Infections sévères en obstétriqueEpidémiologie, porte d’entrée et traitement anti-

infectieux

Romain BarthélémyDESC de Réanimation Médicale

Bordeaux, Juin 2007

EPIDÉMIOLOGIE

Problème d’un autre temps…

Loudon. Maternal mortality in the past and its relevance to developing

countries today. Am J Clin Nutr 2000

Problème d’un autre monde…

Kilpatrick, et al. Preventability of maternal deaths - a comparison between Zambian and Amercian

Refferal Hospitals. Obstet Gynecol 2002

Khan, et al. WHO analysis of causes of maternal death - a systematic review.

Lancet 2006

Répartition mondiale

Khan, et al. WHO analysis of causes of maternal death - a systematic review.

Lancet 2006

Mortalité maternelle en FranceCauses 1996 - 1998 1999 - 2001

Hémorragies 42 30

HTA gravidique 24 16

Embolies amniotiques 24 10

Thrombo-embolies 17 14

Infections 12 7

Compl. obstétricales 7 5

Compl. anesthésiques 6 1

Autres causes directes 3 9

Causes indirectes 40 49

Dont infections 1 2

Total 175 141

Rapport du Comité national d‘experts sur la mortalité maternelle. Décembre

2006

5ème cause de décès5 % des décès

5ème cause de décès5 % des décès

71,4 % évitables

Causes d’admission

Vasquez, et al. Clinical characteristics and outcome of obstetric patients

requiring ICU admission. Chest 2007

50 % des SDRA50 % des états de

choc

50 % des SDRA50 % des états de

choc

PARTICULARITÉS DE L’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE DEVANT UN SEPSIS SÉVÈRE PENDANT LA GROSSESSE ET LE PÉRIPARTUM

Pas de contexte obstétrical

Porte d’entrée urinairePorte d’entrée pulmonaire

Porte d’entrée urinairePorte d’entrée pulmonaire

Antibiotiques et grossesse

Antibiotiques et grossesse

CMIT. Grossesse et infection. POPI 2007

Antibiotiques et grossesse

• Aminosides– Risque théorique

• Ototoxicité• Néphrotoxicité

– Jamais rapporté– Utilisation possible

• Infection sévère• Monitorage taux

sériques

• Fluoroquinolones– Contre-indication

formelle– Etudes animales

Altérations du développement cartilagineux

Macejko et Schaeffer. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infection during pregnancy. Urol

Clin N Am 2007

Point de départ urinaire

• Facteurs favorisants– � péristaltisme des

uretères (progestérone)

– Compression externe des uretères (utérus)

– Stase vésicale

Macejko et Schaeffer. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infection during pregnancy. Urol

Clin N Am 2007

E. ColiAutres enterobacteries

Enterocoques

C3G ± Aminoside-

Amoxicilline/IBL ±Aminoside

(entérocoque)

C3G ± Aminoside-

Amoxicilline/IBL ±Aminoside

(entérocoque)

Point de départ pulmonaire

PneumocoqueStreptocoquesH. Influenzae

LégionelleGermes atypiques

C3G ou Amoxicilline/IBL+

Macrolide

C3G ou Amoxicilline/IBL+

Macrolide

Contexte obstétricalPorte d’entrée urinaire

Porte d’entrée pulmonairePorte d’entrée urinaire

Porte d’entrée pulmonaire

Sepsis puerperalSepsis puerperal

Sepsis puerpéral

• Définition de l’OMS– Fièvre– Associé à (un ou plus)

• Douleur pelvienne• Perte vaginale anormale• Perte vaginale malodorante• Retard de rétraction utérine

– De la rupture de la poche des eaux à J+42

Endométrite

• Complications :– Abcès pelviens– Pelvi-péritonite– Péritonite généralisée– Thrombophlébite

pelvienne septique

Maharaj et Teach. Puerperal Pyrexia -A review. Part I. Obstet Gynecol Surv

2007

Filière génitale basse

Maharaj et Teach. Puerperal Pyrexia -A review. Part II. Obstet Gynecol Surv

2007

Amoxicilline/IBL + Aminoside

OuC3G + Aminoside + Flagyl

OuClindamycine + Genta

Amoxicilline/IBL + Aminoside

OuC3G + Aminoside + Flagyl

OuClindamycine + Genta

Streptocoques du groupe A

E. coliAnaérobies

Staphylocoques

Streptocoque du groupe A• Infection nosocomiale• Sporadique ou petites

épidémies

Udagawa, et al. Serious group A streptococcal infection around delivery.

Obstet Gynecol 1999

Streptocoque du groupe A• Infection nosocomiale• Sporadique ou petites

épidémies

• Infection gravissime– Choc toxique

streptococcique– Fasciite nécrosante

Udagawa, et al. Serious group A streptococcal infection around delivery.

Obstet Gynecol 1999

Streptocoque du groupe A• Infection nosocomiale• Sporadique ou petites

épidémies

• Infection gravissime– Choc toxique

streptococcique– Fasciite nécrosante

Udagawa, et al. Serious group A streptococcal infection around delivery.

Obstet Gynecol 1999

Streptocoque du groupe A• Infection nosocomiale• Sporadique ou petites

épidémies

• Infection gravissime– Choc toxique

streptococcique– Fasciite nécrosante

(plurimicrobienne)

Udagawa, et al. Serious group A streptococcal infection around delivery.

Obstet Gynecol 1999

C3G + Aminoside + Flagyl

OuAugmentin + Aminoside

OuImipénème + Aminoside

-Ig polyvalentes

C3G + Aminoside + Flagyl

OuAugmentin + Aminoside

OuImipénème + Aminoside

-Ig polyvalentes

Streptocoques du groupe A

E. coliAnaérobies

Staphylocoques

Avortement septique

• Série rétrospective de 62 patientes

• 15 hémocultures positives

Finkielman, et al. The clinical course of patients with septic abortion admitted to

an intensive care unit. Intensive Care Med 2004

E. coli (9)Clostridium perfringens (4)Proteus mirabilis (1)Proteus vulgaris (1)Acinetobacter spp (1) Bacteroides spp (1)Enterobacter cloacae (1)Enterococcus faecalis (1)

Filière génitale haute

• 575 césarienne sans rupture de la poche des eaux

• Culture placenta– U. urealyticum 10%– M. hominis 3 %– Autres 15 %

Andrews, et al. Association of post-cesarean delivery endometritis with colonization of the chorioamnion by

Ureaplasma urealyticum. Obstet Gynecol 1995

• Endométrite

Culture IncidenceNégative 8,4 %Bactéries 8,8 %Bact. + U. urealyticum

22,5 % *U. urealyticum 28 % *

OR 3,095% CI 1,1-8,3

OR 3,095% CI 1,1-8,3

Antibioprohylaxie

• 597 césariennes• Randomisée, double

aveugle, vs placebo

Andrews, et al. Randomized Clinical Trial of Extended Spectrum Antibiotic

Prophylaxis With Coverage for Ureaplasma urealyticum to Reduce

Post-Cesarean Delivery Endometritis. Obstet Gynecol 2003

Amniocentèse

• : 16 cas cliniques

• Microbiologie– E. coli (9)– Clostridium perfringens

(6)– Associés entre eux ou à

d’autres bactéries

• 5 décès– E. coli– Choc septique avec

CIVD– Début <36 heures

Thorp, et al. Maternal death after second-trimester genetic

amniocentesis. Obstet Gynecol 2005

Flore digestive ?Voie de

contamination ?

Conclusion

• Epidémiologie– 5ème cause de

mortalité maternelle– 70 % des décès

évitables

• Schéma thérapeutiques sans fluoroquinolones pendant la grossesse

• Porte d’entrée– Obstétricale– Non obstétricale

• Flore génitale àpotentiel pathogène– Streptocoque du groupe

A– Entérobactéries (E. coli)– Anaérobies (C.

perfringens)