Infectii Cu Virusuri Herpetice

  • Published on
    19-Jul-2015

  • View
    155

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

3. INFEC II CU VIRUSURI HERPETICEDr. Victoria Aram, Conf. dr. Madelena I. Drgan 3.1. IINFEC II CU VIRUSURILEHERPES SIMPLEX 1 I 2 (HSV 1, HSV 2) Familia herpesvirusurilor cuprinde virusuri ADN, de dimensiuni mari care au o structur antigenic complex. Pn acum se cunosc 8 herpesvirusuri patogene pentru om, numite Human Herpes Virus (HHV), numerotate de la 1 la 8. Ultimile 3 HHV au fost descrise foarte recent: HHV 6 n 1986, HHV 7 n 1990 i HHV 8 n 1995. Toate cele 8 HHV au asemnri strucurale, antigenice i biologice. HHV afecteaz exclusiv omul, transmiterea lor fiind strict interuman prin contact direct. Ele se caracterizeaz prin faptul c dup ce au produs n copilrie primoinfec ia (aparent sau inaparent clinic), rmn n stare latent n unele celule ale organismului, persinstnd o perioad indefinit. n anumite condi ii ele pot fi reactivate, aprnd recuren ele herpetice. Clasificarea actual a HHV i principalele lor caracteristici sunt prezentate n Tabelul I. HSV1 afecteaz de obicei zone cutaneomucoase situate n jumtatea superioar a corpului n timp ce HSV2 afecteaz de regul zonele genitale. Tablouri clinice ale infec iei cu HSV 1 a) Primoinfec ia HSV1 este reprezentat de leziunile aprute n urma primului contact cu HSV1 . Sugarul este protejat pn la 6-8 luni de anticorpii moteni i de la mam. Primoinfec ia cu HSV1 are loc de obicei n copilrie sau adolescen , este asimptomatic n 90% din cazuri, infraclinic n 9% din cazuri, i clinic manifesta n numai 1% din cazuri. n formele clinic manifeste predomin leziunile cutaneomucoase rareori aprnd manifestri sistemice. Simptomele clinice sunt de obicei mai intense i mai persistente fa de cele din timpul recuren elor herpetice, fiind nso ite mai des de complica ii. Principalele forme clinice de primoinfec ie HSV1 sunt: gingivostomatita herpetic, angina herpetic, keratoconjunctivita herpetic i encefalita herpetic. Mai rar pot aprea ca primoinfec ie 1 HSV1 i: eczema herpeticum, panari iu herpetic, herpesul diseminat al nou nscutului ( /3 din cazuri), herpesul diseminat la imunodeprima i, rinita herpetic, esofagita herpetic sau vulvovaginita HSV1. Gingivostomatita herpetic - afecteaz de obicei copilul ntre vrstele de 1 i 4 ani . o - debuteaza cu febra pn la 39 C , alterarea strii generale , disfagie , grea . - dup 2-3 zile apare un tablou de stomatit veziculoasa (aftoas) foarte dureroas. Ea se caracterizeaz printr-o mucoas bucofaringian edema iata, eritematoasa, presarat cu vezicule care se ulcereaz rapid, transformndu-se n eroziuni policiclice. Aceste leziuni afecteaz mucoasa jugal, palatin, gingival, amigdalian, lingual i se extind deseori la buze, menton i

170

perioronozal. Ulcera iile au diametrul cuprins ntre 2 si 5 mm, sunt acoperite cu un depozit ceniu (detritusuri celulare), au halou eritematos, sunt foarte dureroase (fcnd dificil alimenta ia) i eman o halena fetida. - se nso ete de adenopatie subangulomandibular si laterocervical sensibil. - evolu ia este spontan favorabil , ctre vindecare n 8-15 zile . Angina herpetic sau faringita herpetic -inciden a ei este subestimat deoarece este frecvent confundat cu herpangina produs de enterovirusuri (Coxsackie A). TABEL 3.1 Clasificarea actual a VHH Reprezentan i Subfamilia Efect citopatic Sediul latentei Denumira Denumirea celule int oficial comun HHV1 HSV1=herpes Citolitic ganglioni simplex virus tip Alfa- celule epiteliale nervosi HHV2 1 Herpesviridae cutaneomucoase senzitivi: HSV2=herpes spinali sau HHV3 simplex virus tip cranieni 2 VZV=varicella zoster virus Citomegalic limfocite, - monocite, macro- monoBetafage, neutrofile, cite, cel HHV5 CMV=citomegalo Herpesvirinae celule endoteliale, epiteliale, -virus celule epiteliale cel endoteliale, glande salivare, rinichi, pulmon, retina, SNC GamaLimfoproliferativ limfocite B, HHV4 EBV=Epstein Herpesvirinae -LB si LT CD21+ circulante si Barr -cel orofaringiene ganglionare virus Herpesvirusuri neclar HHV6= HHV6=Human neclasificate - LT CD 4 si CD 8, limfocite LB, NK, cel epiglande bHHV? herpes virus 6 salivare, teliale, macrofage rinichi - LT CD 4 HHV7=Human HHV7= herpes virus 7 - LB bHHV? HHV8=Human neclar herpes virus 8 HHV8= neclar gHHV?

171

- se caracterizeaz prin odinofagie i disfagie importante. La examenul faringelui se observ vezicule care se erodeaz rapid, transformndu-se n ulcera ii. Ele sunt localizate, la nivelul faringelui posterior, amigdale, pilieri, palat. - se nso ete de febr i adenopatii laterocervicale. Keratoconjunctivita herpetic - este mai rar, fiind deseori nediagnosticat sau greit etichetat; - afecteaz mai ales copiii i tinerii de sex masculin; -sursa de infec ie este omul bolnav cu leziuni deschise sau excretorii asimptomatici (oronazali) de HSV1; - sediul latentei este ganglionul trigeminal (Gasser); - afecteaz pleoapele ,conjunctivele corneea; - ini ial apare o blefaroconjunctivit folicular unilateral cu prurit intens, iritatie, secre ii vscoase mucopurulente, edeme palpebrale buchete de vezicule pe pleoape (care se pot ulcera), adenopatie preauricular. Se poate asocia cu gingivostomatita. Evolu ia este n general favorabil, vindecndu-se n 1-2 sptmni. - dup 2-3 zile poate aprea afectarea corneean, cel mai frecvent sub forma unei keratite epiteliale dendritice, cu eroziuni fine ale epiteliului corneean care formeaz un desen arborescent tipic (dendritic) eviden iat prin colorarea cu flouresceina sau Roz Bengal 1. Bolnavul prezint ochi rosu, edem palpebral, fotofobie, lacrimare, adenopatie preauricular. Leziunile pot deveni bilaterale dup cteva zile. Exist riscul perforrii corneei, al cicatrizrilor i fibrozarilor vicioase care pot duce la cecitate par ial sau total 25% din pacien ii cu keratoconjunctivit herpetic de primoinfec ie vor face recuren e keratitice care vor crete riscul de cecitate. Encefalita herpetic - afecteaz copilul sau adultul tnr, existnd dou vrfuri de inciden a n func ie de vrsta: unul ntre 5 si 30 de ani i altul dup 50 de ani; - poate fi manifestarea clinic unic a primoinfectiei HSV1, sau poate aprea n cadrul unei infec ii generalizate (la nou nscut sau imunodeprima i); - are aspect de encefalit acut necrozant sever, pseudotumoral (lob temporal) cu mortalitate 70-80% i risc de sechele neurologice mai mare de 50%; - clinic: debut brusc cu febr, alterarea strii generale, apoi cefale, semne de afectare a lobului temporal lob frontal (anxietate, halucina ii olfactive, auditive, gustative, tulburri de comportament, convulsii, hemipareza, obnubilare, com, amnezie anterograd); - punc ia lombar trebuie efectuat cu pruden dup F.0. sau chiar dup scanner cerebral. LCR este clar sau hemoragic, hipertensiv, cu pleiocitoza limfocitar moderat 500 /mm3, hematii > 100 /mm3, glicorahie normal sau sczut, proteinorahie moderat crescut 10%). Izolarea HSV1 din LCR, pe culturi celulare este rareori posibil, fiind laborioas i oferind rezultate tardive. Decelarea antigenelor HSV1 prin imunofluorescen direct n LCR este o metod rapid de diagnostic (2 ore), dar rareori pozitiv. Eviden ierea ADN-HSV1 n LCR prin PCR (polimerase chaine reaction) este considerat azi metoda cea mai rapid i sensibil de diagnosticare a encefalitelor HSV, dar din pcate este greu

172

accesibil fiind foarte costisitoare. Decelarea n LCR a unui titru crescut de interferoni este constant ntlnit n encefalitele herpetice; - EEG eviden iaz un aspect pseudoritmic n deriva iile temporofrontale, semn precoce i constant cu mare valoare diagnostic pentru encefalita herpetic; - scannerul cerebral arat zone hipodense (corespuzatoare necrozelor) bitemporale i sau orbitofronale cu edem perilezional intens i uneori devia ia structurilor mediane - rezonan a magnetic i nuclear eviden iaz leziuni caracterisitice bitemporale avnd valoare diagnostic mare aducnd date sugestive atunci EEG i scannerul sunt nc neconcludente; - biopsia celebral stereotoxic este foarte greu acceptat de bolnavi, fiind rareori efectuat azi dar este singura care asigur diagnosticul de certitudine; - diagnostic serologic: eviden ierea seroconversiei pentru HSV1 sau a unui titru de anticorpi care crete n dinamic de 4 ori poate sprijini diagnosticul de primoinfec ie. n cazurile cu com mortalitatea este de 70-80%, n timp ce n absen a comei mortalitatea scade la 30%. 50% din supravie uitori rmn cu sechele neurologice grave, deseori definitive . b) Recuren ele HSV1 Dup primoinfec ie, HSV1 persist n stare latent n ganglionii trigeminali, de unde n anumite condi ii poate fi reactivat determinnd leziuni recurente care au aceeai localizare cu primoinfec ia. Recurentele apar la 1-2% din indivizii care au fcut primoinfec ia HSV1. Leziunile recuren elor sunt mai pu in severe dect ale primoinfec iei, persistnd aproximativ 7 zile pe piele i 10 zile pe mucoase. Ele sunt nso ite deseori de adenopatie satelit sensibil. Recuren ele sunt deseori precedate de unii factori declanatori: stress (surmenaj, anxietate, emo ii), factori fizici (expunere la ultraviolete, raporturi sexuale), factori hormonali (menstr), infec ioi (pneumonii, meningoencefalite, malarie), medicamentoi (vaccinuri), alimentri, traumatici (interven ii chirurgicale, punc ii lombare) etc. Formele clinice de recuren e HSV1 sunt: herpesul labial i keratita herpetic. Mai rar pot aprea encefalita herpetic, panari iu herpetic, forme diseminate sau cronice HSV1 (la imunodeprima i) Tablouri clinice ale infec iei ca HSV2 a) Primoinfec ia HSV2 Primoinfec ia HSV2 este legat de obicei de nceputul vie ii sexuale, afectnd deci cu predilec ie adolescen ii i tinerii. Rareori sunt afecta i copiii, care se autoinoculeaz prin intermediul degetelor, de la un focar bucofaringian rezultand o vulvovaginit sau balanit HSV1; HSV2 se transmite contact sexual, riscul de infec ie fiind de 3-4 ori mai mare la femei dect la brba i. Incuba ia este n medie de 6 zile. Formele clinice de primoinfec ie HSV2 sunt: - la femeie: vulvovaginita, cervicita, endometrita, uretrita, meningita limfocitar benign; - la brbat: balanita, uretrita , meningita limfocitar benign; - la nou nscut : herpesul diseminat al nou nscutului; Vulvovaginita herpetic - apare la femeile tinere, dup primele contacte sexuale;

173

- se caracterizeaz printr-un tablou clinic zgomotos cu: febr (38

o

C), afectarea strii

generale, leziuni buloase sau ulcerative intinse, foarte dureroase, localizate la nivelul vulvei perineului, santului interfesier, nso ite de adenopatie inghinala bilateral dureroas. Deseori se nso ete de cervicita exprimat prin leucoree sau de uretrita manifestat prin tulburri de mic iune, crend deseori probleme de diagnostic diferen ial cu infec iile urinare. n 40% din cazuri apar mialgii i fotofobie, alctuind un tablou pseudogripal. - evolu ia este spre vindecare spontan n 10-15 zile cu risc mare de recuren cu aceai localizare. Se pare c evolu ia primoinfec iei HSV2 este mai blnd la cei care au fcut deja primoinfec ia HSV1; - simptomatologia primoinfec iei HSV2 este mai zgomotoas la brbat fa de femeie; - complica iile sunt rare: edem important al vulvei; reten ie acut de urin; scderea apetitului sexual; meningita limfocitar benign aseptic (n 4-8% din cazuri) diseminarea visceral a infec iei HSV2 (n cursul sarcinii); - leziunile HSV genitale reprezint principala etiologie a ulcerelor genitale i sunt adevarate por i de intrare pentru HIV. Rareori, pot aprea ca primoinfec ii HSV2: panari iu herpetic, faringita herpetic, leziuni la nivelul feselor i coapselor, proctite (la homosexulali), herpes perianal. Deseori primoinfec ia HSV2 este asimptomatic sau subclinic trecnd neobservat. Acest fapt este dovedit de procentul mare (60%) de indivizi seropozitivi pentru HSV2 care nu au avut niciodat semne de boal. 20% din cei seropozitivi HSV2 excreta intermitent prin secre iile genitale HSV2 fiind deci excretori asimptomatici i reprezentnd principala surs de infec ie. Meningita limfocitar benign nso ete uneori recuren ele genitale HSV2 i mai rar primoinfec ia HSV2. Meningita HSV2 nu se complic cu encefalita dar are mare tendin spre recuren e. Ea are o evolu ie benign, avnd toate caracterele unei meningite virale. n fa a unei meningite limfocitare recuren iale benigne, la un bolnav cunoscut cu recuren e de herpes genital, trebuie obligatoriu suspectat etiologia HSV2 i instituit tratament cu Acyclovir. b) Recuren ele HSV2 Riscul de recuren HSV2 n primul an dup primoinfec ie este apreciat la 60-90%, dar cea mai mare parte a puseelor sunt subclinice sau cu simptomatologie nespecific trecnd neobservate. Frecven a recuren elor este variabil de la un individ la altul, putnd fi uneori lunar. Recidivele de herpes genital atunci cnd sunt clinic evidente, sunt declanate de factori favorizanti, asemntori recuren elor HSV1. Ele se manifest prin vulvovaginite, cervicite, balanite, nso ite de adenopatie satelit. n 50% din cazuri exist o simptomatologie prodromal exprimat prin disconfort local. Uneori recuren ele genitale se nso esc de o meningit limfocitar benign recurent. S-au citat cazuri de eritem polimorf care apare dup fiecare episod de herpes genital. Leziunile cervicale herpetice recidivante par s induc n timp atipii sau chiar neoplazii de col uterin. Uneori, recuren ele de herpes genital apar dup fiecare menstr (herpes catamenial).

174

Tratamentul infec iilor HSV 1 i HSV2 Herpesvirusurile, spre deosebire de alte familii de virusuri se bucur de existen a unui numr mare de chimioterapice active asupra lor. ACYCLOVIRUL (analog aciclic al dezoxiguanozinei) este antiherpeticul cel mai utilizat, cel mai bine tolerat i cel mai eficace, fiind considerat actualmente "tratamentul standard al infec iilor herpetice". El are o mare selectivitate pentru celulele infectate, deoarece necesit prezen a unei enzime virale (timidinkinaza), care l monofosforileaza, n vederea ob inerii formei sale active: acyclovir-trifosfat. Aceasta selectivitate explic absen a toxicita ii sistemice. Acyclovirul ptrunde ca fals piatr de construc ie n ADN-viral i inhib ADN-polimeraza viral, ducnd astfel la sistarea replicrii virale. El este activ n ordinea importan ei pe: HSV 1 i 2, VZV, CMV, HHV 7 i HHV 8. Concentra ia minim inhibitorie pentru VZV este mult mai mare dect a HSV, motiv pentru care dozele recomandate n infec iile VZV trebuie s fie 2-3 ori mai mari. Forme de prezentare: tablete de 200, 400 si 800 mg; solu ii perfuzabile n flacoane de 5 ml care con in 250 mg ; pomada oftalmic 3%; unguent 5%. Acyclovirul are absorb ie digestiv redus, biodisponibilitate slaba (15-30%) i timp de njumt ire scurt (2-3 ore), fapt care impune utilizarea unor doze mari, la intervale scurte (5 ore). Indica iile actuale, conform recomandrilor IHMF (International Herpes Management Forum) din 1995 sunt prezentate n Tabelul II. Atunci cnd este administrat precoce i n doze corespunzatoare, acyclovirul are urma-toarele efecte benefice: scade durata i gravitatea leziunilor cutanate; grbete dispari ia algiei zosteriene; previne durerea cronic zosterian; previne complica iile severe la imunodeprima i; scade semnificativ mortalitatea n encefalita herpetic i n herpesul neonatal. Fenomenul...