M6decine et Maladies Infectieuses - - 1 9 8 4 -- N ° 7/8 -- 402 ~ 4 0 5

Infection p riton ale Trichoderma koningii =k

sur dialyse p riton ale continue ambulatoire.

par J.M. RAGNAUD** , C. M A R C E A U * * * , M.C. ROCHE-BEZIAN*** et C. WONE**

RESUME Les auteurs d~crivent un cas exceptionnel de p~ritonite due ~ un Trichoderma koningii, chez un malade en dialyse p~riton~ale continue ambulatoire. II r~alise un tableau abdominal infectieux subaigu, non sp~cifique, r~sistant in vivo au traitement antifungi- que. Seule, I'ablati0n du catheter p~riton~al permet la gu~rison de I'infection. L'~volution de cette observation est similaire & celle des p~ritonites fungiques survenant sur ce terrain.

Mots-clefs :

Trichoderma koningii - Infection p~riton~ale - Dialyse p~riton~ale continue ambulatoire (D.P.C.A.).

Les infections p~riton~ales sont les complica- tions les plus fr~quentes de la dialyse p~riton6ale continue ambulatoire (D.P.C.A.). Les staphylo- coques coagulase n~gative repr~sentent les germes les plus souvent responsables (12). Les ~l~ments fungiques ne sont ~ I'origine que de 3 & 4 % de ce type de p~ritonites (3). II s'agit en g~n~ral soit de Candida, soit d 'Asperg i l l us . La mise en ~vidence d'un Tr ichoderma kon ing i i fi plusieurs reprises dans le liquide p~riton~al d'un malade en D.P.C.A. parait exceptionnelle. Nous en d~crivons une observation.

OBSERVATION

D... M., ~g6e de 63 ans, pr~sente une insuffisance r~nale chronique d'~tiologie ind~termin~e, arriv~e au stade terminal en octobre 1977. Elle est mise d'abord en h6modialyse puis secondairement, en' D;P.C.A, en 1981. En deux ans, e lie a eu deux in- fections p6riton~ales asymptomatiques, I'une staphylocoque coagulase n~gative, I'autre fi strepto-: coque faecalis, infections qui sesont r~sorb~es en une semaine sous antibi0tiques adapt~s. .

Le 6.9.1983, D... M. manifeste des douleurs abdominales non sp~cifiques, .diffuses, .accompa; gn~es de naus~es, sans trouble du transit, ni fi~vre ; elle est hospitalis~e fi I'h6pital de Bayonne. L'exa- men clinique est normal. Le liquide de vidange des poches de dialysat apparait trouble. La cytologie met alors en ~vidence 400 ~l~ments par mm 3 avec 80 % de polynucl~aires et 20 % de lymphocytes . L'examen bact~riologique direct est n~gatif. La malade est trait~e par de la C~phalotine ~ la poso- Iogie de 200 mg dans chaque poche de dialysat (1 g/24 h). Le tableau cl iniqueet biologique persiste malgr6 I'antibioth6rapie. Secondairement, la culture d'un nouveau pr~l~vement du 14.9.1983, r~v~le la presence d'un staphylocoque coagulase n6gative, sensible aux p~nicillines M, aux c~phalosporines de premiere g~n~ration, aux aminosides. De I'ami- kacine est ajout~e ~ la posologie de 50 mg dans

• chaque poche. Aucune amelioration ne se produit.

* Regu le 3~5:1'984: Acceptat ion d~f ini t ive le 16.5,1984. * * Service :de N~phrologie et d!H~modialyse .(C. Wone), H6pital

Sai'nt~Andr~, 1.' rue Jean Burgue~ - F, 33075 Bordeaux Cedexo ***baboratoi~-e. :de Biologie (C , Ripert); :N6pital :Saint-Andr~ -

F. 33075 Bordeaux CeSex. "

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Une fen~tre th~rapeutique est effectu~e le 28.9. 1983 pendant quatre jours et de nouveaux pr~l~- vements sont faits sur milieux de Castaneda a~robie- ana~robie, sur milieu de Schaedler et Sabouraud : un ~l~ment fungique est isol~ le 20.10.1983 et la souche est envoy~e ~ I ' lnsti tut Pasteur (CI. de Bi~vre) pour identification. II s'agit d'un Tricho- derma koningii r~sistant ~ I'amphot~ricine Be t fi la 5-fluorocytosine mais sensible au miconazole et au ketoconazole. Malgr~ la raise sous miconazole par vole intrap~riton~ale ~ la posologie de 100 mg dans chaque poche, et par voie intraveineuse ~ la dose de 750 mg en perfusion de 500 mg de s~rum glucos~ isotonique par 24 h, le tableau pOriton~al persiste.

La malade est transferee dans le service de N~phrologie (C. Wone), le 22.10.1983. Elle se plaint toujours de douleurs abdominales diffuses, lanci- nantes, est anorexique, naus~euse et apyr~tique. L'examen clinique est normal. Le liquide du dialy- sat est (( eau de riz )). La cytologie r~v~le de nou- veau 550 ~l~ments par mm 3 avec 72 % de polynu- cl~aires et 28 % de lymphocytes. De nouveaux pr~l~vements mycologiques sont effectu~s et le champignon est retrouv~. Malgr~ le traitement anti- fungique institu~ le 21.10.1983, nous n'avons pas not~ d'am~lioration clinique, ni mycologique ; cette ~volution nous a conduit & d~poser le cathe- ter p~riton~al le 7.11.1983 et ~ en remettre un en zone saine. La culture du catheter a permis d'isoler un Trichoderma koningii. Cet ~l~ment fungique sera retrouv~ dans les poches de dialysat p~riton~al

quatre reprises apr~s la pose du nouveau catheter. La persistance de I' infection fungique nous a ame- nds secondairement ~ enlever le nouveau materiel dont la culture a mis en ~vidence le mame champi- gnon le 30.11.1983, et ~ mettre la malade en h~modialyse. D~s la mise sous cette nouvelle m~- thode de suppliance, le tableau p~riton~al s'est estomp~ spontan~ment.

DISCUSSION

Dans cette observation, la p~ritonite est due Trichoderma koningii qui a ~t~ isol~ cinq fois par culture du liquide de D.P.C.A. et deux fois au niveau du catheter p~riton~al. Cette moisissure ba- nale a ~t~ introduite chez notre malade, au niveau p~riton~al, par I'interm~diaire du catheter Iors des manipulations. Celles-ci, effectu~es par la patiente consistent en un changement de poche qui dolt th~oriquement ~tre fait le plus aseptiquement possible. Madame D... M., insuffisante rOnale chro-

nique, pr~sente sans doute un d~ficit de I ' immunit~ cellulaire, permettant ~ ce champignon opportu- niste de s'exprimer sur ce terrain privilOgi~ (9).

Trichoderma koningii (14), (Oudemans) est un champignon appartenant au genre Trichoderma (Persoon) de la famille des Moniliales, ~ Phialo- spores ~. Lors de I'isolement, il donne des colonies finement floconneuses, blanches et plates, puis cotonneuses et compactes avec des zones concen- triques vertes. Le revers des colonies est incolore jaune-orange. La culture se fair en cinq jours envi- ron. Au microscope, les hyphes apparaissent rami- fies, sept~s et hyalins. Des conidiophores solitaires ou group,s en touffes en partent de fa?on altern6e ou oppos~e et forment des angles aigus. Leurs rami- fications terminales donnent d~s phialides vraies ayant une forme de bouteil le renfl~e au centre et effil~e jusqu'~ I'apex. Elles sont isol~es ou en bou- quets et portent des conidies group6es en agglom~- rats humides. Ces conidies sont des ~l~ments uni- cellulaires, subglobuleux, & oblongues lisses ou ~chinul~es, de couleur hyaline ~ verte le plus sou- vent. Trouv~es dans le sol ou sur le bois, les espOces de Tricoderma sont habituellement non pathog~nes mais des cas de septic~mies concomittentes & des contaminations de perfusion de dextrose ont ~t~ d~crits. Cet ~l~ment fungique n'a jamais ~t~ res- ponsable d'infections p~riton~ales (15).

Les p~ritonites fungiques (8) qui repr~sentent 3 ~ 4 % des infections p~riton~ales sur D.P.C.A., se manifestent sous la forme d'un tableau infectieux Iocalis~, subaigu ou chronique (2). Elles surviennent dans la majorit~ des cas & la suite de p~ritonites rechutes ou r~cidivantes ~ Cocci Gram 4- ou Gram - (13) chez des malades en D.P.C.A. qui ont eu des cures d'antibioth6rapie prolong~e (1). Les manifestations cliniques ne sont pas sp~cifiques (11 ) : la fi~vre est le plus souvent absente ; les dou- leurs abdominales sont lancinantes, diffuses, sans caract~re particulier. II y a peu de d~fense abdomi- nale, jamais de contracture, pas de trouble du transit. L'ultraf i l trat ion est diminu~e. La porte d'entr~e de ces infections p~riton~ales se fait le plus souvent par le catheter p6riton~al o~ I'on retrouve le m~me agent pathog~ne que dans le dialysat (4). Le liquide p~riton~al est I~g~rement trouble, voire (( eau de riz )) : cet aspect est expliqu~ par une cellularit~ mod~r~ment ~lev~e,. comprise entre 100 et 1000 ~l~ments par mm 3. Elle est compos~e d'un panachage, avec un nombre de polynucl~aires peu sup~rieur ~ celui des lympho- cytes. L'examen direct du dialysat p~riton~al nous montre exceptionnellement de rares ~l~ments fun-

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giques En I'absence de culture positive sur milieu g~los6 a&obie ou ana~robie, il faut penser ~ effec- tuer des pr61~vements sur milieu de Sabouraud ; m~me ceux-ci devraient ~tre faits syst~matique- ment dans toute p&itonite en D.P.C.A, (10).

La croissance de ces 61~ments est lente car leur d~veloppement se fait en milieu liquide. La majori- t6 de ces infections p~riton~ales d'origine fungique est r~sistante in vivo au traitement m~dical (6). La th~rapeutique doit ~tre pr~f&entiellement effec- tu~e par voie intrap~riton6ale (16). Or, I'amphot~- ricine B entra~ne des br01ures violentes Iors de son injection dans le p~ritoine, voire une p&itonite chimique. Cette intolerance est due ~ I'insotubilit~ de la substance et ~ son instabilit~ & pH acide et en milieu ionique. Le miconazole donne les m~mes effets secondaires que I'amphot&icine B mais plus att~nu~s. Seule, la 5-fluorocytosine est bien tol6r6e par voie intrap~riton~ale mais n'est pas toujours active sur tous les ~l~ments fungiques. Les autres antifungiques ne se pr~sentent pas sous forme in- jectable et ne peuvent ~tre utilis6s par voie intra-

p~riton~ale. La voie g~n~rale est insuffisante pour obtenir la gu6rison ~ cause de la faible diffusion au niveau p6riton~al de ces substances (5). Seule I'ablation du mat6riel, voire du catheter comme dans notre observation, est le plus souvent n~ces- saire pour obtenir une st&ilisation, sans que I'on soit oblig~ de maintenir secondairement le traite- ment par voie g~n6rale (7).

CONCLUSION

Le d6veloppement des mycoses est souvent le fait des d~ficits immunitaires spontan~s ou post- th~rapeutiques qui en favorisent la survenue et en augmentent la gravit& La presence d'un cath6ter p&iton6al et la fr~quence des manipulations augmentent les infections p~riton~ales par des germes opportunistes, tels que les 616ments fun- giques, chez des malades en dialyse p~riton~ale continue ambulatoire. Tr ichoderma kon ing i i peut darts ces conditions ~tre responsable de p~ritonites.

S U M M A R Y Trichoderma koningii peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis

The authors report an exceptionnal case of Trichoderma koningii peritonitis by a patient in continuous ambulatory peritoneal dialysis. I t realises a syndrome of a sub- acute abdominal infection, non-specific, which resists anti-fungal therapy in vivo. Only, ablation of the peritoneal catheter cures the infection. The evolution of this case is similar to the cases of a fungal peritonitis under the same circumstances.

Key words :

Trichoderma koningii - Peritonitis - Continuous ambulatory peritoneal dialysis.

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B I B L I O G R A P H I E

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