Infections génitales hautes sexuellement transmises Bruno Carbonne Hôpital Saint-Antoine, Paris

Infections génitales hautesInfections génitales hautessexuellement transmisessexuellement transmises

Bruno CarbonneBruno Carbonne

Hôpital Saint-Antoine, ParisHôpital Saint-Antoine, Paris

Infections génitales hautes Infections génitales hautes

•EndométriteEndométrite

•SalpingiteSalpingite

•PyolsalpinxPyolsalpinx

•Pelvi-péritonitePelvi-péritonite

Germes en cause Germes en cause

•Chlamydia +++Chlamydia +++

•Gonocoque (rare)Gonocoque (rare)

•Autres (surinfection):Autres (surinfection):

– StreptocoqueStreptocoque

– AnaérobiesAnaérobies

– Bacilles gram -Bacilles gram -

Forme typique: salpingite aiguë Forme typique: salpingite aiguë

•Douleur pelvienne intenseDouleur pelvienne intense

•Fièvre > 38°5Fièvre > 38°5

•Pertes purulentesPertes purulentes

•Salpingite « africaine » Salpingite « africaine »

•GonocoqueGonocoque

•Exceptionnelle actuellementExceptionnelle actuellement

Forme typique: salpingite aiguë Forme typique: salpingite aiguë

• Palpation : douleur pelvienne bilatéralePalpation : douleur pelvienne bilatérale

• Spéculum: pertes jaunes épaisses, parfois Spéculum: pertes jaunes épaisses, parfois

métrorragiesmétrorragies

• TV: douleur à la mobilisation utérine ++TV: douleur à la mobilisation utérine ++

• Culs de sacs comblés ? (douleur++)Culs de sacs comblés ? (douleur++)

Forme la plus courante: Forme la plus courante: salpingite subaiguë salpingite subaiguë

•Douleur pelvienne modéréeDouleur pelvienne modérée

•Fièvre < 38°CFièvre < 38°C

•Pertes minimesPertes minimes

•Parfois pratiquement asymptomatiqueParfois pratiquement asymptomatique

Forme la plus courante: Forme la plus courante: salpingite subaiguë salpingite subaiguë

• Palpation: douleur pelvienne modérée bilatéralePalpation: douleur pelvienne modérée bilatérale

• Spéculum: pertes minimes, parfois métrorragiesSpéculum: pertes minimes, parfois métrorragies

• TV: douleur à la mobilisation utérineTV: douleur à la mobilisation utérine

• Pas de masse pelviennePas de masse pelvienne

• Forme actuellement classiqueForme actuellement classique

• Infection à chlamydiaInfection à chlamydia

Confirmation du diagnostic (1) Confirmation du diagnostic (1)

•Bactériologie:Bactériologie:

– Prélèvements génitauxPrélèvements génitaux

– Écouvillon simple: aucun résultatÉcouvillon simple: aucun résultat

– Prélèvement au laboratoire (gonocoque)Prélèvement au laboratoire (gonocoque)

– Prélèvement endocervical avec brosse (cellules Prélèvement endocervical avec brosse (cellules

endocervicales: chlamydia); techniques spécifiques endocervicales: chlamydia); techniques spécifiques

(PCR,…)(PCR,…)

•Bactériologie souvent négative: n’exclut pas le Bactériologie souvent négative: n’exclut pas le

diagnosticdiagnostic


•Sérologie de chlamydia:Sérologie de chlamydia:

– Peu d’intérêt en phase aiguëPeu d’intérêt en phase aiguë

– Peut témoigner d’une infection anciennePeut témoigner d’une infection ancienne

– Intérêt si doute diagnostiqueIntérêt si doute diagnostique

•NFS: NFS:

– hyperleucocytose si forme aiguehyperleucocytose si forme aigue

– Quasi normale si forme subaigue Quasi normale si forme subaigue


•Echographie:Echographie:

– Aucun signe spécifique si forme non compliquéeAucun signe spécifique si forme non compliquée

– Épaississement des trompes ? (opérateur Épaississement des trompes ? (opérateur

dépendant)dépendant)

– Intérêt +++ en cas de complication (pyosalpinx)Intérêt +++ en cas de complication (pyosalpinx)


•Coelioscopie:Coelioscopie:

– Pas systématiquePas systématique

– Souvent indiquée si femme jeune avec désir de Souvent indiquée si femme jeune avec désir de

grossesse (intérêt ?)grossesse (intérêt ?)

– Surtout si doute diagnostique:Surtout si doute diagnostique:

• AppendiciteAppendicite

• Complication (pyosalpinx)Complication (pyosalpinx)

– Aspect hyperhémié des trompesAspect hyperhémié des trompes

– Écoulement séreux ou purulent tubaireÉcoulement séreux ou purulent tubaire

Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels

•Autres infectionsAutres infections

– AppendiciteAppendicite

– PyélonéphritePyélonéphrite

– Diverticulite Diverticulite

•Grossesse extra-utérine++Grossesse extra-utérine++

Formes particulières Formes particulières

•Salpingite ou endométrite non Salpingite ou endométrite non

sexuellement transmise ou «iatrogène»:sexuellement transmise ou «iatrogène»:

– Secondaire à un geste endo-utérinSecondaire à un geste endo-utérin

– Hystéroscopie, hystérographieHystéroscopie, hystérographie

– Port d’un stérilet++: cause de pyosalpinxPort d’un stérilet++: cause de pyosalpinx

Traitement Traitement

•Etre actif sur :Etre actif sur :

– Chlamydiae: cyclines, quinolones 3GChlamydiae: cyclines, quinolones 3G

– Gonocoque: pénicilline, ampicillineGonocoque: pénicilline, ampicilline

– Germes de surinfection par flore cervico-vaginale Germes de surinfection par flore cervico-vaginale

(streptocoque, bacilles gram -, anaérobies): (streptocoque, bacilles gram -, anaérobies):

augmentin, flagylaugmentin, flagyl

•Traiter le(s) partenaire(s) +++Traiter le(s) partenaire(s) +++

Traitement Traitement

•Traitement de référence:Traitement de référence:

– Augmentin 3g/jour 10 à 15 joursAugmentin 3g/jour 10 à 15 jours

– Vibramycine 2 cp/j: 3 semainesVibramycine 2 cp/j: 3 semaines

•Si allergie pénicilline:Si allergie pénicilline:

– Oflocet 3 semaines Oflocet 3 semaines

Mesures associées Mesures associées

• Arrêt de travailArrêt de travail

• Traitement du partenaireTraitement du partenaire

• Contraception ?Contraception ?

• Recherche d’autres maladies Recherche d’autres maladies

sexuellement transmises: VIH, syphilissexuellement transmises: VIH, syphilis

• Déclaration : nonDéclaration : non

Pyosalpinx Pyosalpinx

• Abcès tubaire, uni- ou bilatéralAbcès tubaire, uni- ou bilatéral

• Facteurs de risqueFacteurs de risque

– Infection mal traitéeInfection mal traitée

– Stérilet en place depuis longtempsStérilet en place depuis longtemps

• Grave : risque de pelvipéritonite ou de Grave : risque de pelvipéritonite ou de

péritonitepéritonite

Pyosalpinx: diagnostic (1) Pyosalpinx: diagnostic (1)

•Douleur pelvienneDouleur pelvienne

•Fièvre > 38°5Fièvre > 38°5

•PertesPertes

•Notion de facteur de risqueNotion de facteur de risque


• Palpation: douleur pelvienne généralisée, parfois Palpation: douleur pelvienne généralisée, parfois prédomine d’un côtéprédomine d’un côté

• Défense localisée ou pelvienne bilatéraleDéfense localisée ou pelvienne bilatérale

• Spéculum: pertes, fils de DIU ? (enlever++)Spéculum: pertes, fils de DIU ? (enlever++)

• TV: douleur++ à la mobilisation utérineTV: douleur++ à la mobilisation utérine

• Cul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureuxCul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureux

• Masse pelvienne latéro-utérine uni- ou bilatérale Masse pelvienne latéro-utérine uni- ou bilatérale douloureusedouloureuse

• Examen limité par la douleurExamen limité par la douleur


• Parfois diagnostic évoqué devant Parfois diagnostic évoqué devant l’évolution:l’évolution:– Tableau initial de salpingiteTableau initial de salpingite

– Persistance de la fièvre malgré traitement Persistance de la fièvre malgré traitement bien conduitbien conduit

– Suggère foyer abcédé (pyosalpinx)Suggère foyer abcédé (pyosalpinx)


• EchographieEchographie– Image latéro-utérine +/- liquidienne (contient des Image latéro-utérine +/- liquidienne (contient des

échos)échos)

– Aspect « contourné » de la collection (diagnostic Aspect « contourné » de la collection (diagnostic différentiel avec un kyste)différentiel avec un kyste)

– Uni- ou bilatéralUni- ou bilatéral

– Confirme la collection pelvienne abcédéeConfirme la collection pelvienne abcédée

• Dernier temps de confirmation diagnostique: Dernier temps de confirmation diagnostique: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)

Pyosalpinx: traitement Pyosalpinx: traitement

• Antibiothérapie:Antibiothérapie:– Au moins augmentin + vibramycineAu moins augmentin + vibramycine

– Souvent ajouter aminosideSouvent ajouter aminoside

– Parfois ajouter flagyl (surinfection à anaérobies)Parfois ajouter flagyl (surinfection à anaérobies)

• Chirurgie :Chirurgie :– IndispensableIndispensable

– CoelioscopieCoelioscopie• Ouverture de la trompeOuverture de la trompe

• Lavage Lavage

• DrainageDrainage

• Salpingectomie souventSalpingectomie souvent

– Parfois laparotomieParfois laparotomie

Pelvipéritonite Pelvipéritonite

• Tableau terminal d’une infection génitale non traitéeTableau terminal d’une infection génitale non traitée

• Douleur pelvienneDouleur pelvienne

• Fièvre > 38°5Fièvre > 38°5

• PertesPertes

• Palpation: douleur pelvienne généraliséePalpation: douleur pelvienne généralisée

• Défense pelvienne bilatéraleDéfense pelvienne bilatérale

• Spéculum: pertesSpéculum: pertes

• TV: douleur++ à la mobilisation utérineTV: douleur++ à la mobilisation utérine

• Cul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureuxCul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureux

• Examen limité par la douleurExamen limité par la douleur

Pelvipéritonite : traitement Pelvipéritonite : traitement

• Si collection pelvienne: chirurgie (coelioscopie ou Si collection pelvienne: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)laparotomie)

• Si pas de collection pelvienne: traitement médical IVSi pas de collection pelvienne: traitement médical IV– AugmentinAugmentin

– GentamycineGentamycine

– FlagylFlagyl

– VibramycineVibramycine

• Surveiller évolution: si persistance fièvre à 48h: Surveiller évolution: si persistance fièvre à 48h: chirurgiechirurgie

Conséquences des infections génitales hautes (1) Conséquences des infections génitales hautes (1)

• InfertilitéInfertilité– Adhérences péritubairesAdhérences péritubaires

– Adhérences périovariennesAdhérences périovariennes

– Lésions muqueuses tubairesLésions muqueuses tubaires

– Phymosis, obstruction tubaire…Phymosis, obstruction tubaire…

• Hydrosalpinx Hydrosalpinx

• Traitement:Traitement:– Chirurgie (obstruction tubaire distale)Chirurgie (obstruction tubaire distale)

– Néosalpingostomie (plastie tubaire)Néosalpingostomie (plastie tubaire)

– Si échec : FIVSi échec : FIV

Conséquences des infections génitales Conséquences des infections génitales hautes (2) hautes (2)

• Douleurs pelviennes chroniquesDouleurs pelviennes chroniques– AdhérencesAdhérences

– DysovulationDysovulation

• Traitement Traitement – Chirurgie ?Chirurgie ?

– Traitement médicalTraitement médical ? ?

Cas clinique N°1Cas clinique N°1

• JF consulte pour pertes vaginales et douleur pelvienneJF consulte pour pertes vaginales et douleur pelvienne

• T° 37°8T° 37°8

• Antécédent identique il y a 5 semaines, traité par 8 jours Antécédent identique il y a 5 semaines, traité par 8 jours de vibramycinede vibramycine

• Examen: Examen: – Pertes minimes mêlées de sang peu abondantPertes minimes mêlées de sang peu abondant

– Douleur modérée à la mobilisation utérine Douleur modérée à la mobilisation utérine

– Cul de sac droit un peu plus sensible que le gaucheCul de sac droit un peu plus sensible que le gauche

• Échographie normaleÉchographie normale

• Quel diagnostic évoquez vous ?Quel diagnostic évoquez vous ?


• HCG négatifsHCG négatifs

• NFS: 12 000 leucosNFS: 12 000 leucos

• Quelle prise en charge proposez vous ?Quelle prise en charge proposez vous ?


• Patiente de 49 ansPatiente de 49 ans

• Douleur pelvienne droite Douleur pelvienne droite

• T° 38°9 avec frissonsT° 38°9 avec frissons

• ATCD: ATCD: – Diabète non-insulino-dépendant traité par glucophageDiabète non-insulino-dépendant traité par glucophage

– 3 grossesses normales3 grossesses normales

– DIU depuis le dernier accouchement il y a 10 ansDIU depuis le dernier accouchement il y a 10 ans

• Reçoit de l’augmentin depuis 48 heures pour suspicion Reçoit de l’augmentin depuis 48 heures pour suspicion d’infection urinaired’infection urinaire

• Quels diagnotics ? Quels examens ?Quels diagnotics ? Quels examens ?

Documents

Infections génitales hautes sexuellement transmises Bruno Carbonne Hôpital Saint-Antoine, Paris