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Informe de vigilancia basada en laboratorio de la leptospirosis

humana, Costa Rica, 2016

Período: enero - diciembre 2016

Fecha: 8 de mayo de 2017

Resumen

En el presente informe se hace un análisis descriptivo de los

resultados de la vigilancia de laboratorio de la leptospirosis humana

en Costa Rica en el período 2016. La incorporación de las técnicas

de ELISA IgM y de la Reacción en Cadena de la Polimerasa en

Tiempo Real en el Laboratorio de Enfermedades Febriles

Zoonóticas del Inciensa, además de la técnica de Aglutinación

Microscópica (MAT) para la detección de anticuerpos

antileptospirales que se venía empleando tradicionalmente, ha

permitido aumentar la sensibilidad en el diagnóstico temprano de

la enfermedad, lo que favorece la administración del tratamiento

antimicrobiano cuando este es más efectivo para el manejo del

paciente, previniendo las complicaciones.

Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr

Inciensa, Tres Ríos, Cartago, Costa Rica. Tel. 2279-9911 Ext. 152

Centro Nacional de Referencia de

Bacteriología

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Cita sugerida: Chinchilla D. Informe de vigilancia basada en laboratorio de la leptospirosis humana, Costa Rica, 2016 . Tres Ríos, Costa Rica: INCIENSA, 2017. Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr

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Informe de vigilancia basada en laboratorio de la leptospirosis humana, Costa Rica, 2016

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica, causada por bacterias patógenas del género Leptospira, el cual incluye varias especies y serovariedades que afectan al hombre y colonizan animales domésticos y silvestres, entre ellos mamíferos, aves, roedores, reptiles y otros. La transmisión entre humanos ocurre raramente. Los animales infectados, sin estar necesariamente enfermos, excretan grandes cantidades de la bacteria por la orina y mediante esta vía contaminan alimentos y aguas para consumo humano o recreacional.

La leptospirosis tiene una distribución mundial; sin embargo, es más común en las áreas tropicales y subtropicales, con altos índices de precipitación, que no sólo favorecen la sobrevida de la bacteria en el ambiente, sino también presentan mayor probabilidad de exposición por inundaciones. Es considerada una enfermedad de riesgo ocupacional, especialmente para hombres y mujeres que trabajan en contacto directo con animales domésticos, silvestres y sus subproductos, personas que realizan labores agrícolas o de ganadería, trabajadores de mataderos y los que recolectan basura o limpian tanques sépticos, entre otros.

La enfermedad puede iniciar como un cuadro pseudogripal leve y confundirse con otras enfermedades febriles eruptivas o hemorrágicas de origen viral, parasitario o bacteriano, algunas de ellas prevalentes en Costa Rica (entre ellas dengue, chikunguña, zika, hepatitis, malaria, ehrlichiosis, rickettsiosis). Por lo tanto, es fundamental que el clínico considere el diagnóstico diferencial de esta enfermedad y valore la pertinencia de iniciar inmediatamente el tratamiento antimicrobiano específico de elección (doxiciclina), especialmente cuando en la epicrisis se documenta la exposición directa o indirecta a la orina de animales posiblemente infectados. Dada la variedad de manifestaciones clínicas, establecer el diagnóstico de laboratorio es fundamental para brindar el tratamiento antimicrobiano específico, lograr la recuperación del paciente y minimizar el riesgo de secuelas.

En Costa Rica el diagnóstico de laboratorio de la leptospirosis está centralizado en el Laboratorio de Enfermedades Febriles Zoonóticas (LEFZ), del Centro Nacional de Referencia de Bacteriología (CNRB) del Inciensa, donde se analizan las muestras de origen humano que refieren los laboratorios clínicos (públicos y privados) del país. En el Laboratorio Nacional de Servicios Veterinarios (LANASEVE) del Servicio Nacional de Salud Animal (SENASA) se analizan las muestras de origen animal.

En Costa Rica la vigilancia basada en laboratorio de la leptospirosis humana se lleva a cabo según el “Protocolo para la prevención y control de la leptospirosis”, vigente desde el año 2002. En la actualidad el LEFZ dispone de dos pruebas que permiten realizar el diagnóstico serológico de la enfermedad en pacientes que tienen al menos seis días de evolución desde el inicio de los síntomas: técnica de aglutinación microscópica (MAT) y Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay (ELISA IgM). Adicionalmente se utiliza la prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa

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(PCR) en tiempo real, la cual detecta el ADN de la bacteria durante la fase aguda de la enfermedad (≤ 6 días de evolución), cuando el tratamiento antimicrobiano es más efectivo. En caso de un resultado negativo en una primera muestra, se requiere del envío de una segunda muestra convaleciente, tomada 15 días después de la primera, con el fin de demostrar seroconversión.

Resultados de la vigilancia de laboratorio de la le ptospirosis humana enero – diciembre 2016

Durante el 2016, Inciensa recibió 1 496 muestras de suero, entre agudos y convalecientes, referidos por centros de atención de salud de todo el país. Estos sueros correspondieron a 1 267 pacientes sospechosos (Figura 1), de los cuales 259 (20,44 %) fueron confirmados por laboratorio como casos de leptospirosis. En 132 (10,42 %) se descartó la enfermedad, al obtener resultados negativos en la muestra aguda y también en la segunda muestra convaleciente. Sin embargo, en 876 pacientes (69,14 %), no se logró concluir el diagnóstico de leptospirosis, ya que no se recibió la segunda muestra de suero convaleciente solicitada.

Figura 1. Distribución de las muestras clínicas ana lizadas por leptospirosis según resultado. Costa Rica, 2016

Fuente: Laboratorio de Enfermedades Febriles Zoonóticas, CNRB, Inciensa, 2016

Casos confirmados porlaboratorio

Pacientes descartados

Pacientes sin confirmación

259(20,44 %)

132(10,42 %)876

(69,14 %)

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La Figura 2, muestra la cantidad de pacientes sospechosos y casos confirmados por laboratorio, según provincia de residencia. En el ámbito nacional, la positividad promedio anual (casos confirmados) fue de 20,44 %. El 85,3 % (n=221) de los casos provenía de comunidades de las provincias de Puntarenas, Alajuela, San José y Limón. Estas cuatro provincias presentaron porcentajes de positividad muy similares, cercanos al promedio nacional (ver recuadro de la Figura 2).

Figura 2. Distribución de los pacientes sospechosos de leptospirosis y casos confirmados según provincia y cantón de procedencia. Costa Rica , 2016.

Fuente: Laboratorio de Enfermedades Febriles Zoonóticas, CNRB, Inciensa 2016

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Es importante hacer notar que Guanacaste, Cartago y Heredia fueron las provincias de donde se refirieron menos muestras sospechosas y las que presentaron una menor positividad, situación que debe ser analizada para asegurar que se está realizando la vigilancia de la enfermedad, según lo establece el protocolo.

La leptospirosis se diagnosticó en pacientes de todos los grupos de edad, siendo más común entre personas con edades entre 15 y 54 años (78,38 % de los casos) (Figura 3). De los 259 casos confirmados por laboratorio, 80,3 % (n= 208) eran hombres y 19,7 % (n= 51) mujeres. Sin embargo, se debe hacer notar que durante el período se analizaron muestras de 924 hombres y de 345 mujeres, para una positividad total por sexo de 22,51 % y 14,78 %, respectivamente.

Figura 3. Distribución de los casos de leptospirosis confirma dos por laboratorio, según sexo y grupo etario. Costa Rica, 2016

N=259

Fuente: Laboratorio de Enfermedades Febriles Zoonóticas, CNRB, Inciensa 2016

Con relación a la estacionalidad, 32,4 % de los casos de leptospirosis se presentó durante los meses más lluviosos del año 2016 (setiembre, octubre y noviembre) (Figura 4). En el mes de diciembre se presentó un mayor número de casos que en los meses anteriores, lo cual pudo estar relacionado a la influencia del Huracán Otto que provocó inundaciones en comunidades de la zona norte del país.

0

5

10

15

20

25

30

≤ 4 5 – 9 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 ³ 65

Hombres

Mujeres

Grupo etario

Núm

ero

deca

sos

n = 208

n = 51

≥

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La mayor cantidad de casos de leptospirosis se diagnosticó mediante ELISA IgM (57,9 %), técnica que presenta una mayor sensibilidad que el MAT en las etapas más tempranas de la fase convaleciente de la enfermedad. El 21,9 % de los casos se diagnosticó con la técnica de MAT y solo 3,8 % por medio de la técnica de PCR. Es importante hacer notar que únicamente 3,5 % de los casos se diagnosticó por MAT en la segunda muestra, lo que evidencia el impacto de las metodologías diagnósticas introducidas a finales del 2015 en la detección más oportuna de los casos, sin requerir de una muestra convaleciente, en relación con años anteriores, cuando solo se contaba con la prueba de MAT para hacer el diagnóstico.

Figura 4. Distribución mensual* de los casos de leptospirosis confirmados por laboratorio según la técnica diagnóstica. Costa Rica, 2016

N = 259

* De acuerdo al mes de inicio de síntomas, suministrado en la boleta de solicitud de análisis.

Fuente: Laboratorio de Enfermedades Febriles Zoonóticas, CNRB, Inciensa 2016.

La Figura 5 muestra los casos de leptospirosis diagnosticados según la metodología utilizada y los días de evolución desde el inicio de los síntomas reportados en la Boleta de Solicitud Diagnóstica. El 30 % de las muestras de pacientes sospechosos por leptospirosis ingresó cuando el paciente presentaba entre 1 y 6 días de evolución; 37 % de las muestras tenían entre los 7 y 15 días de evolución, y el 33 % más de 2 semanas de evolución. La mayoría de los casos se diagnosticó entre los 6 y 10 días de evolución (65,6 %), principalmente por la técnica de ELISA, lo cual indica que ésta es la técnica más sensible utilizada en el laboratorio con relación con el momento del ingreso de la muestra del paciente al laboratorio. Es importante hacer notar que las muestras de 10 pacientes se diagnosticaron por ELISA antes de los 6 días de evolución. Debido a que la técnica detecta anticuerpos de tipo IgM, que se producen en la segunda semana

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de la enfermedad, este hallazgo sugiere una estimación incorrecta de los días de evolución para esos pacientes.

Figura 5. Casos de leptospirosis diagnosticados seg ún la metodología utilizada y los días de evolución desde el inicio de los síntom as. Costa Rica, 2016

Fuente: Laboratorio de Enfermedades Febriles Zoonóticas, CNRB, Inciensa 2016.

Dada la importancia que tiene la gestión de las regiones de salud para la obtención de las segundas muestras requeridas para confirmar el diagnóstico de la enfermedad, la Tabla 1 presenta la distribución por región de los pacientes sospechosos de leptospirosis. En 69,14 % de los casos no fue posible confirmar o descartar la enfermedad por falta del suero convaleciente. Este porcentaje varió entre 75,97 % y 61,63 %, en la Región Central Sur y Brunca, respectivamente.

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Tabla 1. Distribución de los pacientes sospechosos de leptospirosis con diagnóstico inconcluso según región de salud. Costa Rica, 2016

Región de salud Pacientes sospechosos

Diagnóstico inconcluso

N %

Central Sur 283 215 75.97

Huetar Atlántica 229 173 75.55

Huetar Norte 109 77 70.64

Chorotega 61 43 70.49

Pacífico Central 93 62 66.67

Central Norte 231 146 63.20

Brunca 261 160 61.30

Total 1267 876 69.1

Fuente: Laboratorio de Enfermedades Febriles Zoonóticas, 2016. Consideraciones finales

La incorporación de las técnicas de ELISA IgM y PCR en tiempo real ha permitido ofrecer un diagnóstico temprano de la enfermedad y prescindir de segundas muestras para confirmar los casos. De no haber incorporado estas tecnologías a partir del año 2016, el 61,8 % de los casos agudos de leptospirosis no se hubiera podido detectar en la primera muestra.

Al respecto, es importante mencionar que el Laboratorio de Enfermedades Febriles Zoonóticas del Inciensa aplica las pruebas diagnósticas dependiendo de los días de evolución suministrados en la Boleta de Solicitud Diagnóstica que acompaña la muestra. Por lo tanto, es necesario que el clínico investigue y aporte la información sobre días de evolución, contados desde el inicio de los síntomas (fiebre, mialgias, artralgias) hasta la fecha de toma de la muestra de la manera más precisa, a fin de asegurar la aplicación de las técnicas de laboratorio apropiadas. Es importante recalcar además que debido a que esta enfermedad puede tener una evolución crónica, es necesario el envío de segundas muestras cuando lo solicite el LEFZ.

Por último, es necesario insistir en que dadas las características epidemiológicas de la leptospirosis humana y animal, a la ecología y biodiversidad del país, esta zoonosis puede constituir un problema de salud pública de magnitud mayor a la reflejada en el presente informe. En vista de lo anterior, los clínicos y epidemiólogos deben considerar la leptospirosis como diagnóstico diferencial de las enfermedades febriles e incluir en la epicrisis la posible exposición del paciente a los factores de riesgo antes mencionados. Asimismo, se recomienda reforzar la capacitación del personal de salud en los niveles locales sobre los lineamientos establecidos en el Protocolo para la prevención y control de la Leptospirosis.

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Literatura consultada Yang B, de Vries SG, Visser BJ, Nagel IM, GA Goris MG, Leeflang MM, et al. 2015. Molecular and antigen detection tests for leptospirosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015. DOI: 10.1002/14651858.CD011871. Goris MG, Leeflang MM, Boer KR, Goeijenbier M, van Gorp EC, et al. 2012. Establishment of valid laboratory case definition for human Leptospirosis. Journal of Bacteriology and Parasitology. 3:132, 2012. doi:10.4172/2155-9597.1000132 Ministerio de Salud. Protocolo para la prevención y control de la Leptospirosis. San José: Ministerio de Salud, 2002. World Health Organization. Human leptospirosis: guidance for diagnosis, surveillance and control. 2003.