SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

N DE REGISTRO

FORMULARIO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIALDOCUMENTO DE IDENTIDADD.N.I./L.M./C.E./OTRO

DOMICILIO

AV/CALLE/JR/PSJ.

N/DPTO./INT.DISTRITOURBANIZACIN

PROVINCIADEPARTAMENTOCORREO ELECTRNICO

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (marcar con una X)

COPIA SIMPLEDISQUETECDCORREO ELECTRNICOOTRO

VI. AUTORIZACIN PARA RECIBIR RESPUESTA DE LA SOLICITUD POR CORREO ELECTRNICO:

AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( )

APELLIDOS Y NOMBRES______________________________________

_____________________

FIRMA

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

OBSERVACIONES: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA