Infektionen der tiefen Atemwege in der Allgemeinpraxis

M. C a z z o l a

Infektionen der tiefen Atemwege in der Allgemeinpraxis

Zusammenfassung: Haemophilus influenzae und Streptococcus pneumoniae werden bei 87% der Ex- azerbationen bei chronisch-obstruktiver Bronchialer- krankung nachgewiesen. Komplikationen bei viralen Atemwegserkrankungen werden am h~iufigsten durch H. injquenzae ausgel6st. Nicht nur bekapselte Formen von H. influenzae, sondern auch kapsellose St~imme k6nnen fiir die auftretende Pneumonie und akute Ex- azerbationen der chronischen Bronchitis bei Erwach- senen verantwortlich sein. Bei Infektionen mit H. influenzae beobachtet man als h~iufigste Symptome Hu- sten, Dyspnoe, eine stfirkere Purulenz des Sputums und pfeifende Rhonchi. Ftir die Diagnostik wird eine

Summary: Lower Respiratory Tract Infections in Gen- eral Practice, Haemophilus influenzae and Streptococ- cus pneumoniae are found in 87% of all cases of ex- acerbated chronic obstructive bronchopulmonary disease. Complications of viral respiratory tract disease are most frequently caused by H. influenzae. Not only encapsulated forms of H. influenzae, but also non-encapsulated strains may be responsible for the onset of pneumonia and acute exacerbations of chronic bronchitis in adults. The most common symptoms of infections with H. influenzae are cough, dyspnoea, in- crease in purulent sputum and wheezing. A quantita-

quantitative Sputumkultur empfohlen. Akute Exazer- bationen bei chronischer Bronchitis werden stets mit Antibiotika behandelt, die gegen H. influenzae und Pneumokokken wirksam sind. In der AUgemeinpraxis mul3 in der Regel die empirische Therapie ausreichen. Im Vergleich zwischen drei klassischen Therapien mit Ampicillin, Co-trimoxazol und Cephaclor* schnitt im angefiihrten StudienprotokoU sowohl bei der empiri- schen Behandlung als auch bei der gezielten Behand- lung Cephaclor am besten ab. Es wird empfohlen, Ce- phaclor als Antibiotikum der ersten Wahl bei diesen Erkrankungen einzusetzen.

tive sputum culture is recommended for diagnosing chronic obstructive bronchopulmonary disease. Acute exacerbations of chronic bronchitis are always treated with antibiotics effective against H. influenzae and pneumococci. As a rule, empirical treatment should suffice in general practice. In the comparison between ampicillin, co-trimoxazole and cefaclor included in the study protocol appended to this report, the latter pro- duced the most favourable results both in the empirical and specific forms of treatment. We would recommend cefaclor as the antibiotic of choice for this disease.

Einleitung

FOr das Auftreten und den Verlauf der chr0nischen Bron- chopneumonie spielt der infekti6se Faktor eine grundle- gende Rolle. Die alltaglichen klinischen Beobachtungen beweisen tibereinstimmend, dab die Weiterentwicklung der chronischen Bronchitis entscheidend von diesem Fak- tor abh~ingig ist: Er bestimmt die Exazerbationen, diezur chronischen Erkrankung, aber auch zur zunehmenden Verschlechterung der Atemfunktion als Folge yon Verfin- derungen der Bronchiolen und des Parenchyms fiihren. Erwiesen ist ferner, dab exogene Faktoren wie Tabak- rauch und Luflverschmutzung, die die Abwehrmechanis- men der Atemwege schwfichen, das wiederholte Eindrin-

gen yon Bakterien in die tiefen Atemwege und so, um es auf einen Nenner zu bringen, das Auftreten akuter und chronischer entziJndlicher Prozesse in Bronchien und Lungenparenchym begiinstigen.

Erregerspektrum bei Atemwegsinfektionen Es sind umfangreiche Untersuchungen angestellt worden, um das Verhalten der bronchialen Bakterienflora im Ver- lauf der chronischen Bronchitis erklfiren zu k6nnen. Auch

wenn sich die Studien beispielsweise in der Art der Proben- entnahme voneinander unterscheiden, so konzentriert sich bei einer Vergleichsanalyse der bakteriologischen Untersu- chungsergebnisse die Aufmerksamkeit doch vornehmlich auf zwei Bakterienarten: Haemophilus influenzae und Streptococcuspneumoniae. Sic werden bei87% der Exazer- bationen bei chronisch-obstruktiver Bronchialerkrankung nachgewiesen (1). H. influenzae ist die Hauptursache der chronischen Infektionen, kann aber ebenso wie S. pneumoniae akute Exazerbationen hervorrufen. Er ist das am hfiufigsten im Sputum von Patienten mit chronischer Bron- chitis (2) isolierte Bakterium und lfif3t sich hfiufiger im purulenten Sputum (61% der F~ille) als im mukoiden Sputum (15% der F~ille) nachweisen (3). Pneumokokken werden hingegen bei Patienten mit chronischer Bronchitis immer seltener isoliert - was bereits zu der Hypothese gefiihrt hat, dab zwischen diesen beiden Spezies eine Art von Antago-

* Der offizieUe derzeit gebrfiuchliche Generic name ist Cefaclor. Aus tra- ditionellen Grtinden bevorzugt der Hersteller des Pr/iparates, Fa. Eli Lilly, die Bezeichnung Cephaclor, die yon uns fibernommen wurde.

Dr. M. Cazzola, Occupational Pulmonary Disease Service, Department of Pulmonary Medicine, A Cardarelli Hospital, I-Napoli.

Infection 15 (1987) Suppl. 3 © MMV Medizin Verlag GmbH Mtinchen, Mtinchen 1987 S 113

M. Cazzola: Infektionen der tiefen Atemwege

nismus bestehen muB (der sich sowohl beim Menschen wie im Laboratorium nachweisen 1~i13t)(3).

Haemophilus influenzae

Die pathogenetische Bedeutung von 1t. influenzae wird nicht nur durch das Vorkommen der Bakterien im Bron- chialepithel von Patienten mit chronischer Bronchitis be- st~itigt (4), sondern auch durch die bei diesen Patienten trotz fehlender Exazerbationen der Erkrankung nachge- wiesene hohe Rate an spezifischen Antik6rpern. So wurden im Serum von Patienten mit chronischen Broncho- pneumopathien insbesondere auffaltend h~iufig IgM- und IgA-Antik6rper gegen die Antigene bestimmter Stfimme (H~ und H2) von H. influenzae beobachtet (5, 6). Dem- nach handelt es sich bei dem Mikroorganismus nicht um einen einfachen Saprophyten, sondern er kann in die Ge- webe penetrieren und die Bildung von Antik6rpern aus- 16sen. Man mug allerdings beriJcksichtigen, dab 25 % der Erwachsenen keine bakteriziden Antik6rper gegen H. influenzae aufweisen und dab klinische Infektionen bei dieser Patientenpopulation h~iufig vorkommen (7). Die Bedeutung von 11. influenzae fiar Exazerbationen der chronischen Bronchitis nimmt sogar noch zu, wenn man berticksichtigt, dab es sich hierbei um das Bakterium handelt, das am h~iufigsten Komplikationen bei viralen Atemwegserkrankungen ausl6st (8). Heute weil3 man, dal3 Virusinfektionen rnit Hilfe verschiedener Mechanis- men in der Lage sind, in den subglottischen Atemwegen die bakterielle Infektion zu reaktivieren (9). Die Viren k6nnen Schfidigungen des Bronchialepithels und um- schriebene Nekrosen hervorrufen und zur Bildung von Pneumozyten zweiter Ordnung fiihren, indem sie die Menge an Surfactant reduzieren und die Zilien schfidigen, so dab es zu einer verlangsamten mukoziliaren Clearance mit Infiltration der Bronchialwand kommt. AuBerdem bewirken sie, dab die lokale Abwehr durch die Makro- phagen zum Erliegen kommt, und senken die lysosoma- len Enzymkonzentrationen. Auch wenn die RoUe von 1t. influenzae bei der pandemischen menschlichen In- fluenza bisher nicht eindeutig geklfirt ist, steht doch lest, dab er bei dem Ausbruch yon 1918 bis 1919 eine wichtige Rolle gespielt hat. Haemophilus influenzae kann entweder in Form einer Sekund~irinfektion in den bereits durch das Influenzavirus geschfidigten Atemwegen eine Pneu- monie hervorrufen, kann aber auch eindeutig Ursache der pandemischen Influenza beim Menschen sein; auch H. influenzae suis ist eine essentielle Komponente der Influenza bei Schweinen. Diese Erkrankung wird durch ein Virus ausgel6st, das mit dem der Influenza A ver- wandt ist, wobei klinische Symptome allerdings nur in Anwesenheit von H. influenzae suis auftreten (7). Kapseltragende und kapsellose Stiimme: Die Pathogenese von H. influenzae wurde lange Zeit mit der vorhandenen Kapsel in Zusammenhang gebracht. Ftir schwere Infektio- hen wurde meist der Serotyp b verantwortlich gemacht, wfihrend die nicht bekapselte Form als Komponente der

normalen Atemwegsflora beim Menschen gait. Tats/ichlich sind di e nicht bekapselten Formen yon H. influenzae h~u- fig im Sputum yon Erwachsenen mit chronischer Bronchitis nachgewiesen worden und werden im allgemeinen als kolo- nisierende Mikroorganismen und nicht als pathogene Er- reger angesehen (11). Durch die zunehmend h/iufigere Iso- lierung dieser Bakterienspezies, die durch bessere Kultur= techniken erm6glicht wurde, ist augerdem nachgewiesen worden, daB auch die nicht bekapselten Stfimme - wenn auch selten - for die auftretende Pneumonie und akute Ex- azerbationen der chronischen Bronchitis bei Erwachsenen verantwortlich sein k6nnen. Man daft auch nicht fiberse- hen, mit welcher Geschwindigkeit H. influenzae w/ihrend der Probengewinnung der Sputumkultur und Typisierung die Kapsel verliert. Der Verlust der Kapsel bei pathogenen St/immen yon H. influenzae kann zu der falschen An- nahme verleiten, dab diese St/imme nicht bestimmbar und deshalb nicht pathogen sind. Bei einer kfirzlich in Mailand angestellten Studie an 45 Stfimmen von H. influenzae, die aus dem Sputum von Pa- tienten mit chronischer Bronchopneumopathie isoliert wurden, fiberwogen die kapsellosen Formen. Darfiber hin- aus wurden anders als bei anderen Studien keine erkennba- ren Differenzen zwischen den Biotypen nachgewiesen, die bei Patienten wfihrend einer nicht neuen, akuten Phase und solchen mit einer neuen akuten Phase isoliert wurden (14).

Nosokomiale Atemwegsinfektionen

Obwohl die Rolle, die H. influenzae und S. pneumoniae fiir die Unterhaltung yon Exazerbationen der chronischen Bronchitis spielen, hinreichend erwiesen ist, daft nicht vergessen werden, dab wir bei den nicht-tuberkul6sen Atemwegsinfektionen zwei grol3e Untergruppen unterscheiden k6nnen, das heil3t die aul3erhalb oder innerhalb des Krankenhauses erworbene Infektion. Bekannt ist, dab das Milieu, in dem die Infektion nachgewiesen wird, die Atiologie wesentlich mitbestimmt und h~iufig den wichtigsten Aspekt bei gleicher mikrobieller Spezies dar- steltt. Bei nosokomialeri Infektionen ist das kritische Ereignis vor der endobronchialen Erregerausbreitung, die ftir den infekti6sen bronchopulmonalen Prozel3 verantwortlich ist, eine Verfinderung der Mund-Rachenflo- ra, entweder durch die im Krankenhausmilieu vorhandenen Bakterien oder durch Mikroorganismen aus dem In- testinaltrakt. Eine vorausgegangene Antibiotikatherapie,

Tabelle 1 : Bakterielle Erreger bei nosokomialen Atemwegs- infektionen.

Klebsiella spp.

Escherichia coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa

Andere gramnegative Enterobakterien Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Normale anaerobe Rachenflora He fen Viren

S 114 Infection 15 (1987) Suppl. 3 © MMV Medizin Verlag GmbH Miinchen, Mfinchen 1987


Tabelle 2: Bakterielle Erreger bei aul3erhalb des Krankenhauses erworbenen Atemwegsinfektionen.

Streptococcus pneumoniae Haemophitus influenzae

Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae

Bacteroides spp. Enterobacter spp. Escherichia coil Nocardia spp. Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Salmonella spp. Streptococcus pyogenes

insbesondere mit Penicillin oder Ampicillin in hohen Do- sen, begtinstigt die Superinfektion der oberen Atemwege durch gramnegative Bakterien (15) und ~-Laktamase- produzierende Staphylokokken. Nach den Ergebnissen der National Nosocomial Infections Study for 1979 wet- den 60% der bei erwachsenen Krankenhauspatienten auftretenden Infektionen durch gramnegative aerobe Bakte- rien ausgel6st (Tabelle 1); in insgesamt 45% der Ffille handelt es sich um Enterobacteriaceae. 15% der Ffille von nosokomialer t~eumonie werden durch Staphylokokken hervorgerufen, deren Auftreten nach neueren Ver6ffent- lichungen zunimmt. Wenngleich andererseits nosokomiale Infektionen h~iufig ftir die Weiterverbreitung beider Erreger auf3erhalb des Krankenhauses, wo sie bisher selten auftraten, verantwortlich sind und sich die Antibiotikaempfindlichkeit der Erreger auBerhalb des Krankenhauses erworbener Atem- wegsinfektionen verfindert, werden nach wie vor am hfiufigsten Pneumokokken und H. influenzae beobachtet (Tabelle 2). So handelt es sich vor allem bei den akuten Exazerbationen bei Rauchern mit chronischem Husten und schleimigem Sputum meist um eine sekund~ire Betei- ligung dieser beiden Bakterien, vor allem bei einer gleich- zeitig bestehenden Virusinfektion (16). Diese epidemiologischen Daten sind dem Allgemeinarzt bekannt, und die routinemfil3ige kulturelle Sputumunter- suchung erscheint wegen der Kosten und der bekannten, vorwiegend technischen Schwierigkeiten aul3erhalb des Krankenhauses meist unsinnig. Es muB berticksichtigt werdem dab - abgesehen von dem bereits erwfihnten Kapselverlust bei H. infiuenzae - jede Verzfgerung beim Versand der Probe an das Labor zu einem Ubel~vuchern der tiblicherweise im Rachen vorkommenden Flora vor allem mit Neisseria-Spezies, Staphylococcus epidermidis und nicht-hfimolysierenden Alpha-Streptokokken ftihren kann. Zudem 1/igt sich in der Sputumkultur h/iufig kein signifikanter Keimisolieren. In den meisten FNlen ist der Grund daftir, dab nicht die geeigneten Methoden ange- wandt wurden. Deshalb hat man den Vorschlag gemacht, am Bett des Patienten eine Schokoladen-Agar-Platte zu inokulieren.

Auflerhalb des Krankenhauses erworbene Infektionen

Das unterschiedliche Erregerspektrum ist sicherlich einer der Grtinde for den unterschiedlichen Verlauf von Atem-

wegsinfektionen, die in der Allgemeinpraxis und im Krankenhaus beobachtet werden. Der Allgemeinarzt wird meist bei chronischen Infektionen, das heif3t anhal- tender akuter Bronchitis, chronischer Bronchitis oder Bronchiektasen aufgesucht. Auch wenn der Allgemein- arzt nut selten seine Diagnose auf eine Sputumkultur stiJtzen kann, sind die epidemiologischen Daten und das klinische Bild doch wichtige Richtlinien ffir eine korrekte Diagnose und erfolgreiche Therapie.

Symptomatik

Sowohl bei der persistierenden akuten wie der chronischen Bronchitis kommt es insbesondere bei Zigaretten- rauchern zur vermehrten Schleimproduktion. Meist kommt es zur Besiedelung der tiefen Atemwege mit der Bakterienflora des Rachenraumes. Erkrankt der Patient, vor allem wenn er fiber 60 Jahre alt ist und an einer chronischen Lungenerkrankung leidet (13), an einer Virusin- fektion, dann mug man verstfindlicherweise mit Infek- tions-Schtiben durch diese Rachenbakterien (haupts~ichlich H. influenzae und Pneumokokken) rechnen, und die Wahrscheinlichkeit, dab die Bakterien, vor allem von H. influenzae, persistieren, ist groB. An H. influenzae mug stets bei grtinlichem Sputum und Bestehen von Bronchospasmus gedacht werden, insbesondere dann, wenn sich dieser im Verlauf der neuen akuten Phase verstfirkt. Es ist bekannt, dab 1t. influenzae eine Histaminausschtittung induziert, die zur Kon- striktion der Bronchialmuskulatur ftihrt, entscheidende Vagus-Nervenendigungen und die Schleimdriisen stimu- liert und die Permeabilitfit des Bronchialepithels verst/irkt (17). Durch H. influenzae kommt es auch zu einer un- giinstigen Beeinflussung des pulmonalen ~-adrenergen Systems, an der m6glicherweise die Wirkung speziell sti- mulierter alveol~irer Makrophagen beteiligt ist (18). Es ist bekannt, dab bei Patienten mit chronisch-asthmoider bronchopulmonaler Erkrankung die Drosselung der pulmonalen ~-Rezeptorenfunktion zur bronchialen Hyper- reaktivit~it ftihren kann. Bei Infektionen mit H. influenzae beobachtet man als Symptome am h~ufigsten Husten (mit oder ohne Schleim- produktion), Dyspnoe, eine stfirkere Purulenz des Spu- turns und giemende Atemger~iusche (19). Im Gegensatz dazu kann bei Bronchiektasen zwar die Exazerbation der Symptome durch H. influenzae und Pneumokokken ver-

Infection 15 (1987) Suppl. 3 © MMV Medizin Verlag GmbH Mi~nchen, Mtinchen 1987 S 115


ursacht werden, doch werden Infektionen in fortge- schrittenen Stadien der Erkrankung durch die im Lauf der jahrelangen Antibiotikagaben erfolgte Selektion eher durch Staphytokokken oder Pseudomonas hervorgerufen. Es empfiehlt sich deshalb stets, m6glichst eine quantitative kulturelle Sputumuntersuchung durchzuffihren.

Wahl der Behandlung

Es muB allerdings betont werden, dal3 blindes Vertrauen zu den Laborbefunden hfiufig zu Fehlern bei der Behand- lung ffihrt, so daf3 die Besiedelung mit gramnegativen Bakterien und Pilzen begfinstigt wird. Angebrachter ware eine wiederholte Sputumuntersu- chung, vor allem von Bronchialsekreten, die bronchosko- pisch oder dutch transtracheale Aspiration gewonnen wurden. Natfirlich wfiren unter diesen Voraussetzungen for die bakteriologische Untersuchung Instrumente und Erfahrungen erforderlich, fiber die der Arzt in der Allge- meinpraxis nicht verffigt. Er mug sich daher auf eine empirische Therapie beschrfinken. Weil die Atiologie der In- fektion im Verlauf einer chronischen Bronchitis hfiufig die gleiehe ist, bereitet dies keine gr6geren Schwierigkei- ten. Ffihrt die aufgrund epidemiologischer Daten ange- setzte empirische Therapie nicht zu einem ad~iquaten the- rapeutischen Ansprechen, mu/3 natfirlich eine Sputum- untersuchung erfolgen, um einen seltenen Erreger erfas- sen zu k6nnen. Akute Exazerbationen bei chronischer Bronchitis werden deshalb stets mit Antibiotika behandelt, die gegen H. infiuenzae und Pneumokokken wirksam sind. Die Behand- lung mug rasch angesetzt, kritisch fiberwacht und je nach klinischem Krankheitsverlauf notfalls auch umgestellt werden. Bei der ungezielten Antibiotikatherapie kann jedoch die Kenntnis der lokalen Resistenzsituation nicht berficksich- tigt werden. Zudem haben Faktoren wie Art und Hfiufig- keit der Verabreichung einen Einflul3 auf die Compliance des Patienten; die Patienten ziehen bekannttich die orale Applikation der parenteralen vor. Das Fehlen oder sel- tene Auftreten unerwfinschter Nebenwirkungen und die F~higkeit, die Blut-Bronchienschranke zu passieren, haben ebenfalls einen Einflug auf die Wahl der Antibiotika. Bei der Behandlung eines ~lteren Patienten wird man beispielsweise ein Antibiotikum bevorzugen, das fiber die Nieren ausgeschieden wird und die immunologische Ba- lance nicht beeintr/ichtigt.

Ampicillin

Falls keine regionate Antibiotikaresistenz bekannt ist, kann eine orate Behandlung mit Ampicillin oder seinem Promedikament Bacampicillin (20-22) nach wie vor als Therapie der ersten Wahl eingesetzt werden, selbst wenn bei nicht purulentem Sputum in den Bronchialsekreten nur bakteriostatische Ampicillin-Konzentrationen erreicht werden (23). Dieses Problem lfi/3t sich mit Amoxi-

cillin 16sen. Es besitzt das gleiche Wirkungsspektrum und passiert die biologischen Membranen nicht nur leichter als Ampicillin, sondern es erreicht auch, selbst bei nicht entzfindeten Schleimh~iuten, anhaltend hohe, wahr- scheinlich bakterizide Konzentrationen in den Bronchial- sekreten und damit eine l~nger anhaltende Wirkung gegen Haemophilus (24). Ist nach 48- bis 72stfindiger Be- handlung mit diesen Antibiotika kein Therapieerfolg ein- getreten und hat der Patient bereits frfiher mehrfach Am- picillin erhalten, muB ein anderes Antibiotikum eingesetzt werden. Dabei muB auch bedacht werden, dab in zahlreichen Gegenden mehr als 35% von 14. influenzae gegen Ampicillin resistent sind (25) u'nd die Resistenz- quote weiter zunimmt (26). Wenn keine mikrobiologi- schen Befunde zur Verffigung stehen, muB zwangSlfiufig ein Antibiotikum mit erwiesener Wirksamkeit und ge- ringer Toxizitfit gewfihlt werden, ohne auf die kfirzlich in den Handel gebrachten halbsynthetischen Substanzen zu- rfickgreifen zu mfissen, die als ,,Reserveantibiotika" ge- handhabt werden sollten, um einer raschen Resistenzent- wicklung vorzubeugen. Auch sollte ein bakterizid wirk- sames Antibiotikum ve~,endet werden, das rasch- wenn auch nicht konstant - hohe Plasmaspiegel erreicht, die wesentlich fiber der minimalen Hemmkonzentration (MHK) liegen sollten (Pulsdosierung). Es muB unbedingt eine Antibiotikadosis verabreicht werden, mit der in den Sekreten eine bakterizide - und nicht nur eine bakteriostatische - Konzentration erreicht wird, weil auf diese Weise die Bildung yon Sphfiroplasten-Formen von H. injquenzae weitgehend vermieden werden kann, die bei un- zureichender antimikrobieller Chemotherapie auftreten und ffir das rasche Wiederauftreten der Symptome verantwortlich sein k6nnen - und zwar nicht nur am Ende, sondern auch w~hrend der Behandlung (27).

Co-trirnoxazol

Nachdem man aus diesem Grund auf Tetracycline ver- zichtet hat (und nicht mehr als 33% der St~imme von H. influenzae heute noch gegen dieses Medikament emp- findlich sind [28]), mug man auch im Falle von Co-trimoxazol sehr zurfickhaltend sein, weil einmal zahlreiche re- sistente Stfimme von H. influenzae isoliert worden sind (29) und zum anderen Co-trimoxazol bei chronischen Atemwegsinfektionen nicht bakterizid wirkt. In den Bronchialsekreten ist lediglich Trimethoprim - nicht abet Sulfamethoxazol -in wirksamen Konzentrationen nachgewiesen worden (30). Eine bakterizide Wirkung wird durch die Kombination jedoch nur erreicht, wenn beide Komponenten in einer adfiquaten Konzentration vorlie- gen. Mug ein Arzt - wie es oft der Fall ist - einen filteren Patienten mit Herzinsuffizienz behandeln, der Diuretika genommen hat oder nimmt, dann mul3 Co-trimoxazol vermieden werden, weil ein erhebliches Risiko ffir die Entstehung einer Thrombozytopenie und auch einer t6d- lichen Komplikation besteht (31).

S 116 Infection 15 (1987) Suppl. 3 © MMV Medizin Vertag GmbH Miinchen, Mfinchen 1987


Chloramphenicol

Unter diesen Voraussetzungen bieten sich Chlorampheni- col oder ein orales Cephalosporin als wirksame Alternati- ven an. Obwohl Chloramphenicol nachweislich bakterizid wirkt, weist H. influenzae eine gewisse Resistenz gegen das Medikament auf, die im Laufe der Zeit zunimmt (32, 33). Auch das Risiko der aplastischen Anfimie daft nicht iibersehen werden. Dieses Risiko stellt keine Kontraindi- kation gegen die Anwendung von Chloramphenicol in Si- tuationen dar, in denen es unverzichtbar ist, jedoch sollte man sich dartiber klar sein, dab das Medikament nicht bei Erkrankungen verabreicht werden sollte, die sich ohne weiteres, ohne Risiko und wirksam mit anderen Antibio- tika behandeln lassen; das gleiche gilt auch ftir mikrobio- logisch unzureichend geklfirte Erkrankungen (34). Es wurde auBerdem mitgeteilt, dab Chloramphenicol gegen Pneumozyten zweiter Klasse und somit gegen Surfactant toxische Wirkung besitzt (35).

Cephaclor

Das gegen H. influenzae oral am besten wirksame Ce- phalosporin ist das Cephaclor (36, 37), das zwar etwas weniger wirksam als Ampicillin, Tetracyclin und Chlor- amphenicol ist, aber dennoch die H.influenzae-Stfimme zuverl/issig erreicht, die gegen die genannten Antibiotika bereits resistent sind. (Die Resistenz gegen Ampicillin be- tragt in einigen L/indern 20%. Aus diesem Grunde und der Schwierigkeit der Anfertigung von Antibiogrammen in der Allgemeinpraxis ist ein Produkt wie Cephaclor von Nutzen, weil sich damit Infektionen dieser Art sicher behandeln lassen). Das Medikament zeichnet sich durch ein hervorragendes pharmakokinetisches Profil aus und erreicht im Sputum nach der Verabreichung einer Einzeldo- sis von 500 mg nach drei Stunden Konzentrationen von 0,36 mg/l und nach dreit/igiger Behandlung von 0,42 mg/1. Sie liegen damit eindeutig tiber den mittleren MHK-Wer- ten ftir einen extrem empfindlichen Erreger wie H. influenzae (39).

Andere Medikamente

Bisher sind lediglich 2,5% der untersuchten Stfimme gegen Cephaclor resistent (25); bei hohem Fieber, erheb- lichen subjektiven Beschwerden und einer eventuell un- erwartet auftretenden Bronchopneumonie ist jedoch eine parenterale Therapie erforderlich. Nach neuesten PuMP kationen bietet Cefotaxim (40) und vor allem Cefaman- dol (41) wirksame Behandlungsalternativen, da sie selbst in Gegenwart [3-Laktamase-produzierender Stfimme eine ausgezeichnete Wirkung gegen H. infiuenzae aufweisen. Weil die Patienten die orale Behandlung besser tolerieren und sie kostengtinstiger ist, mug mit der oralen Verabrei- chung von Ampicillin, Co-trimoxazol oder Cephaclor selbstverstfindlich baldm6glichst begonnen werden.

Behandlungsdauer

Die Behandlungsdauer hat sich nach zahlreichen Fakto- ren zu richten, unter anderem dem Zeitraum zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Behandlungsbe- ginn. Wichtigster Faktor ist allerdings die Verabreichung eines geeigneten Antibiotikums in ausreichend hohen Dosen. Der Patient soll mindestens alle 48 bis 72 Stunden kontrolliert werden; nach eindeutiger Besserung der Be- schwerden und des purulenten Sputums mug die Behand- lung weitere zwei bis drei Tage fortgesetzt werden.

Vergleich zwischen den drei klassischen Therapien

Ich m6chte einiges zu den GriJnden anmerken, warum die meisten Patienten mich als Lungenspezialisten aufsuchen (Tabelle 3). Die Information umfagt drei Praxismonate (Mfirz, April und Mai), die mit einem hohen Prozentsatz von Konsultationen wegen Bronchialasthma zusammen- fallen. Die chronischen Bronchialinfektionen wurden in einfache hypersekretorische Formen und solche mit bronchialer Obstruktion unterteilt, weil letztere therapeutisch betrachtet weitaus komplexer sind. Wie man sehen kann, liegt der Anteil der chronischen Infektionen bei rund 45%.

Tabelle 3: Hfiufigste Gr0nde for das Aufsuchen einer pneu- mologischen Ambulanz (Zeitraum: drei Monate).

Konsuttationen insgesamt 330 100,0 Einfache oder hypersekretorische 72 21,8 Bronchitis Obstruktive chronische Bronchitis 66 20,0 Bronchiektasen 10 3,0 Akute Tracheobronchitis 66 20,0 Bronchialasthma 44 13.4 Andere 72 21,8

Wegen der bereits geschilderten Schwierigkeiten gelang lediglich bei 123 Patienten die Isolierung der kausalen Er- reger (Tabelle 4). Selbst diese Daten beweisen, dab die bei den chronischen Formen am h~iufigsten nachgewiese- nen ausl6senden Bakterien 1. H. influenzae und 2: S. pneumoniae sind. Hervorzuheben ist, dab zwar bei der hypersekretorischen chronischen Bronchitis S. pneumoniae hfiufiger isoliert wird als H. influenzae, dab das Ge- genteil jedoch bei den Formen mit bronchialer Obstruk- tion der Fall ist. Um die Wirksamkeit der drei klassischen Therapien mit Ampicillin, Co-trimoxazol und Cephaclor beurteilen zu k6nnen, habe ich Patienten mit chronischen H. influenzae-Infektionen zufallsgemfiB drei Gruppen zugeteilt: 13 Patienten den ersten beiden, 14 der dritten Gruppe (Ta- belle 5). Wie zu erkennen ist, war die Behandlung mit Ampicillin am wenigsten wirksam, wfihrend mit Cepha-

Infection 15 (1987) Suppl. 3 © MMV Medizin Verlag GmbH Mfinchen, Mfinchen 1987 S 117


Tabelle 4: Sputumisolate, aufgeschlesselt nach Diagnosen.

Haemophilus influenzae t0 (24,4) 23 (53,5) 2 (22,2) 5 (16,7) 40 (32,5) Staphylococcus aureus 2 ( 4,9) 3 (33,3) 7 (22,3) 12 ( 9,7) Streptococcuspneumoniae 13 (31,7) 10 (23,2) 5 (16,7) 28 (22,8) Klebsietla pneumoniae 8 (19,5) 8 (26,6) 16 (13,0) Pseudomonas aeruginosa 3 ( 7,0) 4 (44,5) 7 ( 5,7) Andere 8 (19,5) 7 (16,3) 5 (16,7) 20 (16,2) Insgesamt pro Gruppe 41 (100,0) 43 (100,0) 9 (100,0) 30 (100,0) 123 (100,0)

Tabelle 5: Behandlu ngsergebnisse bei Patientengruppen nach der Behandlung mitAmpicillin, Co-trimoxazol bzw. Cephaclor.

clor die interessantesten Resultate erzielt wurden. Von acht Patienten, die auf Ampicillin oder Co-trimoxazol nicht ansprachen (nach viertfigiger Behandlung keine klinische Besserung), sprach tediglich einer auf Cephaclor nicht an. Um die Wirksamkeit einer ungezielten Behandlung (ohne Erregernachweis) beurteilen zu k6nnen, wurden 42 Pa- tienten mit einer chronischen Infektion willktirlich drei Gruppen mit je 14 Patienten zugeteilt, die entweder mit Ampicillin, Co-trimoxazol oder Cephaclor behandelt wurden. Bei diesen Patienten waren die Erfolgsraten bei allen drei Behandlungen niedriger; aber auch bei diesem Studienprotokoll schnitt Cephaclor besser ab als die anderen beiden Antibiotika.

SchluBfolgerungen

Nach den vorliegenden Untersuchungsergebnissen sollte Ampicillin nut in denjenigen L/indern als Therapie der ersten Wahl eingesetzt werden, in denen aus Kostengriin- den in der Allgemeinpraxis Antibiotika bei Infektionen der tiefen Atemwege bisher nur in begrenztem MaBe eingesetzt worden sind.

Gewisse Zweifel bestehen bei der Wahl zwischen Cepha- clor und Co-trimoxazol. Nach meinen eigenen Beobach- tungen wiirde ich Cephaclor den Vorzug geben, und die bereits vorgetragenen Grfinde haben entscheidend dazu beigetragen, Cephaclor als Antibiotikum der ersten Wahl bei diesen Erkrankungen einzusetzen.

Literatur

1. McHardy, V. U., Inglis, J. M., Calder, M. A.: A study of infective and other factors in exacerbation of chronic bronchitis. Br. J. Dis. Chest. 74 (1980) 228.

2. Smith, C. R., Kanner, R. E., Golden, C. A., Renzetti, A. D.: Haemophilus influenzae and Haemophilus parainfluenzae in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet I (1976) 1253-1255.

3. Breda, R., Ciappi, G.: Fattori eziologici e aggravanti delle bron- chopneumopatie croniche. In: Fisiopatologia e terapia dell'insuffi- cienza cronica. Edizioni L. Pozzi, 1977.

4. Stuart-Harris, C. H.: The role of infection in chronic bronchitis. Med. Torac 22 (1965) 3947.

5. Biirgin-Wolff, A., Hernander, R., Just, M.: Separation of rubella IgM, IgA and IgG antibodies by gel filtration on agarose. Lancet II (1971) 1278-1280.

6. O'Neill, R., Nichol, C. S.: IgM class antitreponemal antibody in treated and untreated syphilis. Br. J. Vener. Dis. 48 (1972) 460.

7. Jawetz, E., Melnick, J. L., Adelberg, E. A.: Microbiologia medica. 4th Italian edition. Piccin Editore Padova, 1973.

8. Gump, D. W., Philipps, C. A., Forsyth, B. R., Mclntosh, K., Lam- born, K. R., Stouch, W. H.: Role of infection in chronic bronchitis. Am. Rev. Respir. Dis. 113 (1976) 465-474.

9. Jakab, G. J.: Meccanismi delle superinfezioni batteriche polmonari virus-indotte. In: Reynold, H. Y. (ed.): Pneumologia Clinica. Pneu- mopatie infettive. I1 Pensiero Scientifico Editore, Roma 1981.

10. Long, S. S., Teter, M. J., Gilligan, P. H.: Biotype of Haemophilus influenzae: correlation with virulence and ampicillin resistance. J. Infect. Dis. 147 (1983) 800-806.

11. Brumfitt, W., Willoughby, L. M. N.: Evaluations of sputum ex- amination in chronic bronchitis. Lancet II (1957) 1306.

12. Ispahani, P., Youngs, E. R.: Non-capsulate Haemophilus influenzae: a neglected pathogen in adults. Brit. Med. J. 290 (1985) t870-1871.

13. Parker, R. H.: Haemophilus influenzae respiratory infection in adults. 1. Recognition and incidence. Postgrad. Med. 73 (1983) 187-191.

S 118 Infection 15 (1987) Suppl. 3 © MMV Medizin Verlag GmbH Mfinchen, Mi~nchen 1987

M. Cazzola: Infekt ionen der tiefen Atemwege

14. Rusconi, F., Garlaschi, L., Colombo, R., Varotto, F., Grasso, S.: Haemophilus influenzae: biotipi e sensibilit~ agli antibiotici. G. Ital. Chemioter. 32 (1985) 199.

15. Peuninglon, J. E.: Respiratory infections: diagnosis and manage- ment. Raven Press, New York 1983.

16. Rothwell, R. P. G.: Treatment of acute chest infections: which antibiotic? Drugs 21 (1981) 464-470.

17. Sheinman, B. D., Devalia, J. L., Davies, R. J., Crook, S. J., Ta- bacquali, S.: Synthesis of histamine by Haemophilus influenzae. Brit. J. Med. 292 (1986) 857-858.

18. Engels, F., Oosting, R. S., Nijkamp, F. P.: Changes in guinea pig lung beta-adrenoceptor function by Haemophilus influenzae and its mediation by specifically stimulated pulmonary macrophages. Agent Actions 17 (1985) 401.

19. Rhind, G. B., Gould, G. A., Ahmad, F., Croughan, M. J., Calder, M. A.: Haemophilus parainfluenzae and tlaemophilus influenzae respiratory infections: comparison of clinical features. Brit. IVied. J. 291 (1985) 707-708.

20. Burns, M, W.: Treatment of chronic respiratory infections. Drugs 18 (1979) 58.

21. Parker, R. H.: Haemophilus influenzae respiratory infection in adults. 2. Treatment guidelines. Postgrad. Med. 73 (1983) 187-191.

22. Davies, B. I., Maesen, F. P. V., Brombacher, P. J., Sjrvall, J.: Twice daily dosage of bacampicillin in chronic bronchitis: a double- blind study. Scand. J. Respir. Dis. 59 (1978) 249-256.

23. May, J. R., Ingold, A.: Amoxycillin in the treatment of chronic non-tuberculous bronchial infections. Br. J. Dis. Chest. 66 (1972) 185-19t.

24. Biirgi, H.: Klinisch-experimentelte Erfahrungen mit Amoxycillin bei chronischer Bronchitis. Chemotherapy 18, Suppl. (1973) 19-26.

25. Jorgensen, J. H., Doern, G. V., Preston, D. A., The Haemophilus inflnenzae National Surveillance Group: National prevalence of an- timicrobial resistance in Haemophilus influenzae: a collaborative study. Communication at the Annual Meeting of the American So- ciety for Microbiology, 5 March 1985.

26. Nelson, J. D.: The increasing frequency of IMactamase producing Haemophilas influenzae b. J. Am. Med. Assoc. 244 (1980) 239.

27. Roberts, D., Higgs, E., Rutman, A., Cole, P.: Isolation of sphero- plastic forms of Haemophilus influenzae from sputum in conven- tionally treated chronic bronchial sepsis using selective medium sup- plemented with N-acetyl-D-glucosamine: possible reservoir for re- emergence of infections. Brit. Med. J. 289 (1984) 1409-1412.

28. Standiford, H. C.: The tetracyclines and chloramphenicol. In: Man- dell, G. L., Douglas, R. G. jr., Bennet, J. E. (eds.): Principles and

practice of infectious diseases. Wiley, New York 1979, pp. 206-216. 29. May, J. R., Davies, J.: Resistance of Haemophilus influenzae to tri-

methoprim. Brit. Med. J. 3 (1972) 376. 30. Reeves, D. S.: Sulphamethoxazole/trimethoprim: the first two

years. J. Clin. Pathol. 24 (1971) 430. 31. Mandell, G. L., Sande, M. A.: Agenti antimicribici. Sulfamidici,

trimethoprimsulfametossazolo ed entisettici delle vie orinarie. In: Goodman, Gilman, A., Goodman, L. S., Gilman, A. (eds.): Le basi farmocologiche della terapia, 6th edition (in Italian). Editoriale Grasso, Bologna 1982.

32. Manten, A., van Klingersen, B., Dessens-Kroon, M.: Chlor- amphenicol resistance in Haemophilus influenzae. Lancet I (1976) 702.

33. Zaekrissen, G., Brorson, J. E.: Antibiotic sensitivity of Haemophi- lus influenzae strains, including three recent chloramphenicol resistant isolates. Acta PathoL Microbiol. Scand. Sec. B 88 (1980) 193.

34. Sande, M. A., Maudell, G. L.: Farmaci antibatterici. Tetracicline e cloramfenicolo. In: Goodman, Gilman, A., Goodman, L. S., Gil- man, A. (eds.): Le basi farmacologiche della terapia, 6th edition (in Italian). Editoriale Grasso, Bologna, 1982.

35. Spina, G.: L'attuale trattamento antimicrobico delle bronchiti acute e croniche. In: Essex Italia SPA (ed.). Proceedings of a round table on antibioticoterapia e infezioni polmonari aspecifiche Milano, 17 dicemdre 1973.

36. Fass, R..I., Prior, R. B.: Comparative activities of oral cephalospo- rins and competitive antibiotics against recent clinical isolates. Curr. Ther. Res. 24 (1978) 352-365.

37. Mirrett, So, Barth Relier, L.: Comparative activity'in vitro of cefaclor, cephalexin and cephadrine. Curt. Ther. Res. 26 (1979) 145-151.

38. Blandino, G., Pellegrino, M. B., Borghi, Po, Di Bartoio, L., Spe- ciale, A.: In vitro antibacterial activity of cefaclor on Haemophilus influenzae sp. in comparison with other beta-lactam antibiotics and chloramphenicol. Chemioterapia 2 (1983) 251.

39. Eli Lilly: (data on file). 40. Newsom, S. W. B., Connellan, S. J., Bax, R. P.: Cefotaxime for

chloramphenicol/ampicillin resistant haemophilus infections. Lan- cet I (1981) 667.

41. Pines, A., Jabbar, M. A., Khorasani, M. H., Raafat, H., Sharma, J. C.: Cefamandole in the treatment of purulent respiratory infections. Studies of 3g and 4g daily in 121 patients. Chemotherapy 27 (1981) 68-72.

Infection 15 (1987) Suppl. 3 © MMV Medizin Verlag GmbH Mfinchen, Mfinchen 1987 S 119

Documents

Infektionen der tiefen Atemwege in der Allgemeinpraxis