Hernie discale cervicale et myelopathie par cervicarthrose

Hernie discale cervicale et myelopathie par cervicarthrose

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Hernie discale cervicale et

myelopathie par cervicarthrose- Etudiant en neurochirurgie - Documents - Livre Neurochirurgie -

Date de mise en ligne : vendredi 16 janvier 2009

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I - HERNIE DISCALE CERVICALE

A- IntroductionLa hernie discale cervicale, comme au niveau lombaire, est liée à une fissuration de l' annulus fibrosusavec migration d' une partie du nucléus pulposus vers le canal rachidien.

Les hernies postéro-latérales sont à l' origine d' une cervico-brachialgie. Les hernies médianes, plus rares du fait de l'épaisseur du ligament vetébral commun postérieur à ce niveau, provoquent une compression médullaire.

B - Nevralgie cervico-brachiale

La névralgie cervico-brachiale(NCB) se définie comme l'association d'une douleur cervicale et d'une radiculalgie dumembre supérieur. La hernie discale molle et la disco-uncarthrose sont à l'origine des NCB communes qui dominentle cadre étiologique. L'atteinte discale concerne les niveaux de C4-C5 à C7-D1 ; les espaces C5-C6 et C6-C7 sontles plus fréquement concernés. Aux étages cervicaux, le niveau de la racine qui quitte le trou de conjugaisoncorrespond à celui de la vertèbre sous jacente, la racine C8 sortant par le foramen délimité par C7 et D1.

A chaque racine, correspond un myotome, un dermatome et un arc réflexe (Tableau 1).

Le trou de conjugaison cervical est limité en avant et en dedans par l'articulation unco-vertébrale qui empêche lamigration externe du disque, interdisant la formation d'une hernie extra-foraminale ; cette articulation originale estégalement le siège de remaniements arthrosiques sources de cervico-brachialgies.

En 15 ans, la prise en charge diagnostique et thérapeutique de cette pathologie a été considérablement modifiée.

1.Forme clinique type : la NCB par hernie molleLes symptômes Il sagit d'une cervico-brachialgie monoradiculaire dedébut brutal ou rapidement progressif chez un homme de moins de 50 ans dans 75% des cas (GRISOLI, 1989). Unfacteur traumatique ou un effort déclenchant ne sont retrouvés que dans 20% des cas. Il s'y associe une douleurprojetée inter scapulo-vertébrale ou pectorale homolatérale liée à la mise en tension du ligament vertébral communpostérieur.

Les douleurs sont très intenses, aggravées par le décubitus, obligeant parfois le malade à dormir demi-assis ; cecaractère positionnel peut être imputé à la stase veineuse localisée aux plexus intra-rachidiens lors du décubitus, ilprovoque une accentuation nocturne des douleurs en dehors de tout contexte inflammatoire. Les radiculalgies sontsouvent calmées par l'extension cervicale, la position bras en abduction et main derrière la tête ou par la positionbras en écharppe. L'exacerbation par la toux est classique mais très inconstante.

La radiculalgie est parfois tronquée ou en pointillés ; il peut s' y associer des paresthésies ou des dysesthésies dansle même territoire radiculaire.

L'examen cliniqueIl recherche un déficit moteur systématisé au même territoire que la radiculalgie (tableau 1) etévalue le degré d'amyotrophie. Lorsque la radiculalgie est mal systématisée ou en pointillés, l'abolition ou l'inversiondu réflexe ostéo-tendineux dans le même territoire radiculaire donne une bonne orientation quant à la racine





comprimée. Le déficit sensitif objectif est discret, à prédominance distale.

Les maneuvres de provocation ont un intérêt inégal. Dans la maneuvre de crucifiction contrariée, l'examinateurs'oppose à l'abduction active des 2 bras. La maneuvre de BIKILAS est réalisée par la rétropulsion et la rotationexterne du bras, tête tournée du côté sain. Ces 2 tests sont sensibles et spécifiques d'une souffrance radiculaired'origine discale. La maneuvre de SPURLING en compression axiale est inconstament positive et peu spécifique.

2- Forme clinique particuliere de NCB commune : la hernie dureElle concerne des sujets de plus de 40 ans avec undébut clinique progressif et une évolution fluctuante dans le temps. Les douleurs et les dysesthésies sont malsystématisées, à prédominance distale et pluri-radiculaire ; elles sont plutôt calmées par la position bras le long ducorps. L'examen objectif est pauvre.

C - Compression medullaire par hernie molleIl sagit d' une tétraparésie d' installation rapide. Une origine traumatiquen' est retrouvée que dans la moitié des cas. La cervico -brachialgie et les troubles sphinctériens sont rares. Le déficitmoteur est au devant de la scène clinique, il prédomine à l' extrémité distale des membres supérieurs. Les troublessensitifs ne sont évidents que s' il existe un canal cervical étroit associé.

L' exploration paraclinique repose sur l' I.R.M. ; cet examen montre le niveau de la hernie et son retentissementmédullaire. Le traitement doit être précoce ; il est chirurgical.

D- Le diagnostic differentiel

1. Les NCB secondairesIl s'agit des lésions radiculaires non imputables à la pathologie discale. Elles regroupent 10 à20% des cas (HUBAULT, 1983). Leur association éventuelle à une cervicarthrose peut retarder le diagnostic.

Les causes intra-canalairesLes tumeurs intra-médullaires et les syringomyélies sont exceptionnellement la cause deNCB pures.

Les tumeurs extra-médullaires intra-durales telles que les méningiomes et les neurinomes sont à l'origine dedouleurs intenses et tenaces, à prédominance nocturne sans position antalgique.

Parmis les tumeurs extra-durales on retrouve les méningiomes et les neurinomes mais aussi les épiduritesnéoplasiques et lymphomateuses pour lesquelles la symptomatologie polyradiculaire parfois bilatérale et les signesmédullaires dominent.

Les causes vertébralesLes tumeurs rachidiennes (métastases et tumeurs osseuses primitives, myelomes,





lymphomes) et les spondylodiscites s'accompagnent d'une altération de l'état général et d'un cortège inflammatoire ;la NCB pure peut constituer une forme de début mais le syndrôme rachidien domine, associé au syndrôme.médullaire.

Une NCB peut survenir au décours d'un traumatisme du rachis cervical ; elle doit alors faire rechercher une luxationunilatérale ou une fracture d'une apophyse articulaire.

Les rhumatismes inflammatoires et les affections métaboliques telles que la chondrocalcinose, la goutte etl'ochronose provoquent exceptionnellement des radiculalgies.

2. Les radiculitesDans les radiculites infectieuses il faut citer le zona qui est rare à l'étage cervical, les radiculites àVIH et de plus en plus fréquement les borrelioses à tiques (maladie de Lyme).

3. Les lésions neurologiques à expression pseudo-radiculairesLes causes plexuellesLe syndrôme dePANCOAST-TOBIAS est du à une tumeur de l'apex pulmonaire ; il associe un syndrôme deCLAUDE-BERNARD-HORNER et une atteinte radiculaire C7, C8 et D1.

La plexite radique constitue une complication de la radiothérapie centrée sur le creux axillaire ; elle estparticulièrement fréquente après irradiation pour cancer du sein.

Le syndrôme du défilé thoraco-brachial comporte des paresthésies dans le territoire C8, aggravées par la tractionaxiale du membre. La maneuvre d'ADDSON est positive. Il existe des troubles vaso-moteurs. L'existence d'une côtecervicale ou l'hypertrophie des scalènes en sont les principales causes.

Le syndrôme de PARSONAGE-TURNER ou névralgie amyotrophique de l'épaule évolue en deux temps ; après unephase de douleurs scapulaires à irradiation pseudo-radiculaire C5, une phase amyotrophique s'installe et intéresseles muscles de l'épaule et inconstament ceux du bras. L'évolution se fait spontanément sur plusieurs mois, avecamyotrophie sequellaire ; l'atteinte peut être bilatérale. Cette atteinte plexuelle reste d'étiologie incertaine.

Les causes tronculairesLes cervicalgies sont absentes. On cite le syndrôme du canal carpien pour le médian, ducanal de Guyon pour le cubital et les compressions du médian et du cubital au coude. Il sagit d'atteintes tronculairesbien étudiées dans leur topographie et leur gravité par l'électromyogramme.

4. Les causes de pseudo-radiculalgies non neurologiquesLa périarthrite scapulo-huméraleL'examen recherche unelimitation douloureuse de la mobilisation active et passive de l'épaule.

L'épicondyliteIl existe un point douloureux à la pression de l'insertion des muscles épicondyliens ; la mobilisation dumembre est également un facteur déclenchant.

Au total, les NCB par compression tumorale, la PSH et les atteintes tronculaires par syndrôme canalaire sont lesprincipaux diagnostics à écarter avant de retenir celui de NCB commune.

E - Les examens complementaires 1. Les examens radiologiquesles radiographies standards Elles sontsystématiques ; elles comportent des clichés en incidence de face, de profil, de 3/4 et une étude dynamique enflexion. Elles devront dégager la charnière cervico-dorsale, la première côte et le dôme pleural.





Le scanner du rachis cervicalIl est pratiqué en incidence axiale centré sur le plan du disque déterminé par la cliniquemais aussi sur les disques sus et sous jaçent ; il doit comporter une injection intra-veineuse de produit de contrasteen bolus qui permet d'obtenir une meilleur image de la hernie, le rehaussement des veines épidurales venant moulerle disque. Cet examen suffit le plus souvent au diagnostic de hernie discale (figure 1).

La myélographie et le myélo-scannerLa myelographie est effectuée par voie lombaire avec injection de métrizamide,suivie d'un scanner cervical ; le sac est opacifié et donne l'image en négatif de la moelle et de la racine. Il sagit del'exploration de référence pratiquée lorsque le scanner est insuffisant au diagnostic ; ceci est particulièrement utilepour l'exploration des niveaux cervicaux les plus bas chez les patients à forte corpulence, à cou court avec unecharnière cervico-dorsale encastrée.

L'imagerie par résonance magnétiqueL'incidence sagittale donne une image directe des disques normaux etpathologiques ; les séquences pondérées en T2 et la stase veineuse épidurale majorent le volume de la hernie etsimulent parfois sa migration. Les coupes en incidence oblique antérieure, perpendiculaires à l'axe du foramen,permettent de suivre les racines mais les hernies foraminales sont difficiles à mettre en évidence par cet examen ;l'origine discale ou uncarthrosique de la NCB reste difficile à distinguer du fait de la pauvreté en graisse du foramen(SIGAL, 1991).

Une exploration I.R.M. est indispensable lorsqu'il existe une polyradiculalgie ou une note médullaire assoçiée etqu'une NCB secondaire est suspectée.

Il est vraisemblable qu'avec les progrès technologiques, cet examen supplantera les autres dans un futur proche.

2. L'électromyogrammeIl doit être effectué en cas de dissociation clinico-radiologique, lorsque l'on suspecte uneatteinte plexuelle ou tronculaire.

3. Les examens biologiquesUn ionogramme sanguin, une calcémie, une numération formule sanguine et un biland'inflammation sont systématiquement effectués. Leur perturbation oriente vers le diagnostic de NCB secondaire oude pseudo-NCB.

F - Le traitementLes NCB secondaires bénéficient d'un traitement symptomatique et étiologique.





Le traitement des NCB communes comporte un volet médical et un volet chirurgical.

1. Le traitement médical des NCB communesIl a pour objectif de corriger les facteurs mécaniques et inflammatoiresde la NCB.

Il associe au repos, antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et myorelaxants. Le port d'une minervecervicale est indiqué si les mouvements du cou ont un caractère aggravant. Les épisodes hyperalgiques sontjusticiables d'une corticothérapie à forte dose durant quelques jours. L'efficacité des infiltrations est variable etsouvent transitoire.

Les tractions douces en position neutre peuvent être proposées chez les patients jeunes et sous contrôle médical.

La réponse favorable au traitement médical est habituelle dans la NCB par unco-discorthrose ; elle est souventmoins évidente pour les NCB par hernies molles.

Les patients apprendront à éviter l'hyper-flexion, l'hyper-extension cervicale et le décubitus ventral qui sont despositions algogènes. Les exercices de musculation cervicale sont effectuées à distance de tout épisode algique.

2. Le traitement percutanéDepuis peu, il est proposé par certains auteurs comme une alternative à la chirurgie. Sonprincipe repose sur la diminution de la pression intra-discale.

La nucléolyse cervicale à la chymodiactineSes contre-indications sont liées au produit ( allergie, grossesse,traitement par béta-bloquant) et à l'existence d'un canal cervical étroit. Elle est pratiquée sous neuroleptanalgésie encondition d' aseptie chirurgicale. La discographie réactive la douleur et vérifie l' absence de fuite épidurale du produit.Le disco-scanner si il est pratiqué montre l' opacification du fragment hernié dans plus de 90 % des cas.

L' efficacité sur la brachialgie est précoce avec 36% de patients améliorés en moins de 36 heures et 86% au termede la première semaine (KRAUSE, 1993). Les résultats chiffrés concernant la récupération d' un déficit moteurassocié ne sont pas rapportés dans la litterature.

Les complications de la nucléolyse sont exceptionnelles mais sévères : Spondylodiscite et hémorragie sousarachnoïdienne.

La nucléotomieIl s' agit d' une technique de nucléotomie percutanée automatisée pratiquée en ambulatoire, sousanesthésie locale en condition d' asepsie chirurgicale par une approche antéro-latérale. Les résultats sur labrachialgie sont considérés comme bons ou très bons pour 75% des patients (THERON, 1992).

3. Le traitement chirurgicalQuelque soit la technique utilisée, la chirurgie est indiquée en cas de déficit moteurobjectif systématisé, lorsque les douleurs radiculaires résistent à un traitement médical bien conduit et sontdevenuent insupportables pour le patient. La concordance clinico-radiologique doit être une règle absolue avant lachirurgie.

La discectomie par voie antéro-latéraleL' abord est aisé pour les étages cervicaux moyens ; il est plus délicat pourles patients à cou court et gros si l'on veut accéder aux disques extrêmes (TRANSFELDT, 1991). La discoïdectomiedoit être complète en prenant les uncus comme repères latéraux. L' ouverture systématique du ligament vertébralcommun postérieur permet de ne pas méconnaitre une hernie exclue et d' attenuer la douleur





inter-scapulo-vertébrale post-opératoire (GRISOLI, 1989). Le geste est facilité par l'utilisation du microscopeopératoire.

L'arthrodèse par greffon est aléatoire ; elle a l'avantage théorique de recréer un espace discal, d'élargir le foramen,de retendre le ligament vertébral commun postérieur et d'éviter la cyphose radiologique (TRANSFELDT, 1991).

La préférence pour la voie antérieure repose sur :

- un accès aisé à la hernie, que celle ci soit latérale ou médiane.

- l'absence de mobilisation de la moelle.

- un soulagement immediat de la cervico-brachialgie dans 90% des cas.

Les inconvénients et les complications de cette voie sont rares : Décompension d'une discopathie sus ou sousjacente en raison de la fusion vertébrale secondaire au niveau opéré ; risque théorique de paralysie récurentielle, deplaie vasculaire et de l'oesophage lors d'un abord difficile.

La décompression radiculaire par voie postérieureLe contrôle de la racine au foramen par voie postérieure se faitaprès résection de la partie interne du massif articulaire. Le contrôle visuel de la racine est bon ; la technique estapplicable aux disques extrêmes pour des patients à cou court, gros ou multiopérés. Les résections articulaireslarges ou étendues à plusieurs niveaux exposent à l'instabilité (TRANSFELDT, 1991). Le contrôle d'une compressionmédiane ne peut se faire sans risque neurologique.

La chirurgie des hernies cervicales médianes justifie un abord antérieur. Pour les hernies antéro-latérales àmanifestation monoradiculaire, on peut discuter les deux techniques ; la tendance actuelle est ici aussi pour la voieantérieure, confortée par un pourcentage de bons résultats compris entre 85 et 98% selon les séries (GRISOLI,1989, HERKOWITZ, 1990).

II- MYELOPATHIE PAR CERVICARTHROSE

A- Epidemiologie et physiopathologieElle touche surtout les sujets de sexe masculin de plus de 45 ans. Il sagit d'unemaladie évolutive à début insidieux pouvant aboutir à une impotence fonctionnelle sévère.

La compression de la moelle cervicale néçéssite en général la conjonction de 2 facteurs, l'existence d'un canalcervical étroit congénital et le développement d'une disco-uncarthrose compressive ; cette dernière entraine uneprolifération ostéophytique sous forme de barres étagées avec une prédilection pour l'étage C5-C6 (figure 2).L'arthrose inter-apophysaire postérieure, l'hypertrophie du ligament jaune, les listhésis dégénératifs et la déformationen cyphose ou en lordose viennent aggraver les conditions mécaniques locales (figure 3).

La physiopathologie de la myélopathie est plurifactorielle. A la compression antérieure de la moelle, viennents'ajouter une fibrose et une addhérence de la méninge limitant la compliance des systèmes de protection médullaire.Il apparait une sclérose artérielle à l'origine d'une ischémie médullaire encore aggravée par la stase veineuse auniveau des plexus épiduraux ; la tolérance médullaire aux contraintes mécaniques et en particulier auxmicro-traumatismes occasionnés par le mouvement ne peut alors que s'altérer.





B - La cliniqueUn traumatisme du rachis cervical ou une NCB sont retrouvés dans les antécédents de 15% despatients seulement.

1. Les symptômesPour la majorité des patients, les troubles de la marche constituent le premier symptôme sous laforme d'une fatigabilité non douloureuse souvent asymétrique. Cette claudication médullaire peut se manifester parune sensation d'étaux au niveau des membres inférieurs ; elle peut encore être remplacée au début par lessensations de raideur, d'instabilité ou de dérobement qui ont la même signification.

Aux membres supérieurs le patient décrit des paresthésies, un engourdissement avec une maladresse et unefaiblesse à prédominance distale. Pour 10% des patients, il s'agit du tableau inaugural. Le signe du boutonnagetraduit la gêne fonctionnelle dans la gestuelle quotidienne.

Les troubles sphinctériens sont très inconstants surtout au début ; lorsqu'ils existent, ils constituent un facteurpronostic péjoratif.

2. Les signes d'examen Aux membres inférieurs Il existe un déficit moteur bilatéral et asymétrique parfois seulementconstaté après la marche, tout au moins au début. Les réflexes sont vifs ; le signe de BABINSKI est inconstant.L'hypertonie pyramidale prédomine en extension.





Les troubles sensitifs objectifs sont discrets, dissociés et parfois unilatéraux, avec un niveau supérieur mal défini. Lestroubles sensitifs profonds avec ataxie sont retrouvés quand la compression est postérieure.

Aux membres supérieurs, le déficit moteur est de topographie radiculaire multiple, uni ou bilatérale avec amyotrophieet abolition ou inversion des réflexes correspondants ; les fasciculations sont rares, discrètes et localisées. Unepseudo-myotonie est souvent mise en évidence à l'examen. La note pyramidale est représentée par un signe deHoffman et une vivacité anormale des réflexes. L'atteinte de la sensibilité superficielle est modérée, elle intéresse lesterritoires radiculaires déficitaires. L' astéréognosie est fréquente et explique la gêne fonctionnelle.

Les signes cervicaux ne sont pas spécifiques et peuvent manquer ; le cou est raide et douloureux à la pression. Pour20% des patients la flexion cervicale passive provoque une sensation électrique parcourant le rachis puis lesmembres inférieurs (signe de Lhermitte). Il sagit d'un signe de compression cordonale à haute valeur diagnostique.

3. De la forme clinique au diagnostic différentielLa forme habituelleC'est la forme radiculo-médullaire représentée parune séméiologie radiculaire lésionnelle et sensitive aux membres supérieurs, associée à un syndrome sous-lésionnelmoteur aux membres inférieurs.

La forme à début aiguElle peut être spontanée. Un traumatisme cervical en hyper-extension est susceptible dedonner des formes graves avec diplégie brachiale (syndrome de SCHNEIDER), rappelant le tableau de myéliteischémique par atteinte du territoire spinal antérieur.

La forme amyotrophiqueL'amyotrophie progressive des mains avec fasciculations et signes pyramidaux peut simulerune sclérose latérale amyotrophique. Même lorsqu'il existe des signes sensitifs objectifs, la maladie de CHARCOTreste un diagnostic difficile à éliminer.

La forme hémiplégiqueElle se traduit par une hémiplégie ascendante progressive épargnant la face lorsque lacompression est nettement latéralisée.

La forme paraplégique pureElle pose le problème du diagnostic avec les méningiomes de la faux en regard du lobulepara central, avec les anomalies symptomatiques de la charnière cervico-occipitale et avec certaines myélitesinfectieuses (Syphilis, LYME, virus HTLV1). Citons enfin les fistules durales à drainage veineux péri-médullaire.

La forme ataxo-spasmodiqueElle simule une sclérose combinée biermerienne.

La forme diplégique brachialeAssociée à des signes sensitifs thermo-algésiques suspendus, elle évoque unesyringomyélie ou certaines tumeurs médullaires.

La forme évoluant par pousséesElle est rare et fait rapidement éliminer une sclérose en plaques à début tardif.

4. L'évolutionElle est en règle lente sur plusieurs années et dans ce cas progressive ou par paliers.

Dans d'autres cas, elle est rapide avec installation en quelques semaines d'une tétraparésie voir d'une tétraplégie.

Enfin la stabilisation est parfois obtenue par le traitement symptomatique et le repos ; l'amélioration spontanée estrare.





C- Examens complémentaires 1. Examens radiologiquesRadiographie standardElle repose sur les clichés du rachiscervical en incidence de face, de profil et de 3/4.

Le profil doit dégager les charnières cervico-occipitale et cervico-dorsale ; il comporte une étude en position neutre etdes dynamiques en flexion et en extension.

Il évalue l'étroitesse du canal, les modifications de la lordose ; il recherche les saillies osteophytiques, un listhésis, unbloc vertébral ou une anomalie de charnière.

Myélographie et myélo-scannerLa myélographie est moins pratiquée depuis l'utilisation de l'I.R.M. ; elle permettoutefois de réaliser des clichés dynamiques visualisant les compressions positionnelles et d'avoir dans cesconditions une analyse du calibre du canal rachidien. Sur une sténose serrée, un arrêt complet de la progression duproduit empêche une étude complète des lésions. On ne manquera pas d'étudier le L.C.S. recueilli lors de l'examen ;une dissociation albumino-cytologique est classique. Enfin, cet examen est susceptible d'aggraver la clinique aumoins de manière transitoire.

Le myelo-scanner renseigne sur le calibre du canal et de la moelle ; Il montre une hernie cervicale associée et lesbarres osteophytiques en reconstruction sagittale. Il analyse pafaitement l'os.

L'I.R.M.L' I.R.M., en se substituant à la myelographie, domine l' exploration moderne de la myelopathie parcervicarthrose ; elle comporte une étude complète du rachis cervical et de la moelle en incidence sagittale dégageantla charnière cervico-occipitale et cervico-dorsale.

Elle quantifie le degré de la sténose et le nombre d'étages disco-vertébraux sténosés ; l'utilisation d'une séquencepondérée en T2 donne une meilleure image de l'interface entre la paroi du canal et le L.C.S. que le T1, mais majorele degré de la sténose (SIGAL, 1991).

L'I.R.M. détecte les signes de souffrance médullaire en montrant un hypersignal intra-médullaire sur le T2 (figure 3).

Certains auteurs (NAGATA, 1990) trouvent une corrélation significative entre le degré de compression médullaireconstatée en I.R.M. d'une part et la sévérité du tableau clinique, les constatations opératoires et l'évolutionpost-opératoire d'autre part.

L'I.R.M. permet enfin un suivi morphologique post-opératoire.

2. Examens électro-physiologiquesElectromyogrammeIl peut être utile devant un syndrôme moteur périphériqueavec amyotrophie des membres supérieurs ; dans la maladie de CHARCOT. le tracé est celui d'une atteinteneurogène périphérique

Potentiels évoquésLes enregistrements corticaux des PE somesthésiques évaluent le dysfonctionnement cordonalpostérieur ; les modifications portant sur le pic N13 seraient un bon marqueur d'une souffrance segmentaire d'origineischémique de la moelle cervicale (RESTUCCIA, 1992).

D - Le traitement1. Le traitement médicalIl repose sur des règles hygieno-diététiques et des mesuressymptomatiques. Il associe le repos , le port d'une minerve pour un maintient de la tête en position intermédiaire etun traitement antalgique anti-inflammatoire.





Il est indiqué pour les patients présentant un syndrôme rachidien marqué. Une surveillance clinique régulière s'impose.

2. Le traitement chirurgicalVoie postérieureElle a pour principe la laminectomie cervicale étagée ; ABOULKERpréconise une ouverture du trou occipital, une résection de toutes les lames cervicales en respectant les massifsarticulaires et sans ouverture de la dure-mère.

Elle a pour indication classique la sténose étagée sans instabilitée et sans saillie discale majeure. Avec l'aide de laneuroradiologie, le geste peut être limité aux étages intéressés par la compression, à condition d'obtenir un reculmédullaire suffisant (figure 4).

Elle a pour inconvénients de ne pas contrôler les barres osteophytiques antérieures, de ne pas traiter la compressionradiculaire des membres supérieurs. Elle peut compromettre la stabilité rachidienne ; pour limiter ce risque certainsauteurs préconisent des laminotomies cervicales.

Voie antérieureElle est justifiée par le caractère habituellement antérieur de la compression et lorsque lesmanifestations neurologiques prédominent aux membres supérieurs. Elle peut se résumer à une discoïdectomie à 1ou plusieurs niveaux.

S'il existe une instabilité avec listhésis mobile sur les clichés dynamiques, il faut y associer une ostéosynthèse auxniveaux instables. Pour certains auteurs, elle comporte des corporectomies étendues à plusieurs niveaux avec miseen place d'un greffon de péroné.

La voie antérieure permet de supprimer la composante disco-osteophytique acquise et règle le problème deradiculalgie par le contrôle des foramens .

Elle s'accompagne d'une très faible morbidité et d'une mortalité quasiment nulle. Elle est indiquée en cas dedislocation dynamique, de saillie unique, double ou même triple sur un canal peu étroit.

Elle a comme inconvénient théorique de décompenser les discopathies voisines.

Les résultatsLes résultats précoces sont marqués par une aggravation neurologique transitoire dans 10% des cas et





essentiellement pour les laminectomies.

Les résultats tardifs sont évalués avec un minimum de 1 ans de recul. Sur l'ensemble des séries et toutes techniquesconfondues, 55% des patients sont améliorés avec une guérison pour 10% d'entre eux, 30% sont stabilisés et 15%continuent à s' aggraver malgré la chirurgie.

L'amélioration porte en règle sur les douleurs cervicales et brachiales ainsi que sur le déficit moteur ; La spasticité,l'astéréognosie aux membres supérieurs et les troubles sphinctériens régressent moins fréquement.

Sont considérés comme de bon pronostic l'âge jeune, une évolution courte avant le traitement, la latéralisation dessignes (NAGATA, 1990) et le faible degré de compression de la moelle en I.R.M. (GODLEWSKI, 1981).

Une stabilisation clinique obtenue en début d'évolution peut être considérée comme un bon résultat.

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