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Durante a vida, 10 a 20% das mulheres adultas apresentarão pelo menos um episódio de cistite. É 10 a 20 vezes mais comum na mulher que no homem, pelo fato de a uretra feminina ser mais curta.
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INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Antonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Acomete trato urinário baixo e/ou alto.
DEFINIÇÕES
CISTITE: limitado ao TU inferior + sintomas (disúria, freqüência, urgência e desconforto supra púbico
PIELONEFRITE: infecção do parênquima renal e sistema pielocalicial + bacteriúria.Acompanha febre e dor em flancos.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: > 100.000 UFC/ml na ausência de sintomas.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Definições
PIÚRIA: presença de > 10 piócitos/ml ( resposta inflamatória).INFECÇÃO RECORRENTE: infecção urinária repetida pelo mesmo agente (persistente). Associadas a alterações anatômicase/ou funcionais e presença de corpos estranhos (cálculo,cateter).REINFECÇÃO: novo episódio de infecção por microorganismo diferente.ITU COMPLICADA: alterações morfológicas ou funcionais do Trato Urinário.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
E.coli é responsável por 93% das infecções dotrato urinário em mulheres adultas sadias.
Staphylococcus saprophyticus 3%
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,Enterococcus e Gram positivos (Strep grupo B): associadas à alterações estruturais, cateterismo ecálculo renal.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Via retrógada ou ascendente - mais comum - Uretra feminina curta -15% das mulheres sadias tem colonização uretra e vagina - deve ocorrer aderência bacteriana - bexiga: cistite - rim: pielonefriteRaramente - via hematogênica - via linfática
Menopausa Infância Hipoestrogênismo Frauda Atrofia urogenital Anormalidades Micção deficiente congênitas Prolapso genital
FATORES DE RISCO
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Pré-menopausaAtividade sexualUso de diafragmaEspermicidaParidade elevada
Geral: História de ITU, Diabetes, Obesidade, Calculose do trato urinário, SVD e/ou cateterismo intermitente, Higiene precária
Conceito- Só 60-70% das mulheres com disúria e
polaquiúria têm bacteriúria significativa com mais de 100 mil colônias por ml.
- Cerca de um terço das mulheres com sintomas de cistite aguda têm entre 100 e 10 mil colônias por ml.
- Estas mulheres têm sido classificadas
com o que chamamos síndrome uretral aguda.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERSíndrome uretral
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
CistiteConceito
- Infecção aguda da bexiga de rápida evolução.- Limitado ao Trato Urinário inferior.- Sintomas intensos (disúria, freqüência,
urgência e desconforto supra púbico.
- Ocorre em11% das mulheres/ano
- Ocorre em 20%% das mulheres/1x na vida
- Afeta principalmente mulheres jovens
Fihn S, NEJM, Jul 2003, 259-66
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
CistiteFatores predisponentes
- Obstipação crônica- Baixa ingesta hídrica- Vida sexual ativa- Hipoestrogenismo- Retardar demasiadamente a micção- Distopias genitais (cistocele, enterocele...)- Bexiga neurogênica- Litíase
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
CistiteDiagnóstico
- História Clínica.- Urina I (piuria e bacteriúria)
- Exames realizados em situações especiais. - Urocultura (atualmente acima de 1000 colônia/ml). Antigamente 100.000. - USG - Cistoscopia (diagnóstico diferencial) após a fase aguda, quando necessário.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
CistiteQuadro clínico
- Disúria / polaciúria / nictúria
- Sensação de esvaziamento incompleto
- Hematúria
- Urgência miccional
- Desconforto supra-púbico
- Dor pélvica
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Tratamento da cistite – medidas gerais
- Ingestão abundante de líquido.
- Não retardar as micções. - Urinar após as relações
- Tratar obstipação intestinal
- Higiene perineal. Não usar papel higiênico.
- Antiespasmódicos / Analgésicos.
- Analgesicos das vias urinárias.
- Antibioticoterapia.
Dose única # 3 dias # 7 dias
Indicações
- ITU não-complicada
- Mulheres com menos de 60 anos
- Não-diabéticas
- Não-grávidas
- Sem infecção recente
- Sem insuficiência renal
Contra indicações
- Homens- Crianças- Grávidas- Idosos- Diabetes-Imunossuprimidos- Inf. complicadas
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERTratamento da cistite com dose única
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERTratamento da cistite com dose única
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Tratamento da cistite – antibióticos
Vários antibióticos e esquemas
• Sulfametoxazol + Trimetropin (400+80 mg, 7dias; 800+160 mg, 3 dias)
• Norfloxacina 400 mg 12/12 h, 3 dias• Ciprofloxacina 250 mg 12/12h, 3 dias• Levofloxacina 250 mg 1x/dia, por 3 dias
• Gatifloxacina 400 mg, dose única• Amoxacilina + Ac. Clavulanico 500+125 mg, 8/8h, 3 dias• Nitrofurantoína 100 mg 6/6h, 7 dias• Ampicilina 500 mg 6/6h, 7 dias• Fosfomicina trimetamina 3g, dose única.
Se tiver + 3x infecção/ano - Recorrência 1º ano → 25-50% pacientes. - Recorrências freqüentes → 3-5% pacientes.
- Causas - Maior capacidade de aderência da E. coli às células do epitélio do vestíbulo vaginal.
- Inadequada resposta imunológica local.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite recorrente
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite recorrente - causas
- ATB profilático prolongada (6-12m) de baixa dosagem Nitrofurantoína (100 mg/d ao deitar) ou Sulfametoxazol + trimetoprima 400+80 mg Administradas pelo tempo mínimo de 90 dias. Redução de 95% de recorrências
- Quimioprofilaxia pós-coito Relacionadas à atividade sexual: ATB dose única pós-coito. Sulfametoxazol + trimetoprima 400+80 mg, Nitrofurantoína (100 mg).
- Inicio do Antibioticoterapia pela própria paciente Opção viável de tratamento
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite recorrente - tratamento
- Suco de Cranberry: diminui incidência de ITU sintomática quando comparado ao placebo (18 a 20% x 32%).
- Estrogênio tópico ou local: controverso.
- Hábitos de higiene e micção:
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite recorrente - tratamento
Quando tratar bacteriúria assintomática - Gestantes. Maior possibilidade de desenvolverem pielonefrite no terceiro trimestre da gravidez.
- Diabetes. - Procedimentos urológicos. - Persistência de bacteriúria 48h após remoção da sonda.
Não tratar bacteriúria assintomática - Idosos - Lesão medular - Sonda vesical de demora
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERBacteriúria assintomática
> 100.000 UFC/ml na ausência de sintomas
Tratamento longo (10 dias).Ampicilina 250 mg a 500 mg 4x ao dia.
Cefalexina 500 mg 4x ao dia.
Nitrofurantoina 100 mg 4x ao dia.
Tratamento curto (3 dias).Amoxacilina 500 mg 3x ao dia.Ampicilina 250 a 500 mg 4x ao dia.Cefalexina 500 mg 4x ao dia.Nitrofurantoina 50 a 100 mg 4x ao dia.
Dose única.Não usar em gestantesAmoxacilina 3 g.Ampicilina 2g.Cefalexina 2g.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERBacteriúria assintomática - tratamento
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda
• 200.000 hospitalizações/ano nos EUA• Mortalidade de 10 a 20% / internados• Incidência 5 Mulheres:1 Homem• 1 a 2% das gestantes• Agentes causais: E. coli ( 75 – 80%) Klebsiella (10%) Enterobacter ou Proteus (10%)
Foxman B, Klemstine KL, Brown PD. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality. Ann Epidemiol. 2003;13:144- 50
Ramakrishnan K, et al. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults
Am Fam Physician 2005;71:933-42.
Odds Ratio
Relação sexual > 3 vezes por semana 5,6Infecção urinária recente 4,4 Diabetes 4,1Incontinência recente 3,9Novo parceiro sexual 2,2Uso de espermicida 1,7
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – fatores de risco
História Clínica - dor lombar associada as febre e calafrios - polaciúria de disúria - náuseas e vômitos
Exame Físico: Giordanano + Bacteriemia ocorre em 15 a 20%
Exames - hemograma / UI / Urocultura
- rx simples de abdômen -USG e TC (estenose JUP, abscesso, litíase
etc.)
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda - diagnóstico
ABSOLUTAS
Sepse Vômitos persistentes Obstrução do trato urinário Diagnóstico incerto Progressão de ITU não
complicada
RELATIVAS
Idade > 60 anos Imunodeprimidos Anormalidade do trato
urinário Condições sociais e
econômicas Leucograma infeccioso
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – indicações para
internamento
- Analgésicos, anti-espamódicos
- Antibióticos (14 dias)• Quinolonas (p.ex. Ciprofloxacina 500 mg
12/12h)• SMZ+TMP • Cefalosporinas 1a. e 2a. Geração• Ampicilina-Sulbactan• Amoxacilina+Clavulanato
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – tratamento ambulatorial
• Quinolonas
• Aminoglicosídeos
• Cefalosporinas de 2a. Ou 3a. Geração
• CRITÉRIOS PARA ALTA:• Afebril > 48 h + Leuco normal
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – tratamento hospitalar
Tratamento cirúrgico
- Obstrução do trato urinário
- Pionefrose
- Abscesso renal
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – tratamento cirúrgico
ANTIBIOTICOTERAPIA
INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
• Não tratar com dose única.• Não aguardar cultura p/ iniciar atb.• Iniciar tratamento empírico com derivados de
penicilina.• Se não houver resposta em 2-3 dias, trocar atb.• INTERNAR OS CASOS DE PIELONEFRITE.• SEMPRE fazer cultura de controle.
Drogas seguras
• PENICILINAS»Ampicilina»Amoxacilina»Penicilina V
• CEFALOSPORINAS»Cefalexina»Cefalotina e cefazolina»Cefuroxima»Ceftriaxona
Adaptado de Anthony J SchaefferCampbell’s Urology, 2002
INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
Antibióticos que devem serem evitadosNo terceiro trimestre de gestação.
• Sulfametoxazol+trimetoprim. As sulfas competem com a bilirrubina fetal podendo fazer kernicterus.
• Nitrofurantoína pode causar anemia hemolítica em recém-nascidos com deficiência de G-6-PD;
Durante toda a gestação.• Quinolonas produzem artropatia devidos a danos na cartilagem em animais de
experimentação. Há relatos no ser humano.• Tretraciclinas produzem mancha nos dentes.
• Aminioglicosideos produzem surdes no feto.
INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
- É suspeitado
- Pela piuria (> 15 piócitos/campo).
- Bacteriuria no exame de urina parcial.
• Confirmado
- Pela cultura que revela > 100.000
colônias/ml.
- 80% dos casos o organismo responsável é a
E.coli.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
- A incidência de bacteriúria assintomática em grávidas varia de 1,5% a 15%.
- Se não forem tratadas, 20% a 40% desenvolverão pielonefrite.
- O tratamento baixa a incidência de pielonefrite para aproximadamente 3%.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Evolução se não tratada
• Prematuridade.• Mortalidade fetal.
• 2,4 X (McGrady et al, Am J Epidemiol 1985)
• Baixo peso.• Crescimento retardado da placenta.• Óbito materno.
Millar LK, Cox SM. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:13-26. Schieve LA et al. Urinary tract infection during pregnancy: its association with maternal morbidity and perinatal outcome. Am J Public
Health 1994; 84:405-10. Duarte G, Cunha SP, Mauad Filho F, Berezowski AT, Baruffi I. Feto morto. I. Aspectos conceituais e etiopatogênicos. Rev Bras
Ginecol Obstet 1985; 7:115-8.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Tratamento geral- Nitrofurantoína – 100mg ao deitar por 10 dias. Solicitar cultura 10 dias após o término do tratamento.
- Tratamento na recorrência - Taxa de recorrência: 30%
- Nitrofurantoína 100mg 4x/dia por 21 dias.
- Persistindo a infecção – cultura positiva. - Manter durante toda a gestação 100mg de nitrofurantoina ao deitar. - No ultimo trimestre substituir a nitrofurantoina por cefalexina 250 mg ao deitar.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Esquemas de tratamento mais utilizados
Nitrofurantoína 50 a 100 mg VO 6/6 horas por dez dias.
Ampicilina 500 mg VO 6/6 horas, por sete a dez dias.
Cefalexina 500 mg VO 6/6 horas por dez dias.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Drogas de eleição para o tratamento da bacteriúria assintomática pelo consenso2005:
· Embora 1 dia e até dose única, bem como tratamentos mais prolongados tenham sido descritos, o mais eficaz, com menos efeitos colaterais e com melhor custo-benefício parece ser 3 dias.
Sulfametoxazol + Trimetoprin - 800mg/160mg VO 12/12h por 3 dias; (usar entre 14ª e 32ª semanas) 1ª opção pelo consenso 2005
Nitrofuratoína - 100mg VO 6/6h por 3 dias usar; até a 36ª semana de gestação; (Não usar em Proteus spp pelo alto índice de resistência) 2ª opção pelo consenso 2005
Axetil - Cefuroxima - 250mg VO 12/12h por 3 dias - pode ser usado durante toda a gestação; (Usar se for Proteus spp); 3ª opção pelo consenso 2005
Ampicilina - 500mg VO 6/6h 3 dias, Usar se for Enterococco ou; se Estreptococo ß hemolítico do grupo B, (Agalactiae) tratar por 10 dias
Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h 3 dias (usar somente nos casos em que o antibiograma for sensível à cefalotina - pode ser usado em toda a gestação) Não age sobre o enterococo
Amoxacicina/Clavulanato- 875/125 VO 12/12h por 3 dias; espectro de ação: E. Coli; klebsiella e Estreptococos incluindo ao Enterococos; se o agente infeccioso for o Estreptococo ß hemolítico do grupo B, o tratamento deve ser feito por 10 dias
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Cistite - Tratamento Cistite - Tratamento
- Cefalexina, 250mg, 4/dia
- Nitrofurantoína, 50-100mg; 4/dia
INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Cistite - Tratamento Cistite - Tratamento Drogas de eleição para o tratamento da cistite pelo consenso2005:
Axetil -Cefuroxima - 250mg VO 12/12h por 7 dias ( pode ser usado durante toda a gestação (usar em Proteus spp);1ª opção pelo consenso 2005.
Nitrofuratoína - 100mg VO 6/6h por 7 dias usar até a 36ª semana de gestação; (Não
usar emProteus pelo alto índice de resistência).
Sulfametoxazol + Trimetoprin - 800mg/160mg VO 12/12h de 7 a 10 dias
( usar entre 14ª e 32ª semana) Não age sobre enterococos, pseudomonas nem anaeróbios.
Ampicilina - 500mg VO 6/6h 7-10 dias, (Usar por 10 dias se for Enterococco ou
Streptococcus do grupo B - agalactiae).
Amoxacicina/Clavulanato - 875/125 VO 12/12h por 7 a 10 dias; espectro de
ação: E. Coli; klebsiella e Estreptococos incluindo ao Enterococos; se o agente infeccioso for o Estreptococo ß hemolítico do grupo B, o tratamento deve ser feito por 10 dias.
Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h 7 a 10 dias , usar somente nos casos de antibiograma
sensível à cefalotina, pode ser usado em toda a gestação. Não age sobre o enterococo.
• Ampicilina 1g EV 6/6h, até o antibiograma, ou;• Cefalotina 1 g EV de 6/6 horas até antibiograma ou• Cefazolina 1 a 2g EV 8/8h até antibiograma, ou;• Cefotaxima 1g EV 8/8 até antibiograma, ou;• Ceftriaxone 2g IV 24/24h até melhora clínica, ou;• Cefuroxima 750mg 8/8h até melhora clínica.
INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Pielonefrite - Tratamento Pielonefrite - Tratamento
• Avaliar a necessidade de associação com aminoglicosídeos.
Gentamicina 1 mg/kg 8/8 horas IM ou EV. Amicacina 1,5 mg/kg/dia, IM ou EV.
• Quando: a- Paciente grave; b- Urocultura com resistência a cefalosporinas; c- Infecção recorrente; d- Febril após 72 horas do início do tratamento.
INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Pielonefrite - Tratamento Pielonefrite - Tratamento
• Recorrência de infecção pode ser usado o Kefex 250 mg 1x por dia para fazer a supressão até o fim da gravidez.
• Resistência ao tratamento pesquisar hidronefrose, litíase, malformação das vias urinárias, abscesso renal, diabetes e infecção por HPV.
INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
ITU casos especiais - Tratamento ITU casos especiais - Tratamento
Alterações que contribuem para ITU
• Prolapsos genitais.
• Diminuição dos estrogênios circulantes.
• Instabilidade vesical pós AVC,
• Acamadas ou com uso de cateter vesical.
• Doença de Alzheimer.
• Diabétes.
INFECÇÃO URINÁRIA NA TERCEIRA IDADE
• E. coli ocorre em menos da metade dos casos.
• Entre os germes Gram + predominam os Staphylococcus aureus e Enterococos.
• O Staphylococcus saprophyticus, comum nas pacientes jovens, raramente infecta mulheres idosas.
INFECÇÃO URINÁRIA NA TERCEIRA IDADE