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INFERTILIDADE CONJUGAL
Prof Dra Eleonora Bedin Pasqualotto
FERTILIZAÇÃO NATURAL
FECUNDABILIDADE: 16,6% - 20%Tietze C F&S 1957, Hutteries women study; The ESHRE Capri workshop group, HR 2000
DEFINIÇÕES
•INFERTILIDADE PRIMÁRIA / SECUNDÁRIA•SE HOUVE OU NÃO GESTAÇÃO ANTERIOR
•FECUNDABILIDADE•Probabilidade de conseguir gravidez num único ciclo menstrual (± 20% em casal normal)
•FECUNDIDADE•Probabilidade de conseguir nascido vivo num único ciclo
INFERTILIDADE
0102030405060708090
100
3 6 12 24
tempo exposição (meses)
% g
esta
ção
Speroff L e col., 1999
35%
35% 20%
10%
Masculina FemininaCombinada ISCA
CAUSAS DE INFERTILIDADE
08 a 15% dos casais em idade reprodutiva
CAUSAS DE INFERTILIDADE FEMININA
40%
40%
10%
10%
Ovulatório Tubário e PélvicoISCA Outros
Fatores etiológicos da infertilidade feminina
Endocrinológico(hormonais, ovulatório)
ISCA
Uterino-cervical(muco-cervical)
Uterino-corporal(miomas, pólipos, sinéquias)
Tubo-peritonealEndometriosetuberculose
INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais
TS (ABO + Rh) Rubéola CP Sorologias (anti-HCV, anti-HIV, HBsAg, VDRL, Clamídia (indireta IgG,IgM)
– Espermograma– Dosagens hormonais
Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical– TPC– Histerossalpingografia
• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia
FSH P4LH PRLE2 TSH
INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais
• TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica)– Espermograma– Dosagens hormonais
Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical– TPC– Histerossalpingografia
• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia
FSH P4LH PRLE2 TSH
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
•HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL•HISTÓRIA MENSTRUAL•HISTÓRIA OBSTÉTRICA•HISTÓRIA MARITAL•HISTÓRIA SEXUAL•ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
IMCCaracteres sexuais secundáriosDistribuição de PêlosPosição cérvix e mobilidade úteroMassas pélvicas
IDADE X FERTILIDADE
0
20
40
60
80
100
25 - 29 30 - 34 35 - 40 > 40 45
Fertilidade
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
7 MILHÕES
1 –2 MILHÕES
300 MIL
600 MIL ovog
10 MIL ovog 6ª - 7ª semana
8ª semana
20ª semana
nascimento
puberdade
400 – 500 ovulados
Faddy & Gosden 1995; Speroff et al. 1999
PRODUÇÃO E ESGOTAMENTO FOLICULAR
IDADE X FERTILIDADE• Diminuição da função ovariana
– Anovulação– Insuficiência luteínica– da resposta à indução ovariana
• Perda da qualidade e alteração dos oócitos– dos índices de implantação– da incidência de abortos
• Alterações endometriais– dos índices de implantação– da incidência de abortos
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
IDADE X FERTILIDADE
• Exposição prolongada a fatores nocivos– Ambientais – Profissionais (benzeno, tolueno, xileno, petróleo)
• Patologias associadas– Endometriose– Miomatose– Doença inflamatória pélvica
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
RISCO DE ABORTO ESPONTÂNEO COM AUMENTO DA IDADE
Idade materna (anos)
Aborto espontâneo (%)
15-19 9.920-24 9.525-29 10.030-34 11.735-39 17.740-44 33.8 45 53.2
Gindoff PR e Jewelewicz R, F&S 46:989,1986
RISCO DE ANORMALIDADE CROMOSSÔMICA COM AUMENTO DA IDADE
Idade materna (anos)
Síndrome de Down
Anomalias cromossômicas
20 1 / 1.667 1 / 526
30 1 / 952 1 / 385
35 1 / 378 1 / 192
40 1 / 106 1 / 66
45 1 / 30 1 / 21
48 1 / 14 1 / 10
Creasy e Resnick, 1994
MULHERES 37 ANOS
MULHERES 37 ANOSMULHERES 37 ANOS
APÓS UM ANO
APÓS 6 MESES
AVALIAR RISCO-BENEFÍCIO
TIRAR MÁXIMO DE INFORMAÇÕES POSSÍVEIS
20% FATOR FEM & MASC
ANAMNESE
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
PESO
IMC = peso(kg) / altura2 (m)
22 a 25 = NORMAL25 a 30 = obesidade Grau I30 a 40 = obesidade Grau II> 40 = obesidade mórbida Grau III
ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
DISTRIBUIÇÃO DE PÊLOSEscore de Ferriman-Gallwey
Áreas androgênio sensitivas (valor 1-4)Buço CoxaMento BraçoTórax NádegasDorso Linhas medianas supra e infra-umbilical
Escore de Ferriman-Gallwey
ESCORE ACIMA DE 8 ANORMAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS
Classificação de Tanner
Classificação de Tanner
90%TelarcaPubarca
Estirão púbereAxilarcaMenarca
Puberdade 8 – 15 anos
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS MENARCAPrecoce <8 anos < 9 anosTardia >14 anos >16 anos
INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais
• TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica)– Espermograma– Dosagens hormonais
Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical– TPC– Histerossalpingografia
• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia
FSH P4LH PRLE2 TSH
Parâmetro espermático Valores normais
6
VolumepHCorLiquefaçãoViscosidadeConcentração espermáticaNúmero total de espermatMotilidade
MorfologiaVitalidadeLeucócitos /ml de sêmen
World Health Organization, Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction. Cambridge: Cambridge
University Press, 1992
Valores normais das variáveis do sêmen
6
6
2.0 ml (2 a 6ml) 7.2 - 8.0 branco-opaco 30 minutos, completa
normal 20 X 10 espermatozóides/ml sêmen 40 X 10 espermatozóides/ejaculado 50% com progressão linear (ex., categorias 'a' e 'b') 30% com formas normais 75% formas vivas 1 X 10
6
MAR-test < 50%sptz móveis ligados a globulinasImmunobead test < 50%sptz móveis com partículas aderentes
INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais
• TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica)– Espermograma– Dosagens hormonais
Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical– TPC– Histerossalpingografia
• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia
FSH P4LH PRLE2 TSH
GnRH
FSHLH
ESTROGÊNIOPROGESTERONA
ANOVULAÇÃO-HIPOGON HIPOGONADOT – Grupo I OMS (Falência hipotálamo/hipófise)
-ANOVULAÇÃO NORMOGONADOT – Grupo II OMS (SOP) (deficiência hipotálamo/hipófise)
-HIPOGON HIPERGONADOT – Grupo III OMS (Falência ovariana)
-HIPERPROLACTINEMIA – Grupo IV OMS
1ª fase 2 ª fase Fase folicular Fase lútea Fase proliferativa Fase secretora
PERFIL HORMONALCICLOS IRREGULARES
FSH LH PROLACTINA TSH T4livre T3
TESTOSTERONA LIVREANDROSTENEDIONADHEA-S 17-OH-PROGESTERONA
FATOR OVULATÓRIO
HSG TPC PRL P4EC EC P4 EC BE
1º 3 º 13º 19º 23º 28º FSH/LH x-15 x-9 x-5 x
RESERVA OVARIANA
IdadeFSH basal sérico (<12mUI/mL)Estradiol basal sérico (entre 20-80pg/mL)Relação FSH/LH basal Testes dinâmicos Citrato de Clomifeno Estímulo com agonistas GnRH (TEAG) Reserva ovariana com FSH exógeno (TROFE)Inibina B (>45ng/L)Ultra-sonografia ovariana (CFA> 6 folículos primordiais)
CURVA DE TEMPERATURA BASAL• Níveis pós-ovulatórios de progesterona = 0.3 a 0.5 C• Curva bifásica significa que houve o aumento da
temperatura (ovulação ocorreu)• A liberação do óvulo ocorre, provavelmente, no dia anterior
a primeira elevação de temperatura• MOSTRA
– ANOVULAÇÃO– INSUFICIÊNCIA LÚTEA
• DIFICULDADES - INTERPRETAÇÃO
- REGISTRO - 50% DOS MONOF OVULAM
FATOR OVULATÓRIO
DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: DOSAGENS HORMONAIS
LH
• A ovulação ocorre 24 a 36 horas após a elevação do LH, e aproximadamente 10 a 12 horas após o pico de LH
• Exames de detecção do LH no sangue ou na urina podem ser usados para predizer a ovulação
FATOR OVULATÓRIO
Biópsia de Endométrio• fase lútea média (23° DC de 28 dias)• Avaliação histológica pelos critérios de
Noyes• Datamento endometrial
– Endométrio proliferativo – anovulatório– Endométrio secretor – ovulatório
FATOR OVULATÓRIO
EC de InslerVariável 0 1 2 3Volume Ausente Escasso Moderado Em cascataAbertura OE Fechado Discreta Moderada TotalFilância Ausente 0 – 5cm 6 – 10cm > 10cmCristalização Amorfa Linear Parcial CompletaCelularidade 11 celulas/CGA 6–10 células/CGA 1–5 células/CGA Ausente
Resultado: ( ) Favorável (10-15) ( ) Desfavorável (5-9) ( ) Hostil (<5)CGA = campo de grande aumento OE = orifício externo
FATOR OVULATÓRIO
DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: DOSAGENS HORMONAIS
Progesterona
• Medida durante a fase lútea
• Valores acima de 3 pg/mL indicam presença de corpo lúteo, e portanto, de ovulação
LH
FSH
FATOR OVULATÓRIO
DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: ULTRA-SONOGRAFIA
• Crescimento e desenvolvimento folicular
• Ovulação: redução do tamanho do folículo, líquido livre na pelve, modificação do endométrio
FATOR OVULATÓRIO
• Ovatel é um teste de fertilidade indicado para detecção do período fértil da mulher (período da ovulação) por meio de uma amostra da saliva.
• Trata-se de um dispositivo plástico similar a um microscópio com capacidade de aumentar 54x.
FATOR OVULATÓRIODIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO:
OVATEL
Período fértil.
Ausência de cristalização. Não fértil.
INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais
• TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica)– Espermograma– Dosagens hormonais
Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV
– TPC– Histerossalpingografia
• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia
FSH P4LH PRLE2 TSH
TPC
• AVALIAR A INTERAÇÃO MUCO-SÊMEN IN VIVO (penetração e sobrevivência espermática)
• CAUSAS RELACIONADAS À MULHER– Cálculo inadequado da data– Alterações ovulatórias– Muco cervical hostil– Causas anatômicas e orgânicas
FATOR CERVICAL
FATOR CERVICALTESTE PÓS-COITAL Sims-Huhner
Resultado: Favorável (10-15), desfavorável (5-9), hostil (<5)
RESULTADO: NEGATIVO (ausência de spz) DEFICIENTE (spz presentes, nenhum móvel direcional) POSITIVO (spz móveis e direcionais)
POBRE (1 a 5 spz) MÉDIO (6 a 10 spz) RICO (> 10 spz)
Parâmetro 0 1 2 3Volume Ausente Discreto Moderado Em cascataFilância Ausente 0-5cm 6-10cm >10cmCristalização Ausente Linear Parcial CompletaCelularidade >11 cel 6-10cel 1-5cel AusenteAbertura do OE Fechada Discreta Moderada Total
USTV
• IDENTIFICAÇÃO DE PATOLOGIAS UTERINAS• IDENTIFICAÇÃO DE PATOLOGIAS OVARIANAS• ACOMPANHAMENTO E DESENVOLVIMENTO FOLICULAR• ACOMPANHAMENTO DO CORPO LÚTEO• MODIFICAÇÕES CÍCLICAS DO ENDOMÉTRIO
FATOR UTERINO / OVARIANO
USTV
• IDENTIFICAÇÃO DE PATOLOGIAS UTERINAS• IDENTIFICAÇÃO DE PATOLOGIAS OVARIANAS• ACOMPANHAMENTO E DESENVOLVIMENTO FOLICULAR• ACOMPANHAMENTO DO CORPO LÚTEO• MODIFICAÇÕES CÍCLICAS DO ENDOMÉTRIO
FATOR UTERINO / OVARIANO
INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais
• TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica)– Espermograma– Dosagens hormonais
Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical– TPC– Histerossalpingografia
• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia
FSH P4LH PRLE2 TSH
HISTEROSSALPINGOGRAFIAFATOR TUBO-PERITONEAL
INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais
• TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica)– Espermograma– Dosagens hormonais
Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical– TPC– Histerossalpingografia
• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia
FSH P4LH PRLE2 TSH
HISTEROSSONOGRAFIA
MIOMA SUBMUCOSO
Prof Ricardo Lasmar
FATOR UTERINO
INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais
• TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica)– Espermograma– Dosagens hormonais
Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical– TPC– Histerossalpingografia
• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia
FSH P4LH PRLE2 TSH
HISTEROSCOPIA
FATOR UTERINO
INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais
• TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica)– Espermograma– Dosagens hormonais
Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical– TPC– Histerossalpingografia
• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia
FSH P4LH PRLE2 TSH
LAPAROSCOPIA
SEPTO UTERINO
Prof. Janesh Gupta
GINECOSCOPIAFATOR UTERINO
SALPINGOSCOPIA
INVESTIGAÇÃO INFERTILIDADE
• IDADE• AVALIAÇÃO FATOR MASCULINO• INTEGRIDADE OVULATÓRIA• INTEGRIDADE ANATÔMICA
HSG TPC PRL P4EC EC P4 EC BE
1º 13º 19º 23º 28º x-15 x-9 x-5 x
TRATAMENTO
• FATOR MASCULINO• FATOR OVULATÓRIO• FATOR TUBÁRIO E PERITONEAL• FATOR CERVICAL• FATOR UTERINO• ISCA• TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
TRATAMENTO• FATOR MASCULINO
– Hipogonadismo hipogonadotrófico• GnRH pulsátil
– Ejaculação retrógrada• Agonistas alfa-adrenérgicos ( tônus esfincter uretral interno)• Técnicas de reprodução assistida
– Varicocele• Varicocelectomia• Técnicas de reprodução assistida
– Vasectomia• Reversão de vasectomia• Técnicas de reprodução assistida
– Anticorpos anti-espermatozóides• Técnicas de reprodução assistida
TRATAMENTO• FATOR OVULATÓRIO
– Hiperprolactinemia (agonistas dopaminérgicos)• Bromocriptina (Parlodel® 2,5mg e 5mg) doses de 2,5 a
7,5mg/d.• Cabergolina (Dostinex ® 0,5mg) • Cirúrgico (transesfenoidal)• Radioterapia
– Hipogonadismo hipergonadotrófico• Se E2 > 50pg/mL e Lh>FSH – indução da ovulação• Técnicas de reprodução assistida com ovodoação
– Hipogonadismo hipogonadotrófico• Cirurgia para tumores• GnRH de forma pulsátil• HMG e HCG
TRATAMENTO• FATOR OVULATÓRIO
– ANOVULAÇÃO NORMOGONADOTRÓFICA• Dieta• Citrato de clomifeno• Tamoxifeno• HMG, FSH + HCG• Metformina (insulinemia)• Corticóides (hirsutismo)• Eletrocoagulação ovariana
• FATOR TUBO-PERITONEAL– LAPAROSCOPIA (endometriose, reversão de LT,
aderências pélvicas)– FERTILIZAÇÃO in vitro
TRATAMENTO• FATOR CERVICAL
– Reprodução assistida (inseminação intra-uterina)– Cirúrgico
• FATOR UTERINO– LAPAROSCOPIA (miomas)– HISTEROSCOPIA (pólipos, sinéquias)
• ISCA– Orientação– Indução da ovulação com ou sem inseminação intra-uterina– Técnicas de reprodução assistida
– ANOVULAÇÃO NORMOGONADOTRÓFICA
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS20-30% DOS CASOS DE INFERTILIDADE10% MULHERES EM IDADE REPRODUTIVAPODE HAVER ASSOCIAÇÃO COM HIPERINSULINEMIA
(DÇA CARDIOVASCULAR E DIABETE)
Síndrome dos Ovários Policísticos
• Stein e Leventhal (1935)AmenorréiaHirsutismoInfertilidadeOvários Aumentados de Volume (imagens em colar)
Síndrome dos Ovários Policísticos
The Rotterdam ESHRE / ASRM (2000)
• Oligo ou anovulação• Sinais bioquímicos ou clínicos de hiperandrogenismo• Ovários policísticos pelo US
• 12 ou mais folículos com 2 a 9 mm ou volume > 10 ml
Síndrome dos Ovários Policísticos Propedêutica Complementar1. IMC2. USTV3. Perfil androgênicoTestosterona séricaTestosterona livreS-DHEA/ Androstenediona17-OH-progesterona4. Perfil metabólicoGlicemia Pós-Prandial
Curva insulino-glicêmicaHOMA - IR: 2,1 +/- 0,7
– ANOVULAÇÃO NORMOGONADOTRÓFICA
• Dieta (IMC: 22-25) INSULINEMIAGravidez
SIM NÃOCitrato de clomifeno ACO (acet ciprot)Metformina (intoler. Glicose) Acet medroxipgFSH Espironolactona
(100/200mg/dia)
Eletrocoagulação ovariana FinasteridaReprod Assistida
Síndrome dos Ovários Policísticos
HIPERANDROGENISMO (HIRSUTISMO):
Ovariano– Síndrome dos ovários policísticos– Hipertecose– Tumores virilizantesAdrenal– Hiperplasia adrenal congênita (forma não-clássica)– Síndrome de Cushing– Tumores virilizantesPeriférico– Hirsutismo idiopático– Drogas com ação androgênicaOutras situações associadas– Diminuição da SHBG– Hiper ou hipotiroidismo– Obesidade– Hiperprolactinemia– Resistência Insulínica
Síndrome dos Ovários Policísticos
HIPERANDROGENISMO (HIRSUTISMO):
• Tratamento– espironolactona, 100 a 200 mg/dia; – acetato de ciproterona, 50 a 100 mg/dia 10 dias por mês, inicinado-se no quinto dia do ciclo.
Mínimo 6 meses
Síndrome dos Ovários Policísticos