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SOLICITUD DE INFORMACIÓN PÚBLICA
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SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)
N DE REGISTRO
FORMULARIO
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:
II. DATOS DEL SOLICITANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIALDOCUMENTO DE IDENTIDADD.N.I./L.M./C.E./OTRO
DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ.
N/DPTO./INT.DISTRITOURBANIZACIN
PROVINCIADEPARTAMENTOCORREO ELECTRNICO
TELFONO
III. INFORMACIN SOLICITADA:
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (marcar con una X)
COPIA SIMPLEDISQUETECDCORREO ELECTRNICOOTRO
VI. AUTORIZACIN PARA RECIBIR RESPUESTA DE LA SOLICITUD POR CORREO ELECTRNICO:
AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( )
APELLIDOS Y NOMBRES______________________________________
_____________________
FIRMA
FECHA Y HORA DE RECEPCIN
OBSERVACIONES: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA