Infekte der oberen Atemwege - spital-limmattal.ch · Wir gehen daher von einer dentogenen Sinusitis aus. Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt 11.04.2019 35 . Warum ist auch hier die Drainage

Infekte der oberen Atemwege

Hausärztliche Fortbildung

11.4.19

Im Spital Limmattal

So sollte es sein:

11.04.2019 Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt 2

Atem und Sekret fliessen frei und ruhig

1,5 Liter Sekret bildet die Mukosa des Kopf Hals Bereiches täglich (einschliesslich Speicheldrüsen)

Diese schlucken wir normalerweise, schon um das Eiweiss zu sparen

(Z.B.: Ig´s )

Atemminutenvolumen ca 8 Liter


Grundlage:

Hagen Poiseullesches Gesetz: Radius ist in der 4. Potenz für Durchfluss entscheidend.

Radius wird halbiert Durchfluss ist ein 16.tel

Viskosität und Druckdifferenz sind nur linear massgeblich


Welche Organe betrachten wir jetzt?

Nase

Nasennebenhöhlen

Mittelohr

Pharynx

Larynx


Häufige Erreger der oberen Luftwege:

Bakteriell:

Haemophilus influenzae

Amoxicillin, Cephalosporine, Gyrasehemmer

Streptokokkus pneumoniae

Amoxicillin

Streptokokken A (häufiger an der Tonsille)

Penicillin V

Viral:

Influenza/Parainfluenza

Picornaviren,( Echo-Rhino- Coxsackie)


Prädisponierende Faktoren

Allergie Typ 1 (IgE vermittelt),

Typ 4 (Zellvermittelt), Polyposis - Patienten

Schlechte Belüftung durch anatomische Engstellen (Septumdeviation, Polypen…)

Trockene Mukosa (z.B. als Folge von Radiatio oder sicca Erkrankungen

Immunschwäche

Angeboren oder erworben im Alltag häufig z.B. Diabetes

Immunsupprimierende Infekte: Masern, Influenza


Infekte der Nase

Naseneingangsfurunkel

Infektion der Haarbälge mit Staphylokokken

Je nach Ausdehnung Lokaltherapie (Iod, Alkohol)

Sonst Antibiose (Cephalosporine)

Cave: bei Ausdehnung über inneren Lidwinkel hinweg.

Komplikation: Thrombose des Sinus Cavernosus (Venenklappen fehlen)


Rhinitis

Schnupfen, „Pfnüsel“

Viral, lästig

Durch die Schwellung der Schleimhaut schlechte Belüftung der Nasennebenhöhlen Basis für mögliche Sinusitiden

Daher bitte abschwellende Nasentropfen/Spray (Xylometazolin haltig oder NaCl) zur Vermeidung einer Superinfektion.

Am liebsten: Xylometazolin 20 Min später Steroidspray. Nach drei Tagen nur noch Steroidspray.

Z.B. Mometason (zart) oder Fluticason (kräftig)


Sinusitis

Zunächst viral, häufig bakterielle Superinfektion

Pus an den Ostien, ggf in der Nasenhaupthöhle

Therapie auch hier : Drainage wiederherstellen Nasale Steroide höher dosieren bei Typ 4 Allergikern

Bei purulenten Formen antibiotisch

Ist die Drainage konservativ nicht herzustellen: FESS (funktionelle, endoskopische Sinus Chirurgie)


Komplikationen der Sinusitis:

Einbruch der eitrigen Entzündung in die benachbarten Strukturen:

Orbitalphlegmone

Meningitis

Frontalhirnabszess…


Die Nasennebenhöhle mit dem längsten Drainageweg zur Nase?


Das Mittelohr

Respiratorisches Epithel

Drainage zur Nasenhöhle (Eustach`sche Röhre)

Infekte steigen von der Nase her auf

Gleiches Erregerspektrum (Hämophilus, Streptokokken, Pneumokokken)


So sehen wir täglich gesunde Trommelfelle


Durchscheinend Reflex im vorderen unteren Quadranten

Hier das Bild einer Grippe otitis


Deutlich dickeres Trommelfell Gefässinjektion Blase auf dem Trommelfell Fehlender Reflex im vorderen unteren Quadranten

Otitis media:

Aufsteigende Infektion vom Nasen-Rachen durch Eustach´sche Röhre.

Wenn die medikamentöse Drainage (Nasenspray) nicht reicht.

Chirurgisches Erzwingen der Drainage Anlage einer Paracentese/ Paukenröhrchens

In schweren Fällen mit Mastoidektomie

Komplikationen ergeben sich durch die Nachbarschaft zur mittleren Schädelgrube.

Sinusvenenthrombose, Meningitis, Kleinhirn- oder auch Schläfenlappenabszesse


Pharyngitis

viral z:B als Rhinopharyngits

Bakteriell.: purulente Pharyngitis

Sonderform: Angina tonsillaris


Angina („die Enge“)

Mandelentzündung

Akut entzündlich

Viral oder bakteriell

Bei der Untersuchung:

Sehe ich das untere Ende der Entzündung?

Manchmal zwei übereinandergelegte Holzspatel nötig um die Zunge niederzudrücken.


Eitrige Angina


Bakteriell: kräftige Rötung, eitrige Auflagerungen Tonsille und /oder Seitenstränge

Streptokokkenschnelltest ?

Häufig: Hämophilus influenza

Daher greift Amoxicillin häufig besser als Penicillin V

Wann Antibiose?

Bei unkomplizierten Verläufen zunächst Lokaltherapie

Z.B. Iodhaltige Spülungen


Seltenere Formen: EBV (schmierige, konfluierende Beläge)

Generalisierte lymphatische Erkrankung

Daher Lymphknotenschwellung, Milz und Leberschwellung, Laborchemie?

Sono Abdomen?

Sehr häufig: Mikropetechien am Gaumen

Bitte keine Aminopenicilline (Störung des Arachidonsäurestoffwechsel)

Hautauschläge!!

Keine Allergie

Komplikation aus HNO ärztlicher Sicht: Atemnot durch Tonsillenschwellung, dann Tonsillektomie

Körperliche Schonung für 6-8 Wochen. Generalisierte B- Zell Infektion, starke Fatigue


Atypisch aber nicht soo selten:

Angina herpetica oder Herpangina

sehr schmerzhaft, Bläschen auf Tonsillen+Gaumenbögen Meist Coxsackie A oder Herpes Viren

Supportive Therapie.

Plaut vincenti…

In der Schweiz ganz selten, jedoch lebensbedrohlich:

Diphterie (letzter Fall in der Schweiz 1983)


Es zieht sich…

Es wird nach 14 Tagen einfach nicht gut…

Abstrich

DD: Leukämie, HIV, oder auch NPL

In letzter Konsequenz:


„If in doubt - cut it out“

Bitte eine Probeexcision durchführen oder veranlassen.

Letztlich ist an der Tonsille auch lymphatisches Material gut zu entnehmen

Offen zugänglicher „Lymphknoten“


Wann überdenke ich mein Vorgehen? Auch wenn die Erkrankung sicher entzündlich ist

Dann, wenn die Entzündung die Grenzen der Tonsille überschreitet:

Kieferklemme :

Die Entzündung ist nicht mehr auf die Mandel begrenzt sondern infiltriert zumindest die Kaumuskulatur

Klossige Sprache :

Schwellung im Pharynx


Komplikationen: Die Entzündung bleibt nicht auf die Mandel begrenzt sondern breitet sich aus.

z.B.: Thrombophlebitis, Sepsis, Peritonsillitis oder Peritonsillarabszess

Bsp. Peritonsillarabszess:

Unbehandelt kann dieser absinken bis ins Medistinum

Mediatinitis

Dann auch heute noch zu 50% tödlich.

Behandlung: stationär, operativ (mögliche Ausnahme Peritonsillitis, schnell regredient..)


Inzision oder Tonsillektomie??

Gretchenfrage

Grössere Studien zeigen keine eindeutige Ueberlegenheit einer Methode.

Persönlich: Grundsätzlich TE, bei Peritonsillarabszess.

Die Inzision ist in der Tiefe nicht zu Kontrollieren.

Taugt also nur als Entlastung bis zur TE

Und nicht zuletzt:

Haben Sie schon eine intakte Mandel nach Peritonsillarabszess gesehen?


Entzündungen des Kehlkopfes

Klinisch kurz unterteilt

Oberhalb der Glottis

Glottisebene

Unterhalb der Glottis


Entzündungen oberhalb der Glottisebene Epiglottitis

Entzündungen des Kehldeckels (Epiglottitis)

Klossige Sprache

Massive Schluckprobleme

Stridor, zunächst inspiratorisch

Luftnot bis hin zum Ersticken

Schwer zu intubieren (Tracheotomiebereitschaft)

Matter, schwerkranker Patient


Laryngitis insbesondere Glottisebene

Häufig Virus

Stimmruhe

Bei bakterieller Superinfektion häufig wieder Hämophilus influenzae


Laryngitis subglottica

Ringknorpel entzündet, viraler Infekt (Parainfluenza, Influenza, Rhinoviren)

Vor allem Kinder < 6 Jahre Bellender Husten, fitterer Patient

1mm Oedem des Ringknorpels 15 facher Atemwiederstand (bei Kindern unter 6 Jahren) Erwachsene: 1mm Oedem 3facher Wiederstand

Steroide, Cineol ggf Adrenalin inhalativ

Adrenalin inhalativ z.B.:3mg Adrenalin+2mg NaCl 0,9%) in den Vernebler 20 Min inhalieren

Kalt vernebeln (manchmal auch ans offene Fenster)


Eine aktuelle Patientin

40 jährige fitte Patientin beklagt sich über rechtsseitige Wangenschmerzen beim Zumba tanzen.

Endonasal kaum Sekret.

Amoxicillin ohne Erfolg.

Abstrich normale Flora.

Im CT:


Subtotale Verschattung rechtes NNH System coronarer Schnitt


Axialer Schnitt


Dentogene Sinusitis führte zu Empyem der Nasennebenhöhlen

Letztlich besteht hier ein Empyem wie z.B. in der Gallenblase auch…

Intraoperativ findet sich Füllmaterial der Zahnwurzel 1/6 in der Kieferhöhle

Wir gehen daher von einer dentogenen Sinusitis aus.


Warum ist auch hier die Drainage so entscheidend? Kurze Wiederholung:

Gesetz von Hagen-Poiseulle: Radius bestimmt in 4. Potenz den Durchfluss hier den Abfluss von eitrigem Sekret..

Vergrössern bereits eines Ostiums in dieser Operation um das 10 fache

2mm auf 2cm

Ermöglicht den 10 000 fachen Abfluss.



πάντα ῥεῖ

Nun fliessen wieder Atem und Sekret

Ihnen Allen herzlichen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

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