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Informations concernant

Laherniediscalecervicale(Prendre sa décision, guide pratique)

Vous souffrez d’une hernie discale cervicale et le chirurgien consulté vous a proposé uneintervention chirurgicale. Afin de prendre la décision de vous faire opérer en touteconnaissance,vousdevezêtreinformé(e)desrisquesencourusetdessuitesnormalementprévisiblesdel’intervention.Anatomie

QU’EST-CEQU’UNEHERNIE DISCALECERVICALE?Lacolonnevertébralecervicale(ourachiscervical)estconstituéede7vertèbresempiléesetséparéespardesdisques,saufentrela1èreetla2èmevertèbrecervicale(C1etC2).Aumilieudurachiscervicalsetrouvelecanalrachidiencontenantlamoelleépinière.Achaqueétage,uneracinenerveuse(nerfrachidien)sedétachedelamoelleépinièreàdroiteetàgaucheetquittelecanalpardesouvertures(trousdeconjugaisonsouforamens)situéeslatéralementàhauteurdesdisquesintervertébraux.Le disque intervertébral normal est une structure aplatie, cylindrique unissant les deux vertèbres etjouant un rôle d’amortisseur. Il est composé d’un noyau central gélatineux (nucleus) et d’un anneaupériphériquefibreux(annulus).

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Rachiscervicalnormal

Ladétériorationdiscalesecaractérisepardesdéchiruresoufissurationsdel’anneaufibreux.Lescausesensontladéshydratationdueauvieillissement,lesmicrotraumatismesdusauxcontraintesmécaniquesetparfoisaussilestraumatismes,commeparexemplelesentorsescervicales.

Encasdefissuration,lenoyaupeutalorsmigreràl’intérieurdudisque,dansl’épaisseurdel’anneau,etoccasionnerdescervicalgiesaiguësdetypetorticolis,ouchroniques.

Si lamigrationestplus importante lenoyau peut traverserplusoumoinsentièrement l’anneauetvenirfairesaillieàlafacepostérieuredudisque,enformantunehernie.Cetteherniepeut,autraversd’une rupture complète de l’anneau, migrer dans le canal voire s’exclure en sortant totalement dudisque.

Herniediscalecervicale

Cetteherniediscale peutvenircomprimerlesstructuresnerveusescontenuesdanslecanalrachidiencervical(racinesnerveuses,leplusfréquemment,etmoelleépinièreplusrarement).

Lacompressiond’uneracinenerveusevaentraîneruneNévralgieCervico-Brachiale(NCB)-équivalentd’une «sciatique» du bras - avec une douleur irradiant sur, plus ou moins, l’ensemble du membresupérieur jusqu’aux doigts. Cette douleur peut s’accompagner de troubles de la sensibilité de typefourmillements ou picotements (paresthésies), des sensations de perturbations de la sensibilité(impression de gros doigt) (dysesthésies), pouvant aller parfois jusqu’à la perte de la sensibilité

Vueencoupe

Vueencoupe

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(anesthésie).Ilpeutexisteraussidestroublesdelamotricité(simplesensationdefaiblesse,voirepertedelaforcemusculairepouvantallerparfoisjusqu’àuneparalysiepartielleoucomplèted’unepartiedumembresupérieur.

La compression de lamoelle épinière peut entraîner des troubles sensitifs etmoteurs auxmembressupérieurset/ouauxmembresinférieurs.

L’existencedetroublesneurologiquessensitifset/oumoteursimposedeconsulterrapidement.

Pourquoiunepriseenchargechirurgicaleest-ellenécessaire?

Une intervention chirurgicale pour NCB sur hernie discale cervicale n’est souhaitable quedans lescirconstancessuivantes:

• Echec du traitement médical bien conduit et suffisamment prolongé (4 à 8 semaines) avecpersistanced’unedouleurinvalidantequelepatientnepeutplussupporter.

• Situationsrelevantdel’urgence:-NCBhyperalgique(douleurintolérablenonsoulagéeparlamorphine),-NCBparalysanteavecdéficitmoteur,- NCB avec signes de compression de la moelle épinière (signes atteignant les membressupérieursetinférieurs).

Ladécouverteauscannerouàl’IRMd’uneherniediscalecervicaleasymptomatique(nedonnantaucunsymptôme)nedoitpasconduireàuneinterventionchirurgicale(saufencasdehernietrèsvolumineuse représentant un danger pour la moelle épinière (tâche blanche dans la moelle àl’IRM).

Lesautresalternativesetl’évolutionsanstraitement

Très souvent, la NCB par hernie discale cervicale guérit médicalement avec le repos, les anti-inflammatoires (souvent les corticoïdes à la phase initiale), les décontracturants, et les antalgiques(parfoislamorphine).Onpeutproposeraussitransitoirementleportd’uncolliercervical.

Danslescasplusrebelles,uneinfiltrationdecorticoïdesdansletroudeconjugaisonestpossible.Celle-cidoitêtrepratiquéesouscontrôleradiologique(scanner)paruneéquipemédicaleexpérimentée.

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Ledéroulementdel’opération

L’ANESTHESIE ET LES GESTESTECHNIQUESCetteinterventionsedéroulesousanesthésiegénérale.

Lavoied’abordestclassiquementantéro-latérale,cequipermetd’accéderà l’avantdudisque.Aprèsablation complète du disque, il est possible d’enlever (généralement sous microchirurgie) la herniediscale.Cetteinterventionestleplussouventcomplétéed’unearthrodèse(fusiondesdeuxvertèbres)pourtraiterl’instabilitédueàl’ablationdudisque.Certainscentrespourrontproposerlamiseenplaced’uneprothèsecervicale.

Lavoiepostérieureesttrèspeuutilisée(incisiondanslanuque)enraisondesonrisqueneurologiquedueà laprésencede lamoelleépinière,qui rend trèsdifficile l’accèsà lahernie.Ce typed’interventionnenécessitepashabituellementdetransfusionsanguine.Commetouteinterventionchirurgicale,ellelaissetoujoursdestracescicatriciellessuperficiellesetprofondes.

Voied’abordcervicaleantéro-latérale

LESEVENEMENTSQUIPEUVENTPERTURBERLEBONDEROULEMENTDEVOTREINTERVENTIONUnactechirurgicaln’estJAMAISunacteanodin.Quellesquesoientlesprécautionsprises,le«risquezéro»n’existepas.Lorsquevousdécidezdevousfaireopérer,vousdevezenavoir

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conscience et mettre en balance les risques éventuels avec le bénéfice attendu d’uneintervention(=balancebénéfice/risque).Par ailleurs, la chirurgie a ses limites, elle ne permet jamais de refaire aucun organe, aucunearticulation,à l’identiquede lanature.D’inévitables séquelles (ne serait-cequecicatricielles), leplussouventmineures,doiventêtreacceptéesencontrepartiedubénéficieobtenu.Unrésultatn’estjamaisgarantid’avance,mêmeaveclestechniqueslespluséprouvéesetlesplusfiables.

Enfin,l’anesthésiegénéralecomportesespropresrisques.Lesmédecinsanesthésistesvousdonneronttouteslesexplicationsnécessaireslorsdesconsultationspréopératoires.

Il est impossible d’établir une liste exhaustive des complications potentielles, ni dupourcentage de risque de chacune d’entre elles, car les variations sont fonction del’affection à traiter, mais aussi susceptibles de différences individuelles. IL EST DONCINDISPENSABLE D’EN PRENDRE CONNAISSANCE EN CONSIDERANT QUE, MEME PEUFREQUENTES,ELLESPEUVENTVOUSCONCERNER.Vousdevezavoirconsciencequevousprenezunrisquepouraméliorervotreconditiondevie.Votrechirurgienestlàpouraccompagnervotrechoix.Ilestàvotredispositionpourvousfournir toute l’informationnécessaireavant l’intervention, vousassurerqu'il fera tout sonpossiblepourréaliserlegestetechniqueleplusparfaitpossibleetqu'ilprendraenchargelessuitesopératoiresenassociationaveclemédecinanesthésiste.Aussiinconfortablequecelapuisse être pour vous, il peut, en cas d’événement imprévu, être amené à reporter,interrompreoumodifiervotreintervention.Votreanesthésisteveilleraàprendretoutes lesprécautionspouradaptervotreanesthésieet l’encadrement médical de vos suites opératoires à votre état de santé. Il est aussiimportant que vous compreniez l’importance du respect des consignes qui vous serontdonnées : bilan préopératoire, adaptation de votre traitement, prévention des risquesd’infection.Lerespectdecesconsignesestindispensablepourassurervotresécurité.Ilpeutarriverquevotreinterventionsoitreportéeafind’assureraumieuxvotresécurité:

• encasdemaladiesurvenuepeuavantvotrehospitalisation,• demodificationrécentedevotretraitementhabituel,• deblessureouinfectionàproximitédusiteopératoire,• d’oubli ou de non-respect des consignes données par votre chirurgien ou votre

anesthésiste,• encasdenondisponibilitéimprévisibledumatérielnécessaireàvotreintervention.

LESCOMPLICATIONSPENDANTL’INTERVENTION

1°)L’erreurdeniveau:onnevousapasopéréaubonniveau.C’estpourcelaquevousdevezimpérativementrapporterl’ensembledevotreimagerie(radio,scanner,IRM)sanschercherà

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faire vous-même le tri. Dans certains cas, votre opération pourra être annulée en casd’absencedudossier.

2°)Lesrisques«neurologiques».

• Sur le nerf rachidien. Elles sont rares : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies àtype de fourmillements) ; troubles moteurs avec paralysie partielle du membresupérieur, très rare, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Cestroubles sont le plus souvent transitoires, rarement définitifs mais des séquellespeuventpersister.

• Sur lamoelleépinière.Elles sontexceptionnellesmais le risquenuln’existepas.Ellessonttrèsgravesetpeuventallerjusqu’àlatétraplégie(paralysiedes4membres).

3°) Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention. Si celui-ci est volumineux, il peutcomprimerlesorganesducou(trachée,œsophage)etentraînerrapidementunegêneàladéglutitionetsurtoutunegênerespiratoire.Uneré-interventionenurgenceestalorsnécessaire.

4°)Labrèche(ouvertureaccidentelle)deladuremère,enveloppecontenantleLCR(liquidecéphalo-rachidien),lamoelleépinièreetlesracinesnerveuses,estexceptionnelledanslesvoiesd’abordantéro-latérales. Elle peut être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence.Rarement,elle secompliqued’une fuitedeLCR, soit contenuedans lespartiesmolles (méningocèle),soits’écoulantparlacicatrice(fistule).Encasdefistule,uneinfectionduLCRsourcedeméningitepeutalors survenir. Il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement très grave, nécessitant enurgenced’untraitementspécifique(leplussouventuneré-intervention).

5°)D’autrescomplicationsontétédécrites:

• Lamobilisationdumatériel(misenplacepourl’arthrodèse).Ils’agitd’unecomplicationrare: soit précoce en rapport avec un problème demise en place souvent lié à unequalité osseuse insuffisante (ostéoporose); soit secondaire témoin de l’absence deconsolidation(letabagismeenestunfacteurfavorisant).Cesmobilisationsdematérielpeuvent entraîner des troubles de la déglutition par compression de l’œsophage etnécessiteruneré-intervention.

• Les difficultés pour avaler (dysphagie)(voie d’abord antéro-latérale): Ils sontgénéralement transitoires par irritation de l’œsophage qui est écarté lors de la voied’abord.

• Lestroublesdelavoix(dysphonie):généralementtransitoiresparirritation,écartementdunerfrécurrent(nerfdescordesvocales).

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• LesyndromedeClaudeBernardHorner:ils’agitdel’atteintedepetitsnerfsducouquiprovoqueunesécheresseduvisageetunaffaissementdelapaupièreducotéatteint.

6°)Enfin,ilexistedesrisquesexceptionnelsdécritsdansdespublicationsmédicales:

• Deslésionsaccidentellesdesgrosvaisseauxducou(artèrecarotideetveinejugulairesituésenavantdurachis,artèresvertébralessituéesdanslacolonnecervicaleàcôtédestrousdeconjugaison). Elles peuvent entraîner une hémorragie grave, des troubles neurologiquesgravessouventdéfinitifsetàl’extrêmeledécès.

• Lésionsdesorganesducou(trachée,œsophage),sourcedeséquelleségalementgravesetàl’extrêmemortelles.

• Lerisqued’hémorragieimportantependantl’interventionestextrêmementfaiblemaisnonnul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusioncomporteunrisquetrèsfaiblemaisnonnuldecontamination(Hépatite,SIDA).

• Certains antécédents, certaines particularités anatomiques, affections ou maladies(malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme,tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise decertains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquellesd’interventions ou de traumatismes, etc…) peuvent causer ou favoriser la survenue decomplicationsparticulières,parfoisgraves,àl’extrêmemortelles.

Complicationsàdistancedel’interventionIl existe des risques en rapport avec votre état général, les maladies que vous avez etl’anesthésie. Ils sontdonc très variables et vous seronsexpliqués, au caspar cas, par votrechirurgien, votre médecin anesthésiste et éventuellement le spécialiste de votre maladie.Certains antécédents (malformations, diabète, obésité, artérite, varices, alcoolisme, tabac,toxicomanies,affectionspsychiatriques,prisedecertainsmédicaments,particulièrement lesanticoagulants ou les anti-agrégants, etc…) peuvent causer ou favoriser la survenue decomplicationsparfoisgraves,àl’extrêmemortelles.Unetransfusionsanguineetlerisquedecontamination(SIDA,hépatite)esttrèsrare.LERISQUEINFECTIEUXPlusieurstypesd’infectionsontpossibles:-superficielle,auniveaudelapeau.Ellesetraiteavecdessoinslocaux.- plus profonde, au niveau de la graisse ou des muscles. Un nettoyage local est parfoisnécessaireassociéàdesantibiotiques.Lesséquellessontexceptionnelles.

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-auniveaudel’osetdudisqueréalisantunespondylodiscite.Rare(2/1000)ellepeutlaisserdesséquellesàtypedelombalgie.Letraitementconsisteàdonnerdesantibiotiquespendant6semainesà3mois.-auniveaudesméninges;trèsraremaislaplusgrave,elleprovoqueuneméningite.Danstouslescas,l’infectionpeutsegénéraliseretdonnerunesepticémiequipeutêtretrèsgrave,voiremortelle.C’esttrèsrarechezlespatientsenbonnesanté.

Suiteshabituellesetconditionsdevieaprèslachirurgie LES SUITESDEL’OPERATION Ellessonthabituellementsimples.Ellesdépendentsurtoutdel’habitudeduchirurgienetdevosmaladiesassociées.Leplussouvent:Lepremierleverpeutsefairelelendemaindel’opération.L’hospitalisationestd’environ2ou3 jours parfois plus. Les drains (éventuels) sont retirés au bout d’1 jour ou 2. Vous êtescapabledemonteretdescendredesescaliersàlasortie.Lespansementssefontàdomicileetune ordonnance de médicaments contre la douleur est faite. La prescription d’un colliercervical estvariable.Unerééducationestsouventprescrite. Il fautsouventattendre3moispourreprendrelesport.Lareprisedetravailestvariableselonlapénibilité,lacouverturesociale,lamotivationetbiensûrlerésultatdel’opération.Ellesefaitnormalemententre1et3moisaprèsl’opération.QUELSSONTLES RESULTATSESCOMPTES? Dans80à90%descas lesdouleursdubras vontdiminuerdès le réveil. Le résultat sur lesdouleurs cervicales sont plus aléatoires. En aucun cas, on ne peut donc vous assurer uneguérisondéfinitive. Votreinterventionenpratique1)Préparationàl’intervention:

• Lestraitementsmédicaux:Sivoussuivezuntraitementmédicamenteux,celui-cidoitêtresignaléàvotreanesthésiste,carildoitparfoisêtremodifiéouinterrompupourpréparervotreintervention.Lestraitementsquimodifientvotrecoagulation(aspirine,Plavix,injectionsd’anticoagulants,Sintrom,Préviscan,Pradaxa,Xarelto,Eliquis…)nécessitentsouventdesadaptationsafind’assurervotresécurité.

• Lesconsignespréopératoires:o Respectezlesconsignesquevousadonnéesvotreanesthésiste.

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o N’oubliezpasd’apporterlesexamensquiontétéprescrits:examenssanguins,radiographies,scanner,IRM.

o Sidesconsignesdetoiletteoudepréparationdevotrepeauvousontétédonnées,ilestimportantdelesrespecter.

2)L’hospitalisation:Aumomentdevotreadmission, il fautsignaler toutévénementquiauraitpuarriverdepuisvotredernièreconsultation:toutemaladie(enparticuliertouteinfection)problèmedepeau(plaie, infection, rougeur), toutchangementdevotre traitementmédicamenteux,prised’untraitementquivousavaitétédéconseillé,oublid’unexamenquevousdeviez réaliser. Ilestparfoispréférablededifférervotreinterventionsivotresécuritéestenjeu.Lorsdevotrehospitalisation,votrenom,l’interventionpourlaquellevousêteshospitalisé(e),lecôtéde ladouleur,vousserontdemandésàdenombreusesreprises (certainschirurgiensappliquent sur la zone opérée ou à proximité une ou plusieurs marques avec un feutredermographique). Il s’agitdeprécautionsobligatoiresquiontdémontré leurefficacitépourassurervotresécurité.Durant la durée de votre hospitalisation, vous serez pris en charge par votre chirurgien,l’anesthésiste, et le personnel médical et paramédical de l’établissement. Respectezscrupuleusementlesconsignesqu’ilsvousdonnerontcarellesvousprotègent.Sivousnelescomprenezpas,n’hésitezpasàdemanderdesexplications.La durée de l’hospitalisation dépend de l’intervention pratiquée, des suites opératoires, devotreétatgénéral,maisaussidesconditionsdevotreretouràdomicile.3)Leretouràdomicile:Dèsvotreretour,contactezvotremédecintraitant:l’établissementdanslequelvousavezétéhospitalisé est un milieu médical très sécurisé, votre domicile est au contraire un universmoinsprotégé.L’aidedevotremédecintraitantdoitaccompagnercettetransition.Remettez-luilescourriersdevotrechirurgienetdevotreanesthésiste,s’ilnelesapasdéjàreçusparlaposte.Deuxpointsdoiventêtreparticulièrementsurveillés:

A. cicatrice et fils: Un pansement est le plus souvent réalisé le jour de la sortie. N’ytouchez pas. Il protège la cicatrice. Il sera renouvelé par une infirmière de ville àdomicileouàproximitédechezvousselonlesconsignesdevotrechirurgien.Lesfils,selonl’habitudeduchirurgien,peuventêtre:

• résorbables : ils se résorbent tousseuls.Danscecas, lepansementest retiréentreledixièmeetlequinzièmejourpuislacicatriceresteleplussouventàl’airlibre.

• nonrésorbables:ilsdoiventêtreretirés.Iln’estpasnécessairedereveniràlaclinique ou à l’hôpital pour cela. Une infirmière de ville est tout à faitcompétentepoureffectuercegeste.L’ordonnancedevotrechirurgienoude

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votre médecin lui explique comment renouveler les pansements et quandretirer les fils (habituellement à partir du dixième ou quinzième jourpostopératoire).

B. Traitementmédical• Les médicaments contre la douleur (= antalgiques) : habituellement

l’intervention soulage la douleur sciatique. Néanmoins, la zone opératoirepeut rester sensible quelque temps, ce qui est normal. Des douleurs sontassezfréquentespendantcettepériode.Votreanesthésiste,votrechirurgienou votremédecin vous ont donc prescrit des antalgiques. S’ils ne sont passuffisants ou si vous ne les tolérez pas (douleurs abdominales, nausées,vomissements…),parlez-enàvotremédecintraitant.

4)Cequ’ilnefautsurtoutpasfairedurantles6semainessuivantvotreopération:

• Evitezdeporterdeschargeslourdes.• Evitezlesportetleseffortsengénéral.Menezunevienormale.

5)Larééducation:• Leshabitudesderééducationvarientselonleschirurgiensetlestechniquesutilisées.

Ellessontadaptéesàvosprogrèsetàchaquecas.• Quoi qu’il en soit, la reprise de la marche et de vos activités habituelles seront

reprisesprogressivement,enfonctiondevossensations.

5)Questionssouventposéesparlespatients:

• «Quellevaêtrelatailledemacicatrice?»:Lataillede lacicatriceestfonctionde latechniqueutiliséeetdeshabitudesduchirurgien.Ellevarieégalementselonlenombred’étagesvertébrauxabordés.

• «Puis-jevoyager?»:Oui mais il est prudent d’attendre la sixième semaine. Prenez l’avis de votre chirurgien.Attentionauxlongsvoyages,ilsfavorisentlesphlébitesetpeuventnécessiteruntraitementanticoagulant.N’hésitezpasàinterrogervotremédecintraitant.Enavion,dégourdissez-vouslesjambestoutesles2heuresetportezdesbasdecontention.

• «Puis-jereprendrelesport?Apartirdequand?»:D’unefaçongénérale,unepratiquesportiveadaptéeàvotreétatgénéraln’estpascontre-indiquéemais,aucontraire,vousserabénéfique.N’hésitezpas interrogervotrechirurgienquisauravousrépondreentenantcomptedevotresituation.

• «Devantquelssignesdois-jem’inquiéter?»o Unetempératureélevée

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o Ungonflementetunerougeurouunécoulementauniveaudelacicatriceo Unedouleuretungonflementdumolleto Uneoppressionrespiratoireo Etd’unefaçongénérale,toutsymptômenouveau.Sansattendre,appelezun

médecin(depréférence,votremédecintraitant).Sivousneparvenezpasàlejoindre,contactezl’établissementoùvousavezétéopéré.

Lescoordonnéesutiles:Votrechirurgien:…Numérod’appeld’urgence:…Consultation:…Secrétariat:…Prenez le tempsde lire ses informationsetn’hésitezpasàdemanderdesexplicationsàvotrechirurgiensiellesnevoussemblentpasassezclaires.Conservez cedocument, il vousaété remispour vousaideràprendrevotredécisionetvousguideraparlasuite.