I.

OBJETIVOS:

1.1.

OBJETIVOS GENERALES

y

Diagnosticar el estado nutricional y prescribir regmenes dietoteraputicos de acuerdo a patologas. Supervisar y evaluar regmenes dieto teraputicos utilizados en el tratamiento del paciente. Realizar educacin nutricional al paciente hospitalizado y ambulatorio. OBJETIVOS ESPECFICOS

y

y

1.2.

y

Participar activamente en la visita mdica en conjunto con el equipo de salud. Realizar la evaluacin nutricional adecuada y pertinente al paciente hospitalizado. Efectuar la prescripcin dieto teraputica del paciente hospitalizado. Perfilar y efectuar soporte nutricional especial de acuerdo a las condiciones del paciente. Evaluar el consumo y aceptabilidad de las dietas de los pacientes. Controlar la distribucin de las dietas a los pacientes. Supervisar la elaboracin de las dietas especiales y alimentacin normal. Realizar consultora y educacin alimentara nutricional al paciente hospitalizado y ambulatorio.

y

y y

y y yy

II.

MARCO TEORICO:

1

2.1. 2.1. 1. RESEA HISTORICA

HOSPITAL GOYENECHE

El Ilustrsimo Arzobispo de Lima y Obispo de Arequipa Don Jos de Sebastin de Goyeneche y Barreda, falleci en 1873, dejando una donacin consistente en 150,000 pesetas entregado para su conduccin o y para la construccin de un a a la Junta de de los

Hospital en el Departamento de Arequipa, el mismo que debera ser Administracin que estuviera Beneficencia, Corporacin Entidad cargo

establecimientos de Piedad. Debido a la guerra del Pacifico la obra no pudo empezarse

oportunamente, el Gobierno Tomo el legado del Arzobispo para cancelar los gastos de dicho episodio. Posteriormente gestiones de la Beneficencia Pblica de Arequipa, lograron que el Estado reconozca la deuda y los Duques de Gamio y de Goyeneche, el Conde de Huaqui y Don Jos Sebastin de Goyeneche y Gamio incrementaron la donacin facilitando el cumplimiento del deseo del Arzobispo. El Seor Presidente de la Republica Don Jos Pardo y Aliaga coloc la primera piedra el da primero de Julio de 1905 inicindose las obras del Hospital con el Nombre de Nuestra Seora del Consuelo. Siete aos demor la construccin de los 37,822 m. 2 con 17,178 m. 2 de reas verdes. Arquitectura horizontal de estilo gtico, de sillar y techos encofrados. Se Inaugur el 11 de Febrero de 1912 teniendo como padrino al Papa Po X, y bajo la advocacin de la milagrosa imagen de Cristo Pobre, Patrn del Hospital, que se veneraba en la magnifica capilla Gtica . El Hospital Goyeneche fue uno de los ms dotados de Sudamrica, contaba con 780 camas y todas las especialidades. La segunda etapa se caracteriz por contar con mdicos graduados de San Fernando con estudios de especializacin en Europa, que impulsaron el desarrollo del Hospital y2

Medicina en Arequipa. En 1967 la Sociedad de Beneficencia pblica cedi por 30 aos la conduccin del Hospital al Ministerio de Salud, en 1975 se crearon las Regiones de Salud para depender de ellas. En la actualidad el Hospital Goyeneche es considerado un Hospital Nivel III y es un rgano desconcentrado de la Direccin Regional de Salud-Arequipa y administrativamente depende del Gobierno Regional Arequipa. Hoy en da, el Hospital Goyeneche brinda los servicios de Consulta Externa y Hospitalizacin, Especialidades Medicina interna y Especialidades Mdicas, Pediatra y y Especialidades mdico quirrgicas, Obstetricia y ginecologa, Ciruga Quirrgicas, Oncologa, Radioterapia

y Quimioterapia,

Odontoestomatologa, Enfermera, Emergencia, Patologa, Farmacia, Servicio Social, Diagnstico de Imgenes y Nutricin. 2.1. 2. VISIN La visin del Hospital Goyeneche, es liderar la Red Hospitalaria Regional garantizando la oferta

de Arequipa

al servicio de la salud de la poblacin,

de servicios de alta calidad en las reas de atencin integral, atencin especializada, y emergencias, implementando su catalogo de servicio con tecnologa moderna y adecuada infraestructura. 2.1.3. MISIN La Misin del Hospital III Goyeneche de Arequipa, como componente del ministerio de Salud es brindar servicios la salud y rehabilitar de organizados y las capacidades servicios de de salud del tercer nivel de los pacientes en condiciones tencin, previniendo los riesgos, protegiendo del dao, permitiendo recuperar plena accesibilidad, especializados estratgicamente

que aseguren una atencin integral con equidad, calidad,3

eficiencia y eficacia, orientados a mejorar la calidad de vida de las personas.

2.1.4. DENOMINACION, NATURALEZA, OBJETIVOS Y FINES 2.1.4.1. DENOMINACIN: HOSPITAL III GOYENECHE 2.1.4.2. NATURALEZA: El Hospital III Goyeneche , es una Institucin que desarrolla actividades de atencin integral y especializada de salud, es un rgano desconcentrado de la Gerencia Regional de Salud Arequipa , tiene su domicilio legal en la Av. Goyeneche N 100 Distrito de Cercado - Arequipa 2.1.4.3. OBJETIVOS GENERALES DEL HOSPITAL: 1. Disminuir la incidencia y prevalencia de las principales causas de morbilidad materna hospitalaria, controlando las Complicaciones intrahospitalarias en el embarazo, parto y puerperio. 2. Reducir la Mortalidad Peri natal e infantil 3. Contribuir a elevar el nivel de salud del nio que acude al hospital, a travs del control de las enfermedades prevenibles por vacuna y crecimiento y desarrollo 4. Garantizar la calidad y sostenibilidad del sistema de prestaciones SIS 5. Mejorar la Eficiencia en la Gestin de los Recursos Humanos, materiales, econmicos y financieros de la Institucin 6. Capacitar al personal de la Institucin para mejorar el desempeo de sus funciones 7. Garantizar la accesibilidad oportuna a los servicios de salud. 8. Garantizar la accesibilidad, calidad de los medicamentos, especialmente de los esenciales. 9. Garantizar la atencin integral y altamente especializada y pleno acceso a los4

servicios de salud, con el fin de recuperar la salud plena y/o rehabilitar las capacidades de los pacientes de los diferentes ciclos de vida. 10. Evaluacin, control de la calidad de los servicios de Salud, determinando, difundiendo la responsabilidad, estableciendo mecanismos participativos, para corregir e innovar procedimientos y actitudes. 2.1.4.4. FINES: El Hospital III Goyeneche tiene como finalidad los siguientes puntos: 1. Lograr la recuperacin de la salud y la rehabilitacin de las capacidades de los pacientes, en condiciones de oportunidad, equidad, calidad y plena accesibilidad, en Consulta Externa, Hospitalizacin y Emergencia. 2. Defender la vida y proteger la salud de la persona desde su concepcin hasta su muerte natural. 3. Lograr la prevencin y disminucin de los riesgos y daos a la salud. 4. Apoyar la formacin y especializacin de los recursos humanos, asignando el campo clnico y el personal para la docencia e investigacin a cargo de las Universidades e Instituciones educativas, segn los convenios respectivos. 5. Administrar los recursos humanos, materiales, econmicos y financieros para el logro de la misin y sus objetivos en cumplimiento de las normas vigentes. 6. Mejorar continuamente la calidad, productividad, eficiencia de la atencin a la salud, estableciendo las normas y los parmetros necesarios, as como generando una cultura organizacional con valores y actitudes hacia la satisfaccin de las necesidades y expectativas del paciente y su entorno familiar. 2.2. MARCO TERICO 3. NUTRICIN HOSPITALARIA: 3.2.1. AYUNO Y AGRESIN:5

La desnutricin del paciente hospitalizado puede afectar a un importante nmero de ellos y, aunque las cifras reales pueden variar mucho, se ha estimado que pueden llegar al 40 a 50%. Las causas de esta desnutricin se pueden globalizar en dos. Por una parte, el paciente no recibe la cantidad de nutrientes que le permitan cubrir sus requerimientos, y se puede entonces hablar de que existe una situacin de ayuno. Por otra parte existen determinadas enfermedades, especialmente en aquella en las que hay una evidente agresin (estrs), como cirugas, traumatismo, quemaduras y sepsis, las cuales presentan un gran catabolismo que afectan sobre todo a los compartimientos graso y proteico, especialmente el ultimo, contribuyendo de manera grave a la desnutricin, aunque en este caso se puede hablar de tipo endgeno, a diferencia del ayuno, que seria de tipo exgeno. 3.2.1.1. AYUNO:

La palabra ayuno se asocia frecuentemente con carencia absoluta de alimentos. En nuestra lengua ayunar significa tambin reducir la cantidad de ingesta alimentaria. Con el fin de poder explicar lo que ocurre en muchas ocasiones, se ha decidido le definicin siguiente: Ayuno es aquella situacin en la cual el individuo presenta una ingesta alimentaria por debajo de sus necesidades. En estas condiciones, no recibe la cantidad adecuad de energa en forma de macronutrientes ni, generalmente, ingestas adecuadas de vitaminas y minerales. Como consecuencia de la menor ingesta energtica, el organismo pone en marcha una serie de adaptaciones metablicas, para no solo la necesidad energtica total, sino tambin para satisfacer algunos requerimientos tisulares especficos. Esto es lo que ocurre con la demanda de glucosa por el sistema nervioso y clulas sanguneas, as como con las necesidades especificas de aminocidos con fines6

de sntesis proteica por parte de algunos tejidos en determinados momentos del periodo de ayuno. Tipos de ayuno:

y

Puede hablarse de un ayuno parcial, cuando el individuo recibe parte de sus demandas nutricionales diarias, y total, cuando no recibe nada, a excepcin generalmente de agua. El ayuno parcial puede variar en funcin de una mayor o menor ingesta, pero, tambin, segn la distribucin de las comidas. Poe ejemplo, ante una misma cantidad de ingesta diaria, esta se puede tomar distribuida en varias veces o en una sola vez, habiendo en este caso un periodo de ayuno de prcticamente todo un da. Por otra parte, el uno puede ser breve o prolongado, entendiendo como breve el que se sigue muy pocos das y considerando prolongado el que se mantiene semanas e incluso meses. Ambos pueden ser parciales o totales, siendo lgicamente mas frecuentemente los primeros. Las adaptaciones metablicas son cualitativas y cuantitativamente distintas segn el ayuno sea parcial o total, y lo que condiciona en un alto grado esas diferencias es precisamente el tiempo ms o menos prolongado de ayuno. Situaciones de ayuno:

y

Son muchas y muy diversas las situaciones en que se presenta el ayuno, tanto voluntario como involuntario. Entre las situaciones de ayuno de carcter voluntario se encuentran las huelgas de hambre y los regmenes hipocalricos seguidos en el tratamiento de obesidad. Estos son generalmente de carcter parcial, aunque a veces el ayuno es total. El ayuno involuntario se presenta ante una falla de recursos econmicos, como ocurre en individuos concretos y en poblaciones del tercer mundo, y en lo que7

concierne a este captulo, en situaciones hospitalarias, como consecuencias de pruebas diagnosticas, cuando se dieran en gran numero y frecuencia; por anorexia inherentes a distintos procesos patolgicos y, en determinadas condiciones patolgicas como sndrome de malabsorcin, cncer de esfago, procesos diarreicos, vmitos frecuentes, etc. , y asi mismo en el periodo postoperatorio. La multiplicidad y complejidad de estas situaciones explican la gran variedad de las condiciones de ayuno, haciendo enormemente difcil, si no imposible, ofrecer un esquema cuantificado de las mismas. Por ello, se va a considerar nicamente lo que ocurre en las condiciones de ayuno breve y prolongado, con una ingesta muy baja en ambos casos, A medida que esta ingesta aumente, las adaptaciones metablicas se situaran entre las que vamos a describir adecuada. El conocimiento de las adaptaciones metablicas al ayuno y al estrs, que se estudiaran posteriormente, tiene aplicacin en una gran cantidad de condiciones, desde una simple dieta hipocalrica en cuanto al ayuno, hasta situaciones hospitalarias donde pueden darse ambas condiciones de ayuno y agresin. y los ayunos interdigestivos propios de una alimentacin

y

Adaptaciones metablicas al ayuno:

8

Los hechos metablicos que se presentan tanto en el ayuno breve como el prolongado estn muy condicionados por dos condiciones: a) El sistema nervioso utiliza nicamente glucosa en condiciones normales (pudiendo necesitar 140g al da). Los eritrocitos (y otras clulas hemticas) son tambin consumidores exclusivos de glucosa, independientemente de las situaciones fisiolgicas. b) La protena no se almacena en el organismo y solo puede movilizarse una parte de ella sin poner en peligro funciones vital c) es esenciales, como se a indicado previamente. Las adaptaciones metablicos que se van a exponer corresponden a las situaciones de ayuno total breve (36 horas) y prolongado (6 horas). Metabolismo de los aminocidos en el ayuno:

y

En ayuno y en menor grado en la agresin que se indicara a continuacin, existe una evidente gluconeognesis a nivel heptico y renal cuando hay una situacin acidtica. las citadas gluconeognesis heptica y renal se realizan a partir de aminocidos procedentes fundamentalmente de la degradacin proteica muscular estos aminocidos son sobre todo glutamina y alanina, los cuales asu vez parecen formarse en gran medida a partir de los aminocidos ramificados presentes en cantidad importante en el musculo, leucina, isoleucina y valina. La vas metablicas son las siguientes: El musculo tiene gran cantidad de aminocidos ramificados que se liberan al producir la protelisis correspondiente, debido fundamentalmente a la ausencia de insulina. Estos aminocidos ramificados ceden en la clula muscular su resto amino, el alfa ceto glutarato procedente del ciclo de kreps, dando glutamato y con un resto amino mas, glutamina, y as mismo lo ceden al piruvato, procedente de la glucosa generando alanina.9

As, se puede encontrar que, del total de aminocidos liberados del musculo, alanina y glutamina constituyen del 50 al 60%, mientras que ambos solo representan el 6% de la protena muscular, lo que indica la gran formacin de los mismos a partir de aminocidos ramificados. Por el contrario, los aminocidos ramificados que constituyen el 15% de la protena muscular, solo llegan a ser el 6% del total de aminocidos liberados del musculo. El resto hidrocarbonado de los aminocidos ramificados pueden metabolizarse para dar energa en el propio musculo. De hecho estos aminocidos ramificados pueden metabolizarse para dar energa en el propio musculo. De hecho estos aminocidos son una magnifica fuente energtica para el mismo. La glutamina liberada del musculo puede ir preferentemente al intestino o al rin. En el intestino la glutamina pasa a alanina, y amoniaco, siendo oxidado su resto hidrocarbonado. La glutamina, de hecho, es un magnifico sustrato energtico para el tracto gastrointestinal. El amoniaco va al hgado transformndose en urea, mientras que la alanina pasa a glucosa en este rgano mediante gluconeognesis heptica y el resto amino se convierte en amoniaco y, posteriormente, en urea. Por otra parte la glutamina tambin va al rin como se acaba de indicar, y en la corteza renal cede dos grupos amino, que se transforman en amonio y neutralizan los H de los cetocidos formados en la cetognesis heptica del ayuno, especialmente del prolongado. En cuanto a su resto hidrocarburo, el alfa cetoglutarato se convierte por gluconeognesis, a nivel del rin, en glucosa. Adema de lo indicado la glutamina tiene un papel clave en la sntesis de nucletidos, lo que permite la formacin de cidos nucledos. Este es un proceso clave de tejidos de divisin rpida, como la mucosa intestinal y el sistema inmune, as como aquellas zonas en donde deba haber reparacin tisular.

10

Una de los hechos ms destacables de la conversin de aminocidos ramificados en alanina y glutamina con su menor liberacin a plasma es el desequilibrio que se produce en la relacin a plasma es el desequilibrio que se produce en la relacin aminocidos ramificados/ aminocidos aromticos. Dada la competitividad que existe entre ellos en su trasporte a travs de la barrera hematoenceflica, predomina el paso de los aromticos, lo que afecta a la sntesis neuronal de neurotransmisores y falsos transmisores hecho especialmente caracterstico en la encefalopata heptica. 3.2.1.2. AGRESIN:

La agresin tambin denominada estrs incluye el conjunto de respuestas funcionales ocasionadas en el organismo, cuando este sufre una agresin como consecuencia de la actuacin de lo que en trminos genricos podamos denominar agente estresante. La magnitud de la agresin puede ser muy variada. En su grado mximo se deben considerar la ciruga mayor, los politraumatismo, la sepsis severa y, espacialmente, las quemaduras generalizadas y traumatismo craneoenceflico severo. Todas estas situaciones, cuando son menos graves, as como en condiciones como las que se presentan en enfermedades crnicas o durante las estancias hospitalarias, constituyen situaciones estresantes de menor intensidad. La enorme variabilidad apuntada se refleja de modo cuantitativo en las respuestas funcionales orgnicas, de una manera semejante a lo que anteriormente se indicaba en relacin a la diversidad de las situaciones de ayuno. Estas respuestas es muy compleja en las situaciones mas graves como las que vamos a considerar aqu, entendindose que las agresiones de menor entidad tendrn respuestas proporcionalmente menor entidad tendrn respuestas proporcionalmente menos intensas y complejas.11

Por otra parte no todas las agresiones antes citadas presentan exactamente las mismas respuestas fisiolgicas sino que, como posteriormente se ver, hay aspectos diferenciales evidentes. No obstante con el fin de simplificar en la posible unos procesos complicados y en muchos aspectos diferenciales evidentes. No obstante, con el fin de simplificar en lo posible unos procesos complicados y en muchos aspectos desconocidos, se estudiaran todas como un conjunto, dejando para textos ms especializados las caractersticas ms diferenciales de las mismas, y solo indicando aqu las ms sobresalientes. 3.2.2. NUTRICIN PARENTERAL: La nutricin parenteral se refiere a la administracin de nutrientes de nutrientes al organismo por ruta distinta del tracto gastrointestinal, a travs del sistema circulatorio. Esta terapia llego a ser aplicable a su uso se generalizo a partir de 1968, cuando Dudrick y asociados demostraron que la administracin de todos los nutrientes a nivel de la vena cava era factible y pidia mantener el buen estado nutricional y el crecimiento en infantes sin necesidad de emplear el tracto gastrointestinal. Este espectacular logro de la medicina moderna fue punto de partida de mltiples investigaciones en el campo del metabolismo que has abierto nuevos horizontes a la ciencia mdica. La nutricin parenteral se refiere a nutrientes provistos por rutas distintas del tracto gastrointestinal, en general a travs del sistema circulatorio. Nutricin parenteral central: En la Nutricin parenteral entrada a travs de una vena de gran dimetro, usualmente la vena cava superior. Nutricin parenteral perifrica: Es la Nutricin parenteral entrada a travs de una vena pequea, usualmente del antebrazo.

3.2.2.1.

COMPOSICIN:12

La alimentacin completa intravenosa debe contener protenas (en aminocidos). Carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporcin similares a los dados por va gastrointestinal. Carbohidratos: Todas las clulas del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa. En algunos tejidos la glucosa es de partculas importancia. El cerebro la utiliza como fuente energtica y esta funcin no puede ser sustituida por otro carbohidrato. Se consumen unos 120 a 140g/da y cualquier reduccin en la suplencia es completada por gluconeognesis. Ante la persistencia de la ingesta inadecuada de glucosa se produce adaptacin en el cerebro para usar cuerpos cetnicos como fuente de energtica, pero subsiste la necesidad de recibir al menos 20 a 30% de las caloras en forma de glucosa. Los glbulos rojos tienen un requerimiento obligatorio de 30 a 40 g de glucosa/da. La glucosa ha sido empleada extensamente en nutricin parenteral y es hoy en da la principal fuente energtica. Los requerimientos energticos de un individuo normal se dan 60% en forma de glucosa 30% en forma de grasa y 10% en forma de protenas. Se han empleado otras fuentes calricas diferentes de glucosa, grasa y protenas en nutricin parenteral. Las que han sido ensayadas son la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol y el etanol. Los problemas que se presentan con la administracin de estas sustancias han hecho que sean desechadas como fuentes energticas. El glicerol est presente en las emulsiones grasas en forma libre para aumentar la tonicidad de estas y unido a las molculas de cidos grasos para formar triglicridos. Cuando es dado en grandes dosis en soluciones con una concentracin de 10% o mas, el glicerol puede causar hemolisis, hipotensin, disturbios del sistema nerviosos central y convulsiones. El valor calrico es casi el mismo de la glucosa. El sorbitol se13

adiciona a algunas soluciones de aminocidos en cantidades que no producen trastornos mayores. Emulsiones grasas: Las grasas para administracin parenteral tienen las siguientes caractersticas: Son emulsiones. La emulsin es una mezcla de lpidos se mantienen dispersas en el medio acuosos por agente emulsionantes, como los lpidos polares, que forman una capa superficial que separa la masa principal del material no polar de la fase acuosas y los mantiene estables y dispersos. El dimetro de los quilomicrones es en promedio de 0.1 a 0.21 um y el de las partculas grasas de emulsiones similares. El emulsionante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina de la yema de huevo. La lecitina, con una configuracin qumica bipolar, acta situando su grupo lipofilo en direccin de la partcula de aceite, y un grupo hidrfilo hacia la fase acuosa, impidiendo as la aglutinacin de los lipomicrones. Los cidos grasos empleados son extraidos y purificados de aceites vegetales: no son sintetizados artificialmente como los aminocidos cristalinos en uso. Esto puede ser tericamente un inconveniente en cuanto hace a su pureza y muchos de los efectos adversos podran estar relacionados con esta caracterstica. Los cidos grasos contenidos en estas emulsiones son principalmente acidos grasos de cadena larga, linolenico, linoleico, oleico y palmtico o de cadena media, principalmente caprilico, caprico, lurico y caproico. Las partculas grasas son eliminadas de la circulacin a la misma velocidad de los quilomicrones naturales. Las partculas de triglicridos de cadena larga son captadas entonces por el musculo (47%), el tejido subcutneo (13%), el rea esplcnica (25%) y el miocardio (14%). Cuando entran al torrente circulatorio son14

cubiertas rpidamente por apoproteinas suplida por lipoprotena de alta y baja densidad, hidrolizadas por la lipoproteinlipasa y oxidadas por los tejidos o almacenadas como reserva en el tejido adiposo. La depuracin de la grasa es mayor cuando se administra glucosa que cuando se dan nicamente lpidos. Soluciones de aminocidos: Las mezclas de aminocidos estndar se han desarrollado tratando de imitar la composicin de protenas de alto valor biolgico. En este intento se han presentado varios problemas; la glutamina y la cistena no son estables en soluciones acuosas y la tirosina es difcil de disolver. Los bajos contenidos cistena y tirosina fueron compensados con alto contenido de metionina y fenilalanina. La glutamina simplemente no fue aadida a las soluciones actuales de aminocidos por considerar que era un aminocido no esencial y el organismo podra sintetizarlo a necesidad. Un gran volumen de trabajos de investigacin en animales y humanos se ha venido desarrollado en la ltima dcada sobre las funciones que cumple la glutamina en el organismo y la utilidad de su suplementacin en la nutricin parenteral y enteral. En estados de hipercatabolismo, como lo son el trauma y la sepsis, la concentracin tisular y plasmtica de la glutamina se reduce en forma rpida. Esta declinacin se ha asociados con alteraciones en la dinmica del metabolismo proteico, con compromiso en la integridad anatmica y funcional de la mucosa intestinal y depresin de la funcin inmune, hallazgos bien documentados en experimentacin con animales en vitro y con menor claridad en humanos. La relacin de la glutamina con los trastornos descritos se ha correlacionados con su estructura qumica y sus funciones metablicas. La amida y el amonio de la glutamina le permiten funcionar como un intermediario crtico en el transporte de15

nitrgeno no desde el tejido muscular esqueltico a varios rganos. No solo dona nitrgeno para la amoniognesis fundamental en la homeostasis acido-bsica, sino que provee nitrgeno para los precursores de la sntesis de purinas y pirimidinas. Igualmente suministra glutamato usado en la sntesis de glutatin que tiene funciones antioxidantes. La glutamina adems es considerada un combustible metablico esencial para las clulas de la mucosa intestinal y otras de rpido crecimiento y recambio como lo son los macrfagos y linfocitos. En relacin a la dinmica del metabolismo proteico, se ha encontrado una mejora en la retencin de nitrgeno global y en el tejido muscular en particular en pacientes hipercatablicos que reciben suplementos parenterales de glutamina. La suplementacin enteral no ha demostrado claramente una mejora en la retencin de nitrgeno probablemente debido a la extraccin por el intestino de buena para de la glutamina administrada y el metabolismo heptico a que es sometida inicialmente la glutamina absorbida por el intestino. En relacin a las modificaciones anatmicas y funcionales de la mucosa intestinal se ha encontrado, como se ha mencionados en otras secciones del texto, que la alimentacin parenteral sin nutricin enteral y sin administracin de glutamina conducen a reduccin en el espesor de la mucosa intestinal, altura de las vellosidades en yeyuno y reduccin del recuento celular de estas, asi como permeabilidad intestinal incrementada. Los estudios en humanos indican que la glutamina y funcional intestinal soporta la integridad anatmica y funcional intestinal en lo que se relaciona con la permeabilidad. Aunque en animales, la atrofia de la mucosa intestinal y el aumento en su permeabilidad consecutivos a alimentacin sin nutricin enteral, se asocia con translocacin bacteriana e incremento de procesos spticos, los estudios en humanos nos han sido tan claros en ese sentido y se a cuestionado si estos trastornos, atrofia y permeabilidad aumentada, conlleva secuelas clnicas.16

Sin embargo, lo que es claro es que el mantenimiento optimo de la integridad anatmica y funcional de un rgano como el intestino, en circunstancias en que el organismo est siendo sometido a una lesin traumtica o infecciosa, es no solo ideal sino necesario. Desarrollo de las soluciones de aminocidos: Se han establecido requisitos para el desarrollo de soluciones de aminocidos para nutricin parenteral. Estos son: Contener todos los aminocidos esenciales y preferentemente todos los no esenciales En pacientes que requieren replecin proteica, los aminocidos esenciales deben corresponder del 45 a 50% del total. Esto significa de 2 a 5 veces las cantidades requeridas para mantenimiento. Los pacientes que necesitan nutricin parenteral en general presentan deplecin proteica de grados variables por lo que las soluciones de aminocidos estndar se han diseado con alta proporcin de aminocidos esenciales. No deben existir imbalances, antagonistas ni toxicidad: El imbalances puede ocurrir si una solucin de aminocidos tiene una reducida cantidad de un aminocido esencial o si algn aminocido est presente en exceso de un aminocido limitante. Puede ser compensado con la adicin del aminocido limitante. La administracin de soluciones imbalanceadas de aminocidos reduce la sntesis proteica. La toxicidad se produce cuando una solucin contiene grandes cantidades un aminocido. Igualmente se puede producir toxicidad por interaccin qumica entre varios componentes de la solucin.

3.2.3. NUTRICIN ENTERAL17

Por definicin enteral significa dentro o por medio del tubo digestivo. En la prctica, la nutricin enteral en general se considera como la alimentacin con sonda. El consenso de los expertos en nutricin es que el tubo digestivo es mas eficaz desde el punto de vista fisiolgico y metablico que la va intravenosa para la utilizacin de los nutrimentos. Una vez que se ha valorado al paciente y que ha resultado apto para recibir nutricin enteral, se selecciona la sonda y la va de accesos apropiados para la colocacin de la misma. La seleccin del acceso enteral depende de varios factores: a) Tiempo previsto durante el cual recibir la nutricin enteral. b) Grado de riesgo de broncoaspiracin o desplazamiento de la sonda. c) Digestin o absorcin normales o anormales d) Si se tiene o no una intervencin quirrgica. e) Cuestiones relacionadas con la administracin como la viscosidad y el volumen de la frmula. Acceso enteral: Va nasogstrica: para la nutricin enteral a corto plazo de tres a cuatro semanas, es apropiada una sonda nasogstrica, la cual se introduce por la nariz hacia el estmago. Los pacientes con funcin gastrointestinal y reflejo nauseoso normal toleran este mtodo, que ofrece la ventaja de proporcionar los procesos digestivos, hormonales y bactericidas normales que ocurren en el estomago. Los alimentos pueden administrarse mediante inyeccin de cargas o infusiones intermitentes o continuas. Se pueden utilizar sondas blanda, flexibles de poliuretano o silicona bien toleradas, de varios dimetros, longitudes y caractersticas de diseo, dependiendo de las caractersticas de la formula y de los requerimientos de alimentacin. La colocacin de la sonda se verifica18

aspirando el contenido gstrico y auscultando la insuflacin de aire en el estmago o mediante la colocacin radiogrfica del sitio donde esta alojada la punta de la sonda. Cuando se utilizan sondas blandas de pequeo calibre, se aspirar con cautela el contenido gstrico para evitar el colapso de la sonda. Va nasoduodenal o nasoyeyunal: para la nutricin enteral a corto plazo de tres a cuatro semanas en pacientes con alto riesgo de bronco aspiracin reflujo esofgico, retardo en el vaciamiento gstrico o nauseas o vmitos persistentes, son apropiadas las sondas nasoentricas colocadas ms all del ploro. Estos dispositivos tienen varias caractersticas de diseo, como las puntas con peso o caractersticas de diseo, como las puntas con peso o sin peso y estiletes que sirven de gua para la colocacin. La sonda se introduce por la nariz y el esfago y se inserta en el estmago. La punta de la misma se desplaza hacia el intestino delgado gracias a la actividad peristltica. En pacientes en estado crtico, el desplazamiento de la sonda puede tardar varios das y ocasionar demoras en la alimentacin. La verificacin radiologa de la sonda es el mtodo preferido para confirmar la seguridad. Las sondas tambin pueden colocarse bajo el control endoscpico o fluoroscpico. GASTROCTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA (PEG) O

YEYUNOSTOMIA (PEJ): La gastrostoma endoscpica percutnea es una tcnica no quirrgica para colocar una sonda directamente en el estmago a travs de la pared abdominal, la que se lleva a cabo bajo anestesia local utilizando un endoscopio. Las sondas se guan por va endoscpica hacia el estmago o el yeyuno y luego se extraen por la pared abdominal para proporcionar la va de acceso de alimentacin enteral.19

La gastrostoma endoscpica percutnea es la va de acceso preferible en quienes requieren alimentacin por sonda durante mas de tres a cuatro semanas, debido al breve tiempo que requiere el procedimiento de insercin, la necesidad limitada de anestesia y las mnimas complicaciones en la herida. Despus que se ha utilizado exitosamente la sonda de PEG inicial y ha cicatrizado el sitio del estoma abdominal, se puede remplazar con un dispositivo ms sencillo que permite al paciente mas libertad de movimientos y comodidad, como la facilidad para ducharse o utilizar ropas ajustada. Tambin se puede colocar por va percutnea una sonda de yeyunostoma. Sin embargo, este procedimiento conlleva un mayor grado de riesgo. Otras tcnicas mnimamente invasoras: Las videocmaras de gran resolucin han hecho de la gastrostoma y yeyunostoma radiolgica percutneas para acceso enteral una opcin en los pacientes en quienes estn contraindicados los procedimientos endoscpicos. Mediante el uso de una tcnica fluoroscpica, se pueden visualizar las sondas y guiarlas hacia el estmago o el yeyuno y luego extraerlas por la pared abdominal para proporcionar la va de acceso para la alimentacin enteral. Por el momento no se utilizan ampliamente las tcnicas laparoscpicas y fluoroscpicas, pero ofrecen opciones potenciales para el acceso enteral en el futuro. Enterostomas quirrgicas: Las gastrostomas y las yeyunostomas

y

y

quirrgicas se colocan en sujetos que requieren apoyo enteral, que estn sometidos a un procedimiento quirrgicos o en quienes no son posibles las tcnicas endoscpicas y radiolgicas. Los procedimientos quirrgicos mas sencillos para colocar una sonda de gastrostoma son las tcnicas de Stamm y de Witzel. Un mtodo ms permanente es el procedimiento e Janeway. Las20

sondas de gastrostomas quirrgicas prcticamente tienen la misma aplicacin que las PEG. La yeyunostoma de Witzel y la yeyunostoma mediante catter con agujas son mtodos de acceso al intestino delgado a corto plazo. Suelen utilizarse para la nutricin enteral en la etapa posoperatoria temprana en combinacin con la descomposicin gstrica. El pequeo tamao de la luz de la yeyunostoma mediante catter con aguja resulta problemtico en virtud de que dicho catter se desaloja con facilidad a travs del mismo. La yeyunostoma quirrgica proporciona el mismo menor riesgo de broncoaspiracin que las tcnicas de alimentacin nasoyeyunal o de PEJ. Sondas de mltiple luz: se dispone de sondas gastroyeyunales de luz doble para colocarse con mtodo endoscpico o quirrgico. Estn ideadas para cuando se ha previsto la descompresin gstrica prolongada. La sonda tiene una luz para descompresin y la otra luz se utiliza para alimentar a travs del intestino delgado. Estas sondas se emplean para la alimentacin posoperatoria en fase temprana. 3.2.3.1. COMPOSICIN DE LA FRMULA ENTERAL:

Est disponible en el mercado una amplia variedad de productos para alimentacin enteral. Cada ves mas complejo valorar cuan apropiados y eficaces son los productos, son para uso individual o institucional. A medida que se encuentra con una mayor variedad de formulas con aseveraciones de efectos farmacolgicos, el mdico debe valorar con cuidado las evidencias derivadas de estudios clnicos sobre cada nuevo producto antes de tomar la decisin de utilizar alguno de ellos. Lo apropiado de una frmula de alimentacin para un paciente se valora con base en las siguientes caractersticas:21

a) Estado funcional del tubo digestivo. b) Caractersticas fsicas de las formulas, contenido de fibra, densidad calrica y viscosidad. c) ndices de macronutrientes. d) Capacidad de digestin y absorcin del paciente. e) Necesidades metablicas especificas. f) Contribucin de la alimentacin a las necesidades o restricciones hidroelectrolticas. g) Relacin costo-eficacia. La alimentacin a travs del intestino delgado requiere de una seleccin cuidadosa de la formula en virtud de la sensibilidad a la osmolaridad y la funcin de absorcin de este rgano. Las formulas se clasifican de diversas maneras, por lo general segn la composicin de protenas o de macronutrientes globales. Las formulas de propsito general son toleradas por la mayora de los pacientes, y la mayor parte de estas formulas proporcionan 1 Kcal/ml. Las formulas generales que proporcionan 1.5 a 2.0 Kcal/ml se utilizan cuando es necesario restringir los lquidos en individuos con insuficiencia cardiopulmonar, renal o heptica. Las formulas con alto contenido de nitrgeno se emplean en casos de mayores requerimientos de protena como en las personas con quemaduras, fistulas, sepsis o traumatismo. Se dispone de formulas especificas de algunas enfermedades que se utilizan en pacientes con padecimientos renales, hepticos y cardiopulmonares, estrs metablico, inmunosupresin o intolerancia a la glucosa. Es controvertible la eficiencia de las formulas especificas de alguna enfermedad. Protena: La protena en las formulas entrales proporciona de 4 a 32% de las Kcal totales. Las formulas polimricas22

sostienen

protenas

intactas,

biolgicamente completas, como caseinato, lactalbmina, carne de res y aislado de protena de soya. Para los pacientes con anormalidades en la digestin o en la absorcin se cuenta con formulas que contienen fragmento de pptidos y aminocidos derivados de la hidrlisis de casena, suero de leche, lactalbumina o soya. Estas formulas tienen osmolaridades ms altas debido a la protena hidrolizada. Sigue siendo controvertible la forma de protenas que digiere y absorbe con mas eficiencia el tubo digestivo. Las formulas con alto contenido de protena aumenta la excrecin de residuos nitrogenados por los riones. Este proceso requiere de cantidades adecuadas de lquidos para una excrecin eficiente, lo cual es muy importante en individuos incapaces de expresar que tiene sed. Carbohidratos: los carbohidratos contribuyen del 40 al 90% de todas las Kcal de las formulas entrales. Las fuentes de carbohidratos que se utilizan en las formulas son las frutas y verduras en pur, slidos en jarabe de maz, hidrolizados en almidn de maz t de tapioca, maltodextrina, sacarosa, fructosa y glucosa. Al igual que la protena, la fuente de carbohidrato en la mayor parte de las formulas en virtud de que es comn la deficiencia de lactasa en pacientes con enfermedades agudas. Lpidos: Los lpidos proporcionan 1.5 A 55% del total de Kcal de las formulas para fines generales se derivan de lpidos, por lo general de aceites de maz, soya, girasol o crtamo. Las formulas definidas o monomricas por lo general tienen cantidades mnimas de lpidos. Se necesita que alrededor de 2 a 4% de las caloras diarias provengan de acido linoleico para evitar deficiencia de cidos grasos esenciales. Las investigaciones sugieren que las altas dosificaciones de cido linoleico suprimen la funcin inmunitaria. Se han incluido cidos grasos saturados de cadena corta y de cadena mediana, cidos grasos monoinsaturados y cidos grasos polinsaturados omega 3 en23

las formulas especificas de enfermedad como alternativas a las formulas con aceite vegetal que tiene alto contenido de acido linoleico.

Tambin se dispone de formulas con alto contenidos de lpidos cuyo propsito es evitar el exceso de retencin de dixido de carbono y facilitar la desconexin en pacientes que reciben ventilacin mecnica. Vitaminas, minerales y electrolitos: casi todas las formulas disponibles, si bien no todas, estn diseadas para satisfacer los requerimientos alimentarios recomendados de vitaminas y minerales, si se toma en suficiente volumen. Cabe hacer notar que estas recomendaciones son para las poblaciones sanas y no para enfermos agudos o crnicos. Se proporcionan electrolitos en cantidades relativamente modestas en comparacin con las dietas orales y puede requerirse suplementacin cuando ocurren perdidas por diarrea o por drenaje. Los enfermos con alteraciones en la funcin cardiopulmonar, renal o heptica, a menudo requieren restriccin de electrolitos. Liquido: Las necesidades de liquido en los adultos se estimen en 1 ml de agua/Kcal, o 30 a 35 ml/Kg de peso corporal habitual. Sin una fuente adicional de liquido, los pacientes alimentados con sonda pueden no obtener suficiente agua libre para satisfacer sus necesidades, sobre todo cuando se utilizan formulas densas en nutrimentos. Las formulas estndar contienen de 80 a 85% de agua libre. Las formulas calricamente densas pueden llegar a tener hasta slo 60% de agua libre. Todas ellas fuentes de lquidos que se administran a un sujeto que recibe nutricin enteral, lo que incluye irrigaciones de la sonda de alimentacin, medicamentos y lquidos intravenosos, se puede proporcionar agua adicional mediante la sonda de alimentacin si es necesario.

24

Osmolaridad: el tamao y el nmero de partculas de nutrimentos en una solucin define su osmolaridad. Las frmulas para fine generales tienen osmolaridad que fluctan entre 300 y 500 mosm/Kg, lo que se acerca a la osmolaridad de los lquidos corporales. Las osmolalidades de las fmulas densas en nutrimentos son ms altas, oscilando entre 400 y 700 mosm/kg. Las formulas hidrolizadas tienen hasta 800 mosm/kg de agua. 3.2.3.2. ADMINISTRACIN:

Los tres mtodos comunes de administracin de alimentacin con sonda son la alimentacin con cargas, el goteo intermitente y el goteo continuo. La seleccin del mtodo se basa en el estado clnico del paciente y en su calidad de vida. Un mtodo puede servir como una transicin a otro conforme se modifica el estado del individuo. Carga: la modalidad de alimentacin indicada cuando los pacientes estn clnicamente estables y con un estmago funcional es el mtodo de carga mediante jeringa. Las alimentacin con carga a travs de jeringa son mas cmodas y menos costosas que las alimentaciones con carga mediante bomba o a gravedad, y debern fomentarse cuando seas toleradas. Se utiliza una jeringa de 60 ml para la infusin de la frmula. Si sobreviene distencin o malestar abdominal, se estimula al enfermo para que espere 10 a 15 min antes de proseguir con la parte restante de la frmula asignada para esa alimentacin. El individuo con una funcin en cada gstrica normal por lo general tolera 500 ml de frmula en cada alimentacin. Tres a cuatro cargas de alimento por da proporcionan los requerimientos nutricionales diarios en la mayor parte de los casos. Goteo intermitente: Las cuestiones sobre la calidad de vida suelen ser la razn para iniciar los regmenes de alimentacin mediante goteo intermitente que permiten a los pacientes ambulantes ms tiempo libre y autonoma en25

comparacin con las infusiones mediante goteo continuo. Estos alimentos pueden administrase mediante bomba o goteo por gravedad. Un esquema se basa en cuatro a seis alimentaciones por da administradas durante 20 a 60 min. La administracin de la formula se inicia en 100 a 150 ml por alimentacin, y se va aumentando gradualmente conforme se tolera. El xito con este mtodo de alimentacin depende en gran parte del grado de movilidad, estado de alerta y motivacin del paciente para tolerar el rgimen. No se utilizaran alimentaciones intermitentes ni en cargas en personas con alto riesgo de broncoaspiracin. Goteo continuo: la infusin de frmulas mediante goteo continuo requiere de una bomba. Este mtodo es apropiado en quienes no toleran infusiones de gran volumen como ocurre con los mtodos de carga o intermitente. Los enfermos con alteraciones en la funcin gastrointestinal a causa de enfermedades, operaciones, tratamiento antineoplsico y otros impedimentos fisiolgicos, son los que ms se benefician con la infusin mediante goteo continuo. Aquellos con yeyunostoma tambin deben alimentase mediante infusin con goteo continuo. La tasa de alimentacin neta, en mililitros por hora, se establece dividiendo el volumen diario total entre el nmero de horas por da de administracin. Se inicia la alimentacin en un cuarto a la mitad de la tasa diana y se avanza cada 8 a 12 h hasta llegar al volumen final. Pueden iniciarse fmulas con osmolaridades de entre 300 y 500 mosm/kg a potencia completa. Las frmulas hiperosmolares se avanzaran con prudencia para garantizar la tolerancia. No es necesario diluirlas. Las bombas enterarles modernas son pequeas y fciles de manejar. Mucha operan hasta por 8 horas y tambin funcionan con carga elctrica, lo que permite flexibilidad y movilidad al paciente. Casi todas las bombas estn provistas de un26

sistema de administracin completo, lo que incluye bolsas y tubos compatibles con la operacin apropiada del aparato. 3.2.3.3. VIGILANCIA Y COMPLICACIONES:

a) Complicaciones: La aspiracin de la formula hacia la va respiratoria es un problema importantes en quienes reciben nutricin enteral. Para evitar la broncoaspiracin se colocar a los pacientes en una posicin en la cual su cabeza y hombros se encuentran por arriba del nivel del trax durante e inmediatamente despus de la alimentacin. No est claro en la literatura si resulta eficaz verificar los residuos gstricos. Los pacientes estables, sobre todo aquellos con alimentacin a largo plazo, debern someterse a vigilancia regular de sus residuos. Asimismo, es muy difcil aspirar el contenido gstrico y el residuo puede contener mas secreciones y liquidas gstricos que la alimentacin. La aspiracin de los residuos gstricos reviste mucha importancia en los enfermos en estado crtico y en otros con riesgo de gastroparesia. En estos casos, suelen revisarse los residuos de cada 4h. o segn se requiere. La fuga abdominal del contenido gstrico a travs de una gastrostoma puede ocasionar erosin y destruccin de la piel y originar infeccin y peritonitis. Sin embargo, menos de 10% de los pacientes experimentan complicaciones serias. Las complicaciones restantes son menores y se previenen con una vigilancia cuidadosa. La diarrea es una complicacin comn que suele relacionarse con la nutricin enteral. Las causas ms frecuentes de diarreas en quienes reciben alimentacin enteral son desarrollo bacteriano excesivo, hipoalbuminemia, antibioticoterapia y trastornos de la motilidad gastrointestinal inherentes a enfermedades agudas y27

criticas. Los medicamentos hiperosmolares, como los anticidos que contienen magnesio, los elixires que contienen sorbitol y los suplementos restitutivos de electrolitos tambin contribuyen a la diarrea. El ajuste de los medicamentos o de los mtodos de administracin corrige a menudo el problema. Tambin es de utilidad aadir polisacridos de soya, pectina y otras fibras, agentes formadores de masa y medicamentos antidiarreicos. El estreimiento constituye un problema en los pacientes que reciben nutricin enteral. Son tiles las frmulas que contienen fibra o los medicamentos formadores de masa fecal, y se proporcionar lquido en cantidades adecuadas. Se valorara la motilidad gastrointestinal. La diarrea puede presentarse al mismo tiempo que el estreimiento, por lo general en caso de impaccin. b) Vigilancia: Una vez iniciada la nutricin enteral, se requiere la vigilancia frecuente del consumo real y la tolerancia del paciente para garantizar que se alcancen y se mantengan las metas nutricionales. Durante la asistencia sistemtica, suele alterarse el horario de alimentacin y no seguirse en esquema de alimentacin prescrito. Un estudio demostr que menos de la mitad de los pacientes alimentados con sonda reciben todo su consumo prescrito en un determinado da. Las razones ms comunes: a) Desalojamiento de la sonda b) Intolerancia gastrointestinal. c) Procedimientos mdicos que requieren suspender la alimentacin. d) Dificultades con la posicin de la sonda de alimentacin. Es muy importante vigilar la tolerancia metablica y gastrointestinal, el estado de hidratacin y el nutricional. Los lineamientos operativos, los protocolos28

institucionales y los procedimientos de ordenes estandarizados son de utilidad para asegurar que se proporciones un apoyo nutricional ptimo y seguro.

3.3.

HISTORIA CLNICA

3.3.1. CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA: En la mayora de hospitales, la conservacin de la historia clnica es responsabilidad del departamento de Documentacin Mdica quin se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, as como de establecer las normas para el acceso de los profesionales sanitarios a dicha informacin. En la mayora de hospitales la conservacin de las historias clnicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital. El departamento de Documentacin Mdica debe establecer asimismo sistemas de recuperacin de la informacin eficientes mediante sistemas eficaces de localizacin de las historias y sistemas de codificacin de la informacin ms relevante: diagnsticos, procedimientos quirrgicos, etc.

3.3.2. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA: La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc, debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente.

29

Normalmente, en la mayora de hospitales est establecida una normativa de acceso a la documentacin clnica para los profesionales que trabajan en el centro. El farmacutico clnico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger informacin o consultar alguna historia clnica que se encuentre en el archivo, se seguir el procedimiento establecido en el hospital. Cuando se precise acceder a las historias clnicas en las plantas de hospitalizacin, como parte del trabajo diario del farmacutico, normalmente no ser necesario realizar ningn trmite especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalizacin, cuando el farmacutico clnico inicia sus actividades de Atencin Farmacutica. Sin embargo como norma, es aconsejable que el farmacutico clnico cuando inicie su trabajo en algn rea del hospital, comente previamente con el equipo mdico y de enfermera que va a acceder a la documentacin clnica del paciente. 3.3.3. DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLNICA La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin. Generalmente toda la informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnsticas de gran tamao (ej., pruebas de radiodiagnstico). Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica se archiven con un orden preestablecido. A ttulo de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clnica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona:30

3.3.3.1.

INFORME DE ALTA:

Datos relativos al centro. - Nombre, direccin, telfono. - Servicio o Unidad donde se produce el alta. - Facultativo responsable del alta. Datos de identificacin del paciente. - Nombre y apellidos. - N de historia clnica. - Fecha de nacimiento y sexo. Datos referidos al proceso asistencial. - Fecha de admisin y alta. - Motivo del ingreso. - Estado en el momento del alta. - Destino. - Diagnstico principal. - Otros diagnsticos (si procede). - Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos. - Otros procedimientos significativos (si procede). Resumen clnico (antecedentes, exploracin fsica, exploraciones complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas). 3.3.3.2. HOJA DE HISTORIA CLNICA Y HOJAS DE CURSO CLNICO:

En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza, la fecha y la hora.31

3.3.3.3.

HOJAS DE DATOS DE ENFERMERA:

La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica y la valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que ha de prestrsele. 3.3.3.4. HOJAS DE SEGUIMIENTO DE ENFERMERA:

En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. Hojas de quirfano Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica Hoja operatoria Hoja de anestesia En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora. 3.3.3.5. HOJAS DE PRESCRIPCIONES MDICAS

La normativa para la cumplimentacin de dichas hojas es variable segn los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripcin32

mdica

se

incluye tanto la terapia farmacolgica como no farmacolgica, mientras que en

otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La prescripcin debe ser completa es decir debe constar el nombre del frmaco (preferentemente genrico), dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser legible. 3.3.3.6. HOJAS DE RESULTADOS Y/O INFORMES DE OTROS SERVICIOS Y HOJAS DE EXPLORACIONES ESPECFICAS POR SERVICIOS Hojas de Anatoma Patolgica. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico. Hoja de programacin de exploraciones. Hojas de exploraciones especficas por Servicios. 3.3.3.7. REGISTROS DE ENFERMERA

Plan de atencin de enfermera consta de dos partes: - listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida de datos y revisin de la historia clnica. - plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboracin del plan de curas. Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicacin. Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y controles diabetolgicos). Balance de lquidos:33

Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles. Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de la medicacin I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales. Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus necesidades de curas, alimentacin, movilizacin, etc. 3.3.3.8. HOJA SOCIAL

Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el mdico responsable.

3.3.3.9.

HOJAS DE AUTORIZACIN

Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas. Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el mdico responsable.34

3.3.3.10. HOJAS ADMINISTRATIVAS Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificacin del paciente, datos asistenciales y econmicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnstico de salida y la identificacin legible del mdico que la autoriza. 3.4. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Teniendo en cuenta que la malnutricin por dficit (desnutricin y carencias especficas) o por exceso (obesidad) tienen una alta prevalencia y que ella condiciona morbilidad y mortalidad en los pacientes, es muy importante la evaluacin del estado nutricional. Con una adecuada interpretacin de los hallazgos, se deben tomar las medidas teraputicas apropiadas para corregir las desviaciones de la normalidad. 3.4.1. COMPOSICION CORPORAL Desde un punto de vista qumico, un hombre adulto normal de 65 kg de peso tiene aproximadamente un 61% de agua, 17% de protenas, 14% de grasa, 6% de minerales y 2% de carbohidratos. Sin embargo, resulta ms prctico aplicar un criterio biolgico-anatmico de la composicin corporal considerando los siguientes componentes: La masa grasa est constituida principalmente por el tejido adiposo subcutneo y perivisceral con una densidad energtica aproximada de 9000 Caloras por kg. La masa magra es metablicamente ms activa, est constituida en un 40% por la musculatura esqueltica y tiene una densidad energtica de 1000 Caloras35

por kg. En el adulto sano, la masa grasa tiene valores de 10 a 20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer. El resto es masa magra o libre de grasa. 3.4.2. EVALUACION NUTRICIONAL EN CLINICA La evaluacin nutricional puede hacerse en forma simple (subjetiva) o en forma ms completa (objetiva). La subjetiva debe hacerse en todos los pacientes, realizando evaluaciones ms completas en algunos casos. Evaluacin Nutricional Subjetiva (ENS) Considera datos anamnsticos y del examen fsico, principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin. 3.4.2.1. 1) En la Anamnesis, SE consignaN 5 puntos:

Baja de peso: es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los

ltimos 3 meses, especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes 2) Sntomas digestivos: preguntar por nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, ya que si estn presentes, seguramente hay una menor ingesta alimentaria 3) Alimentacin reciente: Evaluar si el paciente est ingiriendo alimentos variados (Lcteos, carnes, huevos, cereales, frutas y verduras) o los ha limitado por anorexia u otra razn 4) 5) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetablismo y Estado general: Si el paciente est activo o ha limitado su actividad fsica o aumento de las demandas nutricionales est postrado 3.4.2.2. En el Examen Fsico, SE EVALA EN FORMA DIRIGIDA:

1) Peso e ndice de Masa Corporal (IMC): El peso y mejor el IMC es un indicador global del estado nutricional, simple y de gran valor. El IMC de36

determina con el peso actual en kg, dividido por la estatura en metros al cuadrado: IMC = Peso (Kg) / Talla (m 2 ) Se considera: Desnutrido Normal Sobrepeso Obeso < 18,5 18,5 - 24,9 25 29,9 > 30

2) Masas musculares: Por inspeccin y evaluando el tono muscular en el deltoides y cudriceps femoral. 3) Tejido adiposo subcutneo: en el pliegue tricipital.

4) Edema y ascitis: debe buscarse pues su presencia puede ser resultado de hipoalbuminemia y adems dificulta la interpretacin del IMC.

5) Signos carenciales de micronutrientes: en la piel y mucosas que pueden sugerir deficiencias de vitaminas o minerales . En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad, la historia clnica y el examen fsico tiene una orientacin dirigida a esa patologa. Con estos elementos, se puede hacer un diagnstico nutricional, segn la ENS: a) Obeso b) Bien nutrido c) Desnutrido d) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutricin 3.4.2.3. Evaluacin Nutricional Objetiva

37

Est indicada en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin y en casos en que se harn indicaciones nutricionales precisas para corregir alteraciones por dficit o por exceso. Consiste en medidas antropomtricas (que se comparan con valores estndares), parmetros bioqumicos y otros exmenes: 3.4.2.4. Antropometra:

1) Peso, talla e IMC, es un indicador global del estado nutricional, ya descrito. 2) Pliegues cutneos a nivel bicipital, tricipital, subescapular y suprailaco mediante un caliper. Son indicadores de masa grasa. Usando la sumatoria de esos 4 pliegues, sexo y edad se puede estimar la masa grasa usando tablas y valores estndar 3) Permetro muscular braquial (PMB), usando el permetro del brazo(PB) y el PMB = PB en cm (" x PT en cm) 4) Dinamometra, con un dinammetro se mide la fuerza muscular del brazo. 5) Permetro de cintura: con una cinta en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilaca. Es un indicador de grasa intrabdominal. Los valores normales son menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre 3.4.2.5. 1) Laboratorio: pliegue tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa muscular

Albuminemia: es un indicador de las protenas viscerales siendo el valor

normal ! 3,5 g/dl. Su vida media es de 3 semanas y es muy buen predictor de sobreviva en los pacientes.

2) Prealbmina: protena transportadora de h. tirodeas y de retinol. Se denomina as porque migra antes de la albmina en la electroforesis. Tambin es indicador de protenas viscerales, pero tiene una vida media de 3 das. Valor normal 20 mg/dl38

3) Recuento de linfocitos a partir del hemograma se calcula segn el recuento de leucocitos y el % de linfocitos. Est relacionado a la inmunidad celular y lo normal es 1.500 por mm 3. 3.4.2.6. 1) Otras deteminaciones empleadas en la Evaluacin Nutricional:

Composicin corporal por Bioimpedanciometra: es un examen que mide la

conductividad elctrica (corriente alterna de bajo voltaje) con electrodos en la mueca y en el tobillo. Mide el agua corporal que est relacionada con la masa magra. Conociendo el peso del sujeto, se infiere mediante frmulas la masa magra y la masa grasa. 2) Calorimetra indirecta: con un equipo se mide el consumo de oxgeno y la

produccin de CO 2. Con ello se calcula el gasto energtico del sujeto en condiciones de reposo y ayuno (Gasto energtico basal) o en reposo si ayuno (Gasto energtico en reposo)3) nitrogenado 4) Registro de ingesta alimentaria: para determinar la ingesta calrica y Nitrgeno urinario: en orina de 24 horas, para evaluar las prdidas nitrogenadas, el grado de catabolismo y el balance

proteica actual y calcular los balances calrico y nitrogenado 5) Encuestas de consumo: pueden hacerse registro de ingestas por algunos das o evaluar la tendencia de consumo para detectar hbitos de alimentacin. Su evaluacin debe ser hecha por un(a) nutricionista Interpretacin de los resultados: Los indicadores antropomtricos y de laboratorio son evaluados segn patrones de referencia. Es importante considerar los datos obtenidos en el contexto general del paciente, porque los indicadores pueden estar alterados por otras razones. As, el peso y el IMC pueden dar valores mayores cuando hay retencin hdrica (edema, ascitis). Una hipoalbuminemia puede ser consecuencia de una respuesta inflamatoria39

sistmica, de prdidas renales en un paciente nefrtico o de una menor sntesis cuando hay dao heptico. A pesar de estas limitaciones, una hipoalbuminemia es una llamada de atencin, porque se asocia a un mayor riesgo vital del paciente.

3.5.

DEPARTAMENTO DE NUTRICIN Y DIETTICA

Es el rgano de lnea intermedio, responsable de elaborar y entregar la alimentacin de acuerdo a las prescripciones mdicas y a las necesidades del paciente. Adems es responsable de brindar atencin al paciente en lo referente a recuperacin, prevencin y mantenimiento de su nivel nutricional. Depende jerrquicamente de la Direccin General del Hospital. 3.5.1. Funciones del Departamento de Nutricin y Diettica:

40

y

Brindar la alimentacin planeada y confeccionada de acuerdo a los principios tcnicos de preparacin y de la terapia diettica a los pacientes y al personal autorizado de la Institucin. Brindar las dietas a los pacientes hospitalizados atendiendo a los principios de la nutricin y de las prescripciones mdicas. Realizar actividades de promocin, diagnstico y recuperacin de la salud nutricional del individuo y la comunidad. Participar en la formulacin, ejecucin y evaluacin de Programas de Salud en su rea. Realizar y desarrollar la docencia en servicio. Fomentar y realizar estudios de investigacin en el rea de la especialidad. Establecer y mantener actualizadas las normas y procedimientos tcnicos de las actividades de su competencia. Las dems funciones que le asigne la Direccin inherentes a su cargo.

y

y

y

y y y

y

El Departamento de Nutricin est a cargo de un Profesional en Nutricin, con categora de jefe de Departamento, que tiene la atribucin de planificar, ejecutar, supervisar, evaluar y controlar las actividades del personal a su cargo e impartir las directivas y disposiciones pertinentes, as como cumplir y hacer cumplir las funciones de su Departamento. III. METODOLOGIA:

3.1. MBITO DE ESTUDIO:

Arequipa es una ciudad y un rea metropolitana, capital de la provincia homnima y del departamento de Arequipa. Esta ciudad se encuentra localizada a una altitud 2.328 msnm; la parte ms baja de la ciudad se encuentra a una altitud de 2.041 msnm en el Huayco, Uchumayo y la ms alta se localiza a los 2.810 msnma atravesado por el ro Chili de norte a suroeste que su paso forma un valle. En esta41

ciudad se encuentra el Hospital Goyeneche ubicado en la Avenida del mismo nombre del distrito de Miraflores.

3.2. POBLACIN: y Pacientes hospitalizados y ambulatorios del hospital III Goyeneche de la ciudad de Arequipa.

3.3. MTODO, TCNICA E INSTRUMENTOS EN LA OBTENCIN DE DATOS: 1. Para realizar el diagnostico situacional y funcional de la institucin sede; NO HAY OBJETIVO se realizo el anlisis de la oferta de recursos humanos, infraestructura, material y equipos, problemas, anlisis de FODA. MTODO: Descriptivo TCNICA: Exploratorio de datos o informacin42

distribucin de camas,

recursos financieros, oferta de servicios de salud, identificacin de

y y

y

INSTRUMENTOS: Fichas de recoleccin de datos Recursos Humanos (anexo 01) rea asistencial (anexo 02) Distribucin de camas (anexo 03) Estructura organizativa (anexo 04) Anlisis de FODA (anexo 05)

2. En la participacin en la visita mdica con el equipo de salud efectu la prescripcin dietoteraputica del paciente hospitalizado. MTODO: Evaluacin clnica TCNICA: Prescripcin diettica nutricional DE ACUERDO A PTOLOGIA y INSTRUMENTO: Ficha de dietas prescritas (anexo 06)

y y

3. Se informo al servicio de nutricin las relaciones completas de los regmenes dietticas prescritas en sala. y MTODO: Descriptivo y TCNICA: Informacin de datos obtenidos. y INSTRUMENTO: Ficha de dietas prescritas (anexo 06) 4. Se controlo la distribucin de las dietas a los pacientes verificando que las reposteras lleven la dieta y el paciente la reciba. MTODO: Exploratorio TCNICA: Indagacin y entrevista con el paciente INSTRUMENTO: Ficha de dietas prescritas (anexo 06)

y y y

5. Se realizo la evaluacin nutricional del paciente hospitalizado y ambulatorio.

43

y y

MTODO: antropomtrico y subjetivo. TCNICAS: pesado y paciente. tallado del paciente y entrevista con el

y

INSTRUMENTO: ficha de recoleccin de datos (anexo 07)

6. Se realizo consultora y educacin alimentara nutricional al paciente hospitalizado y ambulatorio; indicando los alimentos que puede consumir y los que no, la forma adecuada de preparacin de estos para as lograr prevenir complicaciones. MTODO Deductivo TCNICA: Consultora nutricional INSTRUMENTO: Ficha de consultora nutricional de recoleccin de datos (anexo 08.)

y y y

7. Se diseo y realizo soporte nutricional especial de acuerdo a las condiciones del paciente. MTODO: Evaluacin clnica y nutricional TCNICA: Prescripcin diettica nutricional y preparacin del soporte y INSTRUMENTOS: Ficha de dietas prescritas (anexo 06)

y y

44

8. Se superviso el ingreso y despacho de vveres, realizando el control de calidad, verificando que el nmero y peso del alimento este de acuerdo al pedido. MTODO: Supervisin TCNICA: Observacin INSTRUMENTOS: Cardex de alimentos (anexo 09)

y y y

9. Se realizo el conteo estadstico de dietas con la utilizacin de formatos del servicio de nutricin MTODO: Estadstico TCNICA: Conteo estadstico de dietas INSTRUMENTO: Ficha estadstica de dietas (anexo 10)

y y y IV.

RESULTADOS Y DISCUSIN:

4.1.

DIAGNOSTICO SITUACIONAL Y FUNCIONAL DEL HOSPITAL III GOYENECHE: CUADRO N 01 RECURSOS HUMANOS

RECURSOS HUMANOS El Hospital III Goyeneche cuenta con el siguiente personal: CARGO N Directivos 14 Mdicos 78 Obstetrices 13 Enfermeras 78 Profesional de la salud 12 Otros profesionales de la salud 04 Profesionales 1845

Tcnicos Auxiliares Total RESUMEN NOMBRADO SNP DESTACADOS TOTAL

235 21 473 473 66 40 579

El cuadro N01 no indica que el hospital III Goyeneche cuenta con un total de 579 personas para brindar atencin de salud a la poblacin de Arequipa, de los cuales 473 es personal nombrado, 66 es personal SNP y 40 destacados. TENIENDO EN CUENTA QUE POR CADA 1000 HABITANT5ES DEBE HABER 1 MDICO, EN ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD DADA DE

CUADRO N 02 REA ASISTENCIAL AREA ASISTENCIAL DEPARTAMENTO / SERVICIO U DEPARTAMENTO / SERVICIO U OTROS OTROS Departamento neoplsicas de enfermedades Departamento de emergencia y reas criticas Oficina de jefatura Admisin Tpico Sala de observacin varones Sala de observacin mujeres Sala de espera Consultorio de medicina Consultorio de pediatra Consultorio de ginecoobstetricia Consultorio de ciruga 46

Oficina de la jefatura Secretaria Consultorio ( o2 consultorios) Consultorio de ciruga Consultorio de medicina Registro de cncer Star mdicos de radioterapia Bomba de cobalto Radioterapia superficial ( 02 ambientes) Radioterapia vestuario

consultorio radioterapia (02 ambientes) Vestuario Deposito Van Grimer Ciruga varones Van Grimer Hospitalizacin Van Grimer Hospitalizacin de recuperacin Van Grimer Hospitalizacin ciruga mujeres Van Grimer Hospitalizacin radioterapia Van Grimer Hospitalizacin mujeres Van Grimer Hospitalizacin radium Van Grimer Star mdicos Van Grimer Hospitalizacin neutropenia Star enfermeras Van Grimer Tpico Van Grimer Clnica Van Grimer Vestuario Van Grimer

Sala de uro Star de mdicos de guardia Star de enfermeras Star de medico pediatra Star de medico de ciruga Star de mdicos de ginecologa Star de tcnicos Deposito almacn Unidad de cuidados intensivos Oficina jefatura Ambientes de cuidados intensivos (02 salas) Sala de star

Departamento de medicina Departamento de Pediatra ambulatoria y salud publica Oficina de jefatura Secretaria Oficina de jefatura Admisin Consultorio urologa Sala s de hospitalizacin Consultorio traumatologa (en (06 ambientes) n de 02) Clnica peditrica (02 Consultorio neurologa ambientes) Consultorio otorrino (en n de Sala de esterilizacin 02) Tpico Consultorio gastroenterologa Ambiente hmedo Consultorio psicologa Aislamiento Consultorio psiquiatra Neonatologa consultorio dermatologa Deposito Consultorio cardiologa Ropera Consultorio medicina (en n de Ciruga peditrica 02) Preparacin de biberones Consultorio ciruga Star mdicos Consultorio ciruga tpico Star enfermeras Consultorio pediatra (en n de Star de tcnicos 03) Programa ira Consultorio pediatra admisin Programa CRED Consultorio ciruga peditrico47

Consultorio ginecologa Consultorio neumologa TBC Consultorio oftalmologa Consultorio neonatologa Consultorio endocrinologa Consultorio nefrologa Consultorio reumatologa Departamento De Ciruga Oficina de jefatura Secretaria Hospitalizacin de mujeres Hospitalizacin de varones Hospitalizacin especialidades Servicio de medicina fsica Oficina de jefatura Sala de rehabilitacin (03 Ambientes)

Programa PAI Aula Pasadizo

Departamento de ginecologa y obstetricia Oficina de jefatura Secretaria Hospitalizacin ginecologa Ginecologa tpico Ginecologa deposito Consultorio de colposcopia Ginecologa star mdicos Ginecologa sala de partos Obstetricia jefatura Obstetricia .hospitalizacin Obstetricia sala de partos Dilatacin Obstetricia tpico Star de enfermera Laboratorio de aprendizaje Programa planificacin familiar Programa de materno perinatal Star tcnicos ginecologa Departamento de

Departamento De Medicina Jefatura Secretaria Hospitalizacin de mujeres Star de tcnicos .mujeres Star de enfermera Hospitalizacin de varones Star de tcnicos-varones Star de enfermera Comedor padre Damian Deposito de materiales Deposito de enfermera Procetts jefatura Procetts programa Medicina patio Medicina endoscopia Departamento de laboratorio Clnico Oficina de jefatura Secretaria Hematologa Bioqumica Microbiolgica cerologia rea de emergencia Preparacin de materiales Almacn de reactivos Banco de sangre Star de laboratorio Deposito

Departamento De Servicio Social48

Odontoestomatologa Consultorio dental ((en n de 03) Sala de espera Departamento De Patologa Oficina de jefatura Secretaria Laboratorio de patologa Cmara de necroscopia Sala de procesamiento Sala de citologa y congelacin Sala de inmuno florescencia Deposito Oficina de jefatura Evaluacin de paciente Departamento de diagnostico por imgenes Oficina de jefatura Secretaria Sala de espera Sala de rayos x (02 ambientes) Sala de ecografa Sala de cmara oscura Deposito Unidad mvil

Departamento de anestesiologa, reanimacin y centro quirrgico Oficina de jefatura Central de esterilizacin Sala de instrumental Quirrgico Sala de operaciones (05 salas) Sala de recuperacin Star mdicos Star de enfermera Star de tcnicos Deposito (02 ambientes)

Servicio Clinica Milagrosa Oficina de jefatura Secretaria Admisin Star de enfermera

Departamento de nutricin Y diettica Oficina de jefatura Cocina central Comedor Dispensa Repostera Repostera de ginecologa Repostera de ciruga mujeres Repostera ciruga varones Repostera de medicina mujeres Repostera de medicina varones Repostera de especialidades Repostera de Van Grimer Repostera de pediatra

49

Oficina de recursos humanos (02 ambientes) Oficina Ejecutiva de Administracin Oficina de Estadstica e Informtica Oficina de jefatura Oficina de jefatura Secretaria Unidad de informacin Sala de reuniones estadstica y procesamiento Unidad de admisin y archivo Deposito Oficina de Logstica (O2 Oficina de Economa (O2 Ambientes) Ambientes) Almacn productos farmacia Caja Almacn de vveres Deposito Almacn central Deposito bienes en desuso Oficina de Ingeniera de Oficina de Seguros Mantenimiento y Servicios SIS jefatura Generales SIS admisin Oficina de jefatura SIS informtica Equipos electromdicos Oficina de Soat Casa de fuerza Referencia y contra referencia Taller de carpintera Clnica milagrosa. Taller de mecnica50

Clnica (en n de 13) Clnica milagrosa Soat Deposito Departamento de Farmacia Oficina de Jefatura rea administrativa Oficina de auditoria interna Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental Oficina de jefatura Tcnica de estadstica Vea de trasmisibles e investigacin epidemiolgica Vea de infecciones intra hospit. y elab. de proy. Unidad de plantas medicinales e insectarios Consultorio de epidemiologia e infectologa Central de zooniosis e higiene alimentaria Saneamiento ambiental-jefatura Saneamiento ambiental bsico Oficina de gestin de la calidad

Direccin General Sub Direccin Oficina de planificacin Oficina de asesora legal Oficina de Secretaria y Comunicaciones Oficina de jefatura Central de comunicaciones Tramite documentario Auditorio Servicio religioso Capilla

Taller de gasfitera Taller de electromecnica Servicio de lavandera Servicio de jardinera Servicio de costura Servicio de vigilancia Portera principal Portera playa Deposito Oficina de Apoyo a La Docencia e Investigacin Mdicos Residentes

Departamento de Enfermera Oficina de jefatura Secretaria Residencia de enfermeras Deposito

DISCUSIN El cuadro N 02, nos indica que el rea asistencial del hospital III Goyeneche presenta diversos departamentos los cuales son: el departamento de enfermedades neoplsicas, departamento de emergencia y reas crticas,

departamento de medicina ambulatoria y salud pblica, departamento de pediatra, departamento de ciruga, departamento de medicina, departamento de ginecologa y obstetricia, departamento de departamento de diagnostico reanimacin clnica milagrosa, laboratorio clnico, departamento de odontoestomatologa, departamento de servicio social, departamento de patologa, por imgenes, departamento de anestesiologa, de farmacia, direccin general, rea y centro quirrgico, departamento de nutricin y diettica, servicio departamento oficina de

administrativa, oficina de planificacin, oficina de auditoria interna,

asesora legal, oficina de epidemiologia y salud ambiental, oficina de secretaria y comunicaciones, oficina de gestin de la calidad, oficina de recursos humanos,51

oficina ejecutiva de administracin, oficina de estadstica e informtica, oficina de logstica, oficina de economa, oficina de ingeniera de mantenimiento y servicios generales oficina de seguros y oficina de apoyo a la docencia e investigacin departamento de enfermera. Todos estos presentan diversas funciones para brindar atencin de salud a la poblacin de Arequipa.

CUADRO N 03 DISTRIBUCIN DE CAMASDEPARTAMENTOS FINALES CON CAMAS ARQUITECTONICAS DISPONIBLES PRESUPUESTADAS

Medicina Medicina varones Medicina mujeres Ciruga Ciruga varones Ciruga mujeres Especialidades Gineco obstetricia Ginecologa Obstetricia Centro obsttrico Camas de dilatacin Camillas Pediatra Pediatra Neonatologa52

59 35 24 48 24 24 28 52 17 35 4 2 58 47

56 32 24 46 22 24 26 42 14 28 3 2 55 44

56 32 46 46 22 24 26 42 14 28 3 2 55 44

Camas cunas Incubadoras Oncologa Oncologa Recuperacin Emergencia Camas Camas camillas Cunas Corrales U.C.I. Clnica Milagrosa Centro quirrgico TOTAL

5 6 27 25 2 20 6 4 4 2 4 12 4 314

5 6 27 25 2 22 6 4 5 3 4 12 4 295

5 6 27 25 2 22 6 4 5 3 4 12 4 295

DISCUSIN: El cuadro N 03 non indica la distribucin de camas del hospital III Goyeneche, las cuales se encuentran en diferentes servicio segn a la necesidad del departamento; el departamento de medicina cuenta con 59 camas de la cuales 56 estn disponible, El Servicio de ciruga cuenta con 48 camas de las cuales 46 estn disponibles, en especialidades se encuentra 28 y 26 estn disponibles, gineco-obstetricia presenta 52 camas y 42 estn disponibles, en pediatra se encuentran 58 camas y solo 55 estn en disponibilidad, en el servicio de oncologa presenta 27 camas en disponibilidad, en el servicio de emergencia 22 camas estn en disponibilidad y en el centro quirrgico 4 camas estn disponible para brindar atencin al paciente. La indisponibilidad de camas en los diferentes servicios; es por la falta de mantenimiento que presentan estas.

53

CUADRO N 04

ESTRUCTURA ORGANIZATIVAESTRUCTURA ORGANIZATIVA Direccin General. rgano de Control Institucional. Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico. Oficina de Asesora Jurdica. Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental Oficina de Gestin de la Calidad Oficina Ejecutiva de Administracin. y Oficina de Personal. y Oficina de Economa. y Oficina de Logstica. y Oficina de Servicios Generales y Mantenimiento. 2. Oficina de Comunicaciones. 3. Oficina de Estadstica e Informtica.54

A) RGANO DE DIRECCIN b) rgano de Control C) RGANOS DE ASESORAMIENTO D) RGANOS DE APOYO

1. 2. 3. 4. 1.

E) RGANOS DE LNEA

4. Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigacin. 5. Oficina de Seguros. 1. Departamento de Consulta Externa y Hospitalizacin 2. Departamento de Medicina y Servicio de Medicina General. y Servicio de Medicina Especializada. 3. Departamento de Ciruga y Servicio de Ciruga General y Servicio de Ciruga Especializada. 4. Departamento de Pediatra y Servicio de Pediatra y Servicio de Neonatologa y Servicio de Ciruga Peditrica 5. Departamento de Gineco-Obstetricia y Servicio de Ginecologa y Servicio de Obstetricia y Servicio de Obstetrices 6. Departamento de Oncologia y Servicio de Ciruga Oncolgica y Servicio de Radioterapia y Servicio de Medicina Oncolgica 7. Departamento de Odontoestomatologa 8. Departamento de Enfermera y Servicio de Enfermera en Medicina y Servicio de Enfermera en Ciruga y Servicio de Enfermera en Gineco Obstetricia y Servicio de Enfermera en Pediatra y Servicio de Enfermera en Oncologa y Radioterapia y Servicio de Enfermera en Centro Quirrgico y Central de Esterilizacin y Servicio de Enfermera de Emergencia y Cuidados Crticos. y Servicio de Enfermera en Consulta Externa 9. Departamento de Emergencia y Cuidados Crticos 10. Departamento de Anestesiologa y Centro Quirrgico 11. Departamento de Patologa Clnica y Anatoma Patolgica y Servicio de Patologa Clnica y Servicio de Anatoma Patologa 12. Departamento de Diagnstico por Imgenes 13. Departamento de Nutricin y Diettica 14. Departamento de Servicio Social 15. Departamento de Farmacia55

DISCUSIN: El cuadro N04 nos nuestra la estructura organizativa del hospital III Goyeneche de la ciudad de Arequipa, el cual esta encabezado por el rgano de direccin compuesto por la direccin general subseguido de diversos rganos como: el de control, de asesoramiento, de apoyo y el rgano de lnea; todos estos estn compuestos por departamento y servicios. Cada rgano presenta su propia jefatura, rea y funciones para asi lograr la atencin del paciente hospitalario y ambulatorio.

CUADRO N 05 ANLISIS DE FODA ANLISIS DE FODA FORTALEZAS DEBILIDADES o Plena accesibilidad geogrfica, o Algunas sub.-especialidades y por la ubicacin en el centro de la servicios sin el equipamiento cuidad y la infraestructura adecuada o Profesionales de diversas o Presupuesto insuficiente para especialidades capacitados e bienes y servicios, que imposibilita identificados para brindar dotar de insumos de servicios de salud bioseguridad adecuados, que o Incremento y Mejoramiento de la origina infecciones Infraestructura y equipamiento del intrahospitalarias y riesgo a Hospital pacientes y trabajadores o Centro Oncolgico de referencia o Falta de recursos para inversin en el sur del Per y registro que no permite la renovacin de56

regional del cncer o Tendencia creciente de los ingresos econmicos en los diferentes servicios o Fortalecimiento del modelo de aseguramiento

o

o

o

o

OPORTUNIDADES o Centro Hospitalario cuya trayectoria y profesionalismo demostrado, ha ganado la confianza de la poblacin Arequipea y de la regin Sur o Construccin y Equipamiento de la Nueva Emergencia o Ampliar la Oferta de los servicios y especialidades que brinda el Hospital o Alternativa de cooperantes externos en lo referente a recursos de inversin para el mejoramiento del hospital o Coordinacin interinstitucional para la vinculacin con centros formadores de recursos humanos o Sistemas modernos de

equipos como la adquisicin de tecnologa de punta Capital humano, en un Numero insuficiente, enmarcado en un deficiente sistema remunerativo y una escasez de recursos econmicos para capacitacin y actualizacin, lo que crea un clima de conflicto Ausencia de planes maestros de mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura y equipamiento Falta de un sistema de control previo para las actividades asistenciales y administrativas, como de un sistema de seguimiento y monitoreo efectivo Sistema de gestin de calidad y auditoria medica poco implementado y carente de recursos para planes de mejora continua AMENAZAS

o Descentralizacin en proceso, que causa demoras e impedimentos en la gestin y toma de decisiones o Menor asignacin presupuestal a travs de los calendarios de compromisos o Presencia de nuevos establecimientos privados de salud en el entorno del Hospital o Imagen deteriorada de los establecimientos pblicos de salud o Alto porcentaje de poblacin en pobreza y extrema pobreza o Existencia de centros de apoyo al diagnostico y venta de medicina cercanos al Hospital.57

comunicacin e informtica que permite el acceso a informacin integral a travs del sistema de redes o Demanda insatisfecha en atencin de alta especialidad medica o Alternativa de cooperantes externos en lo referente a recursos de inversin para el mejoramiento del hospital o Fondos provenientes de herencia del Mrquez de Goyeneche para ser invertidos en infraestructura y equipamiento.

El cuadro N 05 nos indica el anlisis de la fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades del hospital III Goyeneche el que esta especificada en el mismo cuadro. 4.2. PRESCRIPCIN DIETOTERAPUTICO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: CUADRO N06 DIETAS PRESCRITA EN EL SERVICIO DE CIRUGA Y ONCOLOGA SERVICIO : CIRUGIAS Y ONCOLOGIA TIPO DE DIETAS DIETAS SERVIDAS D.R. 98 D.L.A. BLANDA SEVERA BLANDA BLANDA HIPOSODICA BLANDA HIPOGRASA BLANDA HIPOGLUCIDA BLANDA HIPOALERGENICA B. HIPOPURINICA58

375 136 2674 104 952 186 7 0

SONDA THEVENON ABLACTANCIA LICUADA TOTAL DISCUSIN:

163 0 0 165 4861

El cuadro N 06 nos presenta la cantidad de dietas prescritas en los servicios de cirugas y de oncologa las cuales se prescribieron de acuerdo con la patologa que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un total de 98 dietas liquidas restringidas, 375 dietas liquidas amplias, 136 blandas severas, 2674 blandas, 104 blanda sdica, 952 blanda hipograsa, 186 blanda hipoglcidas, 7 blanda hipoalergnica, 163 sondas y 165 licuadas. CUADRO N07 DIETAS PRESCRITA EN EL SERVICIO DE MEDICINA mujeres, medicina varones Y OBSTETRICIA SERVICIO : MEDICINA Y OBSTETRICIA TIPO DE DIETAS D.R. D.L.A. BLANDA SEVERA BLANDA BLANDA HIPOSODICA BLANDA HIPOGRASA BLANDA HIPOGLUCIDA BLANDA ALERGENICA59

DIETAS SERVIDAS 115 452 101 2299 441 125 152 113

B. HIPOPURINICA SONDA THEVETON ABLACTANCIA LICUADA TOTAL DISCUSIN:

23 20 0 0 38 3879

El cuadro N 07 nos presenta la cantidad de dietas prescritas en los servicios de medicinas y obstetricia las cuales se prescribieron de acuerdo con la patologa que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un total de 115 dietas liquidas restringidas, 452 dietas liquidas amplias, 101 blandas severas, 2299 blandas, 441 blanda sdica, 125 blanda hipograsa, 152 blanda hipoglcidas, 113 blanda hipoalergnica, 23 blandas hipopurinicas, 20 sondas, y 38 licuadas. 4.3. RELACIONES COMPLETAS DE LOS REGMENES DIETTICAS

PRESCRITAS EN SALA.: CUADRO N08 RELACIN DE DIETAS PRESCRITA EN EL SERVICIO DE CIRUGA Y ONCOLOGA SERVICIO : CIRUGIA Y ONCOLOGIA TIPO DE DIETAS DIETAS SERVIDAS 98 375 136 2674 104

D.R. D.L.A.

BLANDA SEVERA BLANDA BLANDA HIPOSODICA

60

BLANDA HIPOGRASA BLANDA HIPOGLUCIDA BLANDA HIPOALERGENICA B. HIPOPURINICA SONDA THEVENON ABLACTANCIA LICUADA TOTAL DISCUSIN:

952 186 7 0 163 0 0 165 4861

El cuadro N 06 nos presenta la relacin de dietas prescritas en los servicios de cirugas y de oncologa las cuales se prescribieron de acuerdo con la patologa que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un total de 98 dietas liquidas restringidas, 375 dietas liquidas amplias, 136 blandas severas, 2674 blandas, 104 blanda sdica, 952 blanda hipograsa, 186 blanda hipoglcidas, 7 blanda hipoalergnica, 163 sondas y 165 licuadas. CUADRO N09 RELACIN DE DIETAS PRESCRITA EN EL SERVICIO DE MEDICINAS Y OBSTETRICIA SERVICIO : MEDICINAS Y OBSTETRICIA TIPO DE DIETAS D.R. D.L.A. BLANDA SEVERA BLANDA BLANDA HIPOSODICA61

DIETAS SERVIDAS 115 452 101 2299 441

BLANDA HIPOGRASA BLANDA HIPOGLUCIDA BLANDA ALERGENICA B. HIPOPURINICA SONDA THEVETON ABLACTANCIA LICUADA TOTAL DISCUSIN:

125 152 113 23 20 0 0 38 3879

El cuadro N 09 nos presenta la relacin de dietas prescritas en los servicios de medicinas y obstetricia las cuales se prescribieron de acuerdo con la patologa que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un total de 115 dietas liquidas restringidas, 452 dietas liquidas amplias, 101 blandas severas, 2299 blandas, 441 blanda sdica, 125 blanda hipograsa, 152 blanda hipoglcidas, 113 blanda hipoalergnica, 23 blandas hipopurinicas, 20 sondas, y 38 licuadas. 4.4. DIETAS DISTRIBUIDAS A LOS PACIENTES POR LAS REPOSTERAS DEL SERVICIO DE NUTRICIN Y DIETTICA: CUADRO N10 DIETAS DISTRIBUIDAS A LOS PACIENTES DE LOS SERVICIO DE CIRUGA Y ONCOLOGA SERVICIO : CIRUGIAS Y ONCOLOGIA TIPO DE DIETAS DIETAS SERVIDAS 98 375

D.R. D.L.A.

62

BLANDA SEVERA BLANDA BLANDA HIPOSODICA BLANDA HIPOGRASA BLANDA HIPOGLUCIDA BLANDA HIPOALERGENICA B. HIPOPURINICA SONDA THEVENON ABLACTANCIA LICUADA TOTAL DISCUSIN:

136 2674 104 952 186 7 0 163 0 0 165 4861

El cuadro N 10 nos presenta la cantidad de dietas distribuidad desde el servicio de nutricin hacia los servicios de cirugas y de oncologa las cuales se distribuyeron conforme a las indicaciones brindadaspor lo cual se sirvieron: un total de 98 dietas liquidas restringidas, 375 dietas liquidas amplias, 136 blandas severas, 2674 blandas, 104 blanda sdica, 952 blanda hipograsa, 186 blanda hipoglcidas, 7 blanda hipoalergnica, 163 sondas y 165 licuadas. CUADRO N11 DIETAS DISTRIBUIDAS A LOS PACIENTES DE LOS SERVICIO DE MEDICINAS Y OBSTETRICIA SERVICIO : MEDICINAS Y OBSTETRICIA TIPO DE DIETAS D.R. D.L.A.63

DIETAS SERVIDAS 115 452

BLANDA SEVERA BLANDA BLANDA HIPOSODICA BLANDA HIPOGRASA BLANDA HIPOGLUCIDA BLANDA ALERGENICA B. HIPOPURINICA SONDA THEVETON ABLACTANCIA LICUADA TOTAL DISCUSIN:

101 2299 441 125 152 113 23 20 0 0 38 3879

El cuadro N 11 nos presenta la cantidad de dietas distribuidas en los servicios de medicinas y obstetricia las cuales se prescribieron de acuerdo con la patologa que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un t