ; Finsterer et al., 2004 ;

Mateo et al., 2005 ; Mateo et al., 2006) et d’infarctus du

myocarde (Tatli et al., 2007 ; Cappelli et al., 2008), dont la

physiopathologie est mal connue, ont ete rapportees.

Nous decrivons le cas d’une femme agee de 45 ans, ayant

presente un infarctus cerebral apres consommation massive

de cannabis suivi deux jours plus tard d’un infarctus du

myocarde.

2. Observation

Une femme, agee de 45 ans, droitiere, fut admise dans l’unite

de soins intensifs neurovasculaires du service de neurologie

du centre hospitalier universitaire de Fort-de-France le 11 mai

2008 pour une hemiplegie gauche d’installation brutale a

15 h 30.

Ses antecedents etaient marques par un ethylisme chro-

nique modere, un tabagisme estime a 30 paquet-annee et

une addiction reguliere au cannabis. L’interrogatoire de

l’entourage revela une forte consommation de cannabis

s’elevant a une dizaine de joints la soiree et la nuit precedant

les symptomes.

A l’admission, l’examen clinique revelait une hemiplegie

gauche proportionnelle aux trois etages, associee a une

dysarthrie et a un syndrome de l’hemisphere mineur. Le

score NIHSS etait estime a 14. Les bruits du cœur etaient

reguliers, les pouls tous percus et la tension arterielle a 90/

60 mmHg. L’IRM cerebrale effectuee en urgence trois heures

apres le debut des symptomes, montra un infarctus sylvien

superficiel et profond droit sur les sequences de diffusion, sans

hypersignal sur les sequences Flair. L’angiographie par

resonance magnetique (ARM) revela une occlusion carotido-

sylvienne droite (Fig. 1). La numeration formule sanguine, le

taux de plaquettes, le bilan hepatique, l’ionogramme sanguin,

la CRP et le bilan d’hemostase etaient normaux. L’alcoolemie

etait a 0 g/l. La troponinemie etait a 3 ng/ml (n < 1). La

bandelette urinaire a la recherche de toxique etait positive

pour le cannabis et negative pour la cocaıne et ses derives.

L’electrocardiogramme (ECG) montrait un rythme sinusal a 60/

minute et des ondes T negatives isolees au niveau de la

derivation D3. Une injection intraveineuse de 45 mg (0,9 mg/

kg) de rt-PA (Actilyse1) fut realisee quatre heures apres le

debut des symptomes ainsi qu’une therapeutique hyperten-

sive par macromolecules. La patiente fut maintenue en

position allongee stricte.

Vingt-quatre heures apres le debut des symptomes, une

amelioration significative etait notee, avec une recuperation

motrice de l’hemiplegie gauche lui conferant un score NIHSS

de 10. L’IRM cerebrale de controle montrait une augmentation

moderee de l’hypersignal en diffusion avec une extension au

niveau du territoire de l’artere cerebrale anterieure droite, un

hematome lenticulaire type PH1 non symptomatique avec une

recanalisation complete de l’axe carotidosylvien droit (Fig. 2).

Quarante-huit heures apres le debut des symptomes,

survinrent des douleurs thoraciques retro sternales. Le bilan

biologique effectue immediatement montrait une augmenta-

tion franche de la troponinemie a 32 ng/ml, des CPK a 979 U/I

(n < 190) et des LDH a 1343 U/I (< 439). L’ECG, realise huit

heures apres le debut des douleurs mit en evidence des signes

d’infarctus constitue dans le territoire inferieur sous la forme

d’une onde Q sequellaire, d’un sus-decalage du segment ST et

d’une negativation des ondes T dans les derivations D2, D3, et

aVF. La coronarographie realisee en urgence montra plusieurs

thrombi intraluminaux au niveau de l’artere retroventriculaire

gauche (Fig. 3). Les autres arteres coronaires etaient angio-

graphiquement normales. La ventriculographie gauche mon-

tra une hypokinesie severe infero-latero-apicale en rapport

avec la thrombose coronaire. L’arteriographie cerebrale

effectuee le meme jour que la coronarographie ne revela

aucune anomalie notable (Fig. 4). Il n’y avait notamment

aucune image en faveur de spasme ou de dissection arteriels.

Fig. 1 – IRM cerebrale realisee a l’admission de la patiente. Infarctus sylvien superficiel et profond droit en diffusion (A et B).

Pas d’anomalie de signal net en Flair (C). Occlusion carotidosylvienne droite en ARM de Flux et diminution du signal au

niveau de l’artere cerebrale posterieure gauche (D).

Brain MRI performed at patient admission. Right superficial and deep middle cerebral artery infarction in diffusion sequences (A and

B). No patent abnormality in FLAIR sequence (C). Right carotid and middle cerebral arteries occlusion in MRA and signal decrease in

the left posterior cerebral artery (D).

Fig. 2 – IRM cerebrale realisee apres le traitement par rt-PA. Infarctus sylvien superficiel et profond droit associe a un

infarctus de l’artere cerebrale anterieure droite. Presence d’un hematome parenchymateux lenticulaire droit de type 1 (PH1)

et discret effet de masse (Diffusion:A et B ; Flair : C). Repermeabilisation complete de l’axe carotidosylvien droit sur la

sequence ARM (D).

Brain MRI performed after rt-PA treatment. Superficial and deep right middle cerebral artery infarction associated with right

anterior cerebral artery infarction. Presence of right lenticular parenchymal hematoma type 1 and mild mass effect (Diffusion: A and

B; FLAIR: C). Complete carotid and middle cerebral arteries recanalization on MRA sequence (D).

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Quatre jours apres le debut des symptomes, les echogra-

phies cardiaques transœsophagienne et transthoracique

retrouverent une hypokinesie posterobasale du ventricule

gauche sans anomalie de la fraction d’ejection (59 %), sans

foramen ovale permeable ni anomalie de contraste intra-

auriculaire gauche. L’echo-Doppler arteriel des troncs supra-

aortiques etait normal et le doppler arteriel des membres

inferieurs ne montra pas de signes d’arterite. Le monitoring de

la frequence cardiaque pendant les cinq premiers jours

d’hospitalisation ne detecta pas d’episode d’arythmie car-

diaque. Le taux de LDL cholesterol etait a 0,65 g/l et l’HbA1C a

5,2 %. Les anticorps antinucleaires, anticorps anticardiolipi-

des, l’antithrombine III, la proteine C, la proteine S, l’homo-

cysteinemie, les serologies VIH 1 et 2, HTLV1, TPHA/VDRL se

revelerent normaux ou negatifs.

Cliniquement, la patiente s’ameliora progressivement et

put reprendre la marche avec aide. Apres un mois d’hospi-

talisation, elle fut transferee dans un service de reeducation

avec un traitement comprenant de l’atorvastatine 80 mg/j et

de l’aspirine 160 mg/j. Le score NIHSS de sortie etait a 5 et le

score de RANKIN a 3.

Une cause toxique secondaire a la consommation massive

de cannabis fut retenue comme responsable des deux

evenements ischemiques vasculaires cerebrale et cardiaque.

3. Discussion

Le cannabis est la substance psychoactive la plus consommee

dans le monde, particulierement chez les sujets jeunes.

Fig. 3 – Coronarographie effectuee a 24 heures apres

l’infarctus du myocarde revelant la presence de thrombi

intraluminaux au niveau de l’artere retroventriculaire

gauche ( ).

Coronarography performed 24 hours after myocardial

infarction showing left retroventricular artery thrombus ( ).

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Quelques cas de la litterature rapportent son implication dans

la survenue d’infarctus cerebraux, exclusivement chez des

patients de sexe masculin (Konzen et al., 1995 ; McCarron et

Thomas, 1997 ; White et al., 2000 ; Marinella, 2001 ; Finsterer

et al., 2004 ; Mateo et al., 2005). Une etude epidemiologique

recente a confirme que le cannabis constituait un facteur

de risque independant d’accident vasculaire cerebral

(Westover et al., 2007). Le risque d’infarctus du myocarde

serait augmente par 4,8 dans les heures qui suivent sa

consommation (Mittleman et al., 2001) et plusieurs observa-

tions decrivent l’association entre cannabis et infarctus du

Fig. 4 – Angiographie cerebrale realisee trois jours apres l’infarc

carotidosylvien droit sans lesion arterielle sous-jacente (A). Axe

Cerebral angiography performed 3 days after stroke showing a com

(A). No abnormalities found in right carotid (A) and vertebrobasilar

myocarde sur coronaires saines (Tatli et al., 2007 ; Capelli et al.,

2008).

Nous rapportons la premiere association d’un infarctus

cerebral et d’un infarctus du myocarde secondaire a une

consommation massive de cannabis chez une femme de

45 ans. Cette patiente avait comme seul facteur de risque un

tabagisme chronique et avait consomme dans les heures

precedant l’accident vasculaire cerebral une dizaine de joints.

Le bilan etiologique exhaustif n’a pas retenu de cause a

l’infarctus cerebral en dehors de la prise de cannabis. En effet,

la recherche de cocaıne et de ses derives etait negative dans les

urines. Le bilan arteriel n’a pas montre de signe d’athero-

sclerose sur les arteres intra- ou extracraniennes, les

coronaires et les arteres peripheriques des membres infe-

rieurs. Les examens biologiques systematiquement realises

chez les jeunes patients admis pour un infarctus cerebral

etaient normaux. Aucun trouble du rythme cardiaque et

aucune anomalie des cavites cardiaques ne furent mis en

evidence. L’infarctus du myocarde est survenu deux jours

apres l’infarctus cerebral s’exprimant par une douleur

thoracique, des signes d’infarctus sur l’ECG et une ascension

du taux de la troponinemie. Chronologiquement, l’infarctus

du myocarde ne peut pas etre retenu comme la cause de

l’accident vasculaire cerebral. Une embolie coronarienne a

partir d’un thrombus intracardiaque fragmente par la throm-

bolyse est peu probable en raison du delai de deux jours

separant l’injection de rt-PA et l’infarctus du myocarde.

L’absence d’une echographie cardiaque transœsophagienne

avant la survenue de l’infarctus du myocarde ne permet

cependant pas d’eliminer formellement un tel mecanisme.

Les processus par lesquels le cannabis conduit aux accidents

vasculaires sont possiblement multiples. Cette substance

entraıne une diminution de la pression sanguine expliquant

probablement l’hypotension arterielle que presentait la

patiente a l’admission. L’absence d’infarctus cerebral jonction-

nel a l’IRM et la presence d’un thrombus carotidosylvien et

coronarien vont cependant contre une hypothese hemodyna-

mique. Dans une recente etude (Ducros et al., 2007), un tiers des

tus cerebral revelant une repermeabilisation de l’axe

vertebrobasilaire normal (B).

plete recanalization of right carotid and middle cerebral artery

territories (B).

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angiopathies reversibles du systeme nerveux central etait

associe a la consommation de cannabis. Chez cette patiente,

ce mecanisme n’a pas ete formellement retenu en raison de

l’absence de cephalee brutale, caracteristique clinique de cette

forme d’angiopathie, d’hemorragie meningee sur l’IRM ou de

vasospasmes sur l’arteriographie cerebrale.

Les deux evenements ischemiques vasculaires sequentiels

relevent probablement du meme mecanisme physiopatholo-

gique. Il s’agit dans les deux cas d’une thrombose arterielle sur

vaisseaux prealablement sains. Au niveau cerebral le thrombus

a ete sensible a la thrombolyse intraveineuse avec une

repermeabilisation complete de l’axe carotidosylvien sur les

examens de controle. Sur le plan cardiaque, la coronarographie

a revele des thrombi intraluminaux au sein d’une artere

coronaire sans signe d’atherosclerose. Des occlusions arteriel-

les vasculaires cerebrales ou coronariennes ont deja ete

rapportees dans la litterature chez des patients ayant par

ailleurs des arteres de calibre normale sur les examens

angiographiques (McCarron et Thomas, 1997 ; Marinella,

2001 ; Tatli et al., 2007 ; Cappelli et al., 2008). Le cannabis a un

role vasoconstricteur particulierement au niveau du cerveau,

du cœur et des membres inferieurs ainsi qu’une action

prothrombogene en augmentant l’agregation plaquettaire

(Caldicott et al., 2005). Ainsi, chez cette patiente, la constitution

de thrombus sur arteres morphologiquement saines au niveau

de deux sites distincts suggere une alteration de l’endothelium

arteriel suivie d’une activation plaquettaire in situ.

4. Conclusion

Le cannabis semble associe a la survenue d’evenements

vasculaires par trois mecanismes principaux : l’hypotension

arterielle susceptible d’entraıner des infarctus hemodynami-

ques sur des arteres prealablement stenosees, la vasocons-

triction arterielle decrite dans les angiopathies reversibles

du systeme nerveux central et les thromboses arterielles,

sur arteres de calibre normal, comme chez notre patiente.

L’importante prevalence de la consommation de cannabis et la

relative rarete des accidents vasculaires cerebraux rapportes

dans la litterature suggerent une sous-estimation de cette

cause toxique. Nous proposons que la recherche de cannabis

soit systematiquement effectuee par interrogatoire et par

bandelette reactive urinaire chez tous les patients jeunes

admis pour un accident vasculaire cerebral.

Conflit d’interet

Aucun.

r e f e r e n c e s

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