INFILTRATIONS CERVICALES SOUS

CONTRÔLE TOMODENSITOMÉTRIQUE

Département de RadiologieSaint Joseph & Saint Luc

Octobre 2008

Avant-propos Il s'agit d'une technique alternative aux infiltrations

épidurales de cortisoniques dans le traitement de la lombosciatique et de la lombo-radiculalgie commune consistant à injecter le cortisonique au contact de la racine nerveuse dans le foramen intervertébral.

Cette technique a donné des résultats intéressants dans des études ouvertes.

L'infiltration péri-radiculaire est une technique ambulatoire qui nécessite un guidage par radioscopie ou tomodensitométrie.

Avant-propos « Le patient est placé en décubitus de trois quarts en soulevant le côté à

infiltrer. Le trou de conjugaison est ainsi bien étalé. Le point de ponction est antérolatéral dans ou en arrière du sterno-cléido-mastoïdien en arrière des gros vaisseaux. On vise le bord postérieur du trou de conjugaison autrement dit le bord antérieur du massif articulaire. Cela permet de rester à distance de l'artère vertébrale. Une fois le contact osseux obtenu on peut réorienter l'aiguille de façon à pénétrer de 2 ou 3 mm le canal de conjugaison. On opacifie l'espace périradiculaire qui communique souvent avec l'espace épidural puis on injecte 3 mL d'Hydrocortancyl®. » (Laredo – guidage fluoroscopique)

Méthode sous repérage tomodensitométrique plus confortable pour le patient et le radiologue.

Cette technique paraît donner des résultats intéressants mais n'a pas été sérieusement évaluée.

Technique Ambulatoire – décubitus dorsal au scanner

Bilan de coagulation + anciens examens d’imagerie + demande écrite circonstanciée

Prémédication non nécessaire. Vérifier l’absence d’allergie à l’iode.

Durée de l’examen : 30 minutes maximum avec l’installation du patient (1 voire 2 étages)

Matériel : ○ Aiguille 22Gx3.5 (0.7mm)○ Iopamiron 200 (10 ml)○ Hydrocortancyl 3-5 ml (prednisolone) – Altim discutée (Cortivazol)○ 1 raccord ○ Compresses stérile

Exemples

Exemples

Revue de la litterature:Radiology 2004: CT-guided cervical nerve root blocks (CNRBs) and MR features

Confrontation des données IRM et de l’amélioration symptomatique aprèsinfiltration foraminale sous TDM de 60 patients:

Le meilleur résultat antalgique est obtenu pour- les hernies discales foraminales- les conflits radiculaires foraminaux quelqu’en soit la nature- l’absence de canal cervical etroit (<10 mm).

Strobel K, Pfirrmann CW, Schmid M, Hodler J, Boos N, Zanetti M. Cervical nerve root blocks: indications and role of MR imaging. Radiology. 2004 Oct;233(1):87-92. Epub 2004 Aug 18.

Revue de la litterature:AJNR 2004: periradicular foraminal steroid infiltration under CT control

30 NCB non calmées par ttt medical (16 sténoses foraminales degeneratives,14 hernies discales)La durée et l’intensité des symptômes, ainsi que la cause de la névralgie n’étaient pas prédictifs de l’amélioration après infiltration.Pas de complications60% d’amélioration symptomatique (good/excellent) (18/30).

Cyteval C, Thomas E, Decoux E, Sarrabere MP, Cottin A, Blotman F, Taourel P. Cervical radiculopathy: open study on percutaneous periradicular foraminal steroid infiltration performed under CT control in 30 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Mar;25(3):441-5.

Revue de la litterature:J. Radiol. 1999: Evaluation of corticosteroids foraminal infusions efficacy guided by computed tomography in the treatment of radicular pain

160 patients présentant des radiculalgies réfractaires au traitement médical dont 18 patients présentant une radiculopathie cervicaleAbord latéral sous contrôle scannographique.19 infiltrations, 11 effective (57,9%)

Berger O, Dousset V, Delmer O, Pointillart V, Vital JM, Caille JM. Evaluation of the efficacy of foraminal infusions of corticosteroids guided by computed tomography in the treatment of radicular pain by foraminal injection. J. Radiol. 1999 Sep;80(9):917-25.

Right C6-C7 foraminal infiltration.

Figure 5A. Matérialisation du trajet de l'aiguille.

Figure 5B. Le contrôle après infiltration montre le moulage du ganglion spinal C7 droit (flèche blanche) par la solution qui diffuse également dans les espaces périradiculaire et épiduraux.

Fig. 1 : Coupe axiale passant par le plan des ligaments jaunes. Fig. 2 : Épidurographie obtenue après injection d'iode dans l'espace épidural.

Morcet N, Guggenbuhl P, Rolland Y, Meadeb J, Bousquet C, Veillard E, Duvauferrier R. Cervical epidural injection technic under computed tomography guidance in the treatment of cervicobrachial neuralgia.J Radiol 1999, Feb;80(2):161-2.

Revue de la litterature:Radiology 2001: Chronic cervical radiculopathy: lateral-approach periradicular corticosteroid injection under fluoroscopic guidance.

32 patients 43 infiltrations (2 NCB Bilat, 2 multi-étagées, 7 secondes infiltrations)cortisonées sous contrôle fluoroscopique par abord latéral.A J14: 62 % de résultat satisfaisant ( diminution EVA >50 %)A 6 mois: 52 % de résultat satisfaisant.

Vallee JN, Feydy A, Carlier RY, Mutschler C, Mompoint D, Vallee CA. Chronic cervical radiculopathy: lateral-approach periradicular corticosteroid injection.Radiology. 2001 Mar;218(3):886-92.

Revue de la littérature JFR 2007 : Krausé (Dijon)

220 infiltrations cervicales / TDM sur 5 ansAucun accident63% amélioration sur deux ans, sans

récidiveEchec : 20%

Risques et complications Malaise vagal

Allergie

Infection

Ponction médullaire

Ponction intrathécale, sous-durale

Hématome épidural

Risque vasculaire

Risques Furhman et al. : 19.4% de 504 de placements intra-vasculaires pour

NCB (Spine 2003)

Possible occlusion vasculaire artérielle par embols de corticostéroides ? (quelques cas d’infarctus hémorragiques cérébelleux)

Ponction artérielle : dissection/spasme de l’artère vertébrale, carotide, collatéralité de l’artère médullaire antérieure (Adamkievicz) à l’étage lombaire ou cervical…

Wallace (AJR2007) : CT >> Scopie mais pas d’études à grandes échelles.

Plus de cas rapportés de complications en scopie qu’en scanner mais technique plus diffusée donc difficile d’en tirer des conclusions…(une dizaine de cas décrits dans la littérature depuis 2001 dont un sous contrôle scanner)

Que faire ? Assurances et Haute Autorité de Santé en

cours de réflexion.

GETROA/SIMS : principe de précaution

Toujours pas de consensus au niveau des sociétés savantes / Principe de précaution AFSSAPS

JFR 2008 ?

En pratique… Rapport bénéfice/risque pour le patient

○ Demande circonstanciée○ Concordance radio-clinique○ Connaître le taux d’échec d’efficacité○ Information au patient○ Joindre les anciens examens d’imagerie○ Connaître ses limites et maîtriser la technique

En pratique… Technique :

○ CT semble meilleur que contrôle scopique○ Ne pas vouloir trop bien faire…○ Connaître les contre-indications○ Rester à distance du foramen et aborder la

racine sur le massif articulaire○ Pas d’anesthésie locale, pas d’air○ Recherche de reflux sanguin, pression faible○ Surveillance des patients○ Hydrocortancyl ++

Conclusion Efficacité des infiltrations cervicales discutée Risque réel mais incidence des complications

rapportées faible Gravité des complications

Recrutement des patients, contrôle scannographique et prudence de l’opérateur même entraîné