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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica
Comisión Especial que Evaluará e Investigará las Causas, Responsabilidades y Responsables de los Problemas de la Caja Costarricense de Seguro Social y Propondrá las Soluciones y los Correctivos Necesarios para que Esta Cumpla los Objetivos Constitucionales Asignados
Expediente N.º 18.201
Informe: Reconstitución del pacto social costarricense con la seguridad
social
Diputados Walter Céspedes Salazar Siany Villalobos Argüello
Alfonso Pérez Gómez Carolina Delgado Ramírez
Patricia Pérez Hegg Rita Chaves Casanova
Octubre 2012
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 2
Presentación del informe de mayoría ........................................................................... 6
Introducción ..................................................................................................................... 11
Capítulo I ..................................................................................................... 14
Comisión Especial de la CCSS: un compromiso del Parlamento con la
seguridad social costarricense ................................................................ 14
1. El debate en el Plenario legislativo ................................................... 14
2. Instalación e integrantes ................................................................... 21
3. Metodología de trabajo ...................................................................... 21
Capítulo II .................................................................................................... 29
Alcances y limitaciones de la autonomía constitucional de la CCSS ........... 29
1.- Sobre la autonomía administrativa y de gobierno que tiene la CCSS
respecto de la capacidad de reforma del legislador ................................. 34
2.- Sobre la autonomía administrativa y de gobierno que tiene la CCSS
respecto de eventuales intervenciones y directrices por parte del Poder
Ejecutivo ...................................................................................................... 40
3.- Sobre la autonomía administrativa y de gobierno que tiene la CCSS
respecto de la capacidad de supervisión de órganos como la Supen .... 44
Capítulo III ................................................................................................... 49
La seguridad social en parte de la identidad costarricense.......................... 49
A- Periodo inicial y de estabilización ......................................................... 51
B- Período de fomento y universalización ................................................. 54
C- Período de ampliación y proyección ..................................................... 56
D- Período del nuevo siglo.......................................................................... 60
E. Un modelo social exitoso ....................................................................... 61
Capítulo IV .................................................................................................. 63
El diagnóstico sobre la crisis de la CCSS .................................................... 63
1. Contraloría General de la República ...................................................... 63
2. Informe de la especialista Juliana Martínez Franzoni ..................... 71
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Capítulo V ................................................................................................... 74
Urge alcanzar la estabilidad financiera ........................................................ 74
Limitaciones en el alcance ......................................................................... 76
1. SEGURO DE SALUD Y MATERNIDAD (SEM) ................................... 77
1.1 Aspectos generales ............................................................................. 77
1.2 Diagnóstico financiero del SEM ........................................................... 78
1.2.1 Balance de situación ......................................................................... 79
1.2.2 Estado de resultados ......................................................................... 86
1.2.3 Flujo neto de efectivo ........................................................................ 97
1.2.4 Indicadores financieros ..................................................................... 98
1.2.5 Sostenibilidad financiera ................................................................. 100
1.2.6 Hechos subsecuentes: ¿cuál fue el comportamiento en el año 2011
en el SEM? ................................................................................................. 101
2. RÉGIMEN DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE (RIVM) .................... 107
2.1 Diagnóstico financiero del RIVM ........................................................ 107
2.1.1 Balance de situación ........................................................................ 107
2.1.2 Estado de resultados ....................................................................... 110
2.1.3 Hechos subsecuentes ¿Cuál fue el comportamiento en el año 2011
en el RIVM? ................................................................................................ 113
ANEXOS ........................................................................................................................... 118
Capítulo VI ................................................................................................ 122
Es hora de una gestión eficiente y eficaz .................................................. 122
1. Gestión y planificación .................................................................... 123
2. Estructuras gerenciales y de dirección .......................................... 124
3. Planificación fragmentada............................................................... 125
4. Niveles de atención y áreas de salud ............................................. 129
5. Especialidades medicas vrs deficiente gestión del Cendeisss .... 138
6. Gasto salarial del nivel central durante el 2011 ............................. 143
7. Sin inversiones y sin planes de mantenimiento y renovación
tecnológica ................................................................................................ 144
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8. El expediente electrónico ................................................................ 145
9. Desconcentración ............................................................................ 146
10. Sistema de compra de medicamentos y garantías de
abastecimiento .......................................................................................... 147
Capítulo VII ............................................................................................... 150
La exigencia de un servicio con rostro humano ......................................... 150
1- El fortalecimiento del modelo ......................................................... 150
2. Rehumanizar la CCSS ..................................................................... 152
3. Seguridad Social con rostro humano. ............................................ 153
4. Las listas de espera. Un problema que tiene solución ...................... 165
5. Renovación del pacto nacional con la seguridad social ................... 168
6. Los nuevos principios: transparencia, sostenibilidad y
participación. ............................................................................................. 170
7. La venta de servicios como un riesgo más que una oportunidad 173
Capítulo VIII .............................................................................................. 175
Más orden, más transparencia .................................................................. 175
1. Responsabilidad jurídica de la Auditoría Interna .......................... 175
2. Fundamento constitucional y legal de la Auditoría Interna ................ 176
4. Directrices más importantes ........................................................... 177
Capítulo XI ................................................................................................ 183
Participación social efectiva ...................................................................... 183
1. Condiciones para la participación social en salud ........................ 184
2. El personal de salud y la participación social ............................... 184
3. Inserción en la comunidad .............................................................. 186
4. Organización de la comunidad en salud ........................................ 187
5. Formación de las juntas de salud ................................................... 187
Capítulo X ................................................................................................. 189
CONCLUSIONES GENERALES ............................................................... 189
Capítulo XI ................................................................................................ 200
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RECOMENDACIONES ............................................................................. 200
Capítulo XII ............................................................................................... 212
RESPONSABLES ..................................................................................... 212
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Presentación del informe de mayoría
Costa Rica es una república democrática, libre e independiente en donde
la soberanía reside exclusivamente en la nación. Su Gobierno es popular,
representativo, participativo, alternativo y responsable, y lo ejerce el
pueblo y tres Poderes distintos e independientes entre sí: el Legislativo, el
Ejecutivo y el Judicial. Desde esa perspectiva, la separación de funciones,
la fiscalización recíproca y la autolimitación de esos Poderes se erige
como un efectivo mecanismo de protección de valores, principios y
normas constitucionales en beneficio directo de todos los habitantes del
país.
En cuanto al órgano legislativo, son bien conocidas sus dos potestades
esenciales: la de legislar —delegada por el pueblo— y el control político.
La primera:
“…consiste en la producción de normas jurídicas, normas de
conducta de carácter general y de aplicación coercitiva1”.
La segunda, en términos generales, implica:
“…la vigilancia permanente de la actividad del Poder Ejecutivo, en
especial, y en general de los otros Poderes y órganos del Estado,
con el fin de asegurar el correcto ejercicio del poder de parte de sus
detentadores, tarea que realiza como órgano representativo del
pueblo2”.
El control político se materializa de diversas formas, pero quizás la más
usual es la conformación de comisiones especiales investigadoras, las
cuales, incluso, se encuentran tuteladas al más alto nivel constitucional.
Sobre estos principios que sustentan nuestro sistema social y democrático
de derecho, se enmarca el contenido del presente documento, el cual
recoge las conclusiones y recomendaciones que realizamos las diputadas
y los diputados que suscribimos este INFORME DE MAYORÍA, como
representantes de las fracciones parlamentarias del Partido Unidad
Socialcristiana, Liberación Nacional, Movimiento Libertario y Accesibilidad
Sin Exclusión, en la Comisión Especial que Evaluará e Investigará las
Causas, Responsabilidades y Responsables de los Problemas de la Caja
1 RAMÍREZ ALTAMIRANO, Marina. Manual de procedimientos legislativos. 3ª. Ed. San José,
Costa Rica: Editorial Juricentro, 2008. Pág. 23. 2 Ídem. Pág. 24.
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Costarricense de Seguro Social y Propondrá las Soluciones y los
Correctivos Necesarios para que Esta Cumpla los Objetivos
Constitucionales Asignados.
Este informe ha sido realizado exclusivamente a partir de los informes
presentados por la Comisión de Equipo de Especialistas Nacionales
nombrado para el Análisis de la Situación del Seguro de Salud de la
CCSS3, el Informe sobre Estado de Situación Financiera del Seguro de
Salud de la CCSS presentado por la Organización Panamericana de la
Salud, las comparecencias de las funcionarias y los funcionarios, tanto
internos como externos a la CCSS, cuyo conocimiento y solvencia técnica
constituyen un invaluable insumo, durante el análisis que la Comisión
realizó durante seis meses, lo cual le permitió realizar 45 sesiones.
Se suman a estos valiosos insumos, los aportados por las distintas
instancias de la CCSS, el Departamento de Servicios Técnicos de la
Asamblea Legislativa, o el expuesto en los diversos dictámenes
elaborados por la Procuraduría General de la República, la Contraloría
General de la República y el meritorio aporte de los representantes de la
sociedad civil, quienes en todo momento demostraron un profundo
compromiso con su misión y el propósito de la Comisión.
Para una mejor comprensión del lector,
“No debe perderse de vista que lo que la Comisión elabora es un
informe, es decir, una relación de las actuaciones verificadas durante
la investigación y las conclusiones y recomendaciones a las que llegó,
no un dictamen, pues éste, a diferencia de aquél, implica un juicio de
valor, lo que es ajeno a la labor de la Comisión. Es más, no son las
Comisiones Investigadoras las que cumplen la función de control
político, ya que esto es competencia propia de la Asamblea
Legislativa. La labor de las Comisiones Investigadoras se inscribe
dentro de un procedimiento de control político, en una fase
preparatoria de los actos que competen al Plenario, es decir, que
realizan actos preparatorios para alcanzar un acto final, como lo es,
precisamente, el ejercer el control político cuando, en su oportunidad,
la Asamblea Legislativa conozca, debata y se pronuncie sobre los
informes rendidos por la Comisión, ya que es el Plenario Legislativo
quien debe responder sobre los informes que dé aquélla. La actividad
3 Este informe reúne las recomendaciones para restablecer la sostenibilidad financiera del seguro
social, y fue suscrito por el ingeniero Rafael CARRILLO LARA, doctora Juliana MARTÍNEZ FRANZONI, el doctor Fernando NARANJO VILLALOBOS, y el doctor Pablo SAUMA FAIT, el 29 de setiembre de 2011. spi
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de ésta va orientada a brindar a la Asamblea Legislativa los
elementos y la información necesarios para que ejerza ese control4”.
Toda comisión especial investigadora encuentra su fundamento en
diversas normas del ordenamiento jurídico costarricense. Desde el propio
texto constitucional, resulta claro que este tipo de comisiones forma parte
de las competencias exclusivas que le corresponde ejercer a la Asamblea
Legislativa, ya que de su seno se podrán nombrar comisiones para que
investiguen cualquier asunto que les sea encomendado. Además de
rendir el informe correspondiente, estas tendrán libre acceso a todas las
dependencias oficiales para realizar las investigaciones y recabar los
datos que juzguen necesarios. Asimismo, podrán recibir toda clase de
pruebas y hacer comparecer ante sí a cualquier persona, con el objeto de
interrogarla. (Doctrina del artículo 121, inciso 23 de la Constitución
Política)
En idénticos términos describe el Reglamento de la Asamblea Legislativa,
al disponer, en su artículo 90, que son comisiones especiales:
“…las referidas en el inciso 23) del artículo 121 de la Constitución
Política, las que actuaran conforme a las disposiciones de la Carta
Magna, así como aquellas que nombre la Asamblea para el estudio
de un asunto determinado o el cumplimiento de una misión”.
Para la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia,
“… las Comisiones Especiales se pueden definir como órganos a los
cuales se les asignan competencias especiales en el momento de su
creación. Sus competencias se determinan en el texto de la moción,
sea por la materia, es decir para el cumplimiento de una misión o el
estudio de un asunto determinado, así como por el tiempo o plazo
especificado para el cabal cumplimiento de la función delegada por
el Plenario Legislativo5”.
Respecto de los límites relacionados con el poder de investigación de
este tipo de comisiones, la jurisprudencia constitucional6 ofrece también
una serie de principios básicos que deben observarse y aplicarse,
complementariamente, con las disposiciones reglamentarias de la
Asamblea Legislativa, a saber:
4 SCV 1898-97
5 SCV 2008-011210
6 SCV 1955-97. En sentido similar ver votos 1954-97, 1953-97 y 1898-97.
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No puede entenderse que esas Comisiones estén por encima de
los otros Poderes del Estado, en el sentido que puedan avocar
competencias propias de estos, ya que, precisamente, uno de los
límites constitucionales del ejercicio de la potestad de investigación
lo constituye el principio de división de Poderes.
La actividad privada de un particular así como la de un funcionario
público o la de un político no puede ser objeto de investigación de
una comisión de este tipo, pues la esfera de lo meramente privado
se encuentra constitucionalmente protegido por lo dispuesto en el
artículo 24 constitucional.
El poder de investigación debe ejercitarse con absoluto respeto de
las garantías constitucionales y, en específico, de los derechos
fundamentales de los administrados, sean funcionarios públicos,
políticos o particulares.
No se puede juzgar ni imponer penas a ninguna persona, función
propia del Poder Judicial, pues de lo contrario se constituirían en
tribunales especiales, creados para el juzgamiento de un caso
particular, con quebranto de lo dispuesto en los artículos 9 y 35
constitucionales.
Son órganos de carácter político —no judicial— cuya actividad
principal consiste en la recolección de información, de la cual, por
sí sola, no se derivan consecuencias jurídicas de ningún tipo para
los servidores públicos o los particulares.
Según la doctrina nacional,
“… el control político se puede definir como la actividad formal e
informal que lleva a cabo el Poder Legislativo, con el propósito de
determinar si las acciones del Poder Ejecutivo, órganos y entes
públicos, así como la de sus titulares, se adecuan al ordenamiento
jurídico, al respeto por la ética en el ejercicio de la función pública y
otros mandatos fundados en la voluntad popular7”.
Desde la perspectiva jurisprudencial8, la función de control va dirigida a
formar opinión pública, mediante el debate nacional de un determinado
asunto, a fin de que se conozcan hechos que, de otra forma, podrían
7 SOLÍS FALLAS, Alex. Control Político y jurisprudencia constitucional. San José:
CONAMAJ, 2000. Pág. 94. 8 SCV 603-99
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permanecer ocultos y en los que están comprometidos, de uno u otro
modo, intereses públicos. Por ello, el control parlamentario es una función
política que puede culminar con recomendaciones en contra de
funcionarios públicos o inclusive con una censura moral, por conductas
reprochables desde el ámbito social y político, aun cuando no puedan
serlo en el ámbito jurídico.
No hay que perder de vista que esta es una función que se realiza de
acuerdo con criterios de oportunidad y conveniencia política, libremente
valorados por los diputados y las diputadas.
En consonancia con los alcances y los límites legales y constitucionales
descritos, quienes suscribimos este INFORME DE MAYORÍA hemos
ajustado nuestro trabajo y los resultados de nuestra investigación a los
principios anteriormente señalados, buscando la objetividad, el equilibrio y
la transparencia como objetivos ineludibles en el cumplimiento de la
misión encomendada.
Planteamos en este informe que las soluciones para los graves problemas
de la CCSS implican una responsabilidad patriótica, que debe incluir a
todas las costarricenses y todos los costarricenses y, en particular, a los
grupos organizados de la sociedad, promoviendo y suscribiendo en
conjunto un nuevo pacto social que fortalezca los pilares fundamentales
de la seguridad social (solidaridad, universalidad y equidad), pero que los
complemente con esquemas de participación social, transparencia y una
gestión eficiente y eficaz que dé, por fin, sostenibilidad al sistema.
El presente informe legislativo no pretende ser —y no lo es— una
intromisión en la autonomía de la CCSS; responde seriamente al
compromiso que hemos asumido las diputadas y los diputados que
suscribimos este informe con el fin último de la seguridad social: la
persona humana. Por eso hemos decidido presentar una propuesta
integral y detallada sobre las acciones correctivas que podrían realizarse,
las actividades concretas, los responsables (actores sociales) y el impacto
que esperamos tenga este conjunto ordenado de ideas en beneficio de
las usuarias y los usuarios de la institución. Eso es lo que demanda Costa
Rica.
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Introducción
Antes de comenzar el análisis, es necesario introducir tres aspectos
preliminares que son insoslayables: uno de ellos es el origen de la
conformación de la Comisión y el conjunto de decisiones que le dieron el
equilibrio funcional que tiene hoy, al incluir a los representantes de la
sociedad civil. Del mismo modo, conviene anotar el oportuno examen
sobre la naturaleza jurídica de la CCSS, realizado por el Departamento de
Servicios Técnicos de la Asamblea Legislativa, cuyo valor esencial es que
aporta los elementos constitucionales y legales que definen su naturaleza
autónoma singular.
Sobre la base se halla un oportuno bosquejo histórico realizado por el
doctor Carlos Eduardo González Pacheco, el cual recorre el proceso de
organización y desarrollo institucional de la CCSS desde su fundación
hasta la actualidad. Planteamos en perspectiva crítica cómo tanto los
avances como los logros institucionales alcanzados hasta principios de los
años noventa, se ven ensombrecidos por una crisis de gestión
administrativa y financiera que tiene su origen en el conjunto de acuerdos
adoptados por juntas directivas y presidencias ejecutivas que, en el
decurso del último decenio del siglo pasado y la primera década del siglo
veintiuno, acumularon un conjunto de decisiones e indecisiones que no
solo impidieron la reforma promovida desde 1990, sino que privilegiaron
las demandas de los gremios y sectores económicos, cuyos intereses
están en abierta contradicción con los derechos de las aseguradas y los
asegurados costarricenses.
La naturaleza de la crisis de la CCSS se caracteriza por presentar varias
aristas que involucran aspectos externos e internos a la institución. Para
ello, nos fundamentamos en los diagnósticos preliminares sobre su
situación administrativa y financiera, con la finalidad de presentar un
análisis integral y proponer las soluciones que de manera ordenada nos
han permitido construir un informe de mayoría sobre cinco ejes de acción
capaces de determinar tanto la problemática como las políticas que mejor
pueden responder a su adecuada solución; entre ellas, destacamos los
siguientes:
a) Urge alcanzar la estabilidad financiera. En este apartado se
analiza el comportamiento de los ingresos y egresos de la
institución, así como las tendencias demográficas que inciden en el
denominado bono poblacional, de modo que se proponen acciones
para alcanzar el equilibrio financiero institucional.
b) Es hora de una gestión eficiente y eficaz. Aquí, se abordan
aspectos relacionados con la estructura y el funcionamiento de las
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instancias de gobierno y administración de la CCSS más
relevantes. De modo particular, demostramos por qué se genera la
duplicidad de funciones, por qué se acentuaron los problemas de
planificación y, en consecuencia, se elevaron de manera
innecesaria los costos administrativos y burocráticos de la
institución.
c) La exigencia de un servicio con rostro humano. Un aspecto
fundamental en esta propuesta es el replanteamiento de la visión
de servicio y atención a las usuarias y los usuarios, por lo cual en
este eje se realizan propuestas que buscan esquemas de eficacia y
eficiencia en la atención prestada directamente a los usuarios que
contribuyan a re-humanizar el sistema.
d) Más orden, más transparencia. Es pertinente un análisis que
contemple aspectos relacionados con la labor de auditoría interna,
la fiscalización realizada por la Contraloría General de la República
y los mecanismos de supervisión y evaluación realizados por las
gerencias respectivas. Esto nos ofrece la oportunidad de plantear
las reformas que contribuyan a reforzar el orden y la transparencia
institucional.
e) Participación social efectiva. Asumimos, como un reto cívico,
reformular la concepción de corresponsabilidad y solidaridad social,
la cual no puede seguir desvinculada de una participación efectiva
de la ciudadanía en los diferentes niveles de atención de la
institución, lo que paralelamente ofrece acceso a la fiscalización
ciudadana y un nuevo pacto con los diferentes sectores sociales
para fortalecer a la CCSS.
Cada uno de estos ejes, permitió a las diputadas y los diputados que
suscribimos este INFORME DE MAYORÍA efectuar una evaluación final y
un conjunto de propuestas concretas y ejecutables por cada uno de los
actores responsables en las distintas instancias que conforman la
institución.
El éxito de los resultados esperados dependerá del grado de compromiso
de los diferentes actores y la aplicación oportuna de las medidas aquí
recomendadas. Dichas medidas, en algunos casos, no pretenden ser
innovadoras sino el resultado de una elección de aquellas sugerencias
hechas por varias instancias internas y externas a la CCSS, en las que
subyace una gran potencialidad, pero que en la práctica institucional no
han contado con la voluntad política real para ser ejecutadas.
En otros casos, se ha optado por propuestas novedosas y de gran
impacto, como una reingeniería realista de la CCSS que mejore su
eficacia y eficiencia internas, así como el fortalecimiento de los
mecanismos de control interno, replanteando el valor de la rendición de
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cuentas y el rol de la participación de la sociedad civil que en su conjunto
permitirán reubicar a la institución en su misión de servicio de la
ciudadanía.
La solución a la crisis de la CCSS requiere un compromiso cívico, en el
que tanto los funcionarios públicos como las ciudadanas y los ciudadanos
seamos capaces de promover cambios fundamentales y rectificar el
rumbo institucional re-humanizando la atención de las usuarias y los
usuarios mediante acciones eficaces y eficientes.
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Capítulo I
Comisión Especial de la CCSS: un compromiso del Parlamento
con la seguridad social costarricense
1. El debate en el Plenario legislativo
La moción que crea la comisión legislativa denominada Comisión Especial
que Evaluará e Investigará las Causas, Responsabilidades y
Responsables de los Problemas de la Caja Costarricense de Seguro
Social y Propondrá las Soluciones y los Correctivos Necesarios para que
Esta Cumpla los Objetivos Constitucionales Asignados, se tramitó por
medio del expediente 18.201 y fue aprobada en la sesión del Plenario
legislativo número 40, celebrada el lunes 18 de julio de 2011. La moción
contó con la votación unánime de los diputados y diputadas presentes en
esa sesión; es decir, cuarenta y cinco votos1.
La moción aprobada era la siguiente: “Moción de orden De varios
diputados y diputadas: Para que, de conformidad con los artículos
121, inciso 23) de la Constitución Política y 90 a 97 del Reglamento
de la Asamblea Legislativa, se nombre una Comisión Especial que
evalúe e investigue las causas, responsabilidades y responsables de
los problemas de la Caja Costarricense del Seguro Social y
proponga las soluciones y los correctivos necesarios para que ésta
cumpla los objetivos constitucionales asignados. Esta comisión
revisará la legislación sobre la seguridad social, propondrá y
dictaminará las reformas necesarias para el buen funcionamiento de
la institución. La Comisión Especial estará integrada por nueve
diputados y diputadas: tres del Partido Liberación Nacional, dos del
Partido Acción Ciudadana, uno del Partido Movimiento Libertario,
uno del Partido Unidad Social Cristiana, uno del Partido
Accesibilidad Sin Exclusión y uno de los Partidos Frente Amplio,
Restauración Nacional o Renovación Costarricense. El Presidente
de la Asamblea Legislativa integrará la comisión con fundamento en
las propuestas presentadas por los Jefes y Jefas de las distintas
Fracciones Legislativas. La comisión gozará de todas las facultades
y atribuciones que le asigne el Reglamento de la Asamblea
Legislativa para cumplir su cometido .De conformidad con lo
dispuesto en el artículo 91 del Reglamento de la Asamblea
Legislativa, la Comisión mediante acuerdo adoptado por mayoría
calificada de dos tercios de la totalidad de sus miembros podrá
proponer al Presidente de la Asamblea Legislativa el nombramiento
de asesores externos de reconocida honorabilidad y amplio
conocimiento de la seguridad social, en representación de la
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sociedad civil. Asimismo, la Comisión podrá solicitar al Directorio
Legislativo la contratación de asesores especializados y requerir
directamente a la Contraloría General de la República, a la
Defensoría de los Habitantes, a la Autoridad Reguladora de los
Servicios Públicos (ARESEP) y a cualquier otro órgano de la
Administración Pública, el suministro de asesores técnicos y peritos
especialistas para que colaboren con las funciones de la Comisión.
La Comisión tendrá un plazo de cuatro meses, prorrogable por una
sola vez por un período igual previa notificación al Plenario
Legislativo, para cumplir con las labores que le han sido
encomendadas”.
La moción pudo ser conocida en la sesión ya citada producto de un
acuerdo previo en reunión de jefes de fracción, en la cual se determinó el
texto y la realización de un debate reglado (distribución de tiempos de
intervención por fracciones), como lo reconoció el presidente de la
Asamblea Legislativa en ese momento, Juan Carlos Mendoza García.
“Según acuerdo de jefes y jefas de fracción, se va a proceder con un
debate reglado sobre la situación de la Caja Costarricense de
Seguro Social; en algún momento de la sesión estaremos votando
una moción que se ha consensuado, también, para conformar una
comisión que analizará la problemática de la Caja y, sobre todo,
presentará propuestas de soluciones a la misma. En ese sentido,
esa moción, que ya fue negociada, se está redactando y será
presentada en el momento oportuno”. [Acta del Plenario legislativo
No. 40, de 18 de julio de 2011]
El debate sobre la situación de la CCSS se dio duplicando los tiempos
que usualmente existen para el control político por cada fracción. El
tiempo se otorgó intercalado por fracción de manera que se registró un
solo tiempo por fracción.
El debate lo inicia la diputada Yolanda Acuña Castro (PAC) destacando
en su intervención la necesidad de sentar responsabilidades. Su
planteamiento lo expresa de la siguiente manera:
“Ya es hora de que de manera conjunta podamos pensar en
construir una visión de largo plazo, en donde debemos identificar y
establecer con claridad la visión de desarrollo que queremos, una
agenda con los temas fundamentales, una agenda que trascienda
las administraciones para buscar realmente mejorar la calidad de
vida de todos los costarricenses”.
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El diputado Carlos Humberto Góngora Fuentes (PML), por su parte,
estableció que existe un imperio constitucional que obliga a los
funcionarios a ser responsables en sus puestos y rendir cuentas sobre los
resultados:
“Hoy, Ileana Balmaceda, presidenta ejecutiva de la Caja, es
responsable, tiene que rendir cuentas, tiene que decir cómo está
realmente la situación de la institución. Aquí hay que pedir cuentas,
señoras y señores diputados”.
El diputado Luis Gerardo Villanueva Monge (PLN), en su alocución, se
compromete a realizar un estricto control político y defiende los esfuerzos
de la presidencia de la República y la Junta Directiva de la CCSS por
solucionar los problemas financieros, a saber:
“(…) la fracción de Liberación Nacional asume el reto de que esta
Asamblea Legislativa también contribuya al rescate, al
mejoramiento, y yo diría, por qué no a una nueva Caja Costarricense
de Seguro Social. (…) Salvemos a la Caja Costarricense de Seguro
Social, no solo para que tengamos una Caja más sana
financieramente, sino para que tengamos mayor atención médica…”
La diputada María Jeannette Ruiz Delgado (PAC) se enfoca en los
problemas de gestión internos de la CCSS, como el caso de cobro y listas
de espera. Incluye en su discurso la práctica de pago con bonos por parte
del Estado, lo que agrava la crisis de liquidez:
“(…) Tenemos en la Caja Costarricense de Seguro Social a través
del diagnóstico que hemos venido haciendo, un serio problema
administrativo y debemos sentar las responsabilidades de lo que
aquí ha sucedido. No se vale ahora venir y decir, aquí no ha pasado
nada y esto es el punto de inicio para corregir la situación. También
hay que investigar qué sucedió en el pasado y por qué hemos
llegado a esta situación, y es la única forma de corregir, de una vez
por todas, en la administración pública, los yerros que se cometen a
la hora de tomar decisiones. ¿De qué se trata acá la discusión? La
discusión se trata de que la Asamblea Legislativa es responsable de
velar porque la ciudadanía costarricense pueda mantener el sistema
de seguridad social solidario que se tiene en nuestro país que,
incluso, es ejemplo para muchos países del mundo y que si lo
perdemos, perdemos un gran valor, perdemos un gran bien nacional.
Así que nuestra lucha será siempre rescatar a la Caja Costarricense
de Seguro Social”.
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La diputada Carmen María Granados Fernández (PAC) expresa que la
Asamblea Legislativa junto con la ciudadanía deben defender la CCSS y
establecer medidas urgentes:
“(…) hoy, tenemos un diagnóstico, ya tenemos un pronóstico, y ya
sabemos adónde iría la Caja si no nos despertamos todos los
costarricenses, incluyendo esta Asamblea Legislativa”.
“Y digo que me siento satisfecha porque el conformar una comisión
mixta en donde podamos darle participación a los ciudadanos,
ciudadanos responsables que conocen del Sistema Nacional de
Salud, que conocen de la seguridad social y que también han
participado de esta institución emblemática y que desean rescatarla,
y darles participación a ellos para que nos den insumos y que
podamos no solo investigar, sino que también dictaminar y poder
demostrar que esta Asamblea Legislativa también se hace presente
ante una situación como lo es la caída de la Caja Costarricense de
Seguro Social”.
La diputada Damaris Quintana Porras promueve avanzar en la
desconcentración hospitalaria y de clínicas, el congelamiento de la
creación de plazas, la revisión de las guardias y disponibilidades, la
modificación del modelo con participación privada, la promoción de la
formación de especialistas y suspender las obras de infraestructura
mientras se recupera financieramente la CCSS:
“(…) Para superar la crisis institucional por la que atraviesa nuestra
querida Caja Costarricense de Seguro Social, como primer punto,
los libertarios consideramos que se debe otorgar la
desconcentración administrativa de todos los hospitales y las
clínicas, y para eso se presentó un proyecto de ley que no tuvo
acogida y que ya, prácticamente, es enterrado, porque tuvo las
respectivas consultas y nadie lo aprueba. Entonces se deben
desconcentrar a clínicas y hospitales de la institución para que
tengan su propia autonomía presupuestaria y así se resuelvan las
listas de espera según sus propias necesidades”.
La diputada Carmen María Muñoz Quesada (PAC) se opone a esquemas
de privatización en el sector salud y propone que, de acuerdo con el texto
constitucional, la insuficiencia presupuestarita de la CCSS debe ser
asumida por el Estado:
“(…) Para lograr la universalización de los seguros sociales y
garantizar cumplidamente el pago de la contribución del Estado
como tal y como patrono, se crearán, a favor de la Caja
Costarricense de Seguro Social, rentas suficientes y calculadas, en
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 18
tal forma que cubran las necesidades actuales y futuras de la
institución. Y oigan lo siguiente: Si se produjera… Si se produjere un
déficit por insuficiencia de estas rentas, el Estado lo asumirá, para lo
cual el Poder Ejecutivo, en este caso tiene la presidenta Chinchilla
en sus manos esta responsabilidad deberá incluir en su próximo
proyecto de presupuesto la partida respectiva que le determine como
necesaria la citada institución, para cubrir la totalidad de las cuotas
del Estado. O sea, que, incluso, en el espíritu del legislador y de
quienes crearon esta Constitución, se previó la posibilidad de una
situación como la actual y responsabiliza al Estado costarricense y al
Ejecutivo justamente de cumplir con esa necesitad”.
La diputada Alicia Fournier Vargas reconoce a la Presidencia de la
República el haber expuesto a la opinión pública francamente la crisis de
la CCSS y el compromiso del Estado que ha decidido transferirle a la Caja
la suma de ochenta y cinco mil millones de colones. Menciona que de
acuerdo a la OPS la crisis de la causa responde a múltiples causas y que
el simple pago del Estado a sus obligaciones no es suficiente, así que
deben centrarse los esfuerzos en la defensa de los intereses de los
asegurados:
“En estos momentos el Estado costarricense debe enfrentar, de la
mejor forma, para mi entender, una crisis muy seria en el sistema de
seguridad social, en el sistema de seguridad social, que yo diría que
es el alma de los costarricenses, porque es el sistema solidario en
que se fundamenta, en realidad, las relaciones que tenemos todos
los costarricenses y nos solidarizamos, sobre todo, con los que
menos tienen. Y eso hay que tomarlo en cuenta y tenerlo presente, y
por eso el Gobierno de la República, a pesar de que desde hace
muchos años esta crisis, viene anunciándose y se ha anunciado
abiertamente, nadie la ha enfrentado como este Gobierno, este
Gobierno decidió hacer un alto a la crisis de la Caja Costarricense de
Seguro Social, y yo he hablado, hablo del sistema de seguridad
social costarricense”.
El diputado Víctor Emilio Granados Calvo advierte los riesgos sobre el
régimen de pensiones y la intromisión política en la CCSS:
“(…) La responsabilidad es de los políticos para empezar, porque
hay decisiones políticas que se toman en la Caja Costarricense de
Seguro Social, a lo largo de los años, que tienen sumida en la crisis
a la institución. Responsabilidades políticas que tienen que ver,
incluso, con la compra de medicamentos, (…) Hay decisiones
políticas que tienen que ver con la venta de servicios, que la Caja,
en principio, o en apariencia, o en teoría no puede dar y entonces
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 19
van y las pagan a las clínicas privadas. Hay decisiones políticas que
tienen que ver con la deuda que no le ha pagado el Gobierno a la
Caja Costarricense de Seguro Social (…)”.
El diputado Luis Fishman Zonzinski sostiene que hay una política oculta
para la desarticulación del sector público en beneficio de sectores
económicos particulares; además menciona la necesidad de afrontar la
crisis de la CCSS en el marco de unidad nacional:
“(…) Esta comisión tiene que investigar a fondo qué es lo que ha
venido pasando con la Caja, pero la realidad es que el problema no
solo está en la Caja, sino que pareciera que existe una política de
desmantelamiento de ciertas instituciones públicas esenciales en
este país. Es decir, si nos ponemos a analizar el ICE, si nos
ponemos a analizar Japdeva, si nos ponemos a analizar otras
instituciones, vemos que pareciera haber un orquestamiento para
que se debiliten esas instituciones y esa será una de las grandes
tareas que deba realizar la comisión que se va a integrar, porque no
es casual lo que está pasando en la Caja, lo mismo está pasando en
el ICE, repito, lo mismo está pasando en Racsa y lo mismo está
pasando en instituciones importantísimas de este país”.
El diputado Walter Céspedes Salazar hace referencia a la mala
administración anterior que profundizó la crisis económica y aceleró los
problemas de liquidez en perjuicio del servicio a los ciudadanos:
“La Organización Panamericana de la Salud, OPS, dijo que la Caja
debe congelar las plazas y salarios para evitar la debacle, y señala,
además, entre el 2005 y el 2010 se aumentaron diez mil novecientas
cincuenta y seis plazas. Aquí quisiera ya dejarle la primera
interrogante a esta integración que, posiblemente, se vote la moción
hoy, para que investigue en qué y cómo se nombraron esas diez mil
novecientas veintiséis plazas, si fueron de profesionales, si fueron
médicos, de adónde, de adónde vinieron, o fue simplemente para
llenar plazas y poder complacer favores o peticiones de algunos y
algunas personas que participaron en la campaña política pasada”.
“(…) en buena hora que la Alianza junto con Liberación Nacional se
pusieron de acuerdo en formar esta comisión porque tiene que ser
una comisión objetiva, tiene que ser una comisión apartándose de la
parte política y ver lo objetivo, porque salvar la Caja no es un asunto
político, es un asunto sin banderas, es un asunto de la bandera de
Costa Rica, aunque seamos nosotros los que fuimos y los que
creamos la Caja Costarricense de Seguro Social”.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 20
El diputado José Roberto Rodríguez Quesada hace referencia a que los
problemas de la CCSS responden a factores internos y externos a la
institución que deben ser atendidos en forma inmediata:
“(…), el problema en el cual está sumida, en estos momentos, la
Caja, tiene aspectos endógenos y aspectos exógenos que es
importante conocer, en estos momentos cruciales para la
institución”.
“(...) Yo recomiendo que para la futura comisión, que se hagan
efectivos los aportes del Estado y de los grupos patronales, porque
si eso no existe, se muere la Caja. Hay que reformar también
algunas leyes, que obliguen a la Caja a brindar servicios sin que se
hayan asegurado los contenidos económicos que la institución tiene;
es necesario también revisar algunas legislaciones donde se están
emitiendo, donde se dan abusos, abusos por parte de los nacionales
y se da abuso de parte también de los extranjeros. (…)”.
El diputado José María Villalta Flórez-Estrada hace referencia a que la
CCSS debe ser refinanciada y despolitizada, que hay que sentar las
responsabilidades de quienes tomaron las decisiones y las razones reales
por las cuales las tomaron:
“(…) Hoy hemos dado un pequeño paso creando esta comisión
especial que va a poder investigar a los responsables, las causas de
los problemas de la Caja, proponer soluciones, dictaminar proyectos
de ley, que es una comisión que va a tener asesores externos, como
había querido mucha gente, que tenga participación de personas de
reconocida honorabilidad de la sociedad civil, personas con
conocimiento de la seguridad social y también que pueda contratar
asesores externos especializados en temas complejos como los que
atañen al funcionamiento de la Caja. (…)”.
El diputado Carlos Luis Avendaño Calvo hace referencia a que la crisis de
la CCSS es producto en mucho de una mala planificación y de gestión
que inciden negativamente el bienestar de los asegurados:
“(…) Yo creo que nos compete una responsabilidad y por eso
nosotros, Restauración Nacional, ha sumido este tema en control
político como un tema prioritario, aquí tengo una de las actas,
precisamente, del 10 de marzo, donde estamos señalando esta
crisis, y también una de las cosas que nosotros puntualmente
señalamos fue el gran inventario de falencias y de problemas que
están aquejando la Caja Costarricense de Seguro Social una gran
lista, un gran inventario, que comienza por las salas de operaciones
en deficiente estado, y esto es público y notorio, pues los medios de
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 21
comunicación han dado la información de las salas de operación que
se han cerrado, las constantes amenazas de huelga, las
interminables filas de espera para consulta que es uno de los
problemas típicos de la Caja Costarricense y, en lugar de irse
paliando esta situación, más bien se ha ido agravando la situación
de la atención que la Caja debe de brindarle a sus asegurados. (…)”.
2. Instalación e integrantes
La Comisión fue constituida por nuevo integrantes distribuidos por
fracciones de la siguiente manera:
a) Tres diputadas por la fracción de Liberación Nacional:
Siany Villalobos Argüello
Annie Saborío Mora, quien fue sustituida por el diputado Alfonso
Pérez Gómez
Viviana Martín Salazar, quien fue sustituida por la diputada
Carolina Delgado Ramírez
b) Dos diputados por la fracción de Acción Ciudadana:
Manrique Oviedo Guzmán, quien fue sustituido por la diputada
Jeannette Ruiz Delgado, y esta a su vez por el diputado Gustavo
Arias Navarro
Carmen Granados Fernández
c) Los cuatro diputados y diputadas restantes se distribuyeron por
diferentes fracciones, de la siguiente manera:
Walter Cespedes Salazar, fracción Unidad Social Cristiana
Patricia Pérez Hegg, fracción Movimiento Libertario
José Maria Villalta Flórez-Estrada, fracción Frente Amplio
Rita Chaves Casanova, fracción Accesibilidad Sin Exclusión
La Comisión se instaló el 8 de agosto de 2011 a las 16 horas con la
totalidad de sus integrantes. En esta sesión resultó electo presidente del
órgano legislativo el diputado Walter Cespedes Salazar y como secretaria
la diputada Sianny Villalobos Argüello.
3. Metodología de trabajo
La primera sesión de comisión fue celebrada el viernes 26 de agosto de
2011. En ella se definió, por moción de orden aprobada por unanimidad
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 22
de los diputados integrantes, que las sesiones ordinarias de comisión se
realizarían los miércoles a partir de las 11 horas y hasta las 12 horas.
De igual manera, se aprueba en forma unánime la moción de orden en la
cual se regula la metodología que se seguirá por parte de la comisión, a
saber:
Moción N.º 2-1 de varias y varios diputados:
“La Comisión para satisfacer el mandato del Plenario legislativo adopte
como metodología y procedimientos de trabajo los siguientes.
Metodología
I. Sede de comisión
Las sesiones se realizarán en la sala de Beneméritos de la Patria de la
Asamblea Legislativa, en el caso de que por fuerza mayor en alguna
ocasión no sea posible sesionar en esta, se hará en cualquier sala de
comisión.
II. Objetivos
Objetivo general
El objetivo es evaluar e investigar las causas, responsabilidades y
responsables de los problemas de la Caja Costarricense de Seguro Social
y proponer las soluciones y los correctivos necesarios para que esta
cumpla los objetivos constitucionales asignados. Esta comisión revisará la
legislación sobre la seguridad social, propondrá y dictaminará las
reformas necesarias para el buen funcionamiento de la institución.
Objetivos específicos
1. Diagnosticar y analizar las principales causas de la crisis que
afecta el funcionamiento y sostenibilidad de la Caja Costarricense
de Seguro Social (CCSS).
2. Determinar las responsabilidades y los efectos de las políticas,
actuaciones y omisiones que han incidido negativamente en la
sostenibilidad, eficacia y eficiencia de los servicios de la CCSS.
3. Sentar las responsabilidades individuales y recomendar las
sanciones que correspondan en apego a los principios de defensa,
racionalidad y proporcionalidad.
4. Determinar, proponer y dictaminar las propuestas legislativas,
necesarias, así como recomendar al Poder Ejecutivo, a la CCSS y
otros órganos públicos las políticas requeridas para el
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 23
fortalecimiento, sostenibilidad y mejora en los mecanismos de
control, la eficacia y eficiencia de la seguridad social costarricense.
III. Etapas de investigación
Primera etapa:
En esta etapa la Comisión se enfocará en investigar y evaluar las
principales causas de la crisis que afecta el funcionamiento y
sostenibilidad de la CCSS; para ello se solicitará información relevante y
se recibirá en audiencia a personas con reconocida experiencia y
conocimiento respecto de la seguridad social y las políticas de salud
pública a nivel nacional.
Los comparecientes dispondrán de un plazo de 30 minutos para realizar
su exposición. En caso que la Comisión considere que es necesario
ampliar dicha comparecencia, se procederá a recibirla en una segunda
sesión (ordinaria o extraordinaria), en cuyo caso se ingresará,
directamente, a la etapa de preguntas y respuestas.
Sin perjuicio que los diputados y diputadas soliciten comparecencias
adicionales, en ésta primera etapa se recibirá en audiencia a las
siguientes personas y organizaciones:
Lic. Rocío Aguilar Montoya, contralora general de la República
Dr. Federico Hernández, representante OPS/OMS Costa Rica, así
como los consultores que elaboraron el “Informe sobre el estado de
la situación financiera del Seguro de Salud de la CCSS” de 2011.
Lic. Ofelia Taitelbaum, defensora de los habitantes
Dra. Juliana Martínez Franzoni, analista en materia de la seguridad
social costarricense, Universidad de Costa Rica.
Dra. Ileana Balmaceda Arias, presidenta ejecutiva CCSS.
Con estas instituciones se iniciará el ciclo de audiencias de la etapa de
diagnóstico, sin perjuicio de otras que pueden acordarse posteriormente.
En caso de ampliarse la recepción de audiencias, estas deberán recibirse
posterior a las indicadas en esta moción.
Para efectos de contar con información relevante y oportuna, y sin
perjuicio de otros documentos que puedan solicitarse, se autoriza al
presidente para que de inmediato, proceda a solicitar los siguientes
documentos:
A la Organización Panamericana de la Salud:
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1. Documento final del “Informe sobre el estado de la situación
financiera del Seguro de Salud de la CCSS” OPS entregado
a la Presidencia de la República en 2011. (OPS)
A la UCCAEP:
1. Informe UCCAEP enviado a Presidencia de la República
sobre la situación de la CCSS.
A la CCSS:
1. Informe de la Comisión de Notables 2004 que analizó la
situación de la CCSS.
2. Los dos últimos estudios actuariales elaborados por la
CCSS.
3. Estados financieros auditados y no auditados del 1998 a la
fecha de la CCSS.
4. Estudio del recurso humano anualizado según número de
plazas por dependencia u oficina, salario base y pluses por
funcionario del 1998 a la fecha.
5. Registro anualizado de los aportes del estado a la CCSS, en
cuanto aporte estatal y patronal del 1998 a la fecha,
indicando monto total a contribuir respecto el efectivamente
pagado y forma de pago (títulos de deuda pública o
transferencia presupuestaria)
6. Presupuestos ejecutados de 1998 a la fecha por partida
presupuestaria.
7. Lista oficial de incobrables a 30 de junio de 2011.
8. Listado completo de alquileres de bienes inmuebles
detallando ubicación, propietario, dependencias que la
ocupan y número de funcionarios desde 1998 hasta la fecha.
9. Informe de Auditoría Interna de la CCSS N.º AIN-R-001-
2009, estudio sobre las disponibilidades médicas y solicitar a
la Gerencia Médica, Auditoría Interna, cuál seguimiento y
gestiones se dieron luego de su presentación.
10. Listado total de especialidades médicas financiadas por el
Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y
Seguridad Social (Cendeisss) indicando la especialidad,
beneficiario, duración y si el beneficiario, actualmente, se
encuentra laborando en la institución y en qué dependencia.
A la Presidencia Ejecutiva de la CCSS:
1. Copia certificada del informe final del estado de situación de
la Gerencia de Pensiones emitido por la Ing. Dinorah Garro
Herrera, exgerente a.i. de Pensiones y funcionaria del
Hospital San Juan de Dios.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 25
2. Solicitar copia certificada de las actas de Junta Directiva en
que se conoció dicho informe.
A la CGR:
1. Informes de la Contraloría General de la República respecto
de la CCSS.
A la Supen:
1. El último estudio actuarial elaborado referido a la CCSS.
Al Departamento de Análisis Presupuestario de la Asamblea
Legislativa:
1. Un estudio de la ejecución presupuestaria de la CCSS del
período 1998 a la fecha, por partida presupuestaria en el
cual se indique el comportamiento histórico de cada partida,
de ingresos y egresos, así como las tendencias previstas.
Al Departamento de Servicios Técnicos de la Asamblea Legislativa:
1. Un informe para esta Comisión de los proyectos que se
encuentran, actualmente, en la corriente legislativa
relacionados con la CCSS y el sector salud, indicando la
instancia legislativa en que se encuentra.
Concluida la primera etapa:
La Comisión determinaría los ejes de análisis específicos que cubran los
aspectos operativos, logísticos, financiero-presupuestarios, de injerencia
política y de prestación de servicios a usuarios, entre otros que se
consideren necesarios producto de la documentación y audiencias
recibidas.
Segunda etapa:
Durante esta etapa se procede, principalmente, a realizar un análisis de
las áreas definidas en la etapa anterior y a determinar las
responsabilidades y los efectos de las políticas, actuaciones y omisiones
que han incidido negativamente, en la sostenibilidad, eficacia y eficiencia
de los servicios de la CCSS dirigidos a la población costarricense.
Los comparecientes dispondrán de un plazo de 20 minutos para realizar
su exposición. En caso que la Comisión considere que es necesario
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ampliar dicha comparecencia, se procederá a recibirla en una segunda
sesión (ordinaria o extraordinaria), en cuyo caso se ingresará,
directamente, a la etapa de preguntas y respuestas.
Sin perjuicio que los diputados y diputadas soliciten comparecencias
adicionales, en esta segunda etapa se recibirá en audiencia a las
siguientes personas y organizaciones:
Dra. Rosa Climent, gerente médica CCSS.
Asociación de Directores Médicos y Administradores de los
Hospitales de la CCSS.
UCCAEP.
Representante de las confederaciones sindicales.
Lic. Melvin Morera Salas, Dirección Compra de Servicios de
Salud, CCSS
Sr. Luis Chavarría, secretario general de Undeca.
Junta Directiva, CCSS.
Lic. Manuel Ugarte, gerente financiero CCSS.
Arq. Gabriela Murillo, gerente de Infraestructura y
Tecnologías CCSS.
Ing. Ubaldo Carrillo, gerente de Logística CCSS.
Lic. José Alberto Acuña Ulate, gerente administrativo CCSS
Lic. Miguel Pacheco Ramírez, gerente de Pensiones, CCSS
Ing. Dinorah Garro Herrera, exgerente interventora de
Pensiones.
Ing. Eduardo Doryan, expresidente de la CCSS.
Dra. María Luisa Ávila, exministra de Salud.
Asociación de Trasplantados.
Asociación de Ostomizados de Costa Rica
Guillemo Vargas López, director actuarial de la CCSS
Luis Diego Calderón, director Departamento de Cobros de la
CCSS
Auditor general de la CCSS.
Tercera etapa:
Esta etapa es de carácter concluyente y, de ser necesario, de formulación
de las denuncias pertinentes. Asimismo, se propondrán y dictaminarán las
iniciativas legislativas y se enviarán las recomendaciones al Poder
Ejecutivo y otros entes u órganos públicos para el fortalecimiento de la
CCSS.
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En acatamiento a las resoluciones de la Presidencia en sesión
extraordinaria celebrada el 21 de octubre de 2012, el presidente anuncia
que al cerrarse el período de aceptación de nominaciones para integrar la
Comisión Mixta, se han presentado en cumplimiento con todos los
requisitos, los siguientes candidatos:
Dra. María Elena López Núñez
Dra. María de Rocío Sáenz Madrigal
Lic. Jorge Valverde Castillo
Lic. Luis Fernando Araya Herrera
Dr. Mario Devandas Brenes
De acuerdo con la moción de metodología aprobada y las resoluciones de
la Presidencia de Comisión, el miércoles 23 de noviembre en sesión
extraordinaria, se procede a la votación y ratificación de los
representantes de la sociedad civil en la Comisión. Advierte la Presidencia
que no se atenderá a ninguna candidata o candidato ante la Comisión,
dado que al no ser convocados todos, se violentaría el principio de
igualdad.
Se presenta una moción de orden por parte del diputado Céspedes
Salazar, la cual propone: “que se elijan a las cinco personas inscritas
como candidatas a representantes de la sociedad civil integrantes de la
Comisión de conformidad con el artículo 91 del Reglamento de la
Asamblea Legislativa”.
Siendo una moción que variaba el sistema de votación aprobado en la
moción de metodología se requería de mayoría calificada, por lo cual fue
rechazada por cinco votos a favor y cuatro en contra. Se necesita votación
calificada de seis votos. Por consiguiente, se continúa con la elección de
los tres candidatos, siguiendo el procedimiento que a continuación se
detalla:
Las fracciones nominaron sus respectivos candidatos y candidatas, a
saber:
María Elena López Núñez, presentada por la fracción
de Acción Ciudadana
María del Rocío Sáenz Madrigal, presentada por las
fracciones del Partido Accesibilidad Sin Exclusión y el
Partido Unidad Social Cristiana.
Jorge Valverde Castillo, presentado por la fracción de
Liberación Nacional.
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Luis Fernando Araya Herrera, propuesto por la
fracción del Movimiento Libertario.
Mario Devandas Brenes, propuesto por la fracción de
Frente Amplio.
Una vez realizada la votación se obtienen los siguientes resultados.
Mario Devandas Brenes 3 votos
María López Núñez 3 votos
María del Rocío Sáenz Madrigal 9 votos
Jorge Valverde Castillo 6 votos
Luis Fernando Araya Herrera 6 votos
Resultan elegidos, con la votación calificada necesaria de al menos seis
votos, María del Rocío Sáenz Madrigal, Jorge Valverde Castillo, Luis
Fernando Araya Herrera. Aun a pesar que de los resultados obtenidos no
hacían necesaria la ratificación, esta fue realizada y aprobada por siete
diputados a favor, dos en contra.
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Capítulo II
Alcances y limitaciones de la autonomía constitucional de la CCSS
Los miembros de la Comisión Especial Investigadora, con la finalidad de
establecer el marco constitucional y legal dentro del cual se regula la
actividad de gobierno y administración de la CCSS, solicitaron al
Departamento de Servicios Técnicos, mediante moción aprobada,
determinar : “los alcances y limitaciones de la autonomía constitucional de
la Caja Costarricense de Seguro Social, respecto a la capacidad de
reformar del legislador y eventuales intervenciones y directrices por parte
del Poder Ejecutivo, así como sobre la capacidad de supervisión de
órganos como la Supen9”:
Con base en la respuesta del Departamento y en reconocimiento a la
calidad del documento que elaboró y el aporte que implicó para ampliar el
debate de la Comisión, las diputadas y los diputados que suscribimos el
INFORME DE MAYORÍA decidimos que se incorporara el texto completo
del dictamen jurídico solicitado, porque este sustenta de manera
apropiada la visión de las diputadas y los diputados sobre la capacidad
para reformar por parte de la Asamblea Legislativa y los alcances de las
recomendaciones que hemos formulado al Poder Ejecutivo.
La Constitución Política, mediante el capítulo sobre derechos y garantías
sociales delegó, vía artículo 73, la administración y el gobierno de los
seguros sociales en la Caja Costarricense de Seguro Social. La
autonomía de dicha institución está consagrada en el segundo párrafo de
dicho artículo, el cual establece:
“ARTÍCULO 73.- (…)
La administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a
cargo de una institución autónoma, denominada Caja Costarricense
de Seguro Social.
(…).”
Como lo ha expuesto la Sala Constitucional de la Corte Suprema de
Justicia, durante la discusión de la moción que crearía el título de “Las
Instituciones Autónomas”, el constituyente Facio Brenes desarrolló de la
siguiente manera las características que las distinguen:
9 CON- 065- 2012 J28 de agosto de 2012, suscrito por la licenciada Gloria Valerín Rodríguez.
Consulta evacuada por Elena Quesada Calvo y Rebeca Araya Quesada, supervisada por Fernando Campos Martínez. Revisión final de Gloria Valerín Rodríguez, directora del Departamento de Servicios Técnicos.
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“… personalidad jurídica propia; dirección pluripersonal; presupuesto
propio; poderes reglamentarios y disciplinarios; fines limitados;
aptitud para autodeterminar su política.- Y más adelante citó al
Doctor Jiménez de Aréchaga, fuente doctrinaria de la propuesta,
para decir que: 'No habría autonomías si los actos de los Entes
Autónomos pudieran ser reformados por alguien, por cualquier
autoridad pública, simplemente por razón de mérito. Es de la esencia
de nuestro régimen autonómico que el mérito, la conveniencia, la
oportunidad de las decisiones, solamente puede ser apreciada por
los gestores del servicio' 10”.
En el mismo voto, el Tribunal Constitucional desarrolla algunos
lineamientos generales de lo que implica la descentralización
administrativa en nuestro régimen constitucional:
“ Existen en nuestro ordenamiento jurídico, tres formas de
autonomía : a) administrativa, que es la posibilidad jurídica de que
un ente realice su cometido legal por sí mismo sin sujeción a otro
ente, conocida en doctrina como la capacidad de
autoadministración; b) política, que es la capacidad de
autodirigirse políticamente, de autogobernarse, de dictarse el ente
a sí mismo sus propios objetivos; y, c) organizativa, que es la
capacidad de autorganizarse, con exclusión de toda potestad
legislativa. En los dos primeros casos, la autonomía es frente al
Poder Ejecutivo y en el tercero, también frente al Poder Legislativo.
La autonomía organizativa es propia de las universidades según se
desprende del artículo 84 de la Constitución Política y por ello
ajena a los fines de esta consulta. Los otros dos grados de
autonomía se derivan de la Autonomía Política, cuyo contenido
será propio de la ley (acto fundacional) que crea al ente. El ente
descentralizado creado por ley ordinaria, está subordinado a
su contenido e involucra la potestad legislativa para
modificarlo y hasta extinguirlo; pero como la descentralización
implica que le corresponden al ente todos los poderes del
jerarca administrativo, quiere decir que su personalidad abarca
la totalidad de los poderes administrativos necesarios para
lograr su cometido en forma independiente. La autonomía,
usualmente, comprende las potestades de formular planes o
fijar los fines y metas del ente, la de darse los mecanismos
internos de planificación funcional y financiera a través de los
presupuestos y por último, el ejercicio de la potestad
reglamentaria autónoma. Estas líneas generales sobre la
10
Voto Nº 6256-94 de las 9 horas del 25 de octubre de 1994.
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autonomía, están dirigidas a la descentralización administrativa
creada por la ley ordinaria”. (El destacado es nuestro).
En el caso de la Caja Costarricense de Seguro Social, su autonomía es
distinta y superior a la que poseen otras instituciones autónomas, pues
además de gozar de independencia administrativa, cuenta con autonomía
de gobierno11. Está claro que a esta entidad se le asigna una
competencia, en forma exclusiva, por norma constitucional, sea la
administración y el gobierno de los seguros sociales.
La Sala Constitucional analiza el alcance de los artículos 73 y 188
constitucionales, mediante resolución N.º 12973-2008 de las quince horas
y veinte minutos, del veintisiete de agosto de dos mil ocho, de la siguiente
manera:
“(…) La Caja goza de autonomía administrativa y de gobierno. Su
autonomía va más allá de la previsión del artículo 188
constitucional, porque también está regulada en el numeral 73
de la Ley Fundamental, que prevé no solo la autonomía
administrativa sino también la de gobierno. La Sala
Constitucional ha indicado que se trata de un '...grado de
autonomía que es, desde luego, distinto y superior al que se
define en forma general en el artículo 188' (Voto 6256-94). La
competencia asignada constitucionalmente concierne al
gobierno y administración de los seguros sociales, con el
objeto de proteger a los trabajadores contra los riesgos de
enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte, y demás
contingencias que determine la ley”. (El destacado es nuestro).
En igual sentido, la Sala Constitucional ha señalado que la autonomía de
la CCSS le permite tener iniciativa propia para sus gestiones, así como
para ejecutar sus tareas y dar cumplimiento a sus obligaciones legales,
fijándose metas y los medios para cumplirlas12”.
La autonomía administrativa de la CCSS le garantiza la función
administrativa necesaria para el desarrollo de su competencia, lo que
implica dictar los actos jurídicos y materiales necesarios para su
cumplimiento. Sin embargo, dicha autonomía se ha de ejercer conforme al
11
Constitución Política. Artículo 188. Refiere a la autonomía que les asiste a las instituciones autónomas del Estado. “ARTÍCULO 188.- Las instituciones autónomas del Estado gozan de independencia administrativa y están sujetas a la ley en materia de gobierno. Sus directores responden por su gestión.” 12
Ver sentencia 004636-98 de las 15 horas 57 minutos de 30 de junio de 1998.
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ordenamiento jurídico. En ese sentido, señala el órgano contralor lo
siguiente:
“Corresponde al legislador determinar las reglas que regulan el
accionar administrativo, con lo que se concretiza el principio de
legalidad que necesariamente se aplica a la CCSS en razón del
artículo 11 de la Carta Política. La potestad de autoadministrarse
no significa que el ente pueda decidir libremente cómo se
administra, cuál es el régimen de contratación administrativa, a qué
se sujeta ni cómo administra los recursos que le son asignados.
Significa, por el contrario, que puede ejercer determinados poderes
(contratar o realizar actos jurídicos como nombramientos, por
ejemplo) destinados al manejo de sus recursos, pero realizarlos
con sujeción a lo dispuesto en el ordenamiento. Gestión de
recursos que supone la titularidad de un patrimonio propio y ante
todo la facultad de disponer, dentro del marco jurídico, de dicho
patrimonio. En este orden de ideas, cabe señalar que se
encuentran dentro de los poderes de autoadministración la
administración autónoma de los recursos humanos, que
comprende la adopción de actos como normar, vigilar, disciplinar,
ordenar la conducta en forma concreta o a través de circulares,
todo dentro del marco de la Ley (cfr. Resolución de la Sala
Constitucional, N° 3065-1998 de 6 de mayo de 1998), controlar la
legalidad y oportunidad, revisar, sustituir, avocar o delegar, así
como organizarse internamente, distribuyendo sus competencias al
interno de la organización13”.
Asimismo, dicha autonomía conferida por el artículo 73 constitucional le
permite a la CCSS regular, por vía reglamentaria, lo relativo a la
administración de los seguros sociales sin que ello implique una violación
al principio de reserva legal, competencia que es desarrollada en los
artículos 1, 3, 14 y 23 de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de
Seguro Social, N.º 17, de 22 de octubre de 194314. En este sentido, la
Sala Constitucional ha dicho:
13
Dictamen C-130-2006 de 30 de marzo de 2006. 14
“Artículo 1.- La institución creada para aplicar los seguros sociales obligatorios se llamará
Caja Costarricense de Seguro Social y, para los efectos de esta ley y sus reglamentos, CAJA.
La Caja es una institución autónoma a la cual le corresponde el gobierno y la administración de
los seguros sociales. Los fondos y las reservas de estos seguros no podrán ser transferidos ni
empleados en finalidades distintas de las que motivaron su creación. Esto último se prohíbe
expresamente.
Excepto la materia relativa a empleo público y salarios, la Caja no está sometida ni podrá estarlo
a órdenes, instrucciones, circulares ni directrices emanadas del Poder Ejecutivo o la Autoridad
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 33
“… de manera que su Junta Directiva tiene plenas facultades para
establecer, vía reglamento, los alcances de las prestaciones
propias de los seguros sociales, tanto en lo que se refiere a la
definición de las condiciones y beneficios, así como los requisitos
de ingreso de cada régimen de protección. Asimismo, el artículo 23
de la misma Ley, establece como uno de los parámetros a tomar
en cuenta en esta definición, los estudios y cálculos actuariales, a
fin de mantener la sostenibilidad del sistema…15”
Tal como lo refiere la Procuraduría General de la República, mediante
dictamen N.º 130-2000, de 9 de junio de 2000, la autonomía de la Caja es
absoluta en cuanto a la administración y el gobierno de los seguros
sociales, en el sentido de que las actividades o acciones que se
subsumen en esos dos conceptos son de competencia única de los
máximos órganos de la CCSS por aplicación del artículo 73 constitucional.
De ello resulta que:
“… la autonomía administrativa y de gobierno que la Constitución
Política le garantiza a la CCSS está en función de los seguros
sociales, no así en relación con las otras actividades o fines
que el legislador le impone a esa entidad, por lo que la
autonomía es parcial, aunque absoluta en el ámbito de la
especialización. Lo anterior obedece, en primer término, a que
la autonomía que le garantiza la Constitución Política a la
CCSS está en función del fin y no del sujeto. Es decir, el grado
de autonomía no se le concede por el hecho de que sea un tipo de
ente (institución autónoma), sino para que cumpla un cometido
especial asignado por el Constituyente. Cuando no estamos en
Presupuestaria, en materia de gobierno y administración de dichos seguros, sus fondos ni
reservas."
“Artículo 3º.- (…)
La Caja determinará reglamentariamente los requisitos de ingreso a cada régimen de protección,
así como los beneficios y condiciones en que éstos se otorgarán.
(…)"
“Artículo 14.- Son atribuciones de la Junta Directiva:
(…)
f) Dictar los reglamentos para el funcionamiento de la Institución;
(…)”
“Artículo 23.- Las cuotas y prestaciones serán determinadas por la Junta Directiva, de acuerdo
con el costo de los servicios que hayan de prestarse en cada región y de conformidad con los
respectivos cálculos actuariales. La contribución de los trabajadores no podrá ser nunca mayor
que la contribución de sus patronos, salvo los casos de excepción que para dar mayores
beneficios a aquéllos, y para obtener una más justa distribución de las cargas del seguro social
obligatorio señale el Reglamento, con base en recomendaciones actuariales.”
15 Voto N.º 2003-02355 de las 14 horas con 48 minutos del 19 de febrero de 2003.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 34
presencia de este fin no se justifica la autonomía política”. (lo
destacado es nuestro)
Analizadas las implicaciones de la autonomía administrativa y de gobierno
asignadas constitucionalmente a la CCSS, corresponde entrar a
determinar sus alcances respecto de la capacidad de reforma del
legislador, a intervenciones y directrices del Poder Ejecutivo y a la
supervisión de órganos como la Supen.
1.- Sobre la autonomía administrativa y de gobierno que tiene la
CCSS respecto de la capacidad de reforma del legislador
El artículo 105 de la Constitución Política establece que la potestad de
legislar no se encuentra sujeta a limitaciones, salvo las establecidas en
los tratados, de conformidad con los principios del derecho internacional y
aquellas contenidas, en forma expresa o implícita, en el derecho de la
Constitución (valores, principio y normas). Indica la Procuraduría General
de la República al respecto:
“Cuando no se da una ni una ni otra situación, podemos afirmar
que el legislador resulta competente para regular la materia en
ejercicio de la potestad de legislar. Más aún, cuando existe duda al
respecto, dada la importancia del Parlamento en nuestro sistema,
la cual deviene de su legitimidad democrática y de la envergadura
de las potestades que ejerce, debe optarse por la competencia del
legislativo. Es decir, dentro de un correcto concepto del sistema
democrático toda limitación al ejercicio de los poderes
parlamentarios tiene que interpretarse restrictivamente, debido,
principalmente, a que la legitimidad democrática que posee el
Parlamento no la tiene ningún otro órgano fundamental del
Estado16”.
Tal como lo refiere la Procuraduría General de la República, mediante
dictamen C-212-2010 de 19 de octubre de 2010 alusivo al dictamen C-
130-2000 de 9 de junio de 2000, la autonomía de la CCSS es absoluta en
cuanto a la administración y el gobierno de los seguros sociales, en el
sentido de que las actividades o acciones que se subsumen en esos dos
conceptos son de competencia única de los máximos órganos de la Caja
por aplicación del artículo 73 constitucional. Sin embargo, dicha
16
Dictamen N° C-130-2000 de 9 de junio del 2000 citado en el Dictamen Nº C-130-2006 de 30 de marzo de 2006.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 35
autonomía administrativa y de gobierno no aplica a otras actividades o
fines diferentes al de los seguros sociales:
“Desde esta perspectiva, el asignar una determina competencia
constitucional a un ente – como es el caso de la CCSS- y, además,
garantizarle una autonomía administrativa y política para que
cumpla su cometido, constituye una barrera infranqueable para el
legislativo. En este supuesto, existe un compartimento inmune a
la potestad de legislar, de donde resulta que lo referente a la
administración y el gobierno de los seguros sociales solo
puede ser definido por los máximos órganos del ente. En otras
palabras, lo que entraña la administración y el gobierno de los
seguros sociales es una competencia que solo puede ser ejercida
por los máximos órganos de la CCSS, de donde resulta la
incompetencia del legislativo para normar aquellas actividades o
acciones que se subsumen en esos dos conceptos. Si esto resulta
claro en relación con los seguros sociales, no lo es en cuanto
a las otros fines que el legislador le asigna a ese ente.
Considera el órgano asesor que la autonomía administrativa y
de gobierno que la Constitución Política le garantiza a la CCSS
está en función de los seguros sociales, no así en relación con
las otras actividades o fines que el legislador le impone a esa
entidad , por lo que la autonomía es parcial, aunque absoluta
en el ámbito de la especialización. Lo anterior obedece, en
primer término, a que la autonomía que le garantiza la Constitución
Política a la CCSS está en función del fin y no del sujeto. Es decir,
el grado de autonomía no se le concede por el hecho de que sea
un tipo de ente (institución autónoma), sino para que cumpla un
cometido especial asignado por el Constituyente. Cuando no
estamos en presencia de este fin no se justifica la autonomía
política”. (El destacado es nuestro).
En igual sentido, el dictamen C-130 de 30 de marzo de 2006 destaca que
la Asamblea Legislativa no puede emitir leyes que restrinjan la potestad
de la CCSS de fijarse sus propias políticas, programas y metas en
cumplimiento de sus fines legales, pero ello no implica que la ley no
pueda regularla:
“En razón de su autonomía de gobierno plena, la Asamblea
Legislativa no puede emitir leyes que restrinjan la potestad de
la Caja de fijarse sus propias políticas, programas y metas
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 36
para el cumplimiento de sus fines legales. En ese sentido, la
autonomía se convierte en un límite para el legislador. Pero en
modo alguno puede justificar la afirmación genérica de que la
autonomía es una 'barrera infranqueable' para el legislador. En
primer término, porque como ya se indicó, el Estado
costarricense es un Estado unitario: los entes autónomos no
son independientes del Estado. La autonomía se ejerce dentro
de ese Estado unitario y con sujeción al ordenamiento que rige el
Estado. El cual, ciertamente, no tiende a la disgregación y
divisibilidad del Estado ni crea una descentralización política
propiamente dicha (Sala Constitucional, N° 4091-94 de 4 de agosto
de 1994, reiterada por la N° 7528-97 de 12 de noviembre de 1977).
Antes bien, el marco constitucional y legal reafirman la unidad e
indivisibilidad estatales. Luego, a partir de lo dispuesto en el
artículo 11 de la Carta Política no es posible concebir que la
ley no pueda regular la Caja Costarricense de Seguro Social y,
que en consecuencia, los funcionarios de ésta puedan hacer
caso omiso a las disposiciones que el Poder Legislativo en
ejercicio de la potestad legislativa haya emitido. La Caja y sus
funcionarios, por el contrario, están sujetos al ordenamiento y, por
ende, a las leyes de policía que el Legislativo emita y a la policía
administrativa del Ministerio de Salud, expresada en medidas
dirigidas a hacer cumplir las prescripciones legales”. (El destacado
es nuestro).
Ahora bien, existen casos específicos que han sido analizados tanto por
la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia como por la
Procuraduría General de la República que ilustran lo anterior.
Sobre la aplicación de la Ley General de Salud y cualquier otra
disposición legal que emita el legislador en ejercicio del poder de policía:
“En aplicación del principio de competencia, las normas
reglamentarias que emita la CCSS en relación con el gobierno y
administración de los seguros sociales que la Constitución le confía
prevalecen sobre el resto de las normas jurídicas de rango inferior
a la Constitución en el tanto en que se dicten dentro del ámbito
material cubierto por la autonomía. Fuera de ese ámbito, la CCSS
debe sujetarse a la ley como cualquier otra persona del
ordenamiento jurídico costarricense. Es por ello que le resulta
aplicable la Ley General de Salud y cualquier otra disposición legal
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 37
que emita el legislador en ejercicio del poder de policía, como la
que aquí se cuestiona17”.
Sobre la imposibilidad de intervenir en la definición específica de las
condiciones, beneficios, requisitos, aportes, etc. del régimen de invalidez,
vejez y muerte:
“… el Constituyente sustrajo la regulación del régimen general de
invalidez, vejez y muerte, del alcance del legislador ordinario, por lo
que este último no puede intervenir en la definición específica de
las condiciones, beneficios, requisitos, aportes, etc., pues esos
aspectos son propios de la administración del régimen18”.
“De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la Caja
Costarricense de Seguro Social no solo no puede ser regulada sino
que es a ese Ente a quien le corresponde regular con carácter
exclusivo y excluyente las prestaciones propias de los seguros
sociales, incluyendo las condiciones de ingreso del régimen, los
beneficios otorgables y demás aspectos que fueren necesarios.
Este límite se impone en relación con el Régimen de Invalidez,
Vejez y Muerte a cargo de la CCSS19”.
Sobre la posibilidad del diputado de legislar en las demás esferas de
competencia de la CCSS no relativas a los seguros sociales:
“Resulta necesario afirmar, entonces, que la potestad de legislar
solo puede ser limitada cuando así lo establece el Derecho de la
Constitución. Desde esta perspectiva, en los demás esferas de
competencias de la CCSS no relativas a los seguros sociales, la
Asamblea Legislativa costarricense, en ejercicio de la potestad de
legislar, no choca contra un muro infranqueable, toda vez de que
no existe ninguna norma constitucional que le garantice a la
entidad asegurada la autonomía de gobierno en esos ámbitos o
compartimentos. Por las anteriores razones, podemos afirmar que
el deber que le impone el legislador a la CCSS de constituir una
operadora de pensiones no quebranta la autonomía administrativa
y de gobierno que goza, ya que esa actividad está referida a una
materia accesoria y secundaria y no a su fin principal20”.
17
Dictamen C-130-2006 de 30 de marzo de 2006. 18
Opinión Jurídica OJ-021-2007 de 9 de marzo de 2007. 19
Dictamen C-212-2010 de 19 de octubre de 2010. 20
Dictamen C-130-2000 de 9 de junio de 2000.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 38
Sobre la obligación de la CCSS de proporcionar la información requerida
por el Ministerio de Hacienda y su no sujeción a la evaluación de
Mideplán en orden al cumplimiento del Plan de Desarrollo:
“… en aspectos cubiertos por la autonomía de gobierno, el
legislador no puede darle el mismo trato que al resto de entidades
autónomas. La necesidad de diferenciar la CCSS del resto de
entidades autónomas condujo a la Sala a censurar el proyecto de
ley que dio origen a la Ley de la Administración Financiera… En
orden a la evaluación por parte del Ministerio debe tomarse en
cuenta que la Ley de Administración Financiera y Presupuestos
Públicos no se aplica a todo el sector público y que, en todo caso,
esa aplicación no es uniforme, como ya se indicó… De lo anterior
se desprende que la Ley no se aplica en forma uniforme a todas las
instituciones autónomas. A este efecto, del conjunto de entidades
autónomas se diferencia la Caja Costarricense de Seguro Social,
las universidades estatales y los bancos…Para la Caja de Seguro
Social, la ley se aplica en relación con los principios establecidos
en el título II de esta Ley, en materia de responsabilidades y en
cuanto al deber de proporcionar la información requerida por el
Ministerio de Hacienda para sus estudios… Conforme esas
disposiciones, los entes autónomos que ostentan un régimen de
autonomía particular resultan obligados a suministrar la información
que se le requiera para efectos de la competencia del Ministerio de
Hacienda. Dicho artículo no impone esa obligación en orden al
Ministerio de Planificación Nacional. No obstante, el artículo 55
expresamente señala que las entidades del inciso d) deben
presentar informes periódicos y finales de evaluación física y
financiera de la ejecución de presupuesto e informes de gestión,
resultados y rendimientos de cuenta, de lo que pareciera
desprenderse que existe el deber de suministrar documentos.
Empero, estima la Procuraduría que ese deber de informar no
puede significar que esos entes estén sujetos a la evaluación de
MIDEPLAN en orden al cumplimiento del Plan de Desarrollo. Esos
entes gozan de una autonomía de gobierno plena. La Constitución
no ha sometido esa autonomía a la ley y, en consecuencia, no
puede el legislador sujetar dichos entes a los planes o lineamientos
elaborados por el Poder Ejecutivo. Por ello estima la Procuraduría
que el deber de informar tiene el carácter correspondiente, pero en
modo alguno significa una sujeción a la evaluación realizada por
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MIDEPLAN respecto al cumplimiento de lo establecido en el Plan
Nacional de Desarrollo21”.
Sobre la imposibilidad de que la Asamblea Legislativa incluya en un
presupuesto ordinario o extraordinario de la República, con la definición
del gasto correspondiente, partidas presupuestarias necesarias para que
el Estado cancele sus aportes a la CCSS:
“La inclusión de las partidas presupuestarias necesarias para que
el Estado cancele sus aportes a la Caja Costarricense de Seguro
Social, forman parte de los recursos ordinarios creados en el
mismo artículo 73 constitucional, de manera que no es posible que
la Asamblea Legislativa los incluya y apruebe en un presupuesto
ordinario o extraordinario de la República, con la definición, a la
vez, del gasto correspondiente, sustituyendo así las facultades
otorgadas por Constitución a la propia Caja Costarricense de
Seguro Social, sin violar los artículos 73 y 188 de la Constitución
Política y los principios aquí señalados. Tratándose de recursos
ordinarios, sólo la institución, conforme con su propia organización,
puede ejercer la autonomía constitucional libremente (definición de
las razones de legalidad con la oportunidad y la discrecionalidad)
por medio de los presupuestos del ente, que deberán ser
aprobados y fiscalizados por la Contraloría General de la
República. Es decir, es la propia Constitución Política la que ha
definido cuáles son los recursos financieros propios y ordinarios de
la Caja Costarricense de Seguro Social, al señalar que lo
componen las contribuciones forzosas que deben pagar el Estado,
los patronos y los trabajadores, fondos que son administrados y
gobernados por la propia institución. Distinto es el caso de
contribuciones extraordinarias del Estado o de terceros en favor de
los seguros sociales, que sí pueden llevar, por tratarse de
donaciones, contribuciones o participaciones (liberalidades al fin),
los fines específicos a los que están dirigidos esos recursos
especiales, como por ejemplo la construcción de un hospital, una
clínica o la compra de equipo especializado. Pero tratándose de los
recursos ordinarios, el legislador no puede sustituir al jerarca de la
institución en la definición de las prioridades del gastos, porque el
hacerlo es parte de lo esencial del ejercicio de la autonomía del
ente, según las características, principios y notas que aquí se han
señalado22”.
21
Dictamen C-125-2003 de 6 de mayo de 2003. 22
Voto N.º 6256-94 de las 9 horas del 25 de octubre de 1994.
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Sobre la imposibilidad de la legislación de restar o disminuir a los entes
autónomos las potestades administrativas necesarias para cumplir con su
finalidad específica, entre ellas el disponer de sus servidores:
“… la legislación no puede restar o disminuir a los entes autónomos
aquellas potestades administrativas que les son necesarias para
cumplir su correspondiente finalidad específica. Además, de
conformidad con la propia Constitución la Asamblea Legislativa
está imposibilitada para disponer que otros órganos (incluyendo por
supuesto al Poder Ejecutivo) o entes, intervengan o afecten la
independencia administrativa de la institución autónoma, dentro de
lo cual está, como se indicó, la potestad de disponer de su
servidores23”.
2.- Sobre la autonomía administrativa y de gobierno que tiene la
CCSS respecto de eventuales intervenciones y directrices por parte
del Poder Ejecutivo
Al desarrollar el tema de los alcances y limitaciones del Poder central
frente a la autonomía de los entes descentralizados, la Sala
Constitucional ha sido enfática en afirmar: “la no intervención preventiva y
anterior al acto”, “la no limitación por razones de oportunidad” y “la
imposibilidad de imponer lineamientos o programas”. En este sentido, el
contralor de constitucionalidad ha establecido:
“También en forma general, debemos señalar algunas limitaciones
frente a la autorización constitucional para administrarse.
Doctrinariamente existe coincidencia en afirmar que está prohibida
toda forma de intervención preventiva y anterior a la emisión del
acto por el ente autónomo, salvo las funciones de control previo,
como requisito para la validez de esos actos (autorizaciones); el
Poder Central no puede actuar como jerarca del ente
descentralizado: no puede controlarlo limitando la actividad del ente
por razones de oportunidad; y, no puede, tampoco, actuar como
director de la gestión del ente autónomo mediante la imposición de
lineamientos o de programas básicos. Todas estas notas
características de los entes descentralizados, que tienen su origen
en una ley reforzada (artículo 189 inciso 3) de la Constitución
Política), son igualmente aplicables, en lo pertinente, a las
instituciones autónomas creadas por la propia Constitución Política,
23 Voto N.º 495-92 de las 15 horas 30 minutos de 25 de febrero de 1992.
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salvo que prevalecen las condiciones que ésta, en forma especial y
exclusiva, le ha dado al ente24”.
De lo desarrollado en el apartado anterior, queda claro que la Constitución
Política consagra la autonomía de la CCSS respecto de la prestación de
los seguros sociales. Tal y como lo señala la Procuraduría General de la
República:
“Su autonomía de gobierno en orden a los seguros sociales es
plena, por lo que el legislador no puede sujetarla a los planes o
lineamientos elaborados por el Poder Ejecutivo25”.
Justamente en razón de ese grado de autonomía distinto y superior de la
CCSS es que, en su oportunidad, la Sala Constitucional censuró el
proyecto de ley que dio origen a la Ley de la Administración Financiera,
argumentando lo siguiente:
“El constituyente expresamente instituyó un ente encargado de la
administración de la seguridad social dotado de máxima autonomía
para el desempeño de su importante función; razón por la cual la
reforma al numeral 188 constitucional que instituyó la dirección
administrativa no modificó su régimen jurídico. Así las cosas, como
la preocupación de los consultantes estriba en la exclusión de
dicha institución de la lista presentada en el inciso d) del artículo 1
del proyecto, y su consecuente inclusión en el concepto genérico
de 'Administración descentralizada' del inciso c), debe esta Sala
declarar que es inconstitucional la no exclusión de la Caja
Costarricense de Seguro Social del concepto de 'Administración
descentralizada' contenido en el inciso c) del artículo 1 del proyecto
en consulta, razón por la cual ninguna de las normas que remitan a
tal inciso ni ninguna que se refiere a la dirección administrativa del
Poder Ejecutivo en materia presupuestaria puede entenderse
aplicable a dicha entidad26”.
Por tal motivo, dicho proyecto fue modificado en lo pertinente, de manera
que la redacción vigente del inciso d) del artículo 1 de la Ley de la
Administración Financiera de la República y Presupuestos Públicos, Nº
8131, de 18 de setiembre de 2001, reza:
24
Voto N.º 6256-94 de las 9 horas del 25 de octubre de 1994. 25
Dictamen C-130-2006 de 30 de marzo de 2006. 26
Voto Nº 7379-99 de las 10 horas 36 minutos de 24 de setiembre de 1999.
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“ARTÍCULO 1.- Ámbito de aplicación
La presente Ley regula el régimen económico-financiero de los
órganos y entes administradores o custodios de los fondos
públicos. Será aplicable a:
(…)
c. La Administración Descentralizada y las empresas públicas del
Estado.
d. Las universidades estatales, las municipalidades y la Caja
Costarricense de Seguro Social, únicamente en cuanto al
cumplimiento de los principios establecidos en el título II de esta
Ley, en materia de responsabilidades y a proporcionar la
información requerida por el Ministerio de Hacienda para sus
estudios. En todo lo demás, se les exceptúa de los alcances y la
aplicación de esta Ley.
(…)”
Por su parte, la autonomía administrativa de la CCSS se ha de ejercer
conforme a la ley. En este sentido, y tal y como lo indica la Procuraduría,
mediante la Ley General de Salud y la Ley Orgánica del Ministerio de
Salud se otorga a este órgano:
"…la definición de la política nacional de salud, la formación,
planificación y coordinación de todas las actividades públicas y
privadas relativas a la salud (artículo 2 de la Ley General de Salud).
En este mismo sentido, la Ley Orgánica del Ministerio de Salud,
Ley N° 5412 del 8 de noviembre de 1973, asigna al Ministerio la
organización y suprema dirección de los servicios de salud del país
(artículo 1). La rectoría de un sector implica la facultad de dirigirlo y
de dictar políticas que guiarán las diversas entidades y órganos
que formen parte de dicho sector. Ergo, la potestad de dictar
políticas nacionales, a diferencia de los entes menores que dictan
políticas institucionales.”27
En razón de lo anterior, se afirma en el dictamen C-130-2006:
“No existe duda respecto de que la Caja resulte vinculada por las
políticas, planes, metas o directrices emitidas por el Poder
Ejecutivo y, consecuentemente, de que el accionar de la CCSS no
puede ser evaluado a partir de su conformidad con las políticas
gubernamentales. Empero, la potestad de policía es una potestad
de contenido diferente y expresada a través de medidas de policía
27
Dictamen C-130-2006 de 30 de marzo de 2006.
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que no son (sic) reducen a políticas, directrices, planes, programas,
etc.”
Por lo tanto, se concluye en el citado dictamen que es obligación del
Poder Ejecutivo, actuando por medio del Ministerio de Salud, tutelar el
buen funcionamiento del servicio de salud, lo que comprende una
prestación de calidad y con sujeción al ordenamiento jurídico28”.
“La responsabilidad del Estado, a través del Ministerio de Salud, no
consiste en prestar directamente a cada persona servicios de
salud, sino de regular y fiscalizar el cumplimiento de condiciones
técnicas, profesionales, higiénicas en orden a las prestaciones de
salud que proporcionan diversas entidades públicas o privadas. Lo
que queda más claro con la resolución N° 5177-2004 de 11:05 hrs.
de 14 de mayo de 2004, en que la Sala recuerda el deber del
Poder Ejecutivo de vigilar el buen funcionamiento del servicio
público, el que se entiende como una prestación de servicios de
calidad. La medida de esa calidad no la establece cada uno de los
prestatarios del servicio; por el contrario, la establece el Estado y,
en particular el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud”.
28 Sobre el servicio público y los principios que lo rigen, específicamente sobre el servicio público
de salud, el dictamen C-130-2006 dice: “El servicio público se rige por diversos principios.
Tradicionalmente se trata de los principios de buen funcionamiento, continuidad, adaptación e
igualdad, conocidos como Leyes de Rolland. El replanteamiento del servicio público lleva también
a un replanteamiento de sus principios y obliga a hacer énfasis en condiciones propias de la
prestación y el acceso al servicio, como son los principios de calidad, seguridad, aceptabilidad de
la prestación en el plano ambiental, social y cultural. Dentro de ese cuestionamiento, se tiende a
reconocer el buen funcionamiento del servicio como un derecho fundamental de la persona. De
esa forma, toda persona tiene derecho no sólo a la continuidad del servicio sino ante todo a
prestaciones de calidad en condiciones de eficacia y eficiencia. Aspecto que ha consagrado la
jurisprudencia constitucional, precisamente en relación con los servicios de salud que presta la
Caja Costarricense de Seguro Social. Al efecto, manifiesta la Sala Constitucional: 'Nuestra
constitución política recoge, implícitamente, el derecho fundamental de los administrados al buen
y eficiente funcionamiento de los servicios públicos, esto es, que sean prestados con elevados
estándares de calidad, el cual tiene como correlato necesario la obligación de las
administraciones públicas de prestarlos de forma continua, regular, célere, eficaz y eficiente'.
Resolución N° 5177-2004 antes citada, reiterada entre otras en la sentencia N° 5600-2005 de
16:34 hrs. de 10 de mayo de 2005…Buen funcionamiento que se cumple con sujeción al principio
de regularidad, sea 'con apego a las normas que integran el ordenamiento jurídico'. Entre ellas,
las normas referidas a la calidad y seguridad en el despacho de medicamentos, a efectos de evitar
o disminuir los riesgos para la salud. Ese buen funcionamiento debe ser vigilado por el Poder
Ejecutivo, por mandato constitucional, artículo 140, inciso 8 y por su obligación de tutelar los
derechos fundamentales de los ciudadanos”.
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3.- Sobre la autonomía administrativa y de gobierno que tiene la
CCSS respecto de la capacidad de supervisión de órganos como la
Supen
La Ley de Protección al Trabajador, N.º 7983, de 16 de febrero de 2000,
tiene entre sus objetivos autorizar, regular y establecer el marco para
supervisar el funcionamiento de los regímenes de pensiones
complementarios, públicos y privados; establecer los mecanismos de
supervisión para los entes participantes en la recaudación y
administración de los diferentes programas de pensiones que constituyen
el Sistema Nacional de Pensiones y establecer un sistema de control de la
correcta administración de los recursos de los trabajadores29.
Asimismo, el artículo 2 de la citada ley establece, en los incisos g) y h)
cuáles son las entidades que serán autorizadas y supervisadas para los
efectos de esta:
“ARTÍCULO 2.- Definiciones. Para los efectos de esta ley, se
definen los siguientes términos:
(. . .)
g) Entidades supervisadas. Todas las entidades autorizadas, la
CCSS en lo relativo al Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte y
todas las entidades administradoras de regímenes de pensiones
creados por leyes o convenciones colectivas, antes de la vigencia
de esta ley.
h) Entidades reguladas. Entidades supervisadas, con excepción
de la CCSS.
(. . .)”
Queda claro entonces que la CCSS será supervisada únicamente en lo
relativo al Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, por lo que esa entidad
queda excluida de las actividades de regulación.
Por su parte, conforme con lo establecido en el artículo 33 de la ley
denominada Régimen Privado de Pensiones Complementarias, N.º 7523,
de 7 de julio de 199530, a la Superintendencia de Pensiones (Supen) le
29
Incisos d, e y f del artículo 1 de la Ley Nº7983. 30 “Artículo 33.- Regulación del régimen. El Régimen de Pensiones será regulado y fiscalizado
por una Superintendencia de Pensiones, como órgano de máxima desconcentración, con
personalidad y capacidad jurídicas instrumentales, y adscrito al Banco Central de Costa Rica. La
Superintendencia de Pensiones autorizará, regulará, supervisará y fiscalizará los planes, fondos y
regímenes contemplados en esta ley, así como aquellos que le sean encomendados en virtud de
otras leyes, y la actividad de las operadoras de pensiones, de los entes autorizados para
administrar los fondos de capitalización laboral y de las personas físicas o jurídicas que
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corresponde autorizar, regular, supervisar y fiscalizar los planes, fondos y
regímenes contemplados en dicha ley, así como aquellos que le sean
encomendados en otras leyes, así como la actividad de las operadoras de
pensiones, de los entes autorizados para administrar los fondos de
capitalización laboral y de las personas físicas o jurídicas que intervengan,
directa o indirectamente, en los actos o contratos relacionados con las
disposiciones de esa ley.
En virtud del principio de legalidad que rige el accionar de la
Administración Pública31, la Supen solo puede realizar las actuaciones
que responden a su finalidad y para las cuales le ha sido atribuida una
potestad por ley. Dicha competencia está referida no a cualquier ámbito,
sino al sistema de pensiones y jubilaciones. Por lo tanto, todo aquello que
no concierna a ese sistema está excluido de la esfera competencial de la
Superintendencia32.
En este sentido, la Ley N.º 7523 establece, de manera expresa, cuáles
son las atribuciones de la Supen en relación con el Régimen de Invalidez,
Vejez y Muerte que administra la CCSS, en su artículo 37, que dice:
“Artículo 37.- Supervisión del Régimen de Invalidez, Vejez y
Muerte. Las atribuciones de la Superintendencia en relación con el
Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte que administra la CCSS
serán las siguientes:
a) Presentar, anualmente, a la Junta Directiva de la CCSS y
el Comité de Vigilancia un informe de la situación del
Régimen y las recomendaciones para mejorar su
administración y su equilibrio actuarial.
b) Supervisar que la inversión de los recursos y la valoración
de la cartera de inversiones se realice de acuerdo con la ley.
c) Definir el contenido, la forma y la periodicidad de la
información que debe suministrar la CCSS a la
intervengan, directa o indirectamente, en los actos o contratos relacionados con las disposiciones
de esta ley. (…)”. Artículo reformado mediante la Ley de Protección al Trabajador, N.º 7983 de 16 de febrero de 2000. 31 El principio de legalidad, establecido en el numeral 11 de nuestra Constitución Política,
desarrollado por el artículo 11 de la Ley General de la Administración Pública, determina que la
administración solamente puede realizar aquellos actos y comportamientos que le están permitidos
por ley.
Este principio viene a constituirse en una vinculación de las autoridades e instituciones públicas al
ordenamiento jurídico, por lo que solamente pueden actuar, en la medida en que se encuentre
apoderada por el mismo ordenamiento, y normalmente mediante texto expreso, de ahí que: “-las
autoridades e instituciones públicas sólo les está permitido lo que esté constitucional y legalmente
autorizado de forma expresa, y todo lo que no le esté autorizado le está prohibido31
”.
32 Procuraduría General de la República. Dictamen C- 212-2010.
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Superintendencia sobre la situación financiera del régimen.
d) Supervisar el sistema de calificación de la invalidez.”
De acuerdo con los criterios señalados, esta Asesoría considera, en
relación con la autonomía administrativa y de gobierno que la Constitución
Política asigna a la CCSS, que la Ley de Protección al Trabajador le
otorga competencia a la Supen solo para supervisar lo relativo al Régimen
de Invalidez, Vejez y Muerte, por lo que toda actividad de la CCSS que no
forma parte de este estará excluida de la supervisión de la Supen. De
igual forma, la Ley de Régimen Privado de Pensiones Complementarias
establece los alcances de la supervisión que realiza la Supen sobre el
Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte administrado por la CCSS,
limitándolos a las atribuciones expresamente señaladas en el artículo 37
de dicha ley.
En lo que nos interesa y sobre los alcances de las funciones de
supervisión de la Supen en relación con la CCSS, la Procuraduría General
de la República, en el dictamen C-212-2010 de 19 de octubre de 2010,
concluyó lo siguiente:
“(…)
5. La competencia de la Superintendencia de Pensiones está
referida a la supervisión del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte.
Le está prohibido extender la supervisión a algún otro régimen o
seguro social a cargo de la Caja. Por lo que toda actividad de la
CCSS que no forme parte del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte
está excluida de la supervisión de la Superintendencia de
Pensiones.
6. Se sigue de lo expuesto que la Superintendencia de Pensiones no
puede ejercer una supervisión integral, comprensible de 'todas las
actuaciones que realiza la CCSS en el cumplimiento de sus
funciones y obligaciones'. El principio de legalidad le impide extender
su competencia más allá de lo dispuesto por el legislador. La
SUPEN debe limitarse a supervisar el Régimen de Invalidez, Vejez y
Muerte sin ninguna pretensión de supervisar el resto de la Caja.
7. Del artículo 37 de la Ley 7523 se deriva que la Caja Costarricense
de Seguro Social debe presentar a la SUPEN la información sobre la
situación financiera del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte que la
Superintendencia le solicite.
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8. En relación con esa información financiera, la SUPEN puede
establecer qué informes o documentos requiere, cómo los quiere y la
periodicidad del suministro. La condición es que se trate de
información financiera y que esta concierna el Régimen de Invalidez,
Vejez y Muerte.
9. Esa información financiera permite a la Superintendencia evaluar
la solidez financiera del Régimen y su equilibrio actuarial, a efecto de
informar a la CCSS y al Consejo Nacional de Supervisión del
Sistema Financiero.
10. El inciso b) del artículo 37 de la citada Ley permite a la
Superintendencia y por ende, al Superintendente fiscalizar la
inversión de los recursos del Régimen y la valoración de la cartera
de inversiones.
11. Por lo que la Superintendencia de Pensiones debe supervisar
que las inversiones que realice la CCSS con fondos del Régimen de
Invalidez, Vejez y Muerte respeten lo dispuesto en la Ley
Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social y sus
reformas y, en lo que resulten aplicables, las disposiciones de la Ley
de Protección al Trabajador.
12. En razón de la autonomía de la Caja Costarricense de Seguro
Social y por cuanto el artículo 36 no resulta aplicable a dicho Ente, la
Superintendencia de Pensiones no está facultada para dictar
políticas respecto de la composición y valoración de la cartera de
inversiones del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte.
13. Si bien corresponde a la SUPEN supervisar el sistema de
calificación de la invalidez en el Régimen de Invalidez, Vejez y
Muerte, el legislador no le ha atribuido velar por la oportuna y
correcta concesión de los beneficios concretos que otorgue.
14. Las acciones directas de supervisión, verificación, inspección o
vigilancia que el artículo 58 de la Ley de Régimen Privado de
Pensiones Complementarias autoriza a la SUPEN están referidas a
las entidades reguladas. Por consiguiente, dicho numeral no resulta
aplicable a la Caja Costarricense de Seguro Social.
15. El derecho de autodeterminación informativa protege de manera
especial los datos sensibles, entre los cuales se encuentran los
relativos a la salud de la persona.
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16. Dicho derecho fundamental impide que personas no autorizadas
puedan tener acceso a los expedientes donde conste información
sobre el estado de salud de una paciente. Derecho que a nivel legal
reafirma el artículo 2 de la Ley sobre Derechos y deberes de las
personas usuarias de los servicios de salud públicos y privados, N.
8239 de 2 de abril de 2002.
17. Entre los terceros autorizados para tener acceso a la información
sobre la salud de los beneficiarios del Régimen de Invalidez, Vejez y
Muerte no se encuentra la Superintendencia de Pensiones. Por
consiguiente, ese acceso solo puede ser posible si la persona a
quien corresponden esos datos autoriza expresamente tal acceso.
De lo contrario, le resulta prohibido a la CCSS permitir tal acceso.
18. Salvo disposición expresa del legislador, el control de la Caja
Costarricense de Seguro Social como ente público se regula por lo
dispuesto en la Ley Orgánica de la Contraloría General de la
República y la Ley General de Control Interno. Normas a las cuales
se subordinan los reglamentos emitidos por las autoridades
administrativas, incluido el Consejo Nacional de Supervisión del
Sistema Financiero o la Superintendencia de Pensiones.”
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Capítulo III
La seguridad social en parte de la identidad costarricense
En este capítulo, analizaremos los aspectos más relevantes de la historia
de la seguridad social costarricense; además, identificaremos por qué
esta forma parte de nuestra nacionalidad y configura la identidad del
pueblo de Costa Rica que, a partir de la segunda mitad del siglo veinte, ha
llevado a cabo una de las transformaciones en materia social más
importantes del continente.
Es un lugar común hablar de la indisoluble condición de costarricense y
solidaridad. Por encima de nuestras diferencias, de nuestras distintas
visiones o de nuestras divisiones históricas, ha prevalecido una mirada
hacia el mismo punto por parte de nuestros gobernantes y gobernados, lo
cual ha permitido construir un pacto social con un grado de singularidad
que hoy necesita ser reforzado ante las amenazas surgidas de grupos
económicos y sociales que no coinciden con los valores que dieron origen
a la seguridad social costarricense.
La salud se ha convertido en un ámbito de competencia y rentabilidad de
ciertos grupos que promueven la disolución del pacto social y
comprometen los valores que lo sustentan, a partir de la difusión de una
ideología mercantil, cortoplacista y oportunista. La crisis puede ser o no
responsabilidad de la burocracia, pero más que todo es evidente que le
ha dado ventajas a una idea de que la salud más que un servicio al ser
humano es un negocio privado.
Estamos enfrentado una batalla definitiva contra aquellos grupos
económicos que han articulado, desde hace más de treinta años, un
asalto a todo el modelo de estado del bienestar. Primero, pidieron libre
competencia en educación para privatizar y competir; luego exigieron
banca privada; posteriormente, pidieron concesiones de obra pública; por
último, competencia en seguros y telecomunicaciones. Insisten en
competir en electricidad, pero su meta más alta es la privatización de los
servicios de salud pública.
Lo que hoy tenemos es la responsabilidad histórica de defender la última
frontera de la justicia social costarricense. Si algo puede revertir el fracaso
del modelo liberal impuesto a Costa Rica es que juntos las costarricenses
y los costarricenses defendamos la conquista social que más ha resistido
el asedio alevoso y malintencionado de un sector minoritario de la
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sociedad costarricense, que por mezquindad no solo pretende
desconocer nuestro origen social, sino que divide al pueblo entre
opciones que simplifican y reducen el tejido social que sostiene la
nacionalidad costarricense.
Plantearle al pueblo de Costa Rica que para alcanzar el desarrollo es
necesario trasladar nuestros servicios públicos al régimen de competencia
y libre empresa no ha sido una experiencia exitosa. Al respecto, la
evidencia empírica demuestra que ello ha constituido un retroceso social
que niega por completo el origen y el destino del pueblo costarricense.
Avanzamos en esta noche oscura del liberalismo de nuevo cuño, que ha
intentado sin éxito acabar con los cimientos de la solidaridad y la justicia
social; caminamos asidos a un culito de candela en medio de la
oscuridad, pero bajo la certeza de que alcanzaremos la aurora y el
amanecer más unidos, más solidarios y convencidos de que salvar
nuestros seguros sociales reencaminará nuestra fe y nuestra confianza en
el destino superior que espera a Costa Rica.
Ahora vayamos y examinemos por qué hemos llegado a este punto de
inflexión en la historia nacional. Recuperemos los antecedentes que
iluminan el curso de los acontecimientos que derivaron una institución de
seguro social, que no fue obra de la casualidad o de un proceso de
generación espontánea. La construcción del modelo de seguridad social
costarricense ha sido una experiencia vigorosa, digna de grandes
hazañas, pero ante todo es el resultado final de numerosas luchas
sociales y políticas.
Es necesario definir por qué hemos llegado a tener uno de los seguros
sociales más ejemplares del mundo, el cual ni siquiera la nación más
poderosa de la tierra ha podido terminar de consolidar. Estamos en un
espacio-tiempo donde lo que se discute no es el origen de nuestra
herencia social, sino su futuro, pero para acometer con lucidez la tarea de
comprender con propiedad hacia dónde vamos, debemos recordar de
dónde venimos.
A continuación, en apretada síntesis, exponemos las raíces de un modelo
que se consolidó en cada etapa de la historia social y económica de
nuestro país.
Para resumir la historia de la Caja Costarricense de Seguro Social, lo
mismo que ofrecer una retrospectiva planteada con objetividad, las
diputadas y los diputados que suscribimos este informe de mayoría
adoptamos en lo fundamental parte del texto preparado por el historiador
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del Seguro Social, el doctor Carlos Eduardo González Pacheco33, quien
define con propiedad tanto el origen como el desarrollo institucional del
seguro social, lo cual sirve de base para el objetivo de este informe en lo
relativo a hacer un repaso sobre los antecedentes del seguro social.
A continuación, se expone un extracto del aporte realizado por el doctor
González Pacheco:
En la Caja Costarricense de Seguro Social, para su creación, están
involucrados las mejores intenciones, sugerencias y aportes individuales,
grupales y sociales del conglomerado nacional manifestados desde los
albores de siglo XX. Por supuesto, fue el resultado de ideas y proyectos
de ciudadanos, de movimientos sociales organizados y de dirigentes
costarricenses de diversas tendencias y corrientes, que en su conjunto
pudieron vislumbrar lo mejor de los intereses nacionales para beneficio de
la colectividad; colectividad que había sido sumamente afectada por las
crisis provenientes de las dos guerras mundiales y por las consecuencias
de la depresión de 1929. Efectivamente, tanto en propuestas
antecedentes como en la creación de la Caja Costarricense de Seguro
Social están inmersas importantes personalidades de nuestra cultura
costarricense: el Lic. Jorge Volio, el Ing. Max Koberg, el Prof. Vicente
Sáenz, el Lic. Manuel Mora, Monseñor Víctor Manuel Sanabria, el Lic.
Alfredo González Flores, el Lic. Carlos María Jiménez y el Lic. Guillermo
Padilla, entre otros destacados costarricenses, y con especial mención el
Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, quien con su fuerza política e
ideológica hizo realidad tan necesaria Institución, y que después de 1948
acrecienta don José Figueres Ferrer y el movimiento político social-
demócrata.
A- Periodo inicial y de estabilización
La Ley que establece los Seguros Sociales en Costa Rica se va a emitir el
1 de noviembre de 1941 y, de modo simultáneo, se estaba estableciendo
también la institución encargada de promoverlos y administrarlos: la Caja
Costarricense de Seguro Social. Esta situación se complementa con la
aprobación de una segunda Ley del 22 octubre de 1943, por la cual se
promulga su autonomía de gobierno. Obviamente sus primeros años iban
a resultar difíciles, en función de ir implementando tanto el Seguro de
Enfermedad y Maternidad como el de Invalidez, Vejez y Muerte, razón por
la cual fueron surgiendo asuntos medulares respecto a la cobertura,
extensión, regulaciones, organización de los servicios e infraestructura;
algunos de ellos no carentes de polémica en su época, aparte del
33
http://www.ccss.sa.cr/museo_virtual/museo/historia.html
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desconocimiento que tenía la ciudadanía de esta novedosa forma de
protección y de la misma incomprensión que profesaron algunos gremios
por bloquearla. Sin embargo, esto no fue óbice para que, desde sus
primeros años, la institución aseguradora evidenciara que sus objetivos
eran servirle de la mejor manera a los intereses del país a través de la
simbiosis de capital y trabajo.
El Seguro Social en sus inicios abarcaría a cotizantes de las principales
cabeceras de provincia, y mediante un convenio sus primeros asegurados
recibirían atención en el salón Echeverría del Hospital San Juan de Dios,
además de que para la consulta externa en el año 1943 se destina un
pequeño local situado en la Avenida Tercera. Ya para el año 1945, la Caja
Costarricense de Seguro Social contaría con sus propias instalaciones
asistenciales que serían fundamentales para su desarrollo posterior.
Efectivamente, un proyecto encaminado a construir un hospicio
denominado “Casa de la Madre y el Niño” e iniciado durante el Gobierno
del Lic. León Cortés, fue transformado en el principal hospital general del
Seguro Social con el nombre de Policlínico, luego llamado Hospital
Central y desde los años setenta Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia.
Con hechos como los apuntados anteriormente, se estaba dando inicio a
uno de los bastiones que van a caracterizar a la Caja Costarricense de
Seguro Social: la construcción de clínicas y hospitales a lo largo y ancho
del país.
De sus inicios algunos datos sobresalientes son:
- En el año 1946 el Seguro Obligatorio de Enfermedad y Maternidad
cubría a casi 50.000 trabajadores, siendo el tope salarial de cotización de
400 colones.
- El Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte se inicia en 1947 para servidores
del Estado e instituciones públicas.
- El primer Presidente de la Junta Directiva de la Caja Costarricense de
Seguro Social lo fue el Lic. Octavio Beeche Argüello y el primer Gerente
don Julio Acosta García.
- La primera sesión de la Junta Directiva se realizó el 23 de enero de 1942
y estaba conformada por nueve miembros: 5 propietarios y 4 suplentes.
Una etapa de asentamiento y estabilización se va a dar en los años
cincuenta y sesenta, caracterizada por dos acciones prioritarias: la
extensión del Seguro de Enfermedad y Maternidad y la ruptura del tope
salarial. Para el primer caso, este seguro se va a iniciar especialmente
para el trabajador asalariado, salvo algunas excepciones, como en
Turrialba, debido a que en esta zona ya existía una forma cooperativa
para brindar servicios médicos a trabajadores y familiares. Es por ello que
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al trasladarse el Hospital William Allen a la Caja Costarricense de Seguro
Social en 1944, también se estaba trasladando el tipo de modelo, para
convertirse en un caso concreto de extensión que asume la Institución.
En los cincuenta va a iniciar poco a poco la introducción de la cobertura
familiar para la esposa o compañera, hijos menores y padres
dependientes del asegurado directo tanto en el ámbito rural como urbano.
Resultado: se estaba iniciando una verdadera transformación en los
diferentes ámbitos del desarrollo institucional, además de que el concepto
clásico del Seguro Social se estaba empezando a modificar hacia uno
más amplio y afín a la Seguridad Social.
Otro asunto de enorme relevancia que se había venido discutiendo se
refería a la ruptura del tope salarial. En realidad el primer tope de salarios
se fijó en 300 colones, y desde 1943 iba a estar vigente un tope de 400
colones, a pesar de la polémica alrededor de este tema de especial
significado para la extensión del Seguro Social. Este debate se
proyectaría por diferentes esferas de la vida nacional: Asamblea
Legislativa, gobiernos de turno, asociaciones diversas y al seno interno de
la jerarquía institucional; debate que también incluía la falta de pago del
Estado a favor de la Caja Costarricense de Seguro Social.
La panorámica vino a cambiar cuando a partir del año 1959 el tope es
fijado en 1.000 colones, con lo que quedaban atrás más de tres lustros de
rigidez para la consecución de mayores ingresos económicos,
sustanciales para los nacientes programas de extensión en salud y
pensiones. Una decisión, trascendental por su enorme significado, es la
que se va tomar en 1961, por medio de la cual Costa Rica estaba dando
un salto de proporciones inusitadas: la extensión para toda la población, a
un plazo de 10 años, del Régimen de Enfermedad y Maternidad.
Este importante hecho, correspondía a universalizar las prestaciones con
la inclusión de una importante modificación al artículo 177 de la
Constitución Política y que en parte señalaba que “para lograr la
universalización de los seguros sociales y garantizar cumplidamente el
pago de la contribución del Estado como tal y como patrono, se crearán a
favor de la Caja Costarricense de Seguro Social rentas suficientes y
calculadas en tal forma que cubran las necesidades actuales y futuras de
la Institución. Si se produjere un déficit por insuficiencia en las rentas, el
Estado lo asumirá, para lo cual el Poder Ejecutivo deberá incluir en su
próximo proyecto de presupuesto la partida respectiva que le determine
como necesaria la citada Institución para cubrir la totalidad de las cuotas
del Estado”.
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Con la universalización de los seguros, que tenía que hacerse realidad en
los años de 1970, ya la Caja Costarricense de Seguro Social protegería a
asegurados, familiares, trabajadores independientes, asegurados por el
Estado e indigentes.
En los decenios de 1950 y 1960 se produjeron acciones de mucha
importancia para el desarrollo de la Institución, entre ellas, las siguientes:
- Se promueve la formación médica en áreas especializadas.
- En 1966 la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica declara
cátedras paralelas entre el Hospital San Juan de Dios y el Hospital
Central.
- En 1969 se inaugura el Hospital México, primer hospital nacional general
construido y planeado por la Caja Costarricense de Seguro Social.
- Apertura de las primeras clínicas metropolitanas: Dr. Ricardo Moreno
Cañas, Dr. Ricardo Jiménez Núñez y Dr. Clorito Picado Twigth.
- En 1956 la protección va a cubrir a los familiares del asegurado, y a
partir de 1965 se extiende el Régimen de Enfermedad y Maternidad a
toda la zona rural.
- El Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte también fue ampliando su nivel
de cobertura para diferentes grupos de empleados y trabajadores.
B- Período de fomento y universalización
Esta etapa ha sido una de las más brillantes acciones de la vida
institucional. Una propuesta que, respaldada por unos y hecha realidad
por otros, ha marcado la pauta luminosa del derrotero de la Caja
Costarricense de Seguro Social. Su punto de partida fue la resolución
constitucional ya citada, y emitida durante la administración del Lic. Mario
Echandi Jiménez, y hecho realidad en los posteriores gobiernos de don
José Figueres Ferrer y el Lic. Daniel Oduber Quirós en los años setenta, y
en donde va quedar establecida la universalización y la integración del
sistema hospitalario nacional; ambos aspectos de enorme beneficio por y
para el pueblo costarricense.
Efectivamente, desde los años cincuenta la integración y coordinación del
sistema hospitalario fue ya una inquietud y planteamiento de diversas
personalidades (como el Dr. Fernando Trejos, el Dr. Juan Guillermo Ortiz,
el Dr. Oscar Tristán, el Dr. Fernando Guzmán, el Dr. Guido Miranda, el Dr.
Rodrigo Loría y el asesor internacional Gordon Friessen, entre otros), y
quienes en su conjunto clamaban porque todos los hospitales y centros
asistenciales dependieran de una sola institución o coordinación.
Esto debido a la limitación de recursos que afrontaba nuestro país, por un
lado, y por el otro, con el objetivo de evitar duplicaciones debido a que las
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diferentes instituciones relacionadas con la salud trabajaban con mucho
esfuerzo, pero de manera independiente y limitadas económicamente,
tales como los hospitales de las compañías bananeras, los hospitales de
las Juntas de Protección Social disgregadas por el país y dispensarios y
clínicas del Ministerio de Salubridad Pública.
Además, no existía una política clara que contemplara y articulara la
prevención, la curación y la rehabilitación en forma integral, aparte de que
también muchos de nuestros habitantes no gozaban de ningún tipo de
protección. La verdad es que, al modificarse el artículo 177 de nuestra
Constitución, también se estaba dando cabida a las buenas intenciones
señaladas por diferentes ciudadanos interesados, así como a criterios de
políticos de varias fracciones que pretendían mejorar el estado de la
cuestión, teniendo como eje de sustentación del cambio la estructura de
la Caja Costarricense de Seguro Social.
A principios de la década de 1970 llegaría el tiempo de grandes
acontecimientos en función de poner en práctica lo estipulado y
plantearse una nueva revisión del sistema de salud. Como resultado de
estos análisis, sería el advenimiento del “Primer Plan Nacional de Salud
1971-1974”, que luego se extendería por varios años más; Plan que va a
dar las bases para la articulación del Sector Salud y que conllevaría a la
universalización efectiva del Seguro Social.
Para hacer realidad este proceso, primeramente se emite la Ley 4750 de
1971 que introduce una reforma a la Ley Constitutiva de la Caja
Costarricense de Seguro Social, y regula la universalización por etapas.
Una de estas etapas se refiere a la extensión vertical que tuvo por objeto
extender el Régimen de Enfermedad y Maternidad a la gran mayoría de
trabajadores, además de que se fija la ruptura de los topes salariales. Una
etapa subsiguiente es la de extensión horizontal para dar cobertura de
servicios a todas las áreas del territorio nacional.
En realidad, el fin pretendido era proteger bajo el Régimen de
Enfermedad y Maternidad a toda la población económicamente activa y
sus dependientes, incluyendo a los trabajadores independientes,
asegurados por el Estado e indigentes y coadyuvar en la atención de
otros riesgos básicos.
Una segunda regulación de amplio impacto se daría en septiembre de
1973, mediante la Ley 5349, que autoriza el traspaso a la Caja
Costarricense de Seguro Social de los establecimientos médicos-
asistenciales dependientes de otras instituciones, tales como de las
Juntas de Protección Social y Compañías Bananeras. Con esto se
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ampliaban los recursos materiales y humanos a favor de la Caja, así como
también quedaba unificado el sistema para beneficio de los habitantes del
país; situación que se complementa con la emisión de las siguientes
normativas:
- Ley 5395 de octubre de 1973, denominada Ley General de Salud, y que
declara la salud como un bien de interés público bajo la tutela del Estado.
- Ley 5412 de noviembre de 1973, en donde se establece la Ley Orgánica
del Ministerio de Salud.
- Ley 5662 de diciembre de 1974 de Asignaciones Familiares, en la que
se establece el Régimen No Contributivo de Pensiones por Monto Básico
administrado por la Caja Costarricense de Seguro Social. (Este Régimen
en los últimos meses ha sido reforzado con recursos provenientes de la
Ley de Protección al Trabajador y miles de adultos mayores en estado de
pobreza se han visto beneficiados con un mayor ingreso para sus
necesidades básicas).
La Caja Costarricense de Seguro Social realiza cuantiosas inversiones en
clínicas e infraestructura hospitalaria para cumplir con la universalización
a lo largo y ancho del país, además de que ejecuta complejas
transformaciones en las áreas técnicas, administrativas y de gestión en
general.
En resumen, indudablemente se puede concluir que la Universalización
del Seguro Social es de trascendencia excepcional para un país
centroamericano como Costa Rica, y que, en su momento, marcó el
derrotero institucional por seguir. Un ejemplo para el mundo de cómo
legislar para las grandes mayorías.
C- Período de ampliación y proyección
Esta etapa, aparte de seguir avanzando la universalización, se va a
distinguir por la cohesión de una política nacional de salud entre la Caja
Costarricense de Seguro Social y el Ministerio de Salud, situación que se
había iniciado activamente en los años setenta, pero que en la penúltima
década del siglo XX se va a estructurar debidamente como la base
funcional del Sector Salud; una serie de decretos y reformas le van a dar
cuerpo y proyección a esta política estatal, que será impulsada por la Caja
Costarricense de Seguro Social.
En relación con lo comentado, un primer Decreto Ejecutivo, el No 13989
del mes noviembre 1981, crea una Comisión Interinstitucional entre la
Caja y el Ministerio en función de articular más ampliamente los objetivos
y propósitos entre ambos entes. Esta articulación se profundiza con el No
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14313 de 1983, por el cual también van a coadyuvar dentro del Sector
Salud el Ministerio de Planificación, el Ministerio de la Presidencia, el
Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, el Instituto
Nacional de Seguros y la Universidad de Costa Rica. Propiamente entre la
Caja Costarricense de Seguro Social y el Ministerio de Salud van a
quedar establecidos asuntos de especial relieve como los siguientes:
- Atención médica a toda la población.
- Mantenimiento y mejora de los índices de morbimortalidad.
- Delimitación de zonas geográficas regionales en salud.
- Establecimiento de responsabilidades de acuerdo con la promoción, la
prevención, la curación y la rehabilitación de la salud.
- Delimitación de los diferentes niveles de atención de acuerdo con
especialidades y grados de complejidad.
- Participación comunitaria.
- Prestación de servicios integrales.
- Sostenibilidad financiera de los Regímenes.
Un ejemplo de la debida integración del Sector Salud, y principalmente la
integración entre el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro
Social, es la distribución de los niveles de atención, y siendo la
característica principal la definición de Rectoría a cargo del Ministerio de
Salud, y la configuración de distintos niveles de atención por parte de la
Caja Costarricense de Seguro Social: un primer nivel con énfasis en la
atención primaria (infraestructuras básicas y EBAIS), un segundo nivel
conformado por clínicas y clínicas con algunas especialidades, luego los
hospitales periféricos y regionales y lo correspondiente los hospitales
nacionales.
Es de resaltar, a su vez, el hecho de que ya en estos años ochenta la
Caja se plantea la necesidad de introducir nuevos modelos con una
atención más personalizada, eficiente y humanizada. Por tanto, es bajo
esa ponderación que emergen modelos como el de capitación, el
cooperativo y el comunitario, y sin omitir al del médico de empresa y de
medicina mixta. El Modelo de Medicina Comunitaria se orienta al individuo
de manera biosicosocial y dentro de un entorno familiar, por lo que para
su atención es fundamental el abordaje permanente del equipo de salud,
la continuidad y el seguimiento. El Modelo de Capitación comprende un
sistema de incentivos al equipo de salud con base en el nivel de
responsabilidades y número de pacientes involucrados en relación con la
calidad que se brinda, además de que la comunidad cumple un rol
importante en la solución de los problemas de salud y referentes a los
aspectos que repercuten con la promoción, la prevención y la detección.
El Modelo Cooperativo Autogestionario es un servicio administrado por
cooperativas en salud. Estas agrupaciones son unidades productoras de
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bienes y servicios, y en las que todos los trabajadores son asociados que
deben de trabajar para la entidad. Los ingresos económicos los reciben
con base en el número de población adscrita.
Para la Caja Costarricense de Seguro Social ha sido fundamental el poder
adaptarse a las diversas circunstancias y requerimientos que la sociedad
y la cultura cambiante exige, siempre con el propósito de brindar bienestar
a los habitantes del país. Es por eso que para el último decenio del siglo
XX la institución aseguradora va a hacer énfasis en tres corrientes
renovadoras: las Juntas de Salud, los Planes Anuales Operativos y los
Compromisos de Gestión.
Los Compromisos de Gestión han sido una propuesta concreta cuyo
objetivo es seguir manteniendo índices satisfactorios en salud, con los
indicadores de eficiencia y productividad para garantizar una mejor
utilización y aprovechamiento de los recursos. Con el instrumento de
Compromiso de Gestión lo que se pretende es mejorar la equidad en la
distribución de los recursos entre las regiones de salud, los hospitales y
demás dependencias asistenciales, así como la introducción de
elementos gerenciales en el servicio para una mayor calidad en la
prestación que requiere el ciudadano.
Los Compromisos de Gestión se conforman en dos partes: por un lado,
las autoridades superiores del nivel central de la Caja fungen en calidad
de financiador-comprador; y por el otro, los hospitales y centros
asistenciales fungen en calidad de proveedores. Así, de esta forma, al
financiador-comprador le compete otorgar los recursos convenientes, la
definición de los servicios a comprar, la planificación y los instrumentos de
control de objetivos. Al ente proveedor le compete las actividades por
realizar, verificar los niveles de calidad y brindar los servicios con la mayor
eficacia y eficiencia con los recursos dispuestos. Es así como en el mes
de diciembre del año 1996 van a quedar establecidos los primeros
Compromisos de Gestión, dando así un gran paso a un cambio en la
cultura organizacional y a la rendición de cuentas por el manejo de fondos
públicos.
Los Planes Anuales Operativos van a tomar auge a partir de los
emergentes preceptos estratégicos institucionales, ya que en ellos se
definen y plasman en forma más coherente los objetivos y las metas en
relación con las actividades y los recursos humanos, materiales y
financieros que se dispongan. Significan una herramienta importante en
concordancia con las corrientes modernizadoras. El interés por formular
estos planes estriba en que contribuyen con la operativización de las
decisiones estratégicas y racionalizan las mismas decisiones en función
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de obtener los resultados deseados. Al seno del los centros asistenciales
lo más sobresaliente de estos planes es que todas las unidades y
servicios se tienen que involucrar coordinada y armónicamente en cada
área de trabajo, para que en su conjunto tener un norte claro de las metas
y compromisos por cumplir como equipo de trabajo. Por tanto, los planes
se convierten en un valioso instrumento que sistematiza y ajusta el
conjunto de acciones a desarrollar y los resultados esperados durante un
período determinado, así como ordenar las actividades al asegurar su
consistencia, viabilidad y responsabilidad.
Las Juntas de Salud se crean conforme la ley # 7852 de 1998
denominada “De Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la
Caja”. Son entes auxiliares de los centros asistenciales con el propósito
de participar en la mejora de la prestación de sus servicios y en la mejora
del desempeño en general. Las Juntas de Salud representan la
participación de la sociedad civil en el sistema de salud, por lo que su
contribución en la identificación de problemas, necesidades y propuestas
llena una necesidad democrática y cívico-social. En conclusión, las Juntas
de Salud tienen el objetivo de contribuir en el fomento y la mejoría de la
atención integral en salud que requieren los habitantes de la República.
Dentro de las acciones fundamentales desarrolladas por la Caja
Costarricense de Seguro Social, no cabe la menor duda que uno de sus
bastiones para beneficio de la ciudadanía ha sido el Régimen de
Invalidez, Vejez y Muerte. Este beneficio, que se inicia en 1947, fue
evolucionando más lentamente que el de Salud, a pesar de que poco a
poco se fueron incluyendo diversos grupos de trabajadores. Después del
extraordinario proceso de universalización de la década de 1970, también
para los años siguientes se plantea la necesidad de ampliar la cobertura,
la revisión de las inversiones, los aspectos financieros y profundizar en las
medidas de inspección, inclusive, hasta crearse la Gerencia de
Pensiones; aspecto este último concordante con la política de adaptación
y cambios sustanciales impulsados al seno de la misma Institución para
los años noventa del siglo XX y los primeros del XXI.
La realidad es que se le han introducido al sistema importantes
modificaciones con el objetivo de garantizar su sostenibilidad. Esto
tomando como punto de partida el equilibrio financiero, el perfil
demográfico y las condiciones socioeconómicas del país, y sin omitir el
advenimiento de la Ley de Protección al Trabajador y sus alcances del
año 2000.
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D- Período del nuevo siglo
Al despuntar el siglo XXI, y durante el transcurrir de sus primeros años,
las autoridades rectoras se abocan a perfilar a la Caja Costarricense de
Seguro Social bajo una perspectiva modernizadora, estratégica,
corporativa y gerencial.
Específicamente en el plano corporativo, y basada en la política de
desconcentración, la Institución ahora será definida como una
organización con líneas de servicios y áreas funcionales
desconcentradas. En este sentido, la gestión estará basada en una
estructura con dos sustentos: por un lado, el ámbito que enmarcan las
políticas y los objetivos, y por el otro, las instancias resolutivas que
responden a los requerimientos de esas líneas en materia de salud,
pensiones y beneficios sociales. También se adentra en aprovechar las
herramientas de la alta gerencia para el correcto funcionamiento del
engranaje institucional y la competitividad.
Así, de esta forma, la Caja Costarricense de Seguro Social se involucrará
decididamente en aspectos como la eficiencia, la calidad del servicio, la
educación en salud, el enfoque biosicosocial de la atención, el equilibrio
financiero de los regímenes, la participación ciudadana, el fomento de
políticas para estilos de vida saludables, la capacitación y la docencia, la
salud ocupacional, la calidez, el sentido humanístico en la relación entre
los trabajadores y los usuarios, la mejoría y construcción de clínicas y
hospitales y la atención integral, entre muchos otros.
Como componente de su cultura organizacional, cabe mencionar su
misión, su visión y los valores que la sustentan:
MISIÓN: proporcionar servicios de salud en forma integral, al individuo, la
familia y la comunidad, así como el otorgamiento de protección económica
y de pensiones.
VISIÓN: ser la Institución líder del país en la prestación de servicios
integrales en salud y sociales para los habitantes de Costa Rica.
VALORES: Tal como la Patria tiene sus emblemas nacionales, también la
Caja tiene especiales distingos: su logo, su himno y su bandera, aparte de
que sus funcionarios deberán ostentar actitudes y aptitudes basadas en el
respeto, la responsabilidad, la honestidad, la integridad, la lealtad, el
compromiso, la transparencia y defender los principios mismos de la
Seguridad Social: la equidad, la igualdad, la universalidad, la
obligatoriedad y la unidad.
En los inicios del segundo quinquenio de esa primera década se delinea
un ambicioso programa de planificación estratégica con el propósito de
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encauzar los esfuerzos institucionales hasta los primeros 25 años del siglo
XXI. Este plan está pensando en las modificaciones económicas,
demográficas, sociales y epidemiológicas que tendrá Costa Rica a
mediano y largo plazo, y el trascendental rol que deberá desempeñar la
Caja Costarricense de Seguro Social dentro del sistema de salud y de
protección social para los habitantes de la República. En este sentido, sus
fortalezas, más su capacidad de adaptarse al cambio, serán los
ingredientes de la Institución en relación con las nuevas demandas por
resolver, a partir de una proyección congruente con una política
estratégica para su desarrollo.
E. Un modelo social exitoso
La importancia de la seguridad social como elemento de estabilidad
política costarricense se evidencia en el índice de desarrollo humano, en
el que Costa Rica se ha caracterizado por sus buenos indicadores
sociales, que nos coloca según la lista del PNUD34 desde 1975, en tercer
lugar entre los países latinoamericanos y en la posición 22 de 77 países a
nivel mundial, con un
índice de 0,746
(siendo 1,000 el
mayor puntaje), datos
que contrastan con la
realidad del resto de
Centroamérica. Para
el 2006, Costa Rica
se clasifica dentro del
grupo de países con
alto desarrollo
humano, en la
posición 47, entre 177
países, con un índice
de 0,841. Estas datos
asumen mayor
relevancia en relación con el pacto seguido por nuestra sociedad respecto
de la seguridad social, si aceptamos que “el país tiene indicadores
sociales que son mejores que lo que su progreso económico podría
indicar. De hecho, según el mismo reporte del PNUD, para 2006 Costa
Rica se ubica con un índice de producción parecido al promedio mundial
(0,76 versus 0,75), pero con un índice de desarrollo humano muy por
encima del promedio (0,841 versus 0,74”. [Mesalles y Cespedes, 2008]).
34
El índice es un indicador compuesto que mide los avances promedio de un país en función de tres dimensiones: vivir una vida larga y saludable, disponer de educación y tener un nivel de vida digno. El gráfico fue tomado de El Financiero de 4 de noviembre de 2010.
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De hecho, aun a pesar de la reciente crisis mundial los indicadores de
desarrollo humano siguieron siendo positivos, aunque se evidencia una
caída respecto de períodos anteriores, dado que Costa Rica en 2010
ocupó el noveno lugar en desarrollo humano de América Latina y el
Caribe, con un valor de 0,725, explicable en parte por la crisis que afronta
la CCSS no solo en lo financiero sino también en su organización,
cobertura y calidad de servicio. De esta manera, para el informe de 2010,
el Estado de la Nación evidenció que el país superó los índices históricos
de desigualdad. Durante 2009, los hogares más ricos experimentaron un
crecimiento real de 11,6% en sus ingresos, mientras los más pobres
vivieron un decrecimiento en sus ingresos de 6,9%. Los datos anteriores
son alarmantes y expresan la necesidad de fortalecer la política social
costarricense y especialmente la relacionada con la seguridad social a
nivel de salud y sostenibilidad del sistema de pensiones.
De hecho, el crecimiento de la economía en el caso costarricense tan solo
explica el 26% de la reducción de la pobreza [Mesalles y Céspedes,
2008], siendo el otro 74% explicable por la política social del Estado,
jugando un roll fundamental la seguridad social a lo largo de más de 70
años.
Sin lugar a dudas, el pacto nacional suscrito en la década de los años
cuarenta con la seguridad social constituye un elemento fundamental en
la consolidación política, cultural y democracia social costarricense. Sin su
existencia nuestra realidad actual sería muy diferente y no hubiéramos
logrado diferenciarnos del resto de los países que componen la región a
la que pertenecemos, en los peores momentos del conflicto social y
político que vivió Centroamérica. 35
35 Bibliografía citada: BLANCO, ALFREDO. LOS MEDICOS EN COSTA RICA Y SU INFLUENCIAEN EL
DESARROLLO SOCIAL Y ECONOMICO. EDITORIAL MUNDO GRAFICO, 1997. BULOW, TULIO: APUNTES PARA
LA HISTORIA DE LA MEDICINA EN COSTA RICA. REVISTAS DE ARCHIVO NACIONAL # 9 Y 10. CABEZAS, EDGAR: LA MEDICINA EN COSTA RICA. EDITORIAL EDNASSS, 1990. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO
SOCIAL: 40 ANIVERSARIO, 1983. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL: HACIA UNA CAJA
COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL RENOVADA PARA EL 2025. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL. CENDEISSS: TEORIA Y PRACTICA DE LA SEGURIDIDAD SOCIAL, 1993. CAJA COSTARRICENSE DE
SEGURO SOCIAL: MEDIO SIGLO CONSTRUYENDO LA SALUD DE UN PUEBLO, 1991. CAJA COSTARRICENSE
DE SEGURO SOCIAL: PLAN ESTRATEGICO COORPORATIVO, 2000. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL: PLAN ESTRATEGICO INSTITUCIONAL 1991-1994. CERDAS, RODOLFO: LA FORMACION DEL ESTADO
EN COSTA RICA. EDITORIAL UNIVERSIDAD DE COSTA RICA, 1978. COSTA RICA, MINISTERIO DE SALUD:
MEMORIA CINCUENTENARIO, 1977. 41 CRUZ, YOLANDA: LA JUNTA DE CARIDAD DE SAN JOSE. UNIVERSIDAD NACIONAL, 1981. GARCIA, JUAN: LA MEDICIMA ESTATAL EN AMERICA LATINA. EDITORIAL
I.C.A.P., 1989. GONZALEZ, CARLOS: VIDA Y OBRA DEL DR. GUMERSINDO VELASQUEZ. EDITORIAL EDNASSS, 1992. GONZALEZ, CARLOS: COLECCION DE PERIODICOS Y OTROSDOCUMENTOS RELATIVOS A LA
HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA COSTARRICENSE. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS. GONZALEZ, CARLOS:
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, 150 AÑOS DE HISTORIA. EDITORIAL EDNASSS, 1995. GONZALEZ, PAULINO: TRAYECTORIA DE LA EDUCACION SUPERIOR EN COSTA RICA. UNIVERSIDAD DE COSTA RICA, 1974. JIMENEZ,
ELIAS: LA SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA. EDITORIAL EDNASSS, 1994.LACHNER, VICENTE: REVISTA
DE COSTA RICA EN EL SIGLO XIX. IMPRENTA NACIONAL, 1902. MALAVASSI, GUILLERMO: LOS PRINCIPIOS CRISTIANOS DE LA JUSTICIA SOCIAL Y LA REALIDAD HISTORICA DE COSTA RICA. EDITORIAL LEHMANN,
1977. MELENDEZ, CARLOS: HISTORIA DE COSTA RICA. EDITORIAL EUNED,1999. MIRANDA, GUIDO: LA
SEGURIDAD SOCIAL Y EL DESARROLLO DE COSTA RICA. EDITORIAL EDNASSS, 1988. MOHS, EDGAR: LA SALUD EN COSTA RICA. EDITORIAL EUNED, 1983. 42 ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD: 100
AÑOS DE SALUD EN COSTA RICA, 2003. ORTIZ, BIENVENIDO: DECRETOS, LEYES Y CIRCULARES REFERENTES
A MEDICINA E HIGIENE. IMPRENTA NACIONAL, 1921. PEREZ, HECTOR: BREVE HISTORIA DE COSTA RICA.
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Capítulo IV
El diagnóstico sobre la crisis de la CCSS
En apego a la metodología aprobada por la Comisión, esta inicia sus
funciones de investigación con una etapa de diagnóstico de la crisis. Para
ello, se procedió a solicitar variada e importante información que consta
en el expediente legislativo.
Desde que inició el trabajo de la Comisión, se contó con la presencia de
una asesora externa de la Contraloría General de la República, quien
brindó una colaboración invaluable en todo el trabajo, la Licda. Guiselle
Segnini Hurtado, gerente de Área de Fiscalización de Servicios Sociales.
Procedemos a incluir los principales aspectos planteados en las
comparecencias, así como la información aportada en esta etapa.
1. Contraloría General de la República
En las sesiones número 2, celebrada el 31 de agosto de 2011, y la 3, de 7
de setiembre de 2011, se recibe en audiencia a la señora Rocío Aguilar
Montoya, contralora, y a la señora Marta Eugenia Acosta Zúñiga,
subcontralora.
En su comparecencia, la contralora manifiesta una serie de importantes
afirmaciones, entre estas:
Para el desempeño del área del seguro de salud, la Caja está
organizada en tres niveles de atención. Un primer nivel de
atención, que es de salud tipo uno y los ebais; el segundo, los
hospitales regionales, y el tercero, los nacionales especializados.
Tiene una organización de puestos de visita periódica: novecientos
cincuenta ebais, ciento cuatro áreas de salud, treinta y dos
hospitales nacionales y ocho regiones con los tres niveles de
atención.
FONDO CULTURA ECONOMICA, 1997. ROSENBERG, MARK: LAS LUCHAS POR EL SEGURO SOCIAL EN COSTA RICA. EDITORIAL COSTA RICA, 1983. SALAZAR, JORGE: LA LEGISLACION SOCIAL EN COSTA RICA.
INEDITO,1983. SALAZAR, JORGE: ESTADO LIBERAL Y LUCHAS SOCIALES EN COSTARICA. UNIVERSIDAD DE
COSTA RICA. REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES, 1987. UNIVERSIDAD NACIONAL Y UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA: ENCICLOPEDIA NUESTRA HISTORIA PATRIA. EDITORIAL EUNED, 1997.
VALVERDE, JORGE: LAS PENSIONES Y OTROS BENEFICIOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL COSTARRICENSE.
EDITORIAL EDNASSS, 1994. VEGA, JOSE LUIS: LA FORMACION DEL ESTADO NACIONAL EN COSTA RICA. I.C.A.P., 1981.
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En la parte de enfermedad y maternidad, hay unas cuotas
definidas: una contribución del trabajador, cinco y medio; patrono,
nueve veinticinco y el Estado. En la parte de invalidez, vejez y
muerte igual están fijados los porcentajes. Es decir, es una base
contributiva del ciudadano, de la persona y un aporte del Estado.
Para los trabajadores independientes es una escala aprobada por
la Junta Directiva y el diferencial entre esa escala, y lo que aporta
el asegurado debe aportarlo el Estado. Además, aporta como en el
resto de los casos 1,25% sobre esa masa cotizante. Los
asegurados en condición de pobreza son el otro grupo donde se
hace un cálculo de carácter actuarial. Vemos que el nivel de
trabajadores del sector privado representa aproximadamente el
51% de la masa salarial, el resto estaría compuesto por el sector
público, cuenta propia y otros convenios. Ese conjunto de
trabajadores que componen el 51% tiene más o menos una masa
salarial, que es la que compone todo el pastel de la Caja, muy
similar al 50%. En el caso del sector público respecto a los
trabajadores es menos del 20%, la masa salarial casi es el doble y
de contribución es casi igual que el sector privado. Esto le da a uno
una primera sensación de lo que uno llamaría subfacturación,
evasión o algún otro concepto, los cuales serán importantes de
estudiar.
Por cuenta propia es un porcentaje importante que representa casi
lo mismo que los trabajadores del sector público. La masa salarial
es poco significativa y su contribución realmente es un porcentaje
muy bajo. Esto sí genera un verdadero problema. Es interesante
cuando vemos el crecimiento en el tiempo, los trabajadores por
cuenta propia han venido creciendo de manera significativa durante
estos años. ¿Qué puede estar sucediendo? Los problemas
macroeconómicos, de empleo, pero también puede estar
sucediendo que hay un cierto nivel de atracción para pasarme a un
sistema de recibo, los beneficios completos con tarifas muchísimo
menores. Esto, creo que es uno de los ejes de atención importante.
Reconocer que si bien el problema financiero de liquidez que
atraviesa la Caja y que ha puesto en evidencia informes como los
de la OPS, es medular. La situación de la Caja Costarricense de
Seguro Social trasciende ese problema.
En estas conclusiones, y creo que es lo que vamos a percibir a lo
largo de la presentación, estamos frente a dos negocios en crisis,
tanto en el campo de la salud como en el de las pensiones.
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En la parte de gestión hay temas importantes que tocar, pero uno
de ellos, que me parece de grandísima relevancia, es el plan
tecnológico de la institución. Es un plan realmente orientado al
servicio de la salud. No estamos hablando de los sistemas
informáticos para dar soporte a los temas operativos, sino
fundamentalmente de un expediente electrónico como columna
vertebral de todo el sistema de información del paciente, de los
servicios, de los insumos, del costeo y de los resultados.
La clara definición y puesta en operación del esquema de
desconcentración, por supuesto, es básico el esquema de atención
del primer nivel como el esquema en donde, de una forma menos
onerosa, no solo se puede lograr un mejor impacto, sino reducir las
complejidades en el segundo nivel. En cuanto al modelo de
desconcentración que paso a retomar, porque en varias de las
filminas siguientes voy a considerarlo, ese modelo de
desconcentración que se previó en la Ley N.º 7852, partía de que
los hospitales, las clínicas y áreas de atención iban a ser los
prestadores de los servicios, cuando una Caja centralizada en su
función rectora, para ponerle un nombre, iba a tener la personería
jurídica instrumental, actuando por medio de un director, con una
serie de compromisos de gestión, que eran los que se iban a
comprometer con el nivel central y eso le otorgaba presupuesto
para contratar los recursos. Además, iban a ser un fuerte apoyo a
las juntas de Salud. Ese modelo es uno de los temas pendientes.
Aquí hay un tema importante de señalar, con la promulgación de la
Ley de Administración Financiera y Presupuestos Públicos, en el
2001, la Caja queda fuera de la aplicación de algo que sí tuvo en el
pasado, que era en materia de empleo y salarios, de alguna forma
estaba cobijada por la Ley de Administración Financiera, vieja, y
así estaba contemplado en la ley constitutiva. Es con la
promulgación de la LAP que eso se separa y la Caja queda fuera
de la LAP.
Un papel muy relevante, que ha quedado de lado, es el papel de
las juntas de salud como garante no solo de la calidad de la
atención, sino de la administración financiera, la promoción y la
participación ciudadana.
En un tema que yo denominaría de forma general, el Gobierno
corporativo. Es imprescindible esa clara definición del papel de
rectoría del MINSA, la conformación de la Junta Directiva, ya no
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solo en cuanto a números, sino la calidad de los directores, dada la
complejidad y diversidad de los negocios.
Es importante tener en consideración que si bien la Caja
Costarricense de Seguro Social es uno de los determinantes
importantes de salud, de un estudio que ha elaborado la
Universidad de Costa Rica, esa atención representa o impacta en
un ciento por ciento la salud en un 32%. Hay un conjunto
determinante adicional que tiene que ver con la nutrición, con el
agua potable, con los niveles de atención, con la distribución del
ingreso, con vivienda.
Hoy día la Caja Costarricense de Seguro Social representa en
términos de la economía un 10.5% del producto interno bruto, y lo
que es el sistema de enfermedad en 6.5%.
En cuanto a la situación financiera y de gestión, esto me ubica para
empezar en qué ha sucedido con el presupuesto de ingresos en los
tres regímenes. Ha sido un presupuesto que en el 2006 al 2010,
por ejemplo, en enfermedad, prácticamente, se duplica. Crece en
un ciento por ciento el crecimiento de los ingresos. El seguro de
enfermedad es el que proporciona la mayor parte de todos los
recursos, lo cual es un 65%, aproximadamente; el 30% IVM, y 5%
el no contributivo de pensiones. En total, no solo en salud, sino el
presupuesto total en ese período creció un 79%. En el caso de
egresos, igualmente, vemos un presupuesto creciendo.
La primera tenía que ver precisamente con la rectoría del MINSA.
Lo segundo era la atención integral de los niveles uno y dos. El
tercero fue un modelo de desconcentración de la estructura de la
Caja Costarricense de Seguro Social, de gestión y de asignación
de recursos, la mejora en la recaudación, el apoyo decidido en los
sistemas de información y tecnología y de nuevo, la tecnología
como un elemento transversal en toda la institución, incluyendo no
solo el expediente electrónico, sino el de telemedicina y otros
aspectos. Temas muy importantes vinculados con la infraestructura
y quizás en algunas ocasiones con algunos centros de salud
rezagados. Un sistema de compras que iba a estar ajustado a ese
modelo y apoyado en el modelo tecnológico. Un fondo nacional de
formación y el Inciensa como un centro de control de la calidad y
vigilancia de la salud. ¿Qué pasó con los productos? ¿Cuáles
fueron los productos que se diseñaron para atender todas esas
áreas? Uno, financiamientos más o menos por el orden de
doscientos cuarenta millones de dólares. Se llevó adelante y se
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diseñó y ahora lo vamos a ver en una ley, parte de este proceso de
desconcentración, donde los hospitales y las clínicas iban a ser,
por así decirlo, los prestadores de servicios. Además, la creación o
el desarrollo de las juntas de salud, con una autonomía para
mejorar la gestión.
¿Por qué me refiero a las juntas de salud en forma insistente?
Porque, precisamente, estaban diseñadas para acompañar en ese
proceso de desconcentración a los diferentes hospitales y clínicas,
para impactar no solo la atención de la salud, sino el desempeño
financiero y la promoción de la participación ciudadana.
En el año 2010 en particular, la recaudación versus presupuesto se
reduce en unos veintitrés mil millones de colones. Ahí es donde se
empiezan a ver mayores efectos de la crisis a finales del 2008. (…)
Ese diferencial entre ingresos y egresos se empieza a tener como
una onda expansiva en utilización del superávit libre, en la
disminución de la inversión, en posposición de pagos. Igual,
sistemas y tecnologías de información no se están desarrollando
como se espera.
Para el año 2010 y el presupuesto del 2011 el superávit libre se
reduce de sesenta y tres mil millones a dos mil setecientos
millones. Esta es la reducción en el capital de trabajo que enfrenta
la institución, la cual la lleva a la disminución de la inversión y el
mantenimiento, por lo cual nos pone de nuevo en el problema de
una institución que necesita de esa infraestructura para atender
adecuadamente los servicios. Posposición de pagos es otro de los
temas a los cuales ha recurrido la Caja y lo que ha sucedido en los
años anteriores, en el 2010, es dejar las facturas pendientes sin
registro, para cubrir en el siguiente año. (…) En el año 2010, eso
rondó los 23 mil millones.
Las listas de espera y lo que ha sucedido en consulta externa, a
más de 90 días, a marzo de 2011, 441 mil pacientes. Algunos
hospitales empiezan a presentar saturación en la prestación de los
servicios, funcionamiento deficitario de la red, insuficiencia en el
reforzamiento de ese primer nivel y un inadecuado sistema de
referencia y contrarreferencia. En la parte de consulta externa
igualmente se ven una serie de problemáticas, algunas de estas en
su mayoría se anotan aquí, porque han sido producto de informes
de la misma Contraloría. En cuanto a la situación hospitalaria,
empiezan a darse recortes en los presupuestos para el año 2011,
queda entonces desvinculada la planificación con las necesidades
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de presupuesto, o bien, los recursos no se giran de manera
oportuna. Un tema importantísimo que tiene que ver con el
reemplazo de equipos en los diferentes hospitales, que más o
menos requieren diez mil millones de colones; cada uno queda
pendiente.
Las cuentas por cobrar totales suman a diciembre ochocientos
treinta y cuatro mil millones de colones. De eso, el 35% son
cuentas de largo plazo, que no deberían existir, porque son
básicamente las cuentas de los clientes de la institución y superan
el noventa por ciento del Estado. De los quinientos treinta y nueve
mil millones, hay a menos de treinta días, apenas el 37%. Hay una
morosidad que supera los ciento cinco mil millones de colones.
Pese a lo anterior la reserva de incobrables se mantuvo en ciento
veintisiete mil millones, no siendo hasta el 2010 que se eleva
cincuenta mil millones. Es decir, en estos años, pese a la
morosidad, no se generó una buena reserva.
¿Qué pasa con estos ciento cinco mil millones de morosidad pura y
plena? Lo primero es que un 78% corresponde a patronos
inactivos. De esos patronos inactivos, el 60% de las deudas son de
plazos mayores a cinco años. Esta acumula la morosidad de varios
años, si vemos la morosidad como un porcentaje de los nuevos
ingresos han venido decreciendo, pero también es cierto que ciento
cinco mil millones se encuentran en la realidad como incobrables,
junto con veintidós mil expedientes de cobro judicial, con una
bajísima actividad. El mayor moroso de la Caja es el propio Estado:
cuatrocientos veintiún mil millones de colones, de los cuales en
libros vimos los doscientos y resto de millones de largo plazo. Ahí
hay cuotas, propiamente de cuotas, que es la parte más pequeña,
pero del Ministerio de Salud, que es de traspaso de los hospitales,
ciento ochenta y dos mil millones de colones. Fodesaf es parte del
otro componente. No es posible hablar de eficiencia cuando hay
cuentas de largo plazo, con el propio Estado, por más de
doscientos mil millones de colones y otro tanto de deuda no
documentada. La Caja tiene una cartera en mal estado: ciento
cinco mil millones, lo cual resulta incobrable en la realidad. Es la
misma Caja la que puede decir con qué instrumental adicional se
necesita contar, para que se puedan reducir hacia delante esos
niveles de morosidad.
Un aspecto importante de la problemática es la ausencia de la
planificación en la institución y aquí no solo se trata de tener la
capacidad de prever en el más largo plazo, sino la urgencia de que
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esa planificación se incorpore en los presupuestos anuales y en el
resto de los planes. De los informes de la Caja se toca el tema de
la planificación y el tema de la estructura organizativa, que es el
problema de la desconcentración, la duplicidad, la falta de claridad.
En la parte informática, igualmente encontramos desorden en la
parte de los sistemas, que es uno de los elementos claves para no
solo cualquier negocio, sino en este en particular. La parte de
compras, una de las instituciones que en materia de contratación
sigue presentando debilidades importantes.
La Caja tiene dos regímenes de compra que hay que separar. Uno,
de específicamente de medicamentos e insumos médicos incluidos
en la lista general de la institución, y otro del resto de compras.
Además, tiene doscientos ochenta y nueve centros de compra, con
el consecuente efecto en la dispersión de costos y de
inconsistencias.
El país está viviendo los efectos de un cambio demográfico, que va
a tener repercusiones muy importantes en diferentes sectores.
(Memoria de la Contraloría General de la República de 2010).
Estamos enfrentando el envejecimiento de un sector de la
población y una baja fecundidad que tiene y va a tener impactos en
la economía, en la sociedad y en las finanzas públicas. A partir del
año 2022, el bono demográfico será negativo o antibono, y es que
la población en edad de trabajar empieza a aumentar en menor
ritmo que la de adultos mayores. El envejecimiento poblacional de
más de sesenta y cinco años tendrán un importante peso
proporcional con el consecuente impacto en salud, pensiones y en
otras.
La política salarial de la Caja es responsabilidad de la Junta
Directiva. La Contraloría General de la República sí llamó la
atención en las aprobaciones de presupuesto sobre el tema de la
expansión que en ese momento se estaba llevando adelante. Creo
que el tema de remuneraciones nos quedó claro que había tenido
un comportamiento creciente y lo que se hubiese esperado es que
ese crecimiento en plazas hubiera impactado en menor necesidad
de tiempo extraordinario. Esa es un poco la inconsistencia. El tema
no se corrige solo, con más plazas o más extras, sino que tiene
que ver con el sistema de gestión propio de la institución, donde
me parece que quien mejor tiene el conocimiento de cómo se
puede desarrollar eso de la propia Caja. Al 31 de diciembre de
2010, por lo menos en la unidad técnica de listas de espera, hay
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 70
pendientes procedimientos importantes, lo cual a uno
indirectamente le podría por lo menos contestar, que el incremento
de plazas no logró satisfacer lo que había pendiente en las listas
de espera, y que había sido parte de los argumentos de la
aprobación de ese incremento de las plazas.
El análisis de liquidez, al que se refiere la OPS es un análisis a
partir de estados financieros. En el caso de la fiscalización superior
que lleva adelante la Contraloría, se han llevado con la Auditoría
Interna diferentes campos de acción. La mayor parte de los
campos en los cuales hemos hecho la fiscalización obedecen a los
pilares en los que se basó la reforma de la Caja, que tenía que ver
con los sistemas de compra, con los sistemas tecnológicos, con los
procesos de desconcentración, con la planificación, con la
infraestructura; incluso, este último con cambio demográfico. Esa
es una primera aclaración, la mayor parte de la parte financiera de
estados financieros, como tales, de razones financieras, la lleva
adelante la propia Auditoría.
La Junta Directiva, que es la que tiene que aprobar los estados
financieros. La Contraloría en los informes de presupuesto y en los
informes de evolución presupuestaria, ha venido desarrollando
sistemas, entre estos de evolución, sistemas de alerta.
El análisis de la Contraloría está fundamentalmente basado en un
presupuesto que lleva adelante la propia institución y que somete a
conocimiento de la Contraloría, la que finalmente aprueba el
presupuesto o puede improbar parcialmente algunas de esas
partidas. En particular las señales de alerta más significativas las
dio la Contraloría en el informe de evolución de hace un año, y en
el informe de evolución de 2009 también había llamado la atención
sobre el particular.
En cuanto a los procesos de seguimiento, en contratación
administrativa, la Contraloría emitió dos informes: uno del 2008 y
otro del 2010. Hay catorce disposiciones, once cumplidas y tres en
proceso. En la parte de planificación, hay un informe, con ocho
disposiciones, ninguna de esas cumplidas, porque están dentro del
plazo. Este es un informe que se emitió en el año 2010, que incluso
la propia institución apeló en su momento; sin embargo, en todos
sus extremos fue confirmado el informe. En infraestructura, dos
informes: veinticuatro disposiciones totales, hay tres en proceso, el
resto cumplidas. En la parte de consulta externa, cáncer y sistemas
de información, que están agrupados de esa forma también hay
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 71
algunas disposiciones en proceso. El informe que más
disposiciones en proceso tiene en este momento es el informe
emitido en el 2011, en la parte de cáncer y consulta externa, esos
son los dos informes, son los que más disposiciones tienen
pendientes.
La práctica de las autoridades de trasladar recursos del Fondo de
Pensiones al de Salud, para corregir problemas de liquidez. Ese es
un tema realmente muy serio, y es muy serio. En estos temas lo
que debería existir es una regulación muy estricta que la
adquisición de títulos que hace IVM, siempre que se haga bajo
condiciones de mercado, porque si IVM tiene en determinado
momento cien colones para ir adquirir un título en el mercado y se
lo compra a su hermano, ahí se pueden estar generando precios
de transferencia que sí pueden llegar a ser y comprometer el tema
de sostenibilidad de las pensiones.
2. Informe de la especialista Juliana Martínez Franzoni
En la sesión número 4, celebrada el 14 de setiembre de 2012, se recibe
en audiencia a la señora Juliana Martínez Franzoni, especialista en
seguridad social. En su comparecencia, aporta aspectos relevantes para
el diagnóstico, entre estos:
Cuando hablamos del seguro de enfermedad y maternidad,
estamos hablando de un régimen de reparto. Es un régimen con
características muy distintas a las que tiene el Régimen de
Invalidez, Vejez y Muerte, que forma parte de la misma Caja
Costarricense de Seguro Social.
Tenemos en Costa Rica un régimen de enfermedad y maternidad,
que con aproximadamente el 6% del producto interno bruto,
básicamente, se puede comprometer a resolver todos los
problemas de salud que enfrenta la población. Esto es algo que
ningún país del mundo puede decir y creo que este punto de
partida debe ser lo primero con lo cual miramos los problemas y los
retos que enfrenta el seguro de enfermedad y maternidad.
A partir del proceso de reforma en los años noventa, se iba a tratar
que cada persona que viviera en Pavas, en Guácimo, en
Talamanca o en Limón tuviera acceso a una canasta de servicios
bien diferenciada en el primer nivel, en el segundo nivel y en el
tercer nivel. Hasta ese momento todo estaba bastante mezclado;
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 72
había hospitales que daban excelente atención del primer nivel,
había hospitales que no la daban, y junto con la transferencia de
servicios del Ministerio de Salud se quiso honrar el principio de
equidad, mediante un ordenamiento de esta canasta, en los tres
niveles. Íbamos a tener un sistema de determinación de
necesidades poblacionales por zona geográfica o región. Esta
determinación de necesidades poblacionales es lo que permite
pasar de la asignación histórica a la asignación prospectiva de
recursos y mediante una determinación de costos. Los
compromisos de gestión establecidos entre oficinas centrales y
distintos establecimientos son la herramienta que reflejaría ese
análisis de los problemas poblacionales y esa asignación de
recursos, en función de los problemas de la gente.
El problema de la reforma trunca es que se desconcentró, se hizo
el proceso de desconcentración; es decir, de traslado de la
personería jurídica de las oficinas centrales a lo que se llama
personería jurídica instrumental, en los establecimientos, sin nunca
implementar los sistemas de información, que los hemos
financiado, pero nunca se han puesto en marcha.
La asignación de recursos siguió reflejando las diferentes
posibilidades de acceso a las oficinas centrales y a quienes toman
decisiones, sobre todo, la asignación histórica tradicional más la
inflación.
Se dio un crecimiento muy grande de oficinas centrales. No les
estoy hablando del período 2006-2010, estoy hablando del período
que empieza a partir de la implementación de la reforma en 1995,
en adelante. La Caja estuvo en la Autoridad Presupuestaria hasta
entrados los años dos mil; por lo tanto, eso fijó techos de creación
de plazas, pero en términos generales la tendencia fue a un
crecimiento.
El Ministerio de Salud quedó con un papel bastante simbólico,
porque no es tan fácil ser rector de un ejecutor del 6% del producto
interno bruto, sin tener realmente incentivos y herramientas
concretas para hacerlo.
Lo que pasó es que como parte de la ausencia de los sistemas de
información de necesidades poblacionales de costos, de
asignación de recursos y, finalmente, cuando hablamos del sistema
de información de expediente único, hablamos del resultado final
en la población de todos esos procesos, en ausencia de esos
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 73
sistemas, realmente estos establecimientos se volvieron muy
vulnerables a los que venden.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
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Capítulo V
Urge alcanzar la estabilidad financiera
Para fundamentar el primer eje de este INFORME DE MAYORÍA, que se
menciona en la introducción y que se refiere específicamente a la
situación financiera de la CCSS, por su pertinencia, equilibrio y
oportunidad técnica, las diputadas y los diputados que suscribimos este
INFORME acogemos en su totalidad el texto SEGURO DE SALUD Y
RÉGIMEN DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE DE LA CAJA
COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL. ANÁLISIS FINANCIERO
AÑOS DEL 2005 AL 2010 (hechos subsecuentes al 2011), elaborado por
la diputado Patricia Pérez Hegg y su equipo de asesores. Adicionalmente,
el conjunto de sus recomendaciones se incorporan dentro del capítulo
específico sobre esta materia
El análisis financiero en cualquier organización es de fundamental
importancia así como la calidad de la información que se utilice para
elaborarlo, la cual a su vez debe ser oportuna y confiable. De esa manera,
se obtiene un diagnóstico en el que se destacan las principales fortalezas
y debilidades, así es posible opinar sobre la gestión y sobre el logro o
cumplimiento de los objetivos que justifican la existencia de la
organización.
Los resultados que se obtienen del análisis financiero llegan a ser de
suma utilidad, siempre y cuando sean oportunos y sirvan para la toma de
decisiones por parte de los administradores y de la Junta Directiva de la
entidad.
En la misma línea, el análisis financiero brinda alertas sobre las
desviaciones no deseadas en los objetivos y metas de una organización;
por lo tanto, tiene que existir una clara comprensión de sus resultados,
que aunada al control estratégico va a permitir asegurarse de si una
entidad lleva el rumbo correcto o requiere ser reorientada.
El objetivo de este informe es presentar los resultados de un análisis
financiero realizado al seguro de salud y maternidad (SEM), administrado
por la Caja Costarricense de Seguro Social, durante los ejercicios
económicos concluidos al 31 de diciembre de 2005, 2006, 2007, 2008,
2009, 2010 y hechos subsecuentes al 2011, en el que se demuestre que
hubo decisiones por parte de sus administradores y de su órgano de
revisión y crítica determinativa que no estuvieron congruentes con el
control estratégico de la entidad, y que se violentó el principio de la
eficiencia en la administración de la seguridad social.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 75
También, se presenta un informe financiero para el Régimen de Invalidez,
Vejez y Muerte (RIVM) que abarca los mismos períodos, cuyos estados
financieros fueron auditados por el Despacho Carvajal & Colegiados. Este
informe evidencia que a pesar del aumento de 0.5% en la cotización para
el RIVM en el año 2010, los ingresos apenas son suficientes para cubrir el
pago de las pensiones, con lo que se genera un riesgo de
descapitalización de la reserva técnica en el corto y mediano plazo,
consecuencia del aumento en los gastos y de la tendencia a la
disminución del ingreso.
Los riesgos sobre la sostenibilidad financiera y actuarial del RIVM han
sido informados oportunamente a la Junta Directiva de la CCSS, al
Comité de Vigilancia y a la ciudadanía en general por parte de la
Superintendencia de Pensiones (Supen), autoridad técnica que, a pesar
de no contar con amplias potestades de supervisión, ha actuado
proactivamente en aras del interés superior.
El RIVM es deficitario e insolvente en el largo plazo. Un resumen de los
principales hallazgos obtenidos por Supen se puede observar en los
informes a la Junta Directiva y al Comité de Vigilancia de la CCSS que se
publican en su página web.
Sin embargo, el comportamiento usual de los administradores de la CCSS
y de su Junta Directiva es retardar la toma de decisiones u omitirla,
situación que en el futuro puede ser tan grave o más que la situación
actual del seguro de salud. Por tal razón, el tema de responsabilidad en
aspectos de idoneidad y gobierno corporativo es investigado en el seno
legislativo.
Cabe destacar que la Gerencia de Pensiones, dependencia encargada de
la administración del RIVM, fue objeto de un proceso de intervención por
aproximadamente ocho meses en el año 2011. El informe de dicho
proceso hace mención al crecimiento desmedido en plazas, a la
implementación de planes de mejoramiento con escaso sustento técnico y
a la incongruencia entre los sistemas y registros, entre otros.
En la misma línea, desde hace un par de años, se comenta en los medios
de prensa y en todos los sectores de la sociedad costarricense la crisis
financiera de la Caja Costarricense de Seguro Social. Sobre el particular,
existen informes realizados por la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), así como el “Informe del equipo de especialistas nacionales
nombrado para el análisis de la situación del seguro de salud de la CCSS.
Recomendaciones para restablecer la sostenibilidad financiera del seguro
de salud”.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 76
De acuerdo con los resultados de los informes de los expertos de la OPS
y de los especialistas costarricenses, la CCSS tiene serias debilidades
financieras debido principalmente a que presenta un desequilibrio: los
ingresos no crecen lo suficiente para cubrir los gastos de operación, los
cuales tienen un mayor crecimiento; la situación se presenta
principalmente en el SEM; sin embargo, también se refleja en el RIVM.
A raíz de la crisis financiera de la CCSS, el Gobierno se vio obligado, en
el año 2011, a recurrir al endeudamiento interno con el objetivo de
adelantar el pago de la deuda del Estado con la seguridad social.
En este informe se presentan las limitaciones en el alcance y se divide en
dos partes. En la primera parte, se desarrolla el análisis financiero del
seguro de salud con mayor amplitud, debido a que se trata de un régimen
de la seguridad social que no recibe supervisión especializada; en la
segunda parte, se presenta un informe del RIVM, respecto del cual se han
elaborado distintos informes sobre su situación financiera y sostenibilidad
actuarial.
Limitaciones en el alcance
Los insumos utilizados para llevar a cabo el análisis financiero del seguro
de salud y enfermedad, y del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte son
los estados financieros auditados de los ejercicios económicos concluidos
al 31 de diciembre de 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 y 2011.
A pesar de que los estados financieros del SEM y del RIVM han sido
auditados; es decir, han sido revisados y analizados por parte de
contadores públicos independientes y sobre ellos se ha expresado una
opinión de su razonabilidad financiera, en este informe se presentan las
siguientes salvedades acerca de la calidad de la información financiera
que emplea la Caja Costarricense de Seguro Social:
Hay dudas en relación con la imagen fiel del balance de situación
financiera, debido a que existen activos que no están revelados en
los estados financieros, concretamente en las cuentas por cobrar al
Estado. En marzo de 2012, se dio a la luz pública la información
relacionada con el seguro de salud, en el sentido de que la CCSS
no consideró en los convenios de pago con el Ministerio de
Hacienda intereses por cobrar por un monto aproximado a los
¢97.000 mil millones de colones.
Se han dado transacciones entre el RIVM y el SEM, en las que los
precios de transferencia no han sido a mercado, como lo es el caso
del alquiler de los edificios propiedad del RIVM; por lo tanto, en los
estados financieros del SEM debería revelarse una cuenta por
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 77
pagar al RIVM, sobre una deuda que también se ha acumulado por
varios años.
Se presentan transacciones que se revelan únicamente en la
contabilidad del SEM; sin embargo, afectan la situación financiera
del RIVM, por ejemplo el caso de los arreglos de pago por
morosidad patronal.
En la contabilidad del RIVM, se han identificado saldos contrarios a
su naturaleza, situación que es un indicio de problemas de registro
contable.
Los contadores públicos independientes presentan una salvedad
en la opinión de razonabilidad de los estados financieros del SEM
al 31 de diciembre de 2011, al indicar que no se ha finiquitado un
convenio con el Ministerio de Hacienda con el objetivo de que se
reconozcan las cuentas por cobrar por ¢58.600,4 millones
relacionadas con el traslado de funcionarios del Ministerio de
Salud, cuyas planillas las paga la CCSS de conformidad con la Ley
N.º 7374.
Los aspectos antes mencionados se convierten en factores limitantes en
el análisis financiero, debido a que la calidad de la información que se
utilice en el estudio es de suma importancia.
A pesar de las limitaciones, el tema es de tanta relevancia y actualidad
que vale la pena presentar los resultados obtenidos en esta investigación,
pues, como se indicó en la introducción de este informe, ya se han
realizado estudios y diagnósticos sobre la crisis financiera de la CCSS por
parte de diferentes técnicos.
1. SEGURO DE SALUD Y MATERNIDAD (SEM)
1.1 Aspectos generales
En Costa Rica se trabaja con un enfoque de salud que se sustenta en los
principios de cobertura universal36 e integralidad de la atención. De igual
forma, debe existir la equidad en la prestación de los servicios, así como
la solidaridad en el financiamiento (tripartito), para que así se promueva
una mayor participación social. Por lo tanto, en materia de salud la CCSS
tiene la responsabilidad por mandato constitucional de cubrir a todos los
habitantes en el territorio nacional.
Los habitantes tienen el derecho a la salud y pueden presentarse a los
centros de atención públicos; para ello, es necesario inscribirse en alguna
de las modalidades de aseguramiento que se establecen en el
36
En 1961 se promulgó la Ley de Universalización de los Seguros Sociales.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 78
Reglamento de Salud de la CCSS. Sin embargo, es posible utilizar los
servicios (independientemente de la condición de aseguramiento) en
especial aquellos de atención primaria, como las consultas de
emergencia, y los ciudadanos que no se encuentran asegurados (incluye
también inmigrantes). Una vez que se ha prestado el servicio se lleva a
cabo su cobro.
En Costa Rica, desde 1975, se estableció la protección para los
trabajadores no asalariados, y desde 1976 todos los pensionados del
RIVM y de los regímenes creados por leyes especiales deben cotizar al
SEM.
Desde 1984, se creó el “seguro por cuenta del Estado”, que es un tipo de
aseguramiento cuyo objetivo es la protección de las personas de muy
escasos recursos y que toma como base los núcleos familiares.
En los años ochenta, se creó el aseguramiento colectivo, con el objetivo
de proteger a los trabajadores independientes que no reciben salario y
que están principalmente afiliados a una organización social, modalidad
que la CCSS formaliza mediante convenios especiales.
La CCSS establece que “el seguro de salud tiene a su cargo la promoción
de la salud, prevención de la enfermedad y la atención de la prestación de
servicios médicos y hospitalarios, así como el pago de prestaciones en
dinero”.
En virtud de lo expuesto, se observa que la CCSS en realidad es una
institución de transcendental importancia para todos los habitantes en
Costa Rica y que ha contribuido para que las personas alcancen niveles
de calidad de vida similares a la de los países desarrollados.
1.2 Diagnóstico financiero del SEM
Es importante señalar que el régimen financiero (se refiere a los principios
técnico-actuariales necesarios para mantener el equilibrio financiero y
actuarial de un régimen de los seguros sociales) del SEM se define como
de reparto: los ingresos del ejercicio económico de equilibrio
corresponden a los de un año y deben ser iguales a los gastos de dicho
período; por esa razón, no se tendría que generar un déficit ni un
superávit. En teoría, no debería darse una acumulación de fondos,
aunque sí es viable crear una reserva de contingencias para efectos de
corregir desviaciones en las proyecciones.
Los estados de situación financiera del SEM se presentan en el anexo
N°.1.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 79
1.2.1 Balance de situación
Evolución de los activos
El total de activos del SEM se puede observar en el siguiente cuadro:
Cuadro 1
Al comparar los activos del año 2010 en relación con los del año 2005, se
obtiene que la variación absoluta es de ¢447.224,1 millones, equivalente
a un cambio relativo de 61,4%.
La relación de 2010 con 2009 da como resultado un incremento en los
activos de ¢27.366,6 millones que representa un 2,4%. Este incremento
se explica principalmente por el aumento de ¢25.863,4 millones en el
rubro de las cuentas por cobrar y ¢31.611,8 millones en la cuenta de
inversiones (bonos del Estado), así como a la variación absoluta por
¢21.626,5 millones en la cuenta de inmuebles, maquinaria y equipo
(neto), aunado al efecto de la disminución que se produce en el activo
circulante que se comenta más adelante.
De igual forma, en el 2009 con respecto de 2008, el cambio absoluto en el
activo total es por ¢116.623,7 millones que corresponde con una variación
relativa de un 11,3%.
Las variaciones relativas de los activos de los ejercicios económicos de
los años 2008, 2007, 2006 y 2005 corresponden respectivamente a
20,9%; -8,5%; 28,1% y 18,5%.
El análisis de los activos del régimen revela que estos siguen creciendo,
pero a un ritmo menor. Es importante destacar que en 2007 disminuyeron
en ¢79.566,0 millones con respecto al 2006; es decir, un 8,5%.
En el anexo 2, se pueden observar los estados de situación financiera
comparativos y su distribución porcentual para el período analizado,
destacan las cuentas por cobrar como uno de los principales rubros del
activo, que en promedio representan en el período analizado un 28,2%.
Dentro de las cuentas por cobrar se incluyen principalmente los arreglos
de pago con las compañías bananeras (morosidad en los pagos), cuentas
2005 2006 2007 2008 2009 2010
727.873,7 932.488,0 852.922,0 1.031.107,5 1.147.731,2 1.175.097,8
Total de Activos
En millones de colones
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 80
por cobrar por cuotas en cobro judicial, así como las cuentas por cobrar a
las instituciones del Estado.
En el año 2010, el rubro de cuentas por cobrar tenía un saldo de
¢400.452,1 millones, al que se deduce la estimación por incobrables de
¢93 485,5 millones, para su presentación neta en el balance de situación
por ¢306.966,6 millones (26,12% del activo total en el 2010 y 39,2% en el
2005).
La estimación de incobrables representa un 23,3% del total de cuentas
por cobrar al 31 de diciembre de 2010. Se trata de un porcentaje
sustantivo que presenta indicios de problemas con la recuperación de las
sumas por cobrar y que muestra un crecimiento de un 60,6% para una
variación absoluta de ¢ 56.682,3 millones entre el 2007 y 2010.
No obstante, el principal activo del SEM está conformado por el rubro de
inmuebles, maquinaria y equipo, neto que en promedio representan un
29,2% del activo total y concretamente para el 2010 un 33,4% (¢391
932,0 millones).
En el gráfico 1, se puede observar el total de activos de los períodos
analizados.
Gráfico 1
El desglose de los activos del SEM en circulantes y no circulantes se
observa en el cuadro 2:
0,0
200.000,0
400.000,0
600.000,0
800.000,0
1.000.000,0
1.200.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Mill
on
es
Total de activos
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 81
Cuadro 2
Activos circulantes
Al comparar los activos circulantes de 2010 en relación con 2005, se
obtiene que la variación absoluta de ¢88.681,6 millones equivale a un
cambio relativo de un 22,5%.
La relación de 2010 con el 2009 da como resultado una disminución en
los activos circulantes de ¢11.114,3 millones que representa un 2,3%.
Dicho cambio obedece principalmente a la disminución de ¢42.004,6
millones en la cuenta de “efectivo e inversiones” (29,7%) y a los
incrementos de ¢25.863,4 millones en el rubro de las “cuentas por cobrar”
(9,2%) y en los “inventarios” de ¢5.053,0 millones que equivale a un 7,2%.
Es importante comentar que en los estados financieros auditados de 2007
se revela un total de activos circulantes por ¢421.389,1 millones. Sin
embargo, en los auditados 2008-2007, se indica un total de activos
circulantes por ¢283.897,7 millones. La situación se explica porque el
rubro de “cuentas por cobrar a asignaciones familiares”, por un monto de
¢137.491,4 millones, se reclasificó posteriormente de circulante a no
circulante.
Cuadro 3
Los activos circulantes están disminuyendo, principalmente en el 2007
con respecto al 2006, a raíz de la variación absoluta que se da en el rubro
de “cuentas por cobrar netas” por ¢237.452,4 millones (63,7%) y de
¢7.406,3 millones en la cuenta de “inventarios” que representa un 17,3%.
También, se presenta una disminución de un 2,3% en el 2010 con
respecto al 2009.
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Total Activo Circulante 393.492,5 519.366,4 283.897,7 393.493,0 493.288,4 482.174,1
Total Activo no Circulante 334.381,2 413.121,6 569.024,2 637.614,5 654.442,9 692.923,7
Total de Activos 727.873,7 932.488,0 852.922,0 1.031.107,5 1.147.731,2 1.175.097,8
Composición del Activo
En millones de colones
2005 2006 2007 2008 2009 2010
24,8% 32,0% -45,3% 38,6% 25,4% -2,3%
Variaciones relativas en el activo circulante
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
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Activos no circulantes
Al comparar los activos no circulantes de 2010 en relación con 2005, se
obtiene que la variación absoluta es por ¢358.542,5 millones, que
equivale a un cambio relativo de un 107,2%.
La relación de 2010 con 2009 da como resultado un incremento en los
activos no circulantes de ¢38.480,8 millones que representa un 5,9%.
El cambio mencionado obedece principalmente, tal como se observa en el
cuadro 4, a los incrementos de ¢21.626,5 millones en la cuenta de
“inmuebles, maquinaria y equipo neto” y de ¢31.611,8 millones en el rubro
de las “inversiones (bonos del Estado)”, y a la disminución de la cuenta
“deuda estatal (cuotas e intereses)” por ¢15.430,4 millones.
Cuadro 4
A continuación, se puede observar la composición del activo total,
expresado en términos relativos. En el período analizado, los activos
circulantes representan en promedio el 44,2% y los no circulantes el
55,8% del activo total.
Cuadro 5
Lo antes expuesto se puede apreciar en el siguiente gráfico.
Activo no circulante 2010 %
Inmuebles, maquinaria y equipo, neto 21.626,5 56,2%
Deuda Estatal (cuotas e intereses) -15.430,4 -40,1%
Inversiones (Bonos del Estado) 31.611,8 82,1%
Otros desembolsos financieros 0,0 0,0%
Otros activos 672,9 1,7%
Total Activo no Circulante 38.480,8 100,0%
Cambios en los activos no circulantes
en millones de colones
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Total Activo Circulante 54,06% 55,70% 33,29% 38,16% 42,98% 41,03%
Total Activo no Circulante 45,94% 44,30% 66,71% 61,84% 57,02% 58,97%
Total de Activos 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Composición del Activo Total
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 83
Gráfico 2
Evolución de los pasivos
En el período comprendido entre el 2005 y 2010, los pasivos del SEM
crecieron en términos absolutos en ¢182.279,0 millones (cuadro 6), con
un cambio relativo de un 135,7%.
El resultado de comparar el 2010 con el 2009 es un incremento en el
pasivo de ¢56.469,7 millones que corresponde a un 21,7%.
Cuadro 6
Pasivos circulantes
El pasivo circulante aumentó en 163,2% en 2010 con respecto a 2005, lo
que representa un cambio en términos absolutos por ¢163.172,3 millones.
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
2005 2006 2007 2008 2009 2010
COMPOSICIÓN DEL ACTIVO
Total Activo Circulante Total Activo no Circulante Total de Activos
2010 2005
Variación
absoluta
Variación
relativa
Cuentas y gastos acumulados por pagar 85.707,4 61.829,2 23.878,3 38,6%
Depósitos custodia, garantía y otros 13.240,6 38.129,2 -24.888,6 -65,3%
Otros pasivos 96.366,2 0,0 96.366,2
Gastos acumulados (Provisiones) 67.816,5 0,0 67.816,5
Total Pasivo Circulante 263.130,6 99.958,4 163.172,3 163,2%
Pasivo no Circulante
Documentos por pagar ( largo plazo) 52.941,5 32.331,6 20.609,9 63,7%
Cuentas por pagar (largo plazo) 0,3 0,0 0,3
Provisión para contingencias legales 496,5 2.000,0 -1.503,5 -75,2%
Total Pasivo no Circulante 53.438,3 34.331,6 19.106,7 55,7%
Total de Pasivos 316.569,0 134.290,0 182.279,0 135,7%
PASIVOS VARIACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS
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El resultado de comparar 2010 con 2009 refleja un cambio de un 31,6%
que representa un incremento de ¢63.136,3 millones.
Se observa en el período analizado que las cuentas por pagar crecieron
en un 38,6%, entre 2005 y 2010, lo que corresponde con un aumento
absoluto de ¢23 878,3 millones.
Las cuentas por pagar representan en el 2010 el 32,6% de los pasivos
circulantes y se desglosan de la siguiente forma: cuentas por pagar a
proveedores por ¢40.400,3 millones y cuentas por pagar a instituciones
por ¢45.307,4 millones.
El rubro de otros pasivos representa un 36,6% de los pasivos circulantes y
comprende principalmente el registro de las cuentas por pagar a cada una
de las operadoras que administran planes de pensión complementaria por
concepto del aporte patronal Fondo de Capitalización Laboral, así como
las deducciones y aportes patronales de trabajadores que no están
incluidos dentro de la planilla ordinaria de la CCSS.
El rubro de otros pasivos comienza a revelarse en los estados financieros
auditados a partir de 2007, y al comparar 2010 con 2007 se obtiene un
cambio absoluto de ¢59.741,7 millones que representa una variación
porcentual de 163,1%.
Los gastos acumulados (provisiones) representan un 25,8% de los
pasivos circulantes y similares a la partida de otros pasivos, se comienza
a revelar en los estados financieros auditados a partir del año 2007.
Los gastos acumulados (provisiones) han aumentado en un 72,5% entre
2007 y 2010, que corresponde con un importe por ¢28.512,6 millones. En
esta partida, se contabiliza principalmente la provisión por concepto de
aguinaldo, correspondiente a los colaboradores de la CCSS.
Pasivos no circulantes
El pasivo circulante aumentó en un 55,7% en 2010 con respecto de 2005,
lo que representa un cambio en términos absolutos por ¢19.106,7
millones.
El resultado de comparar 2010 con 2009 refleja un cambio porcentual
negativo de un 11,1%, que equivale a una disminución de ¢6.666,6
millones en el total de pasivos circulantes.
Dentro de los pasivos circulantes destaca el rubro de documentos por
cobrar (largo plazo), que se incrementó en un 63,7 % en el período
comprendido dentro de 2005 y 2010, por un importe absoluto de
¢20.609,9 millones. En esta partida se registran los pasivos por concepto
de deuda externa de largo plazo que la entidad ha contraído con
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instituciones como el Banco Centroamericano de Integración Económica
(BCIE), el Banco Interamericano (BID) y otros préstamos que provienen
del Banco Mundial como el BIRF 7068 y del Banco de España ICO, entre
otros.
En siguiente gráfico se puede observar la evolución del pasivo total.
Gráfico 3
Evolución del patrimonio
En el período comprendido entre el 2005 y el 2010 el patrimonio del
régimen se incrementó en un 44,6%, que corresponde con ¢264.945,2
millones en términos absolutos.
Al comparar 2010 con 2009 se aprecia que el patrimonio disminuyó en un
3,3%, para una variación absoluta de ¢29.103,1 millones, que se explica
principalmente por la disminución de un 77,8% en el rubro de excedentes
acumulados.
El patrimonio del SEM está conformado por las partidas de superávit
donado, en donde se registran las donaciones que ha recibido la CCSS a
través de los años, que principalmente incluyen terrenos, equipos, libros y
depósitos. Asimismo, contiene el patrimonio equivalente al valor del
mobiliario y equipos de los hospitales y centros de atención que fueron
entregados a la CCSS de conformidad con la Ley N.° 5349.
También dentro del patrimonio se incluye el traspaso del valor de los
edificios y terrenos en línea con que establece la precitada ley.
Dentro del patrimonio se registran las reservas para efectos de cubrir
faltantes de liquidez para la atención de deudas y para contingencias
-
50.000,0
100.000,0
150.000,0
200.000,0
250.000,0
300.000,0
350.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Evolución del pasivo
Pasivo Circulante Pasivo No Circulante Total Pasivo
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(cubrir desviaciones en los ingresos y los egresos), la revaluación de
activos y la cuenta de “excedentes acumulados”.
En el gráfico 4, se puede observar la evolución del patrimonio.
Gráfico 4
1.2.2 Estado de resultados
El seguro de salud se financia con la contribución de los asegurados, los
patronos y el Estado en su condición de patrono y también como Estado
mismo.
Las cotizaciones actuales con base en los salarios de los trabajadores
son las siguientes:
Cuadro 7
Tal como se comentó en los aspectos introductorios “…el Seguro de
Salud tiene a cargo la prestación de servicios médicos y hospitalarios a la
población no asegurada, a quienes se cobra el servicio de acuerdo con su
capacidad de pago. Según lo establece la Ley número 5349 del 24 de
Setiembre de 1973, el Estado cubrirá la diferencia entre el costo y lo
pagado por los pacientes”.
Por otra parte, el costo por atención médica de la población indigente se
cubre con los recursos provenientes de las partidas del Fondo de
0,0
200.000,0
400.000,0
600.000,0
800.000,0
1.000.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Mill
on
es
Evolución del patrimonio
Cuota Patronal Cuota del Trabajador Cuota Estatal Total
9,25% 5,50% 0,25% 15,00%
Fuente: Reglamento del Seguro de Salud, Capitulo IV Artículo 62º.
Cuotas vigentes asalariados
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Asignaciones Familiares (Fodesaf), según lo señala la Ley N.° 7374, de
19 de enero de 1994.
Cuadro 8
En lo que se refiere a los asegurados voluntarios, la cuota por pagar de
cada persona es determinada por los ingresos de referencia y de
conformidad con el porcentaje establecido en la escala contributiva que
apruebe la Junta Directiva de la CCSS, con base en la recomendación de
la Dirección Actuarial y de Planificación Económica de dicha entidad.
Es importante indicar que: “La diferencia entre el porcentaje de
contribución que paga el asegurado y el porcentaje de contribución global,
será asumido por el Estado como cuota complementaria. Asimismo y en
forma adicional, el Estado deberá aportar el 0.25% sobre la masa
cotizante de este grupo”.
Para el caso de los asegurados por el Estado en condición de pobreza, la
cuota es determinada en línea con los cálculos que lleve a cabo la
Dirección Actuarial y de Planificación Económica de la CCSS.
Los trabajadores independientes pagan una cuota que también es
determinada por la escala contributiva aprobada por la Junta Directiva con
base en la recomendación técnica de la Dirección Actuarial y de
Planificación Económica, de manera similar a lo que sucede con los
asegurados voluntarios: “…la diferencia entre el porcentaje de
contribución que paga el asegurado y el porcentaje de contribución global,
será asumida por el Estado como cuota complementaria. Asimismo y en
forma adicional el Estado deberá aportar el 0.25 % sobre la masa
cotizante de los trabajadores independientes”.
Evolución de los ingresos
En el período comprendido entre 2005 y 2010, los ingresos se
incrementaron en ¢638.209,1 millones, lo que corresponde con una
variación relativa del 110,2%. Esto se debe a un crecimiento en la
cantidad de asegurados que aumentaron en un 35,3%; es decir, 375.247
trabajadores (gráfico 5), así como también al aumento en los salarios
reales cotizados.
No obstante, el gerente financiero de la CCSS había declarado, en marzo
de 2011, que la entidad había dejado de percibir ¢32.373 millones por
Pensionados 1 /Fondo Estado Total
5,00% 8,75% 0,25% 14,00%
1/ Fondo que paga la pensión
Cuotas vigentes pensionados
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concepto de cuotas obrero-patronales, debido al despido de 65.604
trabajadores a raíz de la crisis económica que se generó en 2008.
Gráfico 5
La cantidad de patronos también tuvo un cambio favorable con un
incremento de 17.527 nuevos patronos, el cual corresponde a un 32,8%,
al igual que la masa salarial con 139,7% de aumento.
En el siguiente cuadro se puede observar, para el período analizado, que
trabajadores, patronos37 y masa salarial han aumentado de forma
sostenida, situación que se relaciona con el crecimiento económico y su
consecuente impacto en los niveles de empleo.
Cuadro 9
En el 2010, los ingresos se incrementaron en ¢ 67.362,9 millones con
respecto al 2009, lo que representa un 5,9%. En los cuadros 10 y 11, se
pueden observar las variaciones absolutas y relativas durante los
ejercicios económicos analizados:
37
No se conoce si el dato de patronos inactivos se considera.
-
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Evolución de trabajadores
2005 2006 2007 2008 2009 2010
TODOS LOS SECTORES
Patronos 53.419 55.126 58.475 62.713 65.791 70.946
Trabajadores 1.061.683 1.143.312 1.253.327 1.369.638 1.374.419 1.436.930
Masa Cotizante 216.324.380 272.746.485 318.703.617 383.697.521 444.060.419 518.446.922
Fuente: Estadisticas del Seguro de Salud CCSS
Trabajadores, patronos y masa cotizantes
Por sector institucional
Junio 2005- junio 2010
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Cuadro 10
En el seguro de salud, los rubros principales de ingresos son las cuotas
de los trabajadores, así como los productos por servicios médicos que
representan más del 80%, tal como se puede observar seguidamente:
Cuadro 11
El rubro de “cuotas particulares” está conformado por cuotas de las
instituciones del sector público y privado, y cuotas de los trabajadores por
cuenta propia. Las cuotas de particulares crecieron en el período
analizado en un 138,1%, para un cambio absoluto de ¢577.737,8
millones.
Las “cuotas del Estado” crecieron en un 99,6% que corresponde con un
importe de ¢ 7.984,5 millones.
En el rubro de “productos por servicios médicos”, se incluye
principalmente la facturación que realiza la CCSS por el cobro de los
servicios médicos hospitalarios que reciben los pacientes asegurados por
cuenta del Estado. Además, considera el pago complementario que
realiza el Estado por los servicios prestados a los trabajadores
independientes (diferencia de cuota).
Es importante mencionar que también en el rubro de “productos por
servicios médicos” se registra el cobro al Instituto Nacional de Seguros
por concepto de los servicios médico-hospitalarios prestados a los
pacientes que están protegidos por pólizas de riesgos profesionales y por
accidentes de tránsito.
En el período analizado, los “productos por servicios médicos”
aumentaron en un 113,1%, lo que representa un cambio absoluto de
2010 2009 2008 2007 2006 2005
67.362,90 174.673,00 171.632,80 46.844,50 177.695,80 58.554,10
5,90% 17,90% 21,40% 6,20% 30,70% 11,20%
Variación absoluta y relativa en los ingresos
2010 2009 2008 2007 2006 2005
% % % % % %
INGRESOS
Cuotas particulares 996.103,8 81,8% 904.376,1 78,6% 797.385,4 81,7% 635.480,3 79,1% 508.033,0 67,1% 418.366,0 72,2%
Cuotas del Estado 15.997,9 1,3% 16.025,4 1,4% 11.976,5 1,2% 12.682,5 1,6% 10.161,6 1,3% 8.013,4 1,4%
Otras cuotas, neto 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 12.359,4 1,6% 6.024,2 1,0%
Productos por servicios médicos 111.031,3 9,1% 94.099,9 8,2% 85.530,4 8,8% 65.865,9 8,2% 102.598,9 13,6% 52.098,1 9,0%
Servicios administrativos 17.477,6 1,4% 15.333,1 1,3% 12.804,0 1,3% 10.020,5 1,2% 8.749,9 1,2% 8.022,2 1,4%
Otros productos 76.854,5 6,3% 120.267,7 10,5% 67.732,8 6,9% 79.747,0 9,9% 110.528,9 14,6% 84.017,5 14,5%
Ingresos Diversos 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 4.520,2 0,6% 2.714,7 0,5%
Total de Ingresos 1.217.465,1 100,0% 1.150.102,1 100,0% 975.429,1 100,0% 803.796,3 100,0% 756.951,8 100,0% 579.256,0 100,0%
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 90
¢58.933,2 millones. El resultado de comparar 2010 con 2009 es un
incremento del 18,0%; es decir, ¢ 16.931,5 millones.
Evolución de los egresos
El rubro de egresos se incrementó de 2005 a 2010 en ¢752.192,0
millones, lo que equivale a un 147,8%. Al comparar 2010 con 2009, la
variación es de ¢135.606,3 millones, para un cambio absoluto de un
12,0%.
Se destaca que, por lo general, los egresos crecen con mayor rapidez que
los ingresos; sin embargo, las tasas de cotización no se aumentan
anualmente, debido a que esa situación genera diversas complicaciones,
tanto para los patronos como para los trabajadores cotizantes.
Una parte de la explicación del crecimiento en los gastos se obtiene del
aumento en la cobertura de un volumen de población creciente (también
considera a los inmigrantes), así como a la incorporación de beneficios
adicionales principalmente por orden constitucional. También, se presentó
la necesidad de crear nuevos centros hospitalarios y ebais, y se requirió
satisfacer tratamientos médicos que son más caros.
Servicios personales
La variación principal en los egresos se relaciona con el crecimiento en la
partida de servicios personales, como se puede observar en el cuadro 12.
Los egresos del seguro de salud consideran varios conceptos, pero
destaca el rubro de servicios personales que representa más del 50,0%
de los gastos durante el período analizado, ubicándose en un 57,4% en
2010.
Cuadro 12
Los servicios personales incluyen principalmente los sueldos para cargos
fijos, los aumentos salariales anuales, partidas de sueldos adicionales, el
salario escolar, el tiempo extraordinario, la dedicación exclusiva, las
guardias de médicos, el sobresueldo por incentivos profesionales en
2010 % 2009 % 2008 % 2007 % 2006 % 2005 %
GASTOS Servicios personales 724.307,9 57,4% 587.973,6 52,2% 464.291,5 54,0% 365.426,8 39,6% 299.773,9 50,6% 243.439,2 47,8%
Servicios no personales 61.237,1 4,9% 53.381,7 4,7% 43.685,4 5,1% 37.298,6 4,0% 31.636,6 5,3% 27.379,8 5,4%
Consumo de materiales y suministros 174.953,1 13,9% 148.857,0 13,2% 132.245,7 15,4% 113.852,2 12,3% 96.744,1 16,3% 76.422,6 15,0%
Aportes y contribuciones 154.243,0 12,2% 124.315,7 11,0% 98.128,1 11,4% 77.464,2 8,4% 67.746,6 11,4% 59.402,2 11,7%
Depreciaciones 27.180,1 2,2% 26.795,4 2,4% 22.183,3 2,6% 19.155,3 2,1% 16.718,3 2,8% 14.139,8 2,8%
Subsidio de Seguro de Salud 49.224,1 3,9% 44.564,7 4,0% 32.420,2 3,8% 23.340,5 2,5% 19.850,0 3,4% 18.895,0 3,7%
Otras prestaciones 42.507,8 3,4% 37.533,5 3,3% 37.614,5 4,4% 28.613,0 3,1% 28.132,3 4,7% 24.467,2 4,8%
Becas y capacitación 2.415,0 0,2% 2.422,1 0,2% 1.733,1 0,2% 1.233,4 0,1% 972,7 0,2% 706,7 0,1%
Gastos por estimación cuentas de dudoso cobro 2.089,3 0,2% 51.257,5 4,6% 3.343,9 0,4% 10.232,6 1,1% 5.693,4 1,0% 0,0 0,0%
Otros gastos 13.457,1 1,1% 23.781,7 2,1% 17.336,6 2,0% 29.334,4 3,2% 9.232,9 1,6% 18.252,7 3,6%
Ajustes a períodos anteriores 9.531,9 0,8% 24.657,1 2,2% 7.519,4 0,9% 217.535,6 23,6% 15.214,3 2,6% 25.043,2 4,9%
Distribución de Costos Servicios 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 630,7 0,1% 805,9 0,2%
Total de Gastos 1.261.146,4 100,0% 1.125.540,1 100,0% 860.501,5 100,0% 923.486,5 100,0% 592.345,9 100,0% 508.954,4 100,0%
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 91
ciencias médicas, vacaciones y compensaciones, así como
disponibilidades médicas, entre otros.
El mencionado rubro presenta un crecimiento del 197,5% en el período
analizado, lo cual conlleva un importe absoluto de ¢480.868,7 millones, tal
como se puede apreciar en el gráfico 6:
Gráfico 6
En los servicios personales, la partida de sueldos por cargos fijos muestra
uno de los cambios principales, con una variación absoluta por un monto
de ¢158.122,0 millones y una variación relativa de un 204,4%, como se
puede observar en el cuadro 13.
Evolución de algunas de las partidas sustantivas de servicios personales.
Cuadro 13
0,0
200.000,0
400.000,0
600.000,0
800.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Mill
on
es
Gastos por servicios personales
Servicios personales
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Variación
Absoluta
Variación
relativa
Sueldos por cargos fijos 77.352,8 96.459,8 117.329,4 151.027,7 189.468,5 235.474,9 158.122,0 204,4%
Sueldos por personal sustituto 9.194,1 11.009,7 13.632,9 17.060,9 22.089,6 29.543,0 20.348,9 221,3%
Aumentos anuales 42.426,7 51.347,3 62.579,5 77.851,5 100.297,8 125.139,2 82.712,5 195,0%
Tiempo extraordinario 12.469,2 15.637,2 18.239,1 22.526,8 28.063,4 30.892,6 18.423,3 147,8%
Sueldos adicionales 18.571,7 22.667,3 27.580,2 34.983,9 44.391,4 54.772,9 36.201,2 194,9%
Salario escolar 17.958,5 22.250,0 27.099,7 34.382,2 43.607,8 53.825,1 35.866,7 199,7%
Guardias médicas 12.524,7 15.637,2 18.357,8 17.134,8 21.538,0 26.340,0 13.815,3 110,3%
Dedicación exclusiva 6.990,4 9.642,8 12.793,4 15.031,3 20.445,3 26.870,6 19.880,2 284,4%
Carrera profesional 6.193,3 7.131,7 8.188,3 9.626,8 11.230,7 13.076,3 6.883,0 111,1%
Bonificación Ad. Profesionales CM. Hospitales 2.707,5 3.615,4 4.289,4 3.584,9 4.536,8 5.826,9 3.119,3 115,2%
Sub total 206.389,0 255.398,3 310.089,7 383.210,9 485.669,2 601.761,4 395.372,4 191,6%
Otros gastos 37.050,2 44.375,6 55.337,0 81.080,6 102.304,4 122.546,5 85.496,3 230,8%
Total de gastos 243.439,2 299.773,9 365.426,8 464.291,5 587.973,6 724.307,9 480.868,7 197,5%
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Consumo de materiales y suministros
En este rubro, se contabilizan los gastos por concepto de materiales y
suministros que requiere el SEM para llevar a cabo la prestación de
servicios: medicamentos, productos químicos, productos alimenticios,
instrumental médico y de laboratorio, materiales médicos, fármacos para
tratamientos especiales, útiles de cocina y comedor, tintas, pinturas y
diluyentes, repuestos, gasolina, entre otros.
La mayoría de estos productos son importados, por lo que se ven
impactados por variaciones en el tipo de cambio, así como por los
incrementos de los precios internacionales. Sin embargo, también se
revelan problemas de gestión, particularmente en el tema de las compras
urgentes, sobre el que se realiza una investigación por parte del Ministerio
Público por presuntos delitos y problemas del sobreprecio en la
adquisición de medicamentos.
Este rubro durante el período analizado representa en promedio,
aproximadamente, un 14,4 % del total de gastos y en 2010 asciende al
13,9%. El resultado de comparar 2010 con 2005 es un incremento en el
gasto de un 128,9%, para una variación absoluta de ¢98.530,6 millones.
El crecimiento del gasto es sostenido, tal como se puede observar en el
gráfico 7.
Gráfico 7
En 2007, con respecto a 2006, el consumo de materiales y suministros se
incrementó en ¢17.108,1 millones, con una variación relativa de un
17,7%, el cual obedece principalmente a que en año 2007 el rubro de
medicamentos creció en 24,4%, alrededor de ¢10.818,7 millones.
0,0
50.000,0
100.000,0
150.000,0
200.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Mill
on
es
Consumo de materiales y suministros
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 93
La variación de 2010 con respecto a 2009 es de un 17,5% que representa
¢26.096,2 millones. El resto de partidas de gastos también revela un
crecimiento, hecho que incide desfavorablemente en los resultados y
afecta el equilibrio financiero del régimen de salud.
Comparación de los ingresos con los egresos
Se puede observar a continuación que las variaciones relativas en los
ingresos, durante el período analizado, evidencian que los costos y gastos
en general se incrementan a un ritmo mayor que los ingresos, en
prácticamente todos los ejercicios económicos; excepto en 2008 con
respecto a 2007 cuando hubo una disminución de un 6,8%.
Sin embargo, el cambio más desfavorable se observa al comparar 2007
con 2006, con un aumento de gastos del 55,9% versus un incremento en
los ingresos del 6,2%, tal como se indica en el cuadro 14. Esta situación
obedece particularmente a ajustes de ejercicios económicos anteriores,
relacionados con aumentos de salarios decretados por el Gobierno para
el sector público y a la inflación que se experimentó durante el período.
Cuadro 14
Lo antes expuesto confirma que el crecimiento tan fuerte en los gastos de
operación, principalmente en rubros administrativos que tienen por lo
general un alto componente fijo, son la causa sustantiva del desequilibrio
financiero que está afectando a este seguro (la entidad cuenta con
aproximadamente 48.000 trabajadores), aunado a que los ingresos no
cubren los gastos. También, se presentan serios problemas de gestión;
por ejemplo, hay medicamentos que se tienen que botar debido a que se
encuentran vencidos: sueros, reactivos químicos y catéteres, entre otros;
también destacan los pagos de alquiler por servicios de radioterapia que
implican varios miles de millones de colones, así como el deterioro en
quirófanos.
En línea con lo anterior, las autoridades de la CCSS han reconocido que
los gastos han sido impactados a la luz de que generaron empleo de
conformidad con el denominado Plan Escudo, el cual constituye una
estrategia que establecieron las autoridades estatales durante el Gobierno
2006-2010 para mitigar los efectos de la crisis financiera mundial de 2008
y el primer semestre de 2009.
2010 2009 2008 2007 2006 2005
INGRESOS 5,9% 17,9% 21,4% 6,2% 30,7% 11,2%
EGRESOS 12,0% 30,8% -6,8% 55,9% 16,4% 17,2%
Variaciones relativas en ingresos y egresos
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 94
Asimismo, se reconoce existe duplicidad de funciones, por lo que están
trabajando en una restructuración con la que se pretende trasladar plazas
de las oficinas centrales hacia las áreas de salud; sin embargo, no
pretenden disminuir la planilla. ¿Qué ahorro va a generar esa
restructuración?
En relación con lo anterior, y sin el ánimo de entrar al análisis de las
ventajas o desventajas del precitado Plan, se observa que las autoridades
de la CCSS tomaron decisiones que van en sentido contrario a lo que el
SEM realmente requería en el quinquenio 2005-2010, desde el punto vista
del control estratégico; es decir, se desenfocaron.
De conformidad con lo que se observa en este estudio, el desempeño de
la gestión ha sido deficiente particularmente en 2007 y 2010, debido a que
el régimen de salud no necesitaba de una sobrecarga en gastos
administrativos tan fuerte, máxime que los estudios técnicos actuariales
habían dado, desde años atrás, la alerta sobre los riesgos en la
sostenibilidad financiera a que estaba sometido el SEM.
Por lo tanto, el control estratégico en cualquier organización que incluye
también a los gestores de la seguridad social es una necesidad vital;
precisamente, uno de los principios que rige la seguridad social es la
eficiencia, y ese control se aplica para determinar desvíos en la
planificación.
La CCSS no ha sido ni eficiente ni eficaz en las acciones, y ahora la
población asegurada tendrá que asumir las consecuencias por actos que
no estuvieron bajo su control, pero sí en manos de la Junta Directiva y los
administradores de la CCSS.
El control estratégico, como proceso, conlleva desempeñar funciones y
ejecutar acciones con sus respectivos responsables, que permitan el logro
de los objetivos y que también alerten a tiempo sobre los cambios
desfavorables, y no esperar a una crisis para tomar decisiones, máxime
cuando ya se habían generado alertas. En consecuencia, es
incomprensible entender por qué razón se actuó en sentido contrario a
como lo haría un gerente responsable en cualquier otra
organización.
Recientemente, se informó a la opinión pública que la institución pagó,
durante un lapso de más de 10 años, un aporte mayor (11,33%) por
concepto de cesantía. ¿En cuánto se incrementaron los gastos en 10
años por ese concepto?
De igual forma, en el año 2008 las altas autoridades de la CCSS tomaron
la decisión de elevar el tope de cesantía a 20 años, y también hasta hace
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 95
poco tiempo que decidieron corregir el tema de las incapacidades, cuando
en realidad el subsidio por enfermedad dejó de considerarse como salario
en una reforma al Código de Trabajo en la década de los noventa.
¿Cuándo aplican el control estratégico?
Es significativo comentar que en octubre de 2004, el Departamento
Actuarial de la CCSS indicó, en el documento “Seguro de salud. Evasión,
costos y financiamiento según régimen de protección”, que desde 2003 ya
el SEM presentaba un déficit de operación por ¢20.234 millones. “Dicho
déficit debió liquidarse utilizando recursos provenientes de las reservas
disponibles, denominados ingresos de capital.”
En el precitado documento, se invita a la reflexión e investigación de las
causas que generaron el precitado desequilibrio y para que se
propusieran estrategias para evitar un posible descalabro financiero del
SEM, tanto en el corto como en el mediano plazo.
Dentro de las causas del déficit de 2003 se menciona la siguiente:
“(…)
Se ha pretendido realizar la universalización del S.S. sin garantizar
el ingreso efectivo de las rentas para dicho fin; aunque las leyes
establecieron una parte de los recursos no contributivos requeridos,
los gobiernos los han utilizado para otros fines. En particular, los
dineros que actualmente ingresan a la Institución para financiar el
seguro de los trabajadores por cuenta propia, convenios,
pensionados, indigentes y otras poblaciones, son insuficientes
c) La administración del S.S. se ha realizado sin determinar los
costos individuales correspondientes a cada uno de los regímenes
de protección de la salud, a cargo de la Caja, lo cual ha
imposibilitado la cuantificación de las obligaciones reales que le
corresponden al Estado.
d) La evasión, la morosidad contributiva y las deficiencias en la
administración, erosionan fuertemente las finanzas de la Caja y al
mismo tiempo aumentan sus gastos”.
En la proyección de ingresos contributivos y de gastos operativos que
comprendió el período de 2004 a 2010, realizada por el actuario Rodrigo
Arias L., se reflejó un déficit para todos los años, el cual se estableció en
¢75.619,0 millones para 2010. ¿Qué decisiones tomaron las altas
autoridades de la CCSS con respecto a los riesgos alertados
oportunamente sobre la sostenibilidad financiera?
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 96
En el gráfico 8, es posible apreciar la evolución de los ingresos versus los
egresos.
Gráfico 8
Evolución de ingresos, gastos y utilidad
Se presenta una situación preocupante debido a que, si bien es cierto, un
ente de la seguridad social que opera como un régimen financiero de
reparto no debería generar utilidades o pérdidas, se observa un
desequilibrio claro entre los ingresos y los egresos, el cual impacta
desfavorablemente los resultados, principalmente en 2007 cuando se
obtiene una pérdida de ¢119.690,2 millones, así como en 2010 por
¢43.681,3 millones. El control estratégico revela debilidades tal como
anteriormente se comentó. En el anexo N.° 3 se puede observar el estado
de resultados.
En el gráfico 9, se puede observar el comportamiento de los gastos, los
ingresos y la utilidad.
Gráfico 9
0,0
500.000,0
1.000.000,0
1.500.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Mill
on
es
EVOLUCIÓN DE INGRESOS Y GASTOS
INGRESOS GASTOS
-500.000,0
0,0
500.000,0
1.000.000,0
1.500.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
EVOLUCIÓN, INGRESOS - GASTOS Y UTILIDAD
INGRESOS GASTOS UTILIDAD
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
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A continuación, se presenta específicamente la evolución de la utilidad
neta durante el período analizado.
Gráfico 10
De acuerdo con la información que brinda el estado de resultados, se
puede medir la rentabilidad del seguro de salud, bajo el entendimiento de
que el régimen financiero que emplea la CCSS, tal como antes se indicó,
es de reparto.
1.2.3 Flujo neto de efectivo
El estado de flujos de efectivo es muy importante para efectos de medir la
liquidez con que cuenta el SEM; dicho informe revela de dónde proviene
el efectivo (sus fuentes), así como hacia dónde se canaliza (sus usos) o
se ha gastado el efectivo durante el ejercicio económico. Por lo tanto, es
una herramienta que contribuye con la planificación, debido a que se
puede ligar al presupuesto y brinda información clave para efectos de
comprender en realidad cómo trabaja el SEM; el efectivo es precisamente
la fuente de vida de un régimen de salud.
El resultado de comparar el flujo de efectivo de 2010 con respecto a 2005
muestra un incremento absoluto por ¢27.430,8 millones que equivale a
una variación relativa de un 38,1%.
En el gráfico 11, se pueden observar los saldos de efectivo y los cambios
que se han producido durante el período analizado. El régimen ha estado
experimentando fuertes cambios, principalmente en los años 2007, 2008 y
2010, los cuales se ubican en -30,0%.
-150.000,0
-100.000,0
-50.000,0
0,0
50.000,0
100.000,0
150.000,0
200.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Mill
on
es
UTILIDAD NETA
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Gráfico 11
En la relación de 2010 con respecto a 2009, el efectivo generado por las
actividades de operación disminuyó en un 60,2%, ¢43.111,4, situación
que se explica principalmente por los resultados desfavorables que
obtuvo el régimen en el ejercicio económico concluido al 31 diciembre de
2010 por ¢43.681,3 millones.
Un comportamiento similar al anterior se observó con el efectivo generado
por las actividades de financiamiento, las cuales disminuyeron en un
63,4%: ¢44.149,1 millones.
El efectivo usado en actividades de inversión fue ¢95.958,1 millones; los
fondos se aplicaron a la adquisición de inmuebles, mobiliario y equipo.
1.2.4 Indicadores financieros
En el cuadro 15, se pueden observar los resultados obtenidos en el
cálculo de algunos de los principales índices financieros del SEM, los
cuales contribuyen a tener una mayor comprensión de su posición
financiera y de su gestión durante el período analizado.
Sobre el particular, es importante aclarar que la comparación de estos
indicadores a través del tiempo es válida, siempre y cuando se hayan
utilizado en todos los ejercicios económicos que comprende su cálculo
métodos consistentes en la valuación de los activos, pasivos, patrimonio y
excedentes.
48,3% 42,9%
-6,1% -19,4%
81,8%
-29,7% -40,0%
-20,0%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
-
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
160.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010
mill
on
es
Flujo de efectivo
Flujo Cambio relativo flujo
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 99
Es esencial observar, por ejemplo, en los indicadores de liquidez (miden
la capacidad de la entidad para cubrir y hacerles frente a sus pasivos de
corto plazo) del SEM, que vienen en disminución consistente desde el
2006; por esa razón, en mayo de 2010 la CCSS se vio obligada a entrar
en un proceso de reprogramación de sus pagos con los proveedores, así
como a realizar gestiones con el fin de lograr recuperar el saldo de la
deuda del Estado por los servicios que la entidad brindó en los períodos
2008 y 2009 a los asegurados por el Estado y que ascendía a un monto
aproximado a los ¢83.000 millones.
En esa línea, la CCSS también entró a renegociar el saldo de la deuda del
Estado a la luz del convenio firmado el 29 de agosto de 2007 por un
monto de ¢78.000 millones (pagos de ¢7.800 millones anuales a partir de
2011 hasta 2020) para poder hacerles frente a las obligaciones.
Un comportamiento similar, con una tendencia al aumento, se presenta
con las razones de apalancamiento (miden el nivel de endeudamiento que
utiliza el régimen para efectos de financiar sus operaciones e inversiones)
y con las de rentabilidad (reflejan la eficiencia con que ha sido gestionado
la entidad), es inobjetable que los indicadores financieros del régimen han
desmejorado durante el período analizado.
La liquidez es de suma importancia al tomarse en consideración que el
sistema financiero que emplea el SEM es el de reparto; este seguro
requiere, en su ciclo de operación, flujos de efectivo y la rápida conversión
de sus activos circulantes como las cuentas por cobrar, para pagar sus
obligaciones inmediatas como los pagos a proveedores y desembolsos
para atender sus operaciones y actividades de financiamiento.
El indicador, como anteriormente se comentó, está desmejorando; sin
embargo, en 2010, los activos circulantes cubrieron 1,8 veces los pasivos
circulantes; es decir, con el 55,5% de los activos circulantes se cubre la
totalidad de los pasivos circulantes —en ese momento, los acreedores de
corto plazo contaban con un respaldo adicional de activos circulantes de
un 44,5%—.
La razón rápida revela que los activos más líquidos cubren, en 2010, a los
pasivos circulantes 1,5 veces, aunque el resultado es satisfactorio su
tendencia es a la disminución.
El capital de trabajo disminuyó en forma sostenida de 2005 a 2010. El
resultado de comparar 2010 con 2005 da como resultado una variación
relativa de -25,4%, para un cambio absoluto desfavorable en ¢74.490,6
millones, que prácticamente es similar al comparar 2010 con 2009, con un
cambio porcentual de -25,3%.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 100
En lo que se refiere al endeudamiento, se aprecia que en 2010 el 26,9%
de los activos era financiado por los acreedores; en 2005 dicho indicador
se ubicó en 18,4%. Con respecto a la razón de endeudamiento, se
obtiene que los acreedores financian el 36,9% del patrimonio en 2010 y
un 22,6% en 2005.
Cuadro 15
Indicadores financieros
1.2.5 Sostenibilidad financiera
La CCSS tiene que valorar muy bien que en Costa Rica, al igual como
sucede en otros países, las necesidades de la población por los servicios
de salud están en crecimiento. Se observan diariamente las filas en los
centros de salud, se tiene conocimiento de las listas de espera para citas
y cirugías, el desabastecimiento de medicamentos o gestión ineficiente en
el manejo de inventarios, biombos médicos, posibles conflictos de interés
por el alquiler del servicio de radioterapia y denuncias ante el Ministerio
Público por presuntos fraudes contra la seguridad social.
Un aspecto claro en este momento es que el asegurado recibe una
atención incompleta, aunado al desafío para el sistema de salud, a raíz
del eminente envejecimiento de la población (los datos oficiales del último
censo nacional indican que se continúa con una baja tasa de fecundidad y
con aumento en la esperanza de vida de los adultos mayores), lo que
conlleva a enfrentar el riesgo de la prevalencia de enfermedades crónico-
degenerativas en la población. Además, se va a requerir cada vez más de
tecnologías médicas que, por lo general, tienen un elevado costo y van a
impactar directamente en la sostenibilidad financiera del SEM.
Asimismo, es evidente el incremento en la demanda de servicios médicos.
Según datos de la CCSS, durante 2010 se atendieron alrededor de 17
2010 2009 2008 2007 2006 2005
Liquidez
Razón corriente 1,8 2,5 2,6 2,3 4,6 3,9
Capital de Trabajo 219.043,5 293.294,0 242.189,3 162.983,5 406.708,1 293.534,1
Razón ácida 1,5 2,1 2,1 1,9 4,2 3,6
Apalancamiento
Razón de la deuda 26,9% 22,7% 19,5% 19,0% 16,0% 18,4%
Razón de endeudamiento 36,9% 29,3% 24,2% 23,5% 19,1% 22,6%
Rentabilidad
Margen de utilidad -3,6% 2,1% 11,8% -14,9% 21,7% 12,1%
Rendimiento sobre la inversión -3,7% 2,1% 11,1% -14,0% 17,7% 9,7%
Rendimiento sobre el capital -5,1% 2,8% 11,1% -17,3% 21,0% 11,8%
Actividad
Rotación del activo fijo 3,1 3,1 3,3 3,2 3,4 2,9
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 101
millones de consultas médicas, con recetas de medicamentos por 71
millones y se efectuaron unos 62 millones de exámenes de laboratorio.
El SEM es un régimen abundante en datos e información; por ejemplo, se
podrían obtener índices de crecimiento en la utilización hospitalaria,
consulta externa de medicina familiar y grupos de edad; sin embargo, por
limitaciones de tiempo no se van a desarrollar, pero se debe tener
presente que son elementos por considerar dentro de los egresos y que
inciden fuertemente en la sostenibilidad financiera.
Por otra parte, en la sostenibilidad financiera también hay que tomar en
consideración la situación fiscal y la evolución del mercado de trabajo con
posibilidad de incremento de trabajadores independientes o a la creación
del empleo informal.
El 18 de junio de 2012 en el periódico La Nación, en su página 30, se
publicó el artículo “Mayor cobertura en seguridad social pone en apuros a
la Caja”, en el cual se indica que en 11 años la población asegurada
aumentó de 82,0% a 86,0%. Se menciona que dicho incremento se
explica en su mayor parte por los trabajadores independientes y por
cuenta propia, que precisamente son los que pagan menos y son
subsidiados.
1.2.6 Hechos subsecuentes: ¿cuál fue el comportamiento
en el año 2011 en el SEM?
Activos
Durante el año 2011 los activos totales presentan un cambio favorable de
un 3,7% con respecto a 2010. Ese crecimiento en términos absolutos es
por ¢43.336,8 millones y principalmente se explica por la variación del
96,2% en los activos no circulantes, con importes de ¢9.100,5 millones en
“inmuebles, maquinaria y equipo, neto” y ¢32.335,6 millones en
“inversiones (bonos del Estado).
Las cuentas por cobrar netas en 2011 disminuyeron en 1,1%, con
respecto a 2010, según se revela en el Balance de situación al 31 de
diciembre de 2011. Sin embargo, es válido destacar que en realidad
dichas cuentas se incrementaron en un 1,5%; es decir, ¢5.966,3 millones
en 2011 con respecto a 2010. Esto obedece principalmente al cambio
desfavorable que se presenta en el rubro de cuentas por cobrar a
particulares de un 13,4% y cuya relación es directa con los trabajadores
independientes y asegurados voluntarios.
En relación con lo expuesto, hay que destacar que los contadores
públicos independientes calificaron el dictamen de razonabilidad de
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 102
estados financieros al 31 de diciembre de 2011 (emiten opinión con
salvedades), debido a que las cuentas por cobrar a los trabajadores
independientes por ¢31.754,1 millones y la de asegurados voluntarios por
¢22.793.4 millones presentan una escasa recuperación. Lo más serio del
caso es que la CCSS no tiene registrada una estimación de incobrables
que presente, en la imagen fiel del balance, el saldo de la partida que
efectivamente se considera que podría recuperarse.
No obstante lo comentado, la estimación para incobrables se incrementó
en 2011, con respecto a 2010, en un 8,4% para un cambio absoluto de
¢7.932,5 millones (¢102.771,9 - ¢94.839.4 millones).
En el siguiente gráfico, se puede observar la evolución de los activos del
régimen, durante el período comprendido entre el año 2005 y el año 2011.
Gráfico 12
Pasivos
En 2011, los pasivos totales crecieron en un 7,7% con respecto a 2010,
para una variación absoluta por ¢24.524,1 millones, que se explica
principalmente por el incremento por ¢20.980,6 millones en el rubro de
gastos acumulados (provisiones), y por ¢1.496,7 millones en el rubro de
provisión para contingencias legales.
En el siguiente gráfico, se puede observar la evolución de los pasivos del
régimen, durante el período comprendido entre el año 2005 y el año 2011.
-
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
mill
on
es
de
co
lon
es
año
Activo
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
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Gráfico 13
Patrimonio
El patrimonio creció en 2011 con respecto a 2010 en un 2,2%, que
representa un cambio absoluto por ¢18.812,7 millones. Dicho cambio
obedece principalmente al incremento en el rubro de superávit por
revaluación de activos por ¢7.017,4 millones y el superávit donado por
¢2.783,8 millones, así como a los excedentes del ejercicio económico.
Sin embargo, es significativo destacar que durante 2011, tanto la reserva
como los excedentes acumulados experimentaron una disminución por
¢36.771,4 millones.
Gráfico 14
-
50.000,0
100.000,0
150.000,0
200.000,0
250.000,0
300.000,0
350.000,0
400.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Evolución del pasivo
Pasivo Circulante Pasivo No Circulante Total Pasivo
-
200.000,0
400.000,0
600.000,0
800.000,0
1.000.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Mill
on
es
de
co
lon
es
Evolución del patrimonio
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Ingresos
Los ingresos en 2011 con respecto a 2010 tuvieron un cambio favorable
por ¢171.412,5 millones, para una variación relativa de un 14,1%, que
obedece principalmente al aumento por ¢119.597,2 millones en el rubro
de cuotas que representan un 69,8%, así como a la variación absoluta por
¢26.623,2 millones en los ingresos por productos por servicios médicos;
es decir, 15,5%, y al incremento en otros oroductos por ¢15.467,7
millones que equivale a una variación relativa del 9,0%.
En el siguiente gráfico, se puede observar la evolución de los ingresos
durante el período analizado.
Gráfico 15
Egresos
En lo que se refiere al comportamiento de los egresos, en 2011 crecieron
un 10,0% con respecto a 2010, para una variación absoluta por
¢125.629,5 millones, la cual se explica principalmente por el crecimiento
de un 6,0% (¢43.565,5 millones) en la partida de servicios personales, así
como por el aumento de un 16,0% (¢27.940,5 millones) en la cuenta de
consumo de materiales y suministros y a la variación sustantiva de un
559,3% (¢11.685,4 millones) en la estimación cuentas de dudoso cobro y
al aumento de un 157,1% (14.976,3 millones) en gastos de ejercicios
económicos anteriores.
Es importante destacar que el rubro de servicios personales es la principal
variable de gastos, ya que representa un 55,4% (¢767.873,4 millones) del
total de egresos de este seguro. La partida de sueldos por cargos fijos es
por ¢250.294,7 millones, que equivale a un 32,6% del total de servicios
personales, así como el gasto por concepto de aumentos anuales que
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Evolución de los ingresos
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 105
durante 2011 fue por ¢134.318,8 millones, para un incremento relativo de
un 17,5%. Dichos rubros representan un 50,1% de los gastos totales por
servicios personales.
En el siguiente gráfico, se puede observar una comparación del
comportamiento de los ingresos durante el período analizado.
Gráfico 16
Ingresos, gastos y utilidad
Se puede observar en el siguiente gráfico la evolución de los ingresos, los
gastos y la utilidad. El excedente del ejercicio económico concluido al 31
de diciembre de 2011 fue por ¢2.101,7 millones. Dicha utilidad no se
ajusta a la realidad de las operaciones, de conformidad con la salvedad
que emitieron los auditores externos en el dictamen de razonabilidad de
estados financieros al 31 de diciembre de 2011. En particular, no se está
registrando la estimación por incobrables por concepto de cuentas por
cobrar a los trabajadores independientes y asegurados voluntarios por lo
que se subestimaron los gastos.
0,0
200.000,0
400.000,0
600.000,0
800.000,0
1.000.000,0
1.200.000,0
1.400.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Mill
on
es
de
co
lon
es
Ingresos versus gastos
INGRESOS
GASTOS
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 106
Gráfico 17
Flujo de efectivo
En lo que respecta al flujo de efectivo, se observa un cambio favorable en
el efectivo generado por las actividades de operación por ¢32.168,1
millones para una variación relativa de un 112,8% en el año 2011, con
respecto a 2010.
Sin embargo, en 2011 se presentó una disminución por ¢5.520,0 millones;
es decir, 21,7% en el efectivo generado por las actividades de
financiamiento, al igual que hubo una disminución por ¢9.892,0 millones,
para una variación relativa de un 10,3% en el efectivo usado en las
actividades de inversión.
Finalmente, se obtuvo un saldo de efectivo y equivalentes de efectivo al
31 de diciembre de 2011 por ¢ 93.879,9 millones, monto inferior en
¢5.464,6 millones (5,5%), con respecto a 2010.
Indicadores
El análisis de los indicadores revela que la liquidez continúa con el
comportamiento que se viene presentando desde 2006 con una
consistente disminución, la cual se ubica en 2011 en 1,6 veces, (los
activos circulantes cubren a los pasivos circulantes).
Situación similar a la anterior se presenta con el capital de trabajo que
disminuyó en ¢32.528,6 millones (14,9%) en 2011 con respecto a 2010.
La razón de la deuda (pasivo total/activo total) continúa incrementándose
para ubicarse en 2011 en 28,0%; creció un 1,0% en relación con 2010.
(200.000,0)
-
200.000,0
400.000,0
600.000,0
800.000,0
1.000.000,0
1.200.000,0
1.400.000,0
1.600.000,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Evolución ingresos, gastos y utilidad
Ingresos Gastos Excedente Neto del Período
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 107
Los indicadores de rentabilidad revelan cambios positivos menores, los
cuales confirman que la entidad no ha sido administrada eficientemente;
en 2011 el margen de utilidad llega a un 0,2%.
En 2011 se confirma que los indicadores financieros del régimen han
desmejorado durante el período analizado.
2. RÉGIMEN DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE (RIVM)
2.1 Diagnóstico financiero del RIVM
El RIVM utiliza el régimen financiero de capitalización colectiva, esquema
que es diferente al que utiliza el SEM, lo cual le permite crear una reserva
técnica para hacer frente al pago de sus obligaciones.
2.1.1 Balance de situación
Activos
En el período analizado el activo del RIVM se incrementa de ¢738.189
millones en diciembre de 2005 a ¢1.473.669 millones en diciembre de
2010, para un incremento de 99,6%. Sin embargo, este crecimiento se
da a una tasa decreciente, de forma tal que en la mayoría de los casos la
variación relativa del activo de un año respecto al siguiente es menor.
Nótese en el gráfico N.º 12 que para el año 2005 el crecimiento del activo
fue del 22%; aproximadamente, en el 2007 fue de aproximadamente el
16% y para el 2010 supera ligeramente el 10%, presentándose una
tendencia constante decreciente.
Gráfico N.º 18
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
22,0%
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010
mill
on
es
Activo Total
Activo
Crecimiento relativo del activo
Lineal (Crecimiento relativo del activo)
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 108
En razón de que los principales rubros que componen el activo son las
cuentas por cobrar y las inversiones, se procedió a analizar su
comportamiento.
Cuentas por cobrar
Con respecto a diciembre de 2005 muestran un incremento del 158% y en
diciembre de 2010 alcanzan ¢137.924 millones (9% del activo total). Su
evolución presenta fuertes oscilaciones en el período analizado, tal y
como se indica a continuación:
En el año 2006 las cuotas e intereses por cobrar al Estado y las
cuentas por cobrar al seguro de enfermedad y maternidad (SEM),
que se encuentran dentro del rubro “Cuentas y Documentos por
Cobrar“, disminuyen en ¢12 540 millones38. Entre los años 2006 y
2008 el saldo de esta cuenta presenta un crecimiento superior al
100%, debido principalmente al incremento que presentan las
cuotas por cobrar a particulares, las cuotas de instituciones
públicas y privadas y la deuda estatal, situación que podría
relacionarse con la crisis financiera internacional.
Para el año 2009 la tendencia de crecimiento en la acumulación de
cuentas por cobrar se reduce aproximadamente en un 30%, y su
comportamiento genera preocupación con respecto a la morosidad
en la principal fuente de recursos del régimen, dado que aun
cuando el activo total para ese año crece lo hace en tan solo un
12%, dado que las cuentas por cobrar superan considerablemente
su crecimiento limitando la liquidez del RIVM.
Inversiones
A diciembre de 2010 representan más del 84% del activo total del
régimen, y el crecimiento que muestra con respecto a diciembre de 2005
supera el 100% al variar de ¢621.050 millones a ¢1.245.434 millones. En
línea con el comportamiento del activo, el crecimiento de las inversiones
presenta una tasa decreciente, dado que en el 2005 su incremento
porcentual fue del 21%; en el 2007 cerca del 17% y en el 2010 bajó al
11%.
38
Para los años 2005 y 2006 las cuentas por cobrar incorporaban los rubros de productos acumulados por cobrar que corresponden a inversiones, razón por la cual fueron excluidos de esta cuenta. Entre el 2005 y 2006 los productos acumulados por cobrar muestran un incremento del 72%.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
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Gráfico N.º19
Gráfico N.º20
En cuanto a la estructura del portafolio de inversiones (gráfico N.º 15) a
diciembre de 2010 la inversión en instrumentos del sector público
representa más del 94% del total de la cartera, ya que los instrumentos en
unidades de desarrollo (UDES) superan el 43% del portafolio.
Gráfico N.º 21
0, 0,000
5%
43%
57%
95%
Concentración del portafolio
BCCR y Gobierno Inst Públicas y Privadas UDES Otros
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 110
Lo anterior evidencia una alta exposición del portafolio de inversiones al
riesgo de concentración por emisor y por instrumento, la cual es
propiciada por las políticas y estrategias de inversión avaladas cada año
por la Junta Directiva de la CCSS, y que se alejan cada vez más de los
límites que dicta el reglamento de inversiones de las entidades reguladas.
Reserva para pensiones en curso de pago
Esta cuenta presenta un comportamiento similar al activo, dado que entre
los años 2005 y 2010 evidencia un crecimiento del 121% al pasar de
¢587.683 millones a ¢1.301.049 millones, crecimiento que también
muestra una tasa decreciente.
Véase que para el 2005 la reserva presentó un crecimiento de
aproximadamente 20%, reduciéndose cerca del 12% en el 2010 (gráfico
N.º 16).
Gráfico N.º 22
2.1.2 Estado de resultados
Para el período 2005-2010, la tendencia tanto de los ingresos como de los
gastos es hacia el alza; sin embargo, el aumento porcentual en los gastos
fue de un 153%, en tanto que el de los ingresos apenas superó el 98%,
situación que afecta la solidez financiera del régimen por su impacto en la
utilidad del período, cuyo crecimiento relativo es cada vez menor, debido
a que en los últimos cinco años fue cercana al 19%, porcentaje muy
distante del obtenido en el período 2001-2005, cuando alcanzó un 139%
(gráfico N.º 17).
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
0
250.000
500.000
750.000
1.000.000
1.250.000
1.500.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010
mill
on
es
Reserva para Pensiones en curso de pago
Reserva Pensiones Curso Pago
Crecimiento relativo RPCP
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 111
Gráfico N.º 23
En vista de que esa utilidad es la que permite la capitalización de la
reserva, de continuar con esta tendencia de resultados en el corto plazo la
reserva podría presentar nulo crecimiento o incluso decrecer.
Los aportes son la mayor fuente de ingresos del régimen y el pago de
pensiones su principal gasto, es de interés mostrar su comportamiento en
el período en estudio, en donde se observa que aun cuando ambas
partidas aumentan, en el 2009 los aportes crecen en menor proporción
(11%) de como lo venían haciendo en años anteriores (25%), en tanto
que el pago de las pensiones para ese año supera el porcentaje de
crecimiento alcanzando un 24%. No obstante, para el año 2010 ambos
rubros tienden a aumentar en porcentajes muy similares y cercanos al
15%.
Gráfico N.º 24
-30%
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
40%
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Estado de resultados Crecimiento relativo
Ingresos Gastos Excedente de Ingresos s/ Gastos
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 112
Gráfico N.º 25
Sin embargo, el crecimiento relativo del 15% que muestran los aportes
para el 2010 podría ser consecuencia del aumento del 0.5% en la
cotización del régimen (según reforma del reglamento del Régimen de
Invalidez, Vejez y Muerte del año 2005), y el menor crecimiento que se
presenta en el pago de pensiones para ese año podría ser causa de que
la crisis financiera internacional presionara a las personas a postergar el
derecho de la pensión.
En complemento a lo anterior, se analiza la evolución en la cantidad de
asegurados y de pensionados, para lo que se utilizó el dato de la masa
salarial publicado en las estadísticas actuariales de la CCSS y se
comparó con el crecimiento en el número de pensionados que la CCSS
reporta a los órganos de control, como la Superintendencia de Pensiones.
El gráfico N.º 20 refleja la relación inversa en el crecimiento porcentual de
ambos conceptos: los asegurados muestran una tendencia decreciente en
tanto los pensionados una tendencia creciente, aunque más estable.
Gráfico N.º 26
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 113
El incremento de asegurados superior al 18% en el año 2005 podría
obedecer al acatamiento de la reforma del reglamento del Régimen de
Invalidez, Vejez y Muerte de ese año, respecto a las metas de cobertura
de la población; sin embargo, este incremento decae en los siguientes
años, por lo que es evidente que no puede mantenerse un crecimiento
contante.
2.1.3 Hechos subsecuentes ¿Cuál fue el
comportamiento en el año 2011 en el RIVM?
Activo
Al 31 de diciembre de 2011 el activo del RIVM alcanza la suma de
¢1.634.357 millones, mostrando un incremento nominal respecto a
diciembre de 2010 por ¢160.688 millones, el cual corresponde a un
crecimiento relativo del 10,9%, porcentaje que se mantuvo muy parecido
al que se mostró entre los años 2009 y 2010 que fue de 10,7%.
Gráfico 27
Este crecimiento relativo sostenido en el período 2010 - 2011 está
marcado principalmente por el incremento que muestran las inversiones,
las cuales representan el 84% del activo total del régimen y que fue del
10.3%. Además, es conveniente mencionar que para el 2011 el
crecimiento relativo de las cuentas por cobrar fue de un 25%.
Es importante destacar que los contadores públicos independientes
calificaron el dictamen de razonabilidad de estados financieros al 31 de
diciembre de 2011 (emiten opinión con salvedades), debido a que las
cuentas por cobrar a los trabajadores independientes por ¢23.724,0
millones y la de asegurados voluntarios por ¢14.985,6 millones presentan
una escasa recuperación, y lo más serio del caso es que la CCSS no
tiene registrada una estimación de incobrables que presente en la imagen
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 114
fiel del balance el saldo de la partida que efectivamente se considera que
podría recuperarse.
Gráfico N.º28
Al hacer referencia a la estructura del portafolio de inversiones (valor
facial) se puede concluir que a diciembre de 2011 la inversión en
instrumentos del sector público se mantiene en el 94%, similar al que se
indicaba en el 2010; sin embargo, la inversión en unidades de desarrollo
(UDES) disminuyó al pasar de un 43% a un 35% del activo en diciembre
2011, pero la colocación en los títulos de propiedad tasa básica se
incrementó al pasar de un 32% a un 40%.
Gráfico N.º 29
Lo anterior evidencia que se mantiene el alto riesgo de concentración por
sector, emisor e instrumento, la cual es propiciado por las políticas y
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 115
estrategias de inversión del RIVM, tal y como se indicó en el aparte del
análisis financiero años 2005-2010.
Pasivo y patrimonio
La principal cuenta del pasivo y patrimonio es la reserva para pensiones
en curso de pago con un incremento entre el 2010 y el 2011, que la
posiciona en ¢1.447.614 millones; sin embargo, este crecimiento continúa
a una tasa decreciente, tal y como se muestra en el gráfico siguiente:
Gráfico N.º 30
Estado de Resultados
Para este período 2010-2011, tanto los ingresos como los gastos
mantienen una tendencia a la alza; sin embargo, aunque con una menor
diferencia a la mostrada en años anteriores, el aumento porcentual en los
gastos superó al de los ingresos en 0,6% al aumentar un 13,5% y 12,9%,
respectivamente, en tanto la utilidad neta ligeramente superó el 11%.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 116
Gráfico N.º 31
Esta leve mejoría en la utilidad neta es poco realista, debido a que el
régimen no está registrando la totalidad de los gastos (estimación de
incobrables de trabajadores independientes y asegurados voluntarios).
Sin embargo, podría explicarse con el comportamiento entre los aportes
por ser la principal fuente de los ingresos claramente sobrestimados (no
es recaudación efectiva), y el pago de las pensiones que son el mayor
gasto del régimen. Al respecto, entre diciembre de 2010 y diciembre de
2011, ambos conceptos crecen en proporciones muy similares a las del
período 2009 – 2010, es decir, prácticamente un 15%.
Gráfico N.º 32
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 117
En complemento a lo anterior, se muestra un gráfico que refleja la relación
inversa en el crecimiento porcentual de los asegurados y los pensionados,
en donde los primeros muestran una tendencia decreciente y los otros
una tendencia creciente.
Gráfico N.º 33
Tal y como se mencionó en el aparte de este informe sobre el análisis
financiero 2005-2010, aún con el aumento del 0,5% quinquenal en la
cotización para el RIVM y que inició en el año 2010, los ingresos apenas
son suficientes para cubrir el pago de las pensiones, situación de riesgo
para la descapitalización del RIVM.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
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ANEXOS
Fuente: Estados Financieros Auditados del SEM.
2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005
Activos
Activo Circulante
Efectivo e inversiones 93.879,9 99.344,4 141.349,1 77.730,0 96.483,9 102.736,3 71.913,6
Cuentas por cobrar, netas 303.646,4 306.966,6 281.103,2 240.606,9 135.310,2 372.762,6 286.191,1
Inventarios 84.152,6 74.915,3 69.862,3 73.595,5 50.239,3 42.833,0 35.356,4
Productos acumulados por intereses 2.078,4 740,2 322,2 1.518,9 1.293,1 0,0 0,0
Otros activos circulantes 69,0 207,6 651,6 41,7 571,3 1.034,6 31,4
Total Activo Circulante 483.826,3 482.174,1 493.288,4 393.493,0 283.897,7 519.366,4 393.492,5
Activo no circulante
Inmuebles, maquinaria y equipo, neto 401.032,5 391.932,0 370.305,5 299.334,1 251.158,8 221.416,0 199.265,0
Deuda Estatal (cuotas e intereses) 261.559,6 262.622,1 278.052,5 288.722,5 295.019,9 169.553,0 133.230,1
Inversiones (Bonos del Estado) 67.533,9 35.198,3 3.586,5 47.172,0 20.714,2 20.819,6 188,6
Otros desembolsos financieros 342,4 210,7 210,7 210,7 210,7 210,7 140,0
Cuentas y Documentos por Cobrar 1.137,3
Otros activos 3.002,5 2.960,6 2.287,7 2.175,3 1.920,6 1.122,3 1.557,5
Total Activo no Circulante 734.608,3 692.923,7 654.442,9 637.614,5 569.024,2 413.121,6 334.381,2
Total de Activos 1.218.434,6 1.175.097,8 1.147.731,2 1.031.107,5 852.922,0 932.488,0 727.873,7
Cuentas de Orden Deudoras 1.807,4 1.807,4 3.928,8 1.807,4 3.915,6 3.816,6 3.606,3
PASIVO Y PATRIMONIO
Pasivo Circulante
Cuentas y gastos acumulados por pagar 100.707,0 85.707,4 52.986,3 38.432,5 40.922,1 72.000,9 61.829,2
Depósitos custodia, garantía y otros 7.481,5 13.240,6 6.182,1 4.159,5 4.063,8 40.657,4 38.129,2
Otros pasivos 101.679,7 96.366,2 78.203,3 59.629,5 36.624,5 0,0 0,0
Gastos acumulados (Provisiones) 88.797,1 67.816,5 62.622,5 49.082,2 39.303,8 0,0 0,0
Total Pasivo Circulante 298.665,3 263.130,6 199.994,3 151.303,6 120.914,3 112.658,3 99.958,4
Pasivo no Circulante
Documentos por pagar ( largo plazo) 40.434,6 52.941,5 57.614,3 44.496,5 36.096,9 34.845,6 32.331,6
Cuentas por pagar (largo plazo) 0,3 0,3 0,4 0,4 0,0 0,0
Provisión para contingencias legales 1.993,2 496,5 2.490,3 5.300,0 5.300,0 2.000,0 2.000,0
Total Pasivo no Circulante 42.427,7 53.438,3 60.105,0 49.796,8 41.397,3 36.845,6 34.331,6
Total de Pasivos 341.093,1 316.569,0 260.099,3 201.100,5 162.311,6 149.503,8 134.290,0
Patrimonio
Superávit donado 16.085,9 13.302,1 10.257,2 7.771,7 6.654,3 6.072,6 5.202,8
Reserva 6.989,2 27.591,9 27.590,7 27.589,5 27.588,3 27.587,1 27.585,9
Superávit por revaluación de activos 240.034,3 233.016,9 221.484,8 190.908,7 167.558,2 140.824,6 116.901,0
Excendentes acumulados 612.130,5 628.299,2 603.737,1 488.809,5 608.499,8 608.499,8 443.893,9
Excedente (Pérdida) del año 2.101,7 -43.681,3 24.562,1 114.927,6 -119.690,2 0,0 0,0
Total Patrimonio 877.341,5 858.528,8 887.631,9 830.007,0 690.610,4 782.984,2 593.583,7
Total pasivo y patrimonio 1.218.434,6 1.175.097,8 1.147.731,2 1.031.107,5 852.922,0 932.488,0 727.873,7
Cuentas de orden acreedoras 1.807,4 1.807,4 3.928,8 1.807,4 3.915,6 3.816,6 3.606,3
Expresados en millones de colones costarricenses
ANEXO 1
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
SEGURO DE SALUD
ESTADOS DE SITUACION FINANCIERA
Al 31 de dicembre de: 2011, 2010, 2009, 2008, 2007, 2006 y 2005
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 119
Anexo N.º 2
Fuente: estados financieros auditados del SEM.
2010 2009 2008 2007 2006 2005
% % % % % %
ACTIVOS
Activo Circulante
Efectivo e inversiones 99.344,4 8,45% 141.349,1 12,32% 77.730,0 7,54% 96.483,9 11,31% 102.736,3 11,02% 71.913,6 9,88%
Cuentas por cobrar, netas 306.966,6 26,12% 281.103,2 24,49% 240.606,9 23,33% 135.310,2 15,86% 372.762,6 39,98% 286.191,1 39,32%
Inventarios 74.915,3 6,38% 69.862,3 6,09% 73.595,5 7,14% 50.239,3 5,89% 42.833,0 4,59% 35.356,4 4,86%
Productos acumulados por intereses 740,2 0,06% 322,2 0,03% 1.518,9 0,15% 1.293,1 0,15% 0,0 0,00% 0,0 0,00%
Otros activos circulantes 207,6 0,02% 651,6 0,06% 41,7 0,00% 571,3 0,07% 1.034,6 0,11% 31,4 0,00%
Total Activo Circulante 482.174,1 41,03% 493.288,4 42,98% 393.493,0 38,16% 283.897,7 33,29% 519.366,4 55,70% 393.492,5 54,06%
Activo no circulante
Inmuebles, maquinaria y equipo, neto 391.932,0 33,35% 370.305,5 32,26% 299.334,1 29,03% 251.158,8 29,45% 221.416,0 23,74% 199.265,0 27,38%
Deuda Estatal (cuotas e intereses) 262.622,1 22,35% 278.052,5 24,23% 288.722,5 28,00% 295.019,9 34,59% 169.553,0 18,18% 133.230,1 18,30%
Inversiones (Bonos del Estado) 35.198,3 3,00% 3.586,5 0,31% 47.172,0 4,57% 20.714,2 2,43% 20.819,6 2,23% 188,6 0,03%
Otros desembolsos financieros 210,7 0,02% 210,7 0,02% 210,7 0,02% 210,7 0,02% 210,7 0,02% 140,0 0,02%
Otros activos 2.960,6 0,25% 2.287,7 0,20% 2.175,3 0,21% 1.920,6 0,23% 1.122,3 0,12% 1.557,5 0,21%
Total Activo no Circulante 692.923,7 58,97% 654.442,9 57,02% 637.614,5 61,84% 569.024,2 66,71% 413.121,6 44,30% 334.381,2 45,94%
Total de Activos 1.175.097,8 100,00% 1.147.731,2 100,00% 1.031.107,5 100,00% 852.922,0 100,00% 932.488,0 100,00% 727.873,7 100,00%
ESTADOS DE SITUACION FINANCIERA COMPARATIVO Y ANALISIS VERTICAL
Al 31 de dicembre de: 2010, 2009, 2008, 2007, 2006 y 2005
Expresados en millones de colones costarricenses
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
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Anexo N.º 3
Fuente: estados financieros auditados del SEM,
2010 2009 2008 2007 2006 2005
INGRESOS % % % % % %
Cuotas particulares 996.103,8 81,8% 904.376,1 78,6% 797.385,4 81,7% 635.480,3 79,1% 508.033,0 67,1% 418.366,0 72,2%
Cuotas del Estado 15.997,9 1,3% 16.025,4 1,4% 11.976,5 1,2% 12.682,5 1,6% 10.161,6 1,3% 8.013,4 1,4%
Otras cuotas, neto 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 12.359,4 1,6% 6.024,2 1,0%
Productos por servicios médicos 111.031,3 9,1% 94.099,9 8,2% 85.530,4 8,8% 65.865,9 8,2% 102.598,9 13,6% 52.098,1 9,0%
Servicios administrativos 17.477,6 1,4% 15.333,1 1,3% 12.804,0 1,3% 10.020,5 1,2% 8.749,9 1,2% 8.022,2 1,4%
Otros productos 76.854,5 6,3% 120.267,7 10,5% 67.732,8 6,9% 79.747,0 9,9% 110.528,9 14,6% 84.017,5 14,5%
Ingresos Diversos 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 4.520,2 0,6% 2.714,7 0,5%
Total de Ingresos 1.217.465,1 100,0% 1.150.102,1 100,0% 975.429,1 100,0% 803.796,3 100,0% 756.951,8 100,0% 579.256,0 100,0%
GASTOS Servicios personales 724.307,9 57,4% 587.973,6 52,2% 464.291,5 54,0% 365.426,8 39,6% 299.773,9 50,6% 243.439,2 47,8%
Servicios no personales 61.237,1 4,9% 53.381,7 4,7% 43.685,4 5,1% 37.298,6 4,0% 31.636,6 5,3% 27.379,8 5,4%
Consumo de materiales y suministros 174.953,1 13,9% 148.857,0 13,2% 132.245,7 15,4% 113.852,2 12,3% 96.744,1 16,3% 76.422,6 15,0%
Aportes y contribuciones 154.243,0 12,2% 124.315,7 11,0% 98.128,1 11,4% 77.464,2 8,4% 67.746,6 11,4% 59.402,2 11,7%
Depreciaciones 27.180,1 2,2% 26.795,4 2,4% 22.183,3 2,6% 19.155,3 2,1% 16.718,3 2,8% 14.139,8 2,8%
Subsidio de Seguro de Salud 49.224,1 3,9% 44.564,7 4,0% 32.420,2 3,8% 23.340,5 2,5% 19.850,0 3,4% 18.895,0 3,7%
Otras prestaciones 42.507,8 3,4% 37.533,5 3,3% 37.614,5 4,4% 28.613,0 3,1% 28.132,3 4,7% 24.467,2 4,8%
Becas y capacitación 2.415,0 0,2% 2.422,1 0,2% 1.733,1 0,2% 1.233,4 0,1% 972,7 0,2% 706,7 0,1%
Gastos por estimación cuentas de dudoso cobro 2.089,3 0,2% 51.257,5 4,6% 3.343,9 0,4% 10.232,6 1,1% 5.693,4 1,0% 0,0 0,0%
Otros gastos 13.457,1 1,1% 23.781,7 2,1% 17.336,6 2,0% 29.334,4 3,2% 9.232,9 1,6% 18.252,7 3,6%
Ajustes a períodos anteriores 9.531,9 0,8% 24.657,1 2,2% 7.519,4 0,9% 217.535,6 23,6% 15.214,3 2,6% 25.043,2 4,9%
Distribución de Costos Servicios 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 630,7 0,1% 805,9 0,2%
Total de Gastos 1.261.146,4 100,0% 1.125.540,1 100,0% 860.501,5 100,0% 923.486,5 100,0% 592.345,9 100,0% 508.954,4 100,0%
Excedente (Pérdida) del año -43.681,3 24.562,1 114.927,6 -119.690,2 164.605,9 70.301,7
SEGURO DE SALUD
ESTADO DE RESULTADOS COMPARATIVO Y ANALISIS VERTICAL
Por los años terminados al 31 de diciembre del 2010,2009,2008,2007,2006,2005
(Expresados en millones de colones costarricensese)
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 121
Fuente: estados financieros auditados del SEM al 31/12/2011.
INGRESOS
Cuotas particulares 1.115.700,9 80,3%
Cuotas del Estado 23.698,1 1,7%
Otras cuotas, neto 0,0%
Productos por servic ios médicos 137.654,5 9,9%
Servic ios administrativos 19.501,7 1,4%
Otros Productos 92.322,3 6,6%
Ingresos Diversos 0,0%
Tota l de Ingre sos 1.388.877,5 100,0%
GASTOS Servic ios personales 767.873,4 55,4%
Servic ios no personales 62.253,5 4,5%
Consumo de materiales y suministros 202.893,6 14,6%
Aportes y contribuciones 165.832,6 12,0%
Depreciaciones 28.909,0 2,1%
Subsidio de Seguro de Salud 57.062,8 4,1%
Otras prestaciones 47.636,5 3,4%
Becas y capacitación 1.901,0 0,1%
Gastos por estimación cuentas de dudoso cobro 13.774,7 1,0%
Otros gastos 14.130,6 1,0%
Ajustes a períodos anteriores 24.508,1 1,8%
Distribución de Costos Servic ios 0,0%
Tota l de Ga stos 1.386.775,9 100,0%
Excedente (Pérdida) del año 2.101,7
ESTADO DE RESULTADOS
Por e l a ño te rmina do a l 3 1 de dic ie mbre de l 2 0 11
(Expre sa dos e n millone s de c olone s c osta rric e nse se )
ANEXO 4
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 122
Capítulo VI
Es hora de una gestión eficiente y eficaz
Para la elaboración de este eje las diputadas y los diputados que
suscriben este informe de mayoría consideramos que los informes de las
distintas comisiones de especialistas y de la Auditoría Interna de la CCSS
condensan, de manera exacta, la naturaleza de los problemas de gestión
administrativa de una institución que, por razones de orden constitucional
y legal, se ha distanciado de las regulaciones y los controles de la
Administración Pública, a los cuales, en primer orden, no están sometidos
de la misma forma que otras, en razón de su naturaleza social y de las
previsiones de orden jurídico que en su momento justifican y promueven
la potencialidad del modelo de seguridad social.
Si bien la CCSS logró alcanzar muchos de sus fines para los que fue
creada gracias a un marco normativo diferenciado en materia de
regulación- véase al respecto el capitulo desarrollado por el Departamento
de Servicios Técnicos de la Asamblea Legislativa-, estas mismas
prerrogativas, de autogobierno, se han convertido en su peor pesadilla,
porque en manos de juntas directivas laxas y presidencias ejecutivas
susceptibles a las presiones políticas y gremiales, tanto internas como
externas, la gestión institucional se ha convertido en una fuente
inestimable de desaciertos, incoherencias, tropiezos y desperdicio de
recursos multimillonarios. Hablamos de fondos públicos, que en muchos
casos en lugar de ser utilizados en pro de la salud pública han venido a
alimentar los intereses de grupos económicos que viven de las
contrataciones millonarias que la institución debe realizar para cumplir
muchos de los fines sociales para los cuales ha sido creada, pero que
eventualmente solo están satisfaciendo la voracidad de empresarios que
se han servido de los recursos de la CCSS.
En el capítulo anterior, hemos analizado el desequilibrio financiero, en
este veremos cómo el efecto de una gestión administrativa incompetente,
que no se sujeta a los principios regulares de la administración financiera,
y menos a las exigencias de la planificación estratégica, han transformado
un servicio social del primer mundo en uno propio de un país
tercermundista.
La CCSS, como hemos demostrado en el capitulo histórico de este
informe, se concibió en concordancia con una visión social histórica y se
consolido gracias al impulso derivado de la segunda República, es por
tanto un proyecto concebido para servir a la salud de los costarricenses,
en identidad total con el texto constitucional que ofrece garantías sociales
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 123
irrenunciables a todos los habitantes del país. La acción y la omisión
manifiestas en la gestión administrativa son denunciadas en este Informe
de Mayoría, no con el limitado propósito de responsabilizar a unos y otros
funcionarios públicos, sino con el ancho espectro de advertir sobre la
obligación que tenemos de demandar un cambio total y radical en la
gestión administrativa de aquellos que conociendo la situación la
evadieron, o aquellos que teniendo hoy una responsabilidad histórica
ineludible deben adoptar, aquí y ahora, la ejecución de un conjunto
razonado de acciones que le permitan a la institución retomar su rumbo
en el más corto plazo posible.
Del análisis de la Comisión de Especialistas nacionales, nombrado por el
Poder Ejecutivo para el análisis de la situación del seguro de salud de la
CCSS, y el rendido con anterioridad por la Organización Panamericana de
la Salud sobre la situación financiera de la CCSS, nos servimos para la
conformación de este Informe de Mayoría que ha podido determinar que
las verdaderas causas de la crisis de la CCSS no se reducen al ámbito
financiero, sino que se explican en la gestión administrativa, donde se
concentran la mayor cantidad de males, entre ellos, la calidad de la
atención a los asegurados, el deterioro de la infraestructura sanitaria y el
injustificable rezago tecnológico, cuyos efectos se recogen
dramáticamente en los dos ámbitos de la gestión institucional, tales como
la insolvencia del SEM y la baja rentabilidad del IVM.
1. Gestión y planificación
Una gestión institucional incompetente y una mediocre planificación son
los dos vicios centrales que dominan el quehacer de todas las gerencias,
y se trasladan por extensión a algunos hospitales desconcentrados
convertidos hoy en verdaderos feudos independientes entre sí, que
explican por qué no es posible ejecutar una reforma o generar el más
sencillo de los cambios dentro del sistema de seguridad social, y que no
ha podido consolidar la evaluación como un principio esencial de toda
buena administración.
La creación de gerencias independientes entre sí, no sujetas en la
práctica a la Junta Directiva, permitió a los gerentes imponer su visión
“técnica” y reducir la capacidad de decisión de aquellos jerarcas no
expertos o versados en administración de servicios de salud. De esta
manera, la gestión gerencial se ha caracterizado por manejar en
compartimientos estancos toda la información propia de su rango de
competencia, que hace imposible la comunicación entre cada una de
ellas, con el consecuente impacto en la planificación institucional. Esto se
expresa en un manejo presupuestario errático e improvisado, que se
centra en el día a día y no en una estrategia de desarrollo y crecimiento
institucional, situación que se ha agravado con el tiempo y se refleja en
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 124
las compras de equipamiento, la construcción de la infraestructura y los
resultantes de procesos confusos de contratación en todos los órdenes de
la institución.
Otro reflejo de esa planificación gerencial es el crecimiento desordenado
de la planilla institucional, resultante de la insuficiencia misma de la
política de recursos humanos que en la práctica nunca funcionó, a pesar
de la existencia de manuales y procedimientos dictados oportunamente
por la Junta Directiva, siendo la evidencia concreta la elevada
concentración de personal en el nivel central. De esta manera, el informe
de la OPS afirma que “Queda la duda de si ha existido un proceso de
planificación y gestión de recursos humanos, abordados de manera
integral entre todas las gerencias y unidades que atienden parcelas de
este tema, esto amerita un análisis más profundo un una integración, a
corto plazo, de funciones que incluya política, planificación, negociación,
retribuciones e incentivos y, sobre todo, desempeño”.
Por su parte, la Comisión de Especialistas nacionales confirmó la pobre
planificación y los feudos institucionales responsables del volumen y el
costo del inventario de las operaciones logísticas de la CCSS, que
demanda contar con un sistema de información de primer orden del cual
actualmente se carece. De existir este sistema podría conectar en tiempo
real el almacén central y su red, el almacén externo o arrendado, las
unidades médicas de todo el país, las áreas de planificación institucional
de las gerencias involucradas y las instancias de control interno, para
conocer la demanda real y la disponibilidad de medicamentos e insumos
médicos. Para solventarlo se recomendó promover la adquisición de un
programa maestro de adquisición de inventarios y la debida capacitación
al personal institucional operativo y de las otras áreas de la institución con
injerencia en el tema.
2. Estructuras gerenciales y de dirección
La dirección superior de la institución ha sido tradicionalmente nombrada
en sus puestos mediante criterios oscuros. Prueba de ello es que durante
periodos prolongados dichos cargos fueros fueron ocupados por los
mismos funcionarios, gracias a las prórrogas y a la ausencia de algún tipo
de alternabilidad en el ejercicio del cargo de gerentes, subgerentes y
mandos medios cuyo nombramiento se realizaba sin mediar concursos. A
su vez, se ha producido un aumento en el número de gerencias, así como
de los puestos de dirección y jefaturas, lo que consecuentemente disparó
el número de personas que hoy laboran bajo cada gerencia produciendo
duplicidad de funcionales. Adicionalmente, el perfil de la mayoría de los
funcionarios que laboran en oficinas centrales es el de profesionales en
ciencias médicas, lo cual aumenta costos y resta valioso personal al nivel
operativo. Al respecto, la Comisión de Especialistas Nacionales señala:
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 125
“Se observa que esa tendencia circular en el ejercicio de los cargos de
dirección y gerencia, así como el traslado de una gerencia a otra, se ha
constituido en el principal elemento por el cual las estructuras interna y
visiones gerenciales tienda a anquilosarse, limitando las posibilidades de
innovación y cambios graduales.
Por el contrario, la tendencia ha sido a consolidar “feudos “gerenciales y
administrativos en pocas manos que han hecho crecer la estructura sin
rumbo claro y sin que se pudieran renovar visiones en los modelos de
ejecución de las políticas institucionales o en las estructuras orgánicas.
Esa tendencia endogámica de los puestos de administración superior
fueron aderezados por una fuerte influencia política, que varía según la
personalidad del Presidente Ejecutivo de turno, que podía optar por
entregarse al cuerpo gerencial y no enfrentarse a una estructura rígida, o
del otro lado, imponer mediante el favor político e imponer en el cuerpo
gerencia una fuerte línea de mando que generaba una complacencia de
parte de los gerentes a acciones incluso imprudentes como el aumento de
más de diez mil plazas en periodos de caída de los ingresos por
disminución de los ingresos, caso que ya fue demostrado en este informe.
Con el fallido concurso de gerencia la institución perdió la oportunidad de
realizar un cambio importante en las líneas de mando y se opto por
mantener esa endogamia jerárquica, que eventualmente deberá ser
reformada si se quiere cambios de rumbo oportunos para el
fortalecimiento de la CCSS”.39
3. Planificación fragmentada
La Comisión de Especialistas nacionales define que existe fragmentación
y opacidad en los esquemas de planificación institucional, es decir.
“El resultado es un problema grave de macrocefalia organizacional.
Existe actualmente duplicación de funciones, fragmentación, una débil
coordinación y una alta compartimentación del trabajo del nivel central en
áreas clave como la planificación, los sistemas de información y la
administración. Ello coexiste con una gran complejidad para determinar
responsabilidades y omisiones en la gestión, ausencia de planificación y
evaluación de los procesos de trabajo, que a su vez se reflejen en la toma
de decisiones. Por eso, ni el crecimiento de las gerencias, ni de las
jefaturas ni del número de personal laborando en oficinas centrales ha
mejorado el desempeño de estas oficinas en su apoyo al nivel operativo,
razón de ser del nivel central“.
39
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 126
Al respecto, en el estudio de la Auditoría Interna “Análisis de los aspectos
necesarios para el desarrollo adecuado del proceso de desconcentración
de hospitales y clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social”, se
denuncia desde el 2003 un hecho reincidente nuevamente mencionado
por la Comisión de especialistas y la OPS, que es la fragmentación de la
planificación institucional. En este informe se hace un análisis de los
proceso de planificación que es importante considerar.
En 1984, según el informe de Auditoría, se producen nuevas
transformaciones en la estructura organizacional al crearse tres gerencias
de división y establecerse unidades de planificación asesoras de cada una
de las nuevas gerencias conformadas: Planificación Administrativa; Médica
y Financiera; consecuentemente, se desintegra la Dirección Técnica de
Planificación Institucional, lo cual permanece invariable durante el
quinquenio 1985-1989. En mayo de 1990, se eliminan las unidades
existentes de Planificación Médica; Administrativa y Financiera, las cuales,
como se indicó, dependían de las tres gerencias institucionales (Médica,
Administrativa y Financiera) y pasan a integrarse en la Dirección de
Planificación Institucional, como unidad asesora de la Presidencia Ejecutiva,
para ello coordina con las unidades de planificación de cada gerencia.
Esta fragmentación favorece que la información sea dispersa y que las
decisiones se tomen de forma lenta y con errores reiterados.
Por su parte, la Comisión de especialistas, al igual que quienes suscribimos
este Informe de Mayoría coincidimos en que: “la falta de planificación
estratégica de largo plazo, que se reflejaba en documentos estratégicos que
eran principalmente enunciados generales, sin metas anuales concretas, ni
responsables, ni asignación de recursos para su cumplimiento, llevó a que
la Junta Directiva aprobara en agosto del 2007 la creación de una
Secretaría Técnica de Planificación Estratégica (STPE) como unidad
asesora del Consejo de Presidencia y Gerentes. También se le encomendó
a esta Secretaría asesorar en materia del portafolio de proyectos de
inversión, fundamental para la CCSS”.
Este intento no dio los resultados esperados a la fecha y la Contraloría
General de la República confirma lo dicho en su diagnóstico M.º DFOE-
SOC-079, el cual señala que no se ha dado la integración de la planificación
en la institución y las iniciativas se han implementado con demasiada
lentitud; por ello, no se cuenta aún con un sistema de indicadores de
planificación integrado entre los actores, llámese gerencias y las dos
unidades a cargo.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 127
De acuerdo con el concepto de readecuación del modelo de planificación de
la Caja, también aprobado por la Junta Directiva, la Dirección de
Planificación se sitúa al nivel de la macrogestión institucional, como
conductor y soporte del sistema de planificación. Sobre el particular, la
Comisión de especialistas nacionales sentencia con razón: “que las
instancias administrativas que se dedican a la planificación andan cada
una por su lado, sin que exista una visión estratégica e integral de futuro
de la institución”.
Dentro del concepto de planificación corporativa, tal actividad
correspondería a las direcciones regionales de servicios médicos,
situadas al nivel de la mesogestión de la planificación. No obstante,
según ha sido evidenciado por la Auditoría Interna (informes AHC-232-R-
2002 y AHC-231-R-2002, ambos del 23 diciembre 2002), la carencia de
una gestión estratégica regional en salud impide proyectar sus funciones
a mediano y largo plazo, y no permiten adaptar la organización y la
prestación de servicios a los constantes cambios que se producen en el
entorno, tanto lo que repercute directamente en la salud, como aquellas
fuerzas externas de tipo social, económico, político y legales que deben
ser consideradas. Al respecto, la Auditoria señala: “se requiere un
alineamiento estratégico que permee y articule los planes anuales
operativos de las diferentes dependencias con el plan de desarrollo de los
servicios de salud y con la elaboración del presupuesto. Por medio de
indicadores en cascada, todos los niveles de gestión de la institución
deben integrarse en el sistema estadístico institucional. La ejecución de
los planes y el desempeño de las unidades especializadas e instancias
planificadoras, deben ser evaluados externamente. Desde el punto de
vista organizativo, la planificación institucional debe concentrarse en una
única Dirección institucional”.
A nivel regional no existen proyectos de investigación sobre salud, no se
dispone de un diagnóstico técnico y actualizado sobre la situación
regional de la salud, como parte del proceso para planificar y organizar los
servicios de salud de la región. Además, no se ha elaborado un plan
estratégico regional como herramienta gerencial para planificar los
servicios de salud a mediano y largo plazos.
Sin una planificación regional sustentada en un diagnóstico de la situación
de salud no es posible dar coherencia, sentido de unidad e integrabilidad
a los programas de salud de la región, por lo que cada hospital, clínica o
área de salud actúa aisladamente, cuando el propósito de la
regionalización fue, precisamente, establecer las condiciones adecuadas
para impulsar un desarrollo regional, tanto en lo económico como en lo
social, donde la salud y la seguridad social juegan un papel fundamental.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 128
La CCSS tiene una enorme necesidad de planear a largo plazo; por ello,
la Auditoría Interna apunta: “las instancias superiores deben involucrarse
en resolver situaciones problemáticas corto placistas, debido a que no se
previó oportunamente la definición de directrices y lineamientos
institucionales, para alcanzar un desarrollo institucional que permita
satisfacer las necesidades de la población nacional en materia de salud y
seguridad social, consolidando a su vez la prestación de servicios
otorgados institucionalmente”.
En particular, la necesidad de planificación institucional se observa en
materia de elaboración de estudios técnicos que determinen la necesidad
de formación en especialidades y subespecialidades médicas, situación
que ha originado una ausencia de capacidad institucional para resolver,
de forma oportuna, las necesidades de salud de la población usuaria,
especialmente en los servicios de Radioterapia Oncológica, Ortopedia,
Radiodiagnóstico, Patología, Medicina Nuclear, Ortopedia Infantil,
Hemodinámica, Medicina Familiar y otras, según criterio epidemiológico,
demográfico y geográfico.
Dentro de las actividades de planificación sobre oferta de recurso humano
especializado en medicina, los estudios efectuados por esta Auditoría han
demostrado una escasa coordinación con los centros de enseñanza
superior responsables de la formación de especialistas a nivel nacional,
particularmente la Universidad de Costa Rica, así como la necesidad
impostergable de realizar cambios a los programas de formación
adaptados a los requerimientos modernos y a la variación experimentada
en los perfiles de morbi-mortalidad.
Esta necesidad de actualización de los programas a nivel de postgrado
también se extendería a la formación en pregrado, debido a que los
programas curriculares no satisfacen a plenitud las necesidades del
Modelo de atención Integral adoptado por la CCSS.
La planificación institucional insuficiente o nula también es evidente en la
definición de lo que debe entenderse por tecnología en salud. Aunado a
esta situación, se observa la debilidad en los análisis que determinan las
necesidades de equipar dependiendo del nivel resolutivo, según la
complejidad de cada servicio y el establecimiento de salud, lo cual quedó
claro en el informe de Auditoría N.º AHC-134-A-01, de 5 de setiembre
2001, Evaluación del Control Interno, otorgamiento de ayuda económica
para tratamiento con acelerador lineal”, con respecto a la tecnología para
el tratamiento contra el cáncer.
En consecuencia, no hay estudios que determinen la capacidad de
respuesta de los equipos según la demanda de servicios y, a la vez, la
utilización de estos para resolver los problemas y las necesidades de
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 129
salud para los cuales fueron adquiridos, lo cual involucra la necesidad de
capacitación del personal que hará uso de estos equipos y el
establecimiento de las condiciones técnicas y de infraestructura
necesarias para el funcionamiento adecuado de estos equipos.
Las evaluaciones efectuadas evidenciaron la necesidad de una mayor
coordinación entre la unidad rectora a nivel institucional en materia de
planificación, Dirección Corporativa de Planificación, por medio de la
entonces llamada Gerencia de Modernización y Desarrollo, como
instancia máxima responsable del proceso de transformación institucional,
lo cual debe involucrar la respectiva interacción y articulación con la
Gerencia de la División de Operaciones, la Dirección de Equipamiento
institucional y las unidades ejecutoras de proyectos. Esta planificación
debe concebir la necesidad de definir los grandes lineamientos en materia
de tecnologías en salud y equipamiento, cuya responsabilidad ejecutiva
corresponde a la Gerencia de la División de Operaciones por medio de
sus diferentes instancias.
Es criterio de la Auditoría que la planificación debe ser una disciplina de
cumplimiento obligatorio en todos los niveles jerárquicos y técnicos de la
institución, a lo cual se debe otorgar un seguimiento periódico y oportuno
con respecto al cumplimiento de las políticas y objetivos propuestos por la
Dirección de Planificación institucional y aprobados por la Junta Directiva.
Para que se asegure su conformidad con el Plan Estratégico Corporativo,
se requiere un monitoreo constante, con el fin de detectar deficiencias y
desviaciones, haciéndolas del conocimiento de los niveles políticos y
gerenciales, con el propósito de efectuar los ajustes sobre la marcha y,
con ello, promover la efectividad en el cumplimiento de los enunciados
enmarcados en el Plan de Desarrollo Institucional.
4. Niveles de atención y áreas de salud
El presente apartado retoma el análisis de los problemas en el
funcionamiento de los diferentes niveles de atención en salud, para lo
cual los suscritos diputados y diputadas han rescatado lo más valioso del
aporte que al respecto hiciera el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa
Rica a la Comisión, incluyendo las observaciones y los análisis que se
desprenden de la investigación realizada.
Primer nivel
Se denomina primer nivel de atención los Ebais o equipos básicos de
atención integral en salud. Dichos equipos, por la conformación que
tienen, en el plan inicial de su creación estaban dispuestos para la
atención integral incluyendo estos tres componentes: los programas, la
prevención y una pequeña porción de tiempo para morbilidad. Con el
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 130
paso del tiempo, las necesidades y las expectativas de la población han
crecido, al igual que los Ebais en número de edificaciones, con
condiciones de atención similares, a excepción del número de población
adscrita que varía de un lugar a otro.
La manera de funcionar de los Ebais en las principales ciudades difiere de
los de las zonas rurales, ya que en las ciudades las sedes atienden de
lunes a viernes, mientras que en las zonas rurales hay días para giras y
capacitaciones, por lo cual su sede está cerrada. El modelo actual debe
modificarse.
Un aspecto muy importante es que a pesar de que en su inicio no fueron
creados para manejar morbilidad se han “medicalizado”, pero con una
pobre capacidad resolutiva que repercute en el II y III nivel y en los
servicios de emergencia, donde se presentan los pacientes para que les
resuelvan sus enfermedades cuando no encuentran cita en el Ebais.
En este nivel de atención también hay que trabajar en compromisos de
gestión, lo cual deteriora la relación médico-paciente por el consumo de
tiempo que toma llenar los formularios administrativos que nada tienen
que ver con el acto médico. Los compromisos de gestión son mal
diseñados, ya que se desconoce la realidad del papel que juega un Ebais,
especialmente, en zonas alejadas del área rural.
Segundo nivel:
Está constituido por las clínicas mayores, los hospitales regionales y los
periféricos, donde existe diversa capacidad de resolución según la
cantidad de camas, especialistas y equipos con que cuente cada unidad.
Los niveles de atención permiten la prestación del servicio en cadena, de
modo tal que lo que el Ebais no tiene capacidad de resolver pasa al II
nivel y de este al III nivel. Estratégicamente, la seguridad social necesita
reforzar el primero y segundo nivel para que al tercero solo acuda lo más
complejo.
Tercer nivel:
En este nivel están incluidos los hospitales nacionales y especializados
que tienen el mayor grado de complejidad y resolución en la atención de
los pacientes.
No existen herramientas de cambio para mejorar la capacidad resolutiva
al primer y segundo nivel, tendiente a descongestionar el tercero,
reflejándose en las listas de espera del tercer nivel.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 131
El Colegio de Médicos y Cirujanos, en coincidencia con la visión de este
Informe de Mayoría, plantea la necesidad de una reorganización territorial
(adscripción) para los hospitales nacionales, con el fin de que haya una
distribución equitativa de la población directa e indirecta respecto a la
capacidad resolutiva. Ejemplos:
1. En el CAIS de Puriscal hay servicio de fisioterapia, pero los
pacientes que viven a quince minutos caminando deben ir a
rehabilitación al Hospital San Juan de Dios porque a su comunidad
no le corresponde el CAIS de Puriscal.
2. Pacientes que por los medios de transporte les es más fácil llegar
al hospital que ir a su Ebais, donde de todos modos no va a
conseguir cita porque los cupos de morbilidad son mínimos.
3. El Hospital San Juan de Dios tiene un hospital regional adscrito en
contraposición con el Hospital México, que tiene al menos cinco
hospitales periféricos, entre ellos, Heredia y Alajuela, con
instalaciones y equipo moderno. El Hospital Calderón Guardia
tiene al menos tres hospitales periféricos.
Asimismo, encontramos poco equipamiento, personal de apoyo, medios y
condiciones adecuadas para un servicio eficiente, situación que responde
a los graves problemas de planificación y a la ineficacia absoluta de las
direcciones regionales a nivel nacional, que ya resultan anacrónicas y
deben ser sustituidas por modelos de coordinación dinámicos y abiertos a
la participación social.
De acuerdo con la información suministrada por la Auditoría Interna de la
CCSS, se puede apreciar la ejecución presupuestaria de cada una de las
áreas del país y la población directa de cada una de ellas al 31 de
diciembre de 2011 y el “Ajuste de Población Directa por Área de Salud
Datos Preliminares Censo 2011”, con el propósito de determinar la
inversión per cápita que efectúa la institución en cada una de las
regiones, utilizando estos datos, según se muestra a continuación:
GRÁFICO NÚMERO 1
PRESPUESTO PER CÁPITA
DIRECCIONES REGIONALES DE SERVICIOS DE SALUD40
40 Fuente: Informe Mayor de Asignaciones Presupuestarias, Ajuste de Población Directa por Área de Salud
Datos Preliminares Censo 2011. (Suministrado por la Auditoria I terna de la CCSS)
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 132
Como se observa, existe una total atrofia en el proceso de articulación de
las diferentes aéreas de salud, ya que los niveles de atención que operan
en ellas lo hacen sin ningún espacio de coordinación y participación de
usuarios o sociedad civil; por ello, los esquemas de atención son
ineficaces e implican continuas confusiones sobre las competencias de
cada componente.
Debe avanzarse a una visión sistémica de su funcionamiento mediante el
reconocimiento de las especificidades de cara área en términos de los
comportamientos epidemiológicos y condiciones de salud existentes y
particulares de la población meta.
Esta desarticulación dificulta la labor preventiva de los Ebais y genera
confusiones sobre los aspectos que deben ser atendidos en cada nivel en
perjuicio de una atención oportuna al paciente, ya que por protocolos
diseñados desde las oficinas centrales los pacientes deben trasladarse de
un nivel a otro continuamente; asimismo, se da que se satura el tercer
nivel de atención cuando este pudo ser atendido desde el primero.
TABLA NÚMERO 1
DIRECCIÓN REGIONAL – ACUMULADO ÁREAS DE SALUD
- 40.000,00 80.000,00 120.000,00
Brunca
Huetar Norte
Huetar Atlántica
Central Norte
Chorotega
Central Sur
Pacífico Central
62.931,96
71.064,12
79.575,23
82.011,08
83.748,42
91.307,71
106.460,63
Monto per cápita en ¢
Re
gió
n
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 133
EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA 2011 – POBLACIÓN
DIRECTA41
Dirección
regional
Ejecución
presupuestaria
Población
directa Gasto per cápita
Pacífico
Central 26.164.295.570,96 245.765 106.460,63
Central Sur 105.001.673.713,17 1.149.976 91.307,71
Chorotega 31.051.569.067,79 370.772 83.748,42
Central Norte 73.285.345.535,54 893.603 82.011,08
Huetar
Atlántica 30.806.038.178,42 387.131 79.575,23
Huetar Norte 15.472.576.719,17 217.727 71.064,12
Brunca 20.737.842.257,05 329.528 62.931,96
TOTAL 10.688.764.461,66 380,00 11.332.943.834,02
Según se observa en el gráfico y en la tabla, la región que ejecutó una
mayor asignación presupuestaria durante el 2011 fue la Dirección
Regional de Servicios de Salud de la región del Pacífico Central, con un
total de ¢106.406,63 por persona, considerando la población directa de
las áreas de salud que la componen. La región Brunca es la que tiene un
menor gasto per cápita con ¢ 62.931,96 por persona.
La ejecución presupuestaria depende de los factores propios de cada
región, pero también se ve afectada por la falta de mecanismos de
atención adecuados a cada nivel.
Direcciones regionales
Con respecto a las direcciones regionales y a su situación actual nos
fundamentamos en el Informe sobre el funcionamiento de las direcciones
regionales de servicios de salud de la Gerencia Médica, de la Auditoría
Interna de la CCSS, en el cual se indican los aspectos relevantes, por
ejemplo, que la CCSS: “carece de un marco regulatorio y normativo claro
para el nombramiento de los Directores Regionales de Servicios Médicos.
Actualmente, dichos nombramientos se realizan por parte de la Gerente
41 Fuente: Informe Mayor de Asignaciones Presupuestarias, Ajuste de Población Directa
por Área de Salud Datos Preliminares Censo 2011. (Suministrado por la Auditoria In terna
de la CCSS)
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 134
Médica, sin que exista un proceso concursal para la designación de estos
funcionarios, el cual esté sustentado en criterios técnicos que garanticen
su idoneidad para el puesto”.
En el 2006, se incorpora en el manual de puestos el cargo de director
regional como un puesto de confianza de la Gerencia Medica.
El informe indica literalmente que no existe un marco normativo claro que
permita regular el nombramiento de los directores regionales, lo cual
presenta el riesgo de que se nombren funcionarios que carezcan de las
características necesarias, lo que puede, eventualmente, generar
limitaciones en la consecución de los objetivos y las metas de las
direcciones regionales: “Además, se expone a la institución a eventuales
procesos judiciales, planteados por funcionarios que ocupan esos
puestos, situación que ya se presentó y fue mencionada en el Informe
AO-441-R-2006 (funcionarios que fungieron como directores regionales
interpusieron recurso argumentando que las plazas debían ser asignadas
por escalafón médico aplicando el transitorio del Reglamento de Servicios
Médicos del 07 de octubre de 2005)”.
La Auditoría Interna aclara: “ hay limitaciones en la definición de requisitos
del perfil del puesto de director regional de Servicios Médicos, establecido
en el Manual Descriptivo de puestos, ya que no se contemplan dentro los
requisitos académicos y profesionales, aspectos importantes como la
necesidad de que se cuente con habilidades y/o capacidades gerenciales,
amplios conocimientos en teorías administrativas, resolución de conflictos
y liderazgo entre otros, que permita asegurar el cumplimiento a cabalidad
de la función de gerente regional que debe desarrollar estas direcciones.
Si se comparan características personales y requisitos establecidos para
los directores regionales con los requeridos por un director médico 3
(hospitales nacionales o especializados), se observa que son los mismos
para ambos puestos, a pesar de que la naturaleza del trabajo y las
responsabilidades son distintas”.
Lo expuesto por la Auditoría Interna evidencia que las direcciones
regionales se han constituido en puestos políticos, lo cual explica el
debilitamiento total de estas instancias, hasta su práctica inoperatividad
actual. Esto queda evidenciado en el hecho de que “no se dispone
institucionalmente de una definición clara y concreta de las competencias
y funciones que les corresponde ejecutar a los directores regionales de
Servicios de Salud”.
No solo el puesto del director regional se constituye en un “botín político”,
en sí las direcciones regionales se han convertido en espacios estériles y
sin funcionalidad real, esto queda claro por la Auditoria al decir que existe
una: falta de “definición institucional del rol, organización y funciones de
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 135
las direcciones regionales de Servicios de Salud, (…) La definición de las
competencias y funciones a los directores regionales, genera diversidad
de criterios respecto a cuál es su papel, con el riesgo de que no se actúe
o resuelvan asuntos que podrían ser de este nivel debido a la falta de
definición. (…)La estructura organizacional de las direcciones regionales
de Servicios de Salud vigente a nivel institucional, se encuentra
desactualizado; la existente data desde 1978, es decir, hace 32 años. Lo
anterior genera que la estructura organizacional de las direcciones
regionales de Servicios de Salud evaluadas en el presente estudio
disponga de organigramas distintos y que la cantidad y perfil del recurso
humano que se ubica en estas unidades no sea homogéneo”.
Es más, la misma Auditoria es clara cuando dice que la situación
señalada obedece a que no se dispone de una definición respecto al rol
que deben desempeñar las direcciones regionales.
Las direcciones regionales están conformadas por dos áreas: la
administrativa y la técnica. Esta última con una planilla mínima
compuesta por:
1 Supervisor de enfermería; 1 supervisor de mantenimiento; 2
secretarias; 1 supervisora de Trabajo Social; 1 supervisor de
Bioestadística y un mínimo de funcionarios supernumerarios a
determinar, según las necesidades de las regiones en cada una de
las actividades paramédicas (Odontología, Farmacia, Laboratorio
Clínico, Rayos X, etc.)
Las direcciones regionales de servicios de salud han tenido como otras
unidades de la institución un crecimiento en la cantidad de funcionarios,
cuyas disciplinas se han adicionado a sus estructuras, sin embargo, no ha
sido estandarizado, situación que se evidencia en las unidades
evaluadas. Se observa que las direcciones absorben recurso humano
necesario en las aéreas de atención, pero que es asignado a labores
administrativas y no de servicio al usuario, que incluyen especialistas,
cuando existe faltante de profesionales en varias zonas del país. De esta
manera, el personal varia de veinte a cincuenta y seis, según la dirección
regional, con importantes variaciones de los profesionales en medicina
que se desempeñan como asistentes médicos, la cantidad de estos es
distinta en las tres regiones, además, esos profesionales ocupan perfiles
de puestos diferentes. Para mayor calidad transcribimos los datos del
informe:
En la Dirección Regional Central Norte se desempeñan tres, a saber: un
médico especialista en medicina familiar y comunitaria, un médico
evaluador y un médico jefe 2 (una de las funcionarias ocupa plaza
adscrita a la Gerencia Médica y es especialista en Geriatría y
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 136
Gerontología). La Dirección Regional Chorotega tiene como asistente a
un médico jefe 2 y en la Dirección Regional Huetar Norte hay un médico
general. En esta unidad programática se dispone de dos profesionales en
medicina, un médico asistente especialista en medicina familiar y
comunitaria, quien funge como supervisor de docencia y un asistente
general que tiene a su cargo la Unidad Centinela.
En las áreas regionales de ingeniería y mantenimiento (Arim) también se
determinan diferencias en cuanto a la cantidad de funcionarios. La
Región Central Norte dispone de la mayor cantidad de recurso humano
profesional (cinco profesionales y un jefe regional de ingeniería y
mantenimiento); las direcciones regionales Chorotega y Huetar Norte
tienen un asistente técnico en dibujo, mientras que la Central Norte no lo
tiene. Es importante indicar que en la Dirección Regional Chorotega
todos los profesionales que laboran en la Arim lo hacen con el perfil de
profesional 4, a pesar de que se designó a uno de ellos en la jefatura (se
dispone de: ingeniero civil, arquitecto, ingeniero electromecánico e
ingeniero en electromedicina).
La cantidad y el perfil de los profesionales en derecho que laboran en las
unidades evaluadas es distinta; en la Dirección Regional Central Norte
laboran dos personas en plazas de profesional 4 y 3; mientras que en la
Regiones Chorotega y Huetar Norte solamente existe un profesional en
cada una con puestos de profesional 2 y profesional 3, respectivamente.
Las unidades de contratación administrativa de las regiones evaluadas
varían también en cuanto a la cantidad y el perfil de los puestos, en la
Región Central Norte se desempeñan cuatro funcionarios (un profesional
3 y tres profesionales 2), mientras que en la región Chorotega son tres
(profesionales 1, 2, y 3), en la Dirección Regional Huetar Norte son dos
personas (un profesional 3 y un profesional 2).
En cuanto a las unidades de informática, la Región Chorotega dispone
únicamente de un funcionario (operador de TIC), mientras que las
regiones Huetar Norte y Central Norte tienen tres y dos funcionarios,
respectivamente, con un jefe de Gestión TIC cada una).
La disciplina de psicología se encuentra únicamente en las direcciones
regionales Central Norte y Huetar Norte; estos profesionales se utilizan
exclusivamente para laborar en los equipos interdisciplinarios de selección
(EIS).
En la Unidad Regional de Planificación de la Región Chorotega laboran
dos funcionarios (ambos profesionales 4), mientras que las regiones
Huetar Norte y Central Norte solamente cuentan con una persona. El
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 137
funcionario encargado de la Dirección Regional Huetar Norte se
encuentra nombrado en plaza de profesional 3.
En cuanto a Odontología, el profesional de la Dirección Regional Central
Norte es odontólogo jefe Clínico, el de la Huetar Norte es odontólogo jefe
de servicio y la funcionaria que realiza la labor de supervisión en la
Dirección Regional Chorotega es odontólogo general avanzado (la plaza
es del Hospital La Anexión).
La vigilancia epidemiológica está a cargo de profesionales con formación
y perfiles de puestos diferentes, en la Dirección Regional Central Norte
hay un médico asistente especialista en salud pública, en la Chorotega
hay un médico especialista en medicina familiar y comunitaria y en la
Huetar Norte está un enfermero 3 que es licenciado.
Aunque tienen claro sus funciones, las direcciones regionales absorben
una gran cantidad de recursos, sin que esto responda a criterios
entendibles de población, tipo de atención u otros factores razonables:
Tabla 1
Centros adscritos, población, funcionarios y presupuesto por región
Descripción
del indicador
Región
Central Norte Chorotega Huetar Norte
Cantidad de
centros
médicos
adscritos
31 16 10
Población42 1.476.591 348.304 255.301
Número de
funcionarios
que laboran
en la Dirección
56 46 49
Presupuesto
ejecutado
2009
¢1.168.215.792,79 ¢877.767.875,07 ¢891.693.182,9
Como se puede observar, la Dirección Regional Central Norte duplica la
cantidad de centros adscritos que tiene la Región Chorotega; asimismo, a
pesar de que la Dirección Regional Huetar Norte tiene adscrita la menor
cantidad de unidades y de población dispone de más recursos humanos y
presupuestarios que la Dirección Regional Chorotega. Esto se explica
dado que: “no existe definición institucional respecto al tipo de 42
Datos incluidos en la página de la Dirección Actuarial, correspondientes al 2009.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 138
planificación (estratégica y/o táctica) que deben realizar las Direcciones
Regionales de Servicios de Salud, esto se evidencia en: la ausencia de
planes estratégicos, la forma en que se elaboran éstos, la elaboración de
planes tácticos en los que no se incluyen metas o acciones propias de
cada región y en la inexistencia de evaluaciones y seguimientos formales
a los planes (estratégico y táctico)”.
La Auditoria reconoce en su informe, “Análisis de los aspectos esenciales
necesarios para el desarrollo adecuado del proceso de desconcentración
de hospitales y clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social”, que
dentro del concepto de planificación corporativa tal actividad
correspondería a las direcciones regionales de servicios médicos,
situadas al nivel de la mesogestión de la planificación. No obstante,
según esta Auditoría (informes AHC-232-R-2002 y AHC-231-R-2002,
ambos de 23 diciembre de 2002), la falta de gestión estratégica regional
en salud impide proyectar sus funciones a mediano y largo plazos y no
permite adaptar la organización y la prestación de servicios a los
constantes cambios que se producen en el entorno, tanto en lo que
repercute directamente en la salud, como aquellas fuerzas externas de
tipo social, económico, político y legales que deben ser consideradas.
5. Especialidades medicas vrs deficiente gestión del Cendeisss
Como bien lo apunta el Colegio de Médicos y Cirujanos es necesario que
se abran más plazas para especialistas que permitan en un futuro cubrir
todos los turnos para que no haya desfase en la cantidad de pacientes
que se podrían tratar, y para esto se debe, por lo menos, duplicar la
cantidad de plazas por año, por lo menos por cinco años. Asimismo, se
debe permitir que las universidades privadas abran ciertas especialidades
para que esta formación se realice más rápidamente. Históricamente, ha
existido un déficit de especialistas en la CCSS, principalmente, fuera del
Área Metropolitana.
En el año 2006, se realizó un estudio por parte de la CCSS y el Centro de
Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social
(Cendeisss), en el cual se evidencian las necesidades de especialistas a
formar hasta el año 2017, que asciende a mil setecientos treinta y dos
profesionales en las diversas ramas, de las cuales la institución proyectó
crear ochocientas plazas para médicos especialistas al término del año
2014, según la información divulgada en los medios de comunicación en
noviembre del 2010 por la Dra. Rosa Climent, gerente médica en ese
momento.
“El Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad
Social (Cendeisss) es la instancia responsable de planificar la formación,
la capacitación y el desarrollo profesional de los funcionarios de la
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 139
institución, con base en las necesidades. Para ello, se le encarga
determinar el faltante de requerimiento de necesidades de personal en la
institución y de determinar las necesidades y el proceso de formación de
los médicos especialistas. A partir de esto, la Gerencia Médica diseña un
plan de acción 2007-2012”.
La formación de especialistas guarda relación directa con la capacidad de
implantar el segundo y tercer turno de atención y, por consiguiente, el
ahorro en disponibilidades y guardias médicas, pero sobre todo la
reducción de las listas de espera.
En el informe de Auditoría “Evaluación sobre el análisis de la
determinación de necesidades de médicos especialistas en anestesia y
recuperación, radiología e imágenes médicas y psiquiatría (Cendeisss)
Gerencia Médica”, se establece que en la estructura organizativa del
Cendeisss se dispone de dos áreas encargadas del proceso de formación
y capacitación:
Área de Planificación Estratégica del Recurso Humano. Encargada
de43: “… investigar los requerimientos de recursos humanos de la
institución en sus ámbitos profesionales, técnicos y asistenciales…”
Área de Desarrollo del Factor Humano. Le corresponde “… enlaza
diferentes ámbitos institucionales con los procesos directos de
capacitación y formación del recurso humano institucional. Incluye
en su quehacer los aspectos relacionados con posgrados, cursos
especiales de posgrado…”
La labor del Cendeisss es vital para la institución, dado que la CCSS
“como Institución autónoma encargada de la administración de los
seguros sociales y brindar atención médica a la población costarricense,
debe responder a las demandas de servicios de salud con oportunidad y
calidad. Para cumplir con este propósito debe accionar políticas y
estrategias que conduzcan a mantener un equilibrio entre la oferta y la
demanda de los servicios médico-asistenciales de tal forma que se evite
el incremento en los índices de morbi-mortalidad de la población”. Sin
embargo, en la realidad es evidente el faltante de especialistas y, sobre
todo, en las zonas rurales y alejadas de la Meseta Central. Lo anterior a
pesar de que desde el 2006 el Área de Planificación Estratégica del
Cendeisss realizó un diagnóstico de necesidades de médicos
especialistas, según la distribución de los centros médicos de la Red de
Servicios de Salud de la Caja. El estudio da el resultado en las
especialidades que se detallan en los siguientes datos:
43
Cendeisss.mht
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 140
Cuadro 1
NECESIDADES DE MÉDICOS ESPECIALISTAS
ANESTESIA Y RECUPERACIÓN
RADIOLOGÍA E IMÁGENES MÉDICAS Y PSIQUIATRÍA
Tipo de
especialista 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Total
Anestesia y
recuperación 32 26 26 10 14 6 4 4 6 8 6 7 149
Radiología e
imágenes
médicas 18 15 10 4 7 5 3 2 3 2 5 5 79
Psiquiatría 7 12 6 7 6 7 3 2 1 5 3 3 62
(*) : Realizado por medio del libro de necesidades de especialistas por centro médico, diciembre
2006 (Auditoría Interna CCSS)
Sin embargo, la Auditoría, por medio de un estudio en la Universidad de
Costa Rica, donde se tiene un convenio de formación, determino el
siguiente cuadro:
Cuadro 1.1
Necesidades y formación de especialistas
Anestesia y recuperación
Período Necesidades Formados Diferencia
2006 32 5 -27
2007 26 16 -10
2008 26 20 -6
2009 10 12 2
2010 11 9 -2
Total 105 62
Fuente: Estudio de necesidades e información del Cendeisss.
Como se observa: “existe una diferencia importante en cuanto a la
disposición del recurso profesional en esta especialidad. Las necesidades
han sido cubiertas o satisfechas en un quinquenio en tan solo un 59 %.
En los últimos dos períodos 2008-2009 ha existido una mayor
congruencia entre las necesidades y la cantidad de profesionales que se
han formado (…) Los resultados registrados, determinan diferencias o
brechas entre las necesidades institucionales en el período 2006-2010 y
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 141
la formación real de especialistas en el mismo período, con excepción de
la especialidad de psiquiatría.
La Auditoria es categórica al indicar que “el estudio elaborado por el
Cendeisss no mantiene una relación con la asignación de plazas que en
ese mismo período fueron aprobadas para solventar la insuficiencia de
especialistas”. Para mayor claridad de presentan las conclusiones de la
Auditoría Interna, que evidencian la incapacidad de planificación con
respecto a la formación de especialistas y la absorción de estos en la
CCSS:
“En el caso de la especialidad de Anestesiología, la relación hasta
el 2008, entre la cantidad de número de plazas asignadas y las
necesidades, estuvo por debajo de los requerimientos
institucionales. En el 2009 y 2010, esa relación fue superior a las
necesidades, de tal forma que se egresaron 8 y 7 especialistas
más de los definidos en el estudio de necesidades. Según el
período analizado (2006-2010), se mantiene un déficit de
especialistas en anestesiología, según estudio de necesidades, de
31 especialistas para cubrir la red de servicios de salud”.
“En Radiología e Imágenes Médicas, esa relación plazas
asignadas y necesidades en el 2006, se tiene un porcentaje de
asignación menor (67 %), en los años siguientes esa relación fue
superior a las necesidades institucionales. Aún con ese incremento
en la formación de médicos radiólogos en el período 2007-2010,
se mantiene un déficit de 18 profesionales en esta especialidad”.
“En la especialidad de Psiquiatría, la asignación de plazas fue
superior a las necesidades institucionales, según el estudio
elaborado; sin embargo, se mantiene un faltante de 6
profesionales en Psiquiatría”.
Producto de lo anterior, la Auditoria concluye que “las consideraciones
definidas en el estudio de necesidades elaborado por el Área de
Planificación Estratégica del Cendeisss eventualmente no se ajustan a la
realidad de los escenarios actuales y futuros de cada centro asistencial
de la Red de servicios, situación que se visualiza en la omisión de
priorizar la asignación de plazas en el periodo evaluado a ciertas
especialidades, aspecto medular en la respuesta institucional a la
demanda de servicios de salud de parte de la población”.
Como bien apunta la Auditoria el desequilibrio y la equidad en la
distribución por centro médico de profesionales especialistas con las
necesidades proyectadas: “incide de forma directa en la prestación de los
servicios médicos al seguir conservando una diferencia importante en las
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 142
variables de oferta y demanda de servicios médicos en la red de servicios
de salud, con el consecuente perjuicio a los intereses de la población por
la carencia de especialistas en centros médicos que requieren de los
mismos. Lo descrito se refleja en el registro de lista de espera de
pacientes, donde a septiembre 2009 se tienen especialidades críticas,
entre las que están Radiología que presenta el mayor número de
pacientes en espera de todo el país con 157.530 y Cirugía General con
27.596 pacientes, especialidad médico-quirúrgica con una relación directa
en la formación de Anestesiología”.
Aunado a lo anterior tenemos la mayor concentración de los médicos
especialistas formados una vez finalizada su etapa de residencia médica
en los cercanos o en la capital, aunque se tienen “centros médicos
regionales y periféricos donde la oferta de especialistas es insuficiente
para cubrir la demanda que requiere la población de esas zonas. Desde el
2002 (…) se constató un desequilibrio en la distribución del personal de
salud de acuerdo con las necesidades de atención de la población”.
Debe tenerse claro el concepto de que a mayor cobertura de la población
más centros de atención. Se hacen necesarios más requerimientos de
personal profesional médico, de enfermería y de apoyo técnico en áreas
específicas, verbigracia, en enfermería y algunas tecnicidades que no se
han solventado, sino que más bien el déficit aumenta, en contraposición
con la contratación en otros campos, lo que ha provocado la macrocefalia
administrativa que tiene la institución actualmente. (Colegio de Médicos y
Cirujanos)
A partir de mediados del año 2011, cuando se evidenció la crisis de la
CCSS, el déficit de médicos en general y especialistas en particular tiende
a incrementarse en vista de que las políticas institucionales favorecen el
retiro de los profesionales que se hallan en tiempo de pensionarse, así
como otros que escogen la medicina privada donde encuentran mayores
incentivos económicos y tecnológicos para su trabajo.
La reciente experiencia del Hospital San Francisco de Asís, en Grecia de
Alajuela, en la modalidad de Disponibilidades Médicas, cuando se intentó
reducir el gasto se produjeron problemas de atención que debieron sufrir
los usuarios en salud, y aquellos pacientes que no pudieron contar con los
especialistas requeridos fueron transportados a otros centros médicos.
Se evidencia que para avanzar en la implementación de turnos de
atención eliminando disponibilidades y guardias médicas se necesita
contar previamente con el suficiente número de profesionales médicos
especializados. (Colegio de Médicos y Cirujanos).
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 143
Al respecto, la OPS indica que: “cualquier medida o acción que se diseñe,
planifique y ejecute en el marco de las necesarias correcciones a aplicar,
deben de manera clara y directa, preservar y aun fortalecer los principios
de: financiamiento y provisión pública de los bienes y servicios de la
salud; mantener la condición de solidaridad entre ricos y pobres, jóvenes y
viejos y entre sanos y enfermos, que son el pilar central de esta
extraordinaria construcción social, que tan excelentes resultados ha dado,
no sólo en términos de salud, sino también de cohesión social”.
6. Gasto salarial del nivel central durante el 2011
La tendencia irrefrenable a incrementar el personal y el costo en el nivel
central ha llegado a representar un 21,5% de la planilla total, lo que
evidencia un crecimiento innecesario en perjuicio del personal requerido
para la atención en el resto del país.
De acuerdo con los datos obtenidos del Sistema de Presupuesto y la
última planilla a diciembre del 2011, el gasto salarial de las unidades
ubicadas a nivel central asciende a ¢64.531 millones (sesenta y cuatro mil
quinientos treinta y un millones), para un total de cinco mil ciento cuatro
funcionarios. El detalle es el siguiente:
UNIDAD INSTITUCIONAL
GASTO EN SALARIOS
SALARIO BASE ANUALIDAD OTROS TOTAL
CANTIDAD
FUNCIONARIO
S
PRESIDENCIA EJECUTIVA 534.540.289,32 74.296.426,56 73.239.734,46 682.076.450,34 33
UNIDADES ASESORAS
PRESIDENCIA EJECUTIVA 1.750.936.914,50 1.369.500.641,82 1.214.585.847,61 4.335.023.403,93 201
GERENCIA FINANCIERA 5.101.974.846,79 2.103.770.178,40 2.914.817.226,91 10.120.562.252,10 700
GERENCIA MEDICA 10.770.482.890,12 3.928.411.794,25 6.243.663.878,31 20.942.558.562,68 1.491
GERENCIA LOGISTICA 2.345.883.568,17 1.124.273.458,48 884.638.502,87 4.354.795.529,52 904
GERENCIA
INFRAESTRUCTURA Y
TECNOLOGÍAS 4.691.223.985,73 1.846.632.510,41 4.588.113.721,46 11.125.970.217,60 721
GERENCIA
ADMINISTRATIVA 4.432.595.799,66 1.968.276.593,73 2.108.406.421,87 8.509.278.815,26 690
GERENCIA PENSIONES 2.441.824.178,76 946.620.536,73 1.072.828.732,51 4.461.273.448,00 364
TOTAL 64.531.538.679,43 5.104
Fuente: Informe Mayor Auxiliar a Diciembre 2011 de 104 unidades programáticas y última planillas Diciembre 2011
Como se puede observar en el cuadro anterior la unidad con la mayor
cantidad de recurso humano es la Gerencia Médica con mil cuatrocientos
noventa y un funcionarios, con un gasto en salarios de 20942,5 millones,
seguida de la Gerencia de Infraestructura y Tecnologías con 11125,9
millones y setecientos veintiún funcionarios. Este dato es importante, ya
que esto implica que las funciones propias de apoyo han tendido a
sobrestimarse y que muchas de las funciones de la Gerencia de
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 144
Infraestructura y Tecnología sería más eficiente contratarlas por
necesidades y no mantener una estructura en crecimiento.
7. Sin inversiones y sin planes de mantenimiento y renovación
tecnológica
El Colegio de Médicos y Cirujanos informó a la Comisión legislativa que la
infraestructura de los principales centros de salud de la CCSS tiene en
promedio treinta años o más, con algunos superando los sesenta.
Debido a que un edificio destinado a vivienda tiene una vida promedio de
cincuenta años y los edificios de salud son de “alto tránsito” su deterioro
es más acelerado. Bajo esta premisa, la renovación debe ser antes de
cumplir al menos los dos tercios de su vida útil. Todo esto no se cumple
en la realidad.
En la CCSS, al menos en el Hospital San Juan de Dios, no se ha dado
mantenimiento preventivo a los edificios, por lo que varios de los ya de por
sí viejos se han visto declarados inhabitables, aunque algunos con un
poco de pintura se ven “habilitados” para albergar nuevamente al recurso
más preciado de la institución, sus trabajadores.
Es necesario invertir en nueva infraestructura y dirigir presupuesto al
mantenimiento de la actual, como bien lo indica la catástrofe del incendio
del Hospital Calderón Guardia y los daños del Hospital de Puntarenas,
causados por el reciente sismo. Deben hacerse valoraciones de las
infraestructuras que pueden ser restauradas, así como cuáles deben ser
renovados para mejorar la calidad del servicio, la seguridad y la
salubridad, no solo para los pacientes sino para todos los que trabajan en
estas instalaciones.
Una de las principales demostraciones sobre la incapacidad de gestión es
que a pesar del alto costo de personal que tiene la Gerencia de
Infraestructura y Tecnologías el EDUS no ha podido implementarse
todavía a pesar de la inversión que ha implicado, mientras otros países lo
han logrado hacer en mucho menor tiempo y a costos menores. De
hecho, la experiencia acumulada de varios países permite prever que es
más barato realizarlo por contratación internacional que desarrollarlo
internamente.
El Edus implica un continuo esquema de correcciones, revisiones y
propuestas sin que a la fecha exista concreción de este, con un costo
proyectado de 1.534 millones de colones, el cual se inicia en la Gerencia
Financiera en el año 2004 y en el 2008 pasa a la Gerencia de
Infraestructura y Tecnologías
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 145
8. El expediente electrónico
Su función es integrar la información de cada paciente a nivel nacional,
para llevar un mejor control y atención del paciente, a fin de evitar el
extravío de los expedientes, así como disminuir las listas de espera y
facilitar el control del mismo paciente sobre los tratamientos y las citas
médicas respectivas.
Resulta urgente implementar el expediente digital único, el cual permitiría
no solamente el acceso a la información a nivel general y único de cada
paciente en todos los centros de salud, sino que también contribuiría a
organizar y planificar mejor una serie de aspectos administrativos, de
inversión y, muy importante, de transparencia para la rendición de cuentas
a nivel institucional. (Colegio de Médicos y Cirujanos).
Como menciona el editorial de un periódico nacional “el proyecto camina
al paso de la tortuga, con algunos planes pilotos implementados cuyo
resultado se desconoce, y con el agravante de que algunas clínicas por
su propia cuenta han decido avanzar en forma individual para
modernizarse y mejorar la atención que brindan (…) Mientras eso pasa,
en la Caja llevan años realizando un análisis profundísimo sobre la
integración de la vida de la red, sin que finalmente se tomen acciones más
concretas”.
Como bien apunta el informe de los especialistas nacionales y lo hace de
igual manera el Colegio de Médicos y Cirujanos, no se justifica que la
CCSS con la inversión en recurso humano que se hace en la Gerencia de
Infraestructura y Tecnologías no implemente las tecnologías de
información y comunicación necesarias para mejorar la atención al
usuario: solicitudes de servicios, atención de consultas y la apertura de
accesibilidad de servicios que mejoraría considerablemente la atención al
paciente, con impacto en nuestro desarrollo local a futuro.
La CCSS ha dedicado un porcentaje importante de recursos al área de
infraestructura y tecnología sin que se vean los resultados palpables,
cuando lo lógico sería si estas no son sus funciones esenciales utilizar
modelos de contratación externos y reducir esta gerencia a esquemas de
supervisión mantenimiento y control de estas contrataciones, re
canalizando los recursos a la atención de los usuarios.
La falta de una planificación real y prioridades del gasto, han generado en
el caso de infraestructura y tecnología un rezago, que obliga a la pérdida
de recursos de la institución “al alquiler o pagar servicios de tecnología
necesaria para la salud de los pacientes, como equipos de resonancia
magnética nuclear, aceleradores lineales etc. ha generado, no solo gastos
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 146
muy grandes, que por el precio pagado, se hubieran comprado los
equipos y la capacitación del personal necesario, ahorrándose no solo
juicios por uso inadecuado de recursos, sino listas de espera en
procedimientos urgentes”. (Colegio de Médicos y Cirujanos).
9. Desconcentración
El modelo de desconcentración partía del principio de que los hospitales,
las clínicas y las áreas de atención se convertirían en prestadores de los
servicios, mientras que la oficina central ejercería una función rectora,
implicando esto la necesidad de otorgar personería jurídica instrumental a
los órganos desconcentrados por medio de un director, con una serie de
desconcentrados, por lo que asumirían compromisos de gestión con el
nivel central y eso les otorgaba presupuesto para contratar los recursos.
Además, estos iban a ser un fuerte apoyo para las juntas de salud, ya que
se permitiría a los órganos desconcentrados una mayor autonomía en la
gestión presupuestaria, en la contratación administrativa y en el manejo
de los recursos humanos
La desconcentración de hospitales y clínicas tiene origen en la Ley N.º
7852 de desconcentración de hospitales y clínicas de la CCSS. Como
bien apunta la Auditoría Interna en el 2010: “la desconcentración de los
centros médicos al amparo de la Ley 7852, se inició –mediante la
suscripción del Compromiso de Gestión- en el 2000, cuando se otorgó a
14 establecimientos de salud, en el 2001 a 1 un centro y en el 2002 se
incorporaron 19 unidades más. Al momento de la presente evaluación,
existen 34 centros de salud (Hospitales y Áreas de Salud) que ostentan la
desconcentración en las materias de contratación administrativa,
presupuesto y recursos humanos”.
La desconcentración queda suspendida y no se consolida por falta de
voluntad política para su concreción, tal y como lo definió la contralora
general de la República en el momento de la comparecencia ante la
Comisión, Sra. Rocío Aguilar Montoya, “se detiene el proceso de
desconcentración, por lo que quedamos en el peor de los dos mundos”
En el Informe N.º DFOE-SA-6-2006, la Contraloría General de la
República define que ”la desconcentración hospitalaria representa uno de
los ejes fundamentales de la modernización de la Caja Costarricense de
Seguro Social, considerada desde el Plan Estratégico, emitido en mayo
de 2000 y ratificada en las Políticas de la Caja, como una de las diez
áreas medulares del quehacer institucional”.
Como reflejo de la complejidad del proceso de desconcentración de los
hospitales y las clínicas ejecutado por la CCSS, dicha institución, en
agosto de 2000, dos años después de la promulgación de la Ley N.º 7852,
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 147
inició el proceso de desconcentración con catorce establecimientos de
salud; posteriormente, en setiembre de 2001, incorporó veinte centros de
salud a dicho proceso, para un total de treinta y cuatro centros de salud.
De setiembre del 2001 a la fecha del presente estudio, la incorporación de
nuevos centros de salud al referido proceso prácticamente se encontraba
paralizado, en parte como producto de la determinación de hechos
irregulares determinados por el Ministerio Público, que motivaron el
nombramiento de una nueva Junta Directiva y de varios puestos
gerenciales, así como un proceso intenso de reestructuración institucional
que ha incluido la eliminación de gerencias y el traslado de funcionarios.
Entre los principales factores que afectaron el desarrollo del proyecto,
aparte de su innovación normativa sin parangón en la esfera
administrativa costarricense, por lo cual ser carecía de experiencias
previas que guiaran el proceso, tenemos que no existía claridad
institucional entre los diferentes órganos que intervenían con respecto a
los procedimientos y alcances de esta desconcentración, sumado a que
“Debido a las particularidades, complejidad e inexperiencia en el proceso
de desconcentración llevado a cabo por la CCSS, la organización del
proceso de desconcentración debió incluir la conformación previa de una
unidad ejecutora responsable de ese proceso, encargada de conducirlo
estratégicamente hacia el cumplimiento de sus objetivos (…) el proceso
de desconcentración se vino desarrollando sin contar con una unidad que
asumiera la responsabilidad de conducirlo estratégicamente hacia el
cumplimiento de sus objetivos, ejecutara las acciones destinadas a
concatenar los esfuerzos de los diferentes actores que intervienen en el
proceso, efectuara un acompañamiento sistémico y ordenado de su
evolución, respondiera por el proceso en forma integral y asumiera la
planificación, dirección, organización, coordinación y el control de su
desarrollo” (IINNFFOORRMMEE DDFFOOEE--SSAA--66--22000066))..
Las actuales autoridades de la Caja han decidido retroceder el proceso de
desconcentración de hospitales y clínicas, para lo cual deben contar con
una agenda de trabajo estructurada que permita evaluar los resultados y
corregir, oportunamente, las desviaciones que se presenten.
10. Sistema de compra de medicamentos y garantías de
abastecimiento
Como bien apunta el Colegio de Médicos y Cirujanos en sus
recomendaciones a la Comisión, las cuales hacemos nuestras para efecto
de este informe, en Costa Rica y, específicamente, en la seguridad social
la política de medicamentos establecida procura asegurar la disponibilidad
de medicamentos para el sistema de salud, según los aspectos técnicos
sanitarios, farmacológicos, epidemiológicos y clínicos.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 148
Dicha política define los medicamentos y sus presentaciones por medio
de una lista oficial de medicamentos (LOM), y basada en el concepto de
medicamentos esenciales, que es una política establecida en nuestro país
desde 1982.
Los medicamentos esenciales según definió la Organización Mundial de
la Salud en 1975 son “aquellos que son necesarios para resolver las
necesidades de salud de la gran mayoría de la población”.
La lista oficial de medicamentos incluye cuatrocientos principios activos,
quinientos cuarenta y siete presentaciones de cincuenta y cuatro grupos
terapéuticos que deben contar con su respectivo registro sanitario
otorgado por el Ministerio de Salud, y que asegura la disposición de
medicamentos eficaces, seguros y de calidad.
Se considera que un país con buenos índices de salud debe destinar
entre el 7% y el 12% del presupuesto de salud a medicamentos. La
CCSS destina entre el 7 y el 9%. Ahora bien, el cambio en la pirámide
poblacional con mayor expectativa de vida y mayor incidencia de
enfermedades crónicas lleva al mayor gasto para cubrir las necesidades
de la población.
Los nuevos medicamentos ya representan el 24% del presupuesto para
una menor cantidad de medicamentos y una menor población cubierta; la
cual ha obtenido esos medicamentos por medio de recursos de amparo,
lo que produce distorsión en el sistema terapéutico nacional e injusticias
en el sistema solidario.
A pesar de todas esas políticas han existido serias fallas en los procesos,
tanto en déficit como en exceso, ya que se han perdido millones en
medicamentos por vencimiento o problemas de almacenaje y compras
directas que resultan más onerosas, así como el pago de altos montos de
bodegaje y la corrupción encubierta por el sistema de compras urgentes;
por ello, el gerente de logística, Ubaldo Carrillo, debió afrontar en su
pasada gestión amplios cuestionamientos sobre esto.
Para maximizar los esquemas de economía de escala las compras de
medicamentos se deben realizar de forma centralizada, consensuada,
auditada y consolidada, a fin de bajar costos, favorecer la distribución y el
acceso por las unidades ejecutoras. Además, el almacenaje debe
realizarse mediante un centro computarizado y en red que permita
visualizar los inventarios de medicamentos con los que cuenta cada
centro y enviarlos a tiempo para evitar agotar existencias, pero,
principalmente, debe hacerlo bajo solicitud, de manera que no se
requiera bodegaje y se mantenga la garantía de vigencia del
medicamento.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 149
La institución debe revisar sus políticas de acceso de medicamentos
según el nivel de atención y especialización, para favorecer el uso
racional, pero no generar multiconsultas en el nivel superior de atención
por imposibilidad de los médicos generales de prescribirlos.
Deben existir políticas de comunicación y despacho expedito de farmacias
entre los diferentes niveles de la institución, con el fin de evitar el
desplazamiento innecesario de los pacientes de una unidad para
abastecerse de medicamentos.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 150
Capítulo VII
La exigencia de un servicio con rostro humano
El eje sobre la necesidad de contar con una institución con rostro humano
es fundamental en el presente Informe de Mayoría. A continuación, se
expresa la preocupación de las diputadas y los diputados que suscriben,
para quienes el bienestar de las personas es el fin único de la seguridad
social, los demás factores son accesorios a esta. El pacto social
cimentado en la solidaridad, equidad y universalidad mantiene plena
vigencia y debe ser fortalecido con mayor participación social,
sostenibilidad financiera mediante una gestión eficiente y eficaz, así como
transparencia en sus finanzas. Sus acciones y sus resultados son el
fortalecimiento del modelo de seguridad social que ha permitido y
permitirá poner de nuevo la seguridad al servicio del asegurado y no del
aparato burocrático.
1- El fortalecimiento del modelo
La crisis estructural y de gestión de la Caja Costarricense de Seguro
Social no se refleja solamente en un problema financiero, como es sabido
públicamente en nuestro país, y por supuesto es uno de los aspectos de
la crisis que deben corregirse como meta en el país. La Caja tiene,
además, un problema en su modelo de atención, fuertemente centrado en
la medicación de los pacientes. Cuando esto se da, la demanda de
servicios crece, los médicos claman por nuevas tecnologías, los
hospitales se constituyen en el eje del modelo de prestación de servicios y
los costos crecen en forma desorbitada. Nuestro sistema de salud,
congestionado y oneroso pierde en calidad y oportunidad en el servicio
que brinda a la población asegurada.
Es urgente el fortalecimiento de lo que se conoce como la atención
primaria en salud, que en esencia consiste en dar una posición más
relevante a la promoción y la protección de la salud sobre la atención de
la enfermedad. Esta visión de primer nivel es más económica, reduce
sustancialmente la demanda y, por tanto, la presión sobre los hospitales,
lo cual redunda en una mejor calidad de vida porque disminuye la
aparición de la enfermedad con sus variados costos personales,
económicos y sociales. Es cuestión de sentido común y, por supuesto, de
buena administración.
Está ampliamente documentada en la literatura sobre salud pública,
organizaciones de pacientes como Adesspa que ya han percibido durante
años que la sobrevida de los pacientes de enfermedades crónicas,
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 151
degenerativas o graves aumenta con un diagnóstico oportuno y temprano
de patologías como el cáncer, los padecimientos cardiovasculares y las
enfermedades asociadas a las demencias, como el Alzheimer, entre otros.
El modelo de atención médica tiene relaciones negativas de beneficio
social y costo en la medida que se acentúa el peso relativo de su
componente clínico. Estas se vuelven positivas, con una presencia fuerte
del componente social a partir de la estrategia de atención primaria en
salud. Y lo será más aún en la medida que nuestra población envejezca,
porque ya hay experiencias que prueban que esa estrategia es
igualmente esencial para controlar los crecientes costos producto de un
cambio inevitable en la estructura demográfica.
No debemos caer en la falacia de afirmar que ya existen muchos Ebais y
que la cantidad de estos sigue creciendo. La realidad es que la cantidad
de Ebais es insuficiente. Los Ebais se encuentran rebasados por la
misma presión de la demanda y se están convirtiendo, cada vez más, en
consultorios médicos auxiliares de los hospitales.
Debemos recordar la exitosa experiencia en salud pública que los
gobiernos de los años setenta desarrollaron en Costa Rica con el sistema
de “hospital sin paredes”, idea precursora en veinte años a la constitución
del modelo de Ebais y que funcionó como una experiencia tan exitosa que
los resultados medidos en aumento de la expectativa de vida, reducción
de la mortalidad infantil y, sobre todo, el aumento en la calidad de vida de
la población se tradujo en motivo de orgullo y de examen internacional,
para determinar cómo un país con pocos recursos logró índices de
naciones con mayores niveles de inversión tecnológica y financiera.
Citamos lo indicado por la salubrista Yalena de la Cruz, en un artículo
publicado el 25 de mayo de 2012, en el periódico La Nación, donde se
ratifica esta tesis cuando nos dice: “La disyuntiva es simple: o seguimos
por la misma ruta de atención curativa de la enfermedad que genera
personas convertidas en pacientes crónicos atendidos en la CCSS mes a
mes, con su paquetico de pastillitas o inyecciones para cada día (y en el
peor de los casos, internados por las complicaciones de sus
enfermedades), o hacemos un viraje de rumbo y tomamos la ruta de la
salud, con un ideal de gente sana, no internada ni convertida en paciente-
crónico. Esa ruta de la salud es la de la atención primaria, la de la
educación en salud, la de la prevención y la promoción de la salud”.
No queremos decir con esto que el pilar que constituye la formación de
personal médico en todas las especialidades deje de ser un factor
fundamental del crecimiento en calidad, eficiencia y eficacia de nuestro
modelo de gestión de salud. Los hospitales nacionales son una
necesidad. y estos hospitales deben contar con el personal médico,
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 152
administrativo y equipo de primer nivel. Esto es una verdad de
Perogrullo, pero igualmente debe unirse a una estrategia de crecimiento y
fortalecimiento del sistema de atención primaria en Ebais y clínicas de
todo el país.
También, la Caja tiene un problema con su modelo de gestión pero, a
diferencia del modelo de prestación de servicios, cuya responsabilidad es
interna, aquel es parte del modelo general de la Administración Pública,
comprendido dentro del concepto más amplio de crisis institucional que
encara el país.
2. Rehumanizar la CCSS
La CCSS requiere funcionarios nombrados por sus competencias
profesionales, con carácter indefinido mientras dure su buen desempeño
y con una visión del desarrollo organizacional no sustentado en la política.
La institución por sus características de atención en salud, administración
de pensiones y por el impacto que tiene en la vida de los asegurados,
debe fortalecerse con más dirección técnica y con menos injerencia
política.
La posición de la Alianza por la Defensa de la Seguridad Social y los
Derechos de los Pacientes, (Adesspa) ha manifestado con razón, ya que
la participación del paciente como un participante activo dentro del
sistema viene a revolucionar la tradicional posición pasiva del paciente
como ente receptor del servicio brindado, bueno o malo, sin expresión
adecuada de sus observaciones, cuestionamientos y empoderamiento
frente a los actores médicos o administrativos que el sistema dispone,
como los primeros y a veces únicos interlocutores “reales” entre la
institución y el factor más importante y el fin de ser de la CCSS: el
asegurado.
El paciente debe ser escuchado. El paciente debe ser reconocido en
cuanto a su verdadera importancia dentro del sistema. El paciente tiene
mucho que decir. El paciente tiene la posibilidad de ayudar en la gestión
de un servicio eficiente, eficaz, humanizado y comprometido con la visión
original de la constitución de la CCSS. Por eso consideramos
fundamental que los pacientes tengan una participación real, no
necesariamente dentro de la Junta Directiva de la CCSS, sino al lado de
los diferentes niveles de atención médica en todo el país. Los pacientes,
por medio de las organizaciones de pacientes, deben participar al lado de
las direcciones regionales, direcciones de hospitales nacionales y
regionales, direcciones de las clínicas y de los Ebais en todo el país.
La participación con voz en las distintas instancias de dirección permitirá
una retroalimentación transversal en el sistema, que permita medir el éxito
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 153
de la gestión de la institución en todos los niveles de atención de los
pacientes. Ahora bien, los pacientes como usuarios también deben ser
representados y escuchados en los niveles que competen a la gestión de
la administración de las pensiones, por cuanto la CCSS es el mayor actor
en el tema de pensiones de nuestra población y es sin duda uno de los
aspectos que más deben cuidarse para que se pueda garantizar su
sostenibilidad de cara al futuro de los jubilados de nuestro país. Adesspa
es un ejemplo de organización de pacientes que colabora con la
seguridad social, se convierte en un enlace entre el sistema y el paciente
y favorece modelos alternativos.
Tal como lo sostiene ADESSPA, se requiere derribar el mito de que el
paciente es el culpable de la crisis de la CCSS, cuanto más sigamos
alimentando los mitos que sobreviven en nuestra sociedad más
seguiremos contribuyendo a que la crisis de la CCSS crezca. Tengamos
claridad de que el paciente no es culpable de la crisis, de que la crisis es
de gestión y estructura y no del modelo.
El paciente es solo uno de esos actores, por cierto, el protagonista, pero
no es el responsable de todo lo que suceda en la obra denominada
seguridad social. Por ejemplo, comprendamos que no es cierto que los
recursos de amparo que presentan los pacientes o los familiares
legítimamente preocupados por su bienestar sean los que causan la
crisis; pues se desprende de las estadísticas de la Sala Constitucional que
del total que se interponen solo un porcentaje muy bajo se declara con
lugar, y ellos no son más de quinientos al año, insuficiente, por cierto,
para provocar una crisis en una institución que tiene utilidades superiores
a los US$5000 millones al año.
3. Seguridad Social con rostro humano.
Los suscritos diputados y diputadas del presente informe de mayoría,
acordamos la integración completa del texto presentado por la diputada
Rita Chaves Casanova, que expresa el criterio de la Asociación Nacional
de Segunda Oportunidad de Vida y de la Fundación Vida Nueva, ambas
organizaciones representantes de pacientes, con el propósito de que se
refleje la urgencia de una seguridad social con rostro humano.
“03 de octubre del 2012
Diputados/as
Comisión Especial sobre Caja Costarricense de Seguro
Social
ASAMBLEA LEGISLATIVA
COMUNICADO PÚBLICO
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 154
“Queremos una CCSS con rostro humano, siendo cada
paciente la verdadera razón de ser de la seguridad
social que hemos forjado todos y todas”
Las suscritas, Cintia Solano Cantillo, Presidenta y
Representante de Asociación Nacional de Segunda
Oportunidad de Vida, Rosibel Arrieta Alvarado Presidenta y
Representante de la Fundación Vida Nueva ambas
representante de pacientes, con conocimiento de causa, a
modo de conclusiones, y porque nos mueve buscar siempre
lo mejor para nuestro país, expreso criterio sobre algunos de
los asuntos medulares de la seguridad social y la CCSS, y
por ende, asuntos en los que debemos enfocarnos todos/as
a trabajar.
Seguridad social con rostro humano. A modo de
preámbulo.
Largas listas de espera; citas programas a meses y hasta
años; compra de medicamentos genéricos sin garantía de
seguridad, calidad y eficacia (ausencia de estudios de
bioequivalencia por ejemplo); ausencia de protocolos del
todo definidos para algunas enfermedades; acuerdos
directivos sin considerar la perspectiva de los pacientes y
hasta del cuerpo médico, entre otros. Es lo que viven en el
día a día los pacientes lo que nos autoriza a decir
cuestiones como las siguientes.
El derecho fundamental a la seguridad social se ha
analizado de una forma muy precisa por nuestro Alto
Tribunal Constitucional. Se ha resuelto en tal sentido: “El
propósito del constituyente al diseñar el sistema de
seguridad social en nuestro país fue garantizar a todos los
ciudadanos que el Estado, a través de la Caja
Costarricense de Seguro Social, les otorgaría al menos los
servicios indispensables en caso de enfermedad, invalidez,
maternidad, vejez y muerte. El artículo 73 de la Constitución
Política, interpretado armónicamente con el artículo 50
ídem, consagra el Derecho de la Seguridad Social. Este
derecho supone que los poderes públicos mantendrán un
régimen público de seguridad social para todos los
ciudadanos de manera que garantice la asistencia y brinde
las prestaciones sociales suficientes ante situaciones de
necesidad para preservar la salud y la vida. El ámbito
subjetivo de aplicación del derecho de la seguridad
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 155
social incorpora el principio de universalidad, pues se
extiende a todos los ciudadanos, con carácter de
obligatoriedad. El ámbito objetivo parte del principio de
generalidad, en tanto protege situaciones de necesidad, no
en la medida en que éstas hayan sido previstas y
aseguradas con anterioridad, sino en tanto se produzcan
efectivamente”. (Sentencia Constitucional 3705-05).
Ahora, en la CCSS mucho se ha escrito en planes a largo
plazo, mediano plazo, etc. Los textos abundan, pero las
acciones concretas no están o las pocas que se
implementan, sufren de la parálisis propia de burocrática y
clásica administración pública, y, regularmente, se descuida
el rostro humano que debe privar cuando se trata de la
seguridad social del país. Desde su concepción, ha sido el
ser humano lo que motivó la constitucionalización de la
seguridad social. Tal conquista, ganada arduamente
décadas atrás por nuestros próceres, pierde su vigencia al
colocarse en cargos de dirección de esa entidad, personas
que piensan más en números que en pacientes, en
intereses de otro tipo, menos en el interés superior de la
Nación. Sin obviar todo aquello que no llega al máximo
jerarca y que ocasiona serios problemas a la entidad.
Tenemos que comprender por derecho fundamental
"determinadas situaciones favorables para el ser humano
como tal, que se suponen derivadas de su intrínseca
dignidad, y necesarias para el desarrollo pleno de su
personalidad, y que, por lo tanto, se reclaman como
derechos fundamentales, frente a todos los demás hombres
y, de modo especial, frente al Estado y el poder" (PIZA
ESCALANTE Rodolfo; Derecho y derechos humanos.
Conferencia impartida el 6 de setiembre de 1984, en el
Segundo Curso Interdisciplinario sobre Derechos Humanos
del Instituto Interamericano de Derechos Humanos). Por
ello, y siendo lo correcto decir que estamos ante el derecho
constitucional o fundamental a la seguridad social,
precisamos que se trata de un derecho subjetivo.
El rostro humano es que ante cualquier otro asunto, sea
político, económico, etc., nunca debemos descuidar los
alcances de la seguridad social como derecho humano, y
menos debemos seguir tolerando que la CCSS se nos
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pierda en tal cometido. Esa seguridad social con rostro
humano, incluye y no se agota en reconocer:
Que dentro de las características del derecho fundamental a
la seguridad social, que se reconoce en la Declaración
Universal de los Derechos Humanos al establece: "Toda
persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la
seguridad social", tenemos:
a) Se trata de un derecho inherente a todo ser humano, a su
dignidad (sujeto titular del derecho). La norma reconoce
que "toda persona", es titular de este derecho fundamental,
que ni la sociedad en su conjunto ni el Estado pueden
arrebatarle, por el contrario, están obligados a respetarlo,
promoverlo, garantizarlo y satisfacerlo. Se le reconoce a la
persona por su sola condición de tal, de miembro de la
familia humana, por tanto, inherente a su dignidad, a su
valor de persona. No tiene ninguna relación con criterio
profesional alguno. Este no es un derecho del trabajador, es
un derecho de todo ser humano.
b) Es un derecho universal. La universalidad es un atributo
del derecho derivado de su titularidad. Es universal porque
pertenece a toda persona humana, en condiciones de
igualdad y no discriminación, por tanto, independientemente
de si es niño o adulto, hombre o mujer, nacional o
extranjero, negro o blanco, cristiano o musulmán. La
universalidad de su titularidad obliga al Estado y a la
sociedad a la universalidad de su cobertura.
c) Es un derecho fundamental. La naturaleza fundamental
del derecho se desprende del carácter indispensable de su
contenido para el desarrollo pleno del ser humano.
d) Es un derecho (subjetivo), no una norma
programática. No es un programa constitucional, ni un
principio rector de la política social (independientemente de
que también informe la política) cuya única eficacia consiste
en que el legislador lo considere para su desarrollo.
Estamos frente a un derecho jurídicamente exigible desde la
Constitución, aun frente al legislador, por los medios y los
mecanismos previstos por el Derecho.
e) El bien jurídico inherente al derecho es la seguridad. En
efecto, se trata de un derecho a la seguridad de que si le
afectan ciertas contingencias encontrará la protección
necesaria para enfrentar las. Se le denomina "seguridad
social" por dos motivos: 1) porque esa seguridad se la
ofrece la sociedad en su conjunto al individuo; 2) que se
trata de una seguridad individual, pero de ella gozan todos,
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 157
como miembros de la sociedad. La seguridad reposa en la
solidaridad.
f) Se trata de un derecho individual de carácter social. Se
trata de un derecho donde la única forma de satisfacerlo o
hacerla realidad es con el concurso de todos. El bien jurídico
se satisface mediante una responsabilidad compartida, entre
el individuo y la sociedad, pero debe quedar muy claro, que
sin la solidaridad social es imposible para la gran mayoría
(por no decir para todos) satisfacer el bien jurídico de este
derecho fundamental. La historia lo demuestra. Todas las
soluciones privadas (ahorro individual, seguros privados,
mutualismo, beneficencia, etc.) fueron insuficientes. Por esa
razón, la atención de dichas necesidades pasaron además
(porque no excluye la responsabilidad individual) a ser
responsabilidad social. Por otro lado, las contingencias,
nunca dejarán de presentarse por óptima que sea la
situación de conjunto de la sociedad. La sociedad es
incapaz de evitar la contingencia, pero sí es capaz de
remediar sus consecuencias.
g) Es un derecho de naturaleza prestacional. La seguridad
social no supone atender la contingencia en sí misma
(aunque también lo hace mediante las prestaciones
sanitarias), sino la necesidad económica que ella produce.
Se trata de prestaciones en dinero o en especie (servicios
de salud), en todo caso acciones positivas del Estado o de
los entes públicos competentes. La prestación se encuentra
informada por criterios como la necesidad (su dimensión), la
dignidad (no puede verse afecta, es por tanto base y límite),
la equidad (el aporte al sistema en ejercicio de su
responsabilidad personal), la solidaridad (redistribución de la
riqueza, de los ricos a los pobres, de las generaciones
activas a las pasivas, de la actuales alas pasadas, etc.).
h) Las prestaciones pretenden satisfacer una serie de
necesidades que se consideran ineludibles para el
desarrollo de una vida digna. El contenido de la prestación
debe responder a la dimensión de la necesidad que la
contingencia ocasiona. Como veremos, la relación
prestación-necesidad, está informada entre otros por los
principios de: integralidad (se trata de una prestación
integral, idónea para satisfacer la necesidad), dignidad (la
dignidad es la base y el límite de la prestación, por tanto la
prestación debe ser aquella que no lesione la dignidad de la
persona). La clave de la necesidades a las que responde el
derecho es que son insoslayables y no son intencionales.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 158
Por regla general, nadie escoge enfermarse o la vejez, los
accidentes de trabajo, la enfermedad profesional, la
invalidez y mucho menos la muerte; son contingencias que
acontecen de manera involuntaria, por esa razón la
necesidad que deviene de su acaecimiento es también
involuntaria. En segundo término, la necesidad que la
contingencia genera, de no ser satisfecha adecuadamente,
repercutirá directamente en la calidad de la vida humana de
quien la sufre. Su no satisfacción le impedirá a la persona
realizar su plan de vida.
i) Es un derecho complejo. Se denomina derecho complejo
a aquel derecho cuyo contenido es un conjunto de
derechos. Así tenemos que a lo interno del derecho a la
seguridad social existen una serie de derechos,
generalmente aunque no exclusivamente, generados por el
acaecimiento de cada contingencia:
derecho a la atención médica, derecho a la seguridad en el
trabajo, derecho a la jubilación, derecho ala salud, etc.
j) Es un derecho exigible frente al Estado. El Estado es a
quien le corresponde actuar con objetividad los intereses
generales o públicos. Si el derecho a la seguridad social es
un derecho fundamental, inherente a todo ser humano y que
además, sólo es posible satisfacerlo mediante el concurso
de todos, entonces, es el Estado, quien está obligado a
satisfacerlo, indistintamente de que algunos de esos
derechos concretos puedan exigírsele a otros sujetos del
ordenamiento jurídico (públicos o privados).
Énfasis: que en las próximas reformulaciones de los planes
y presupuestos de la CCSS, así como en marco operativo,
de valores y principios de la entidad, se asegure la idea
rectora de una seguridad social con rostro humano, y que se
garantice que el derecho humano dicho, en cada uno de sus
alcances, efectivamente se traduzca en acciones.
Relación calidad, derechos humanos y compra de
medicamentos.
Expuesto el anterior marco referencial, a los pacientes nos
preocupa hondamente la calidad con la cual la CCSS
invierte los fondos públicos en la compra de los bienes y
servicios, especialmente, lo relacionado con medicamentos
y equipo médico. En nuestro caso, aquello que no compre
con calidad, incide en la calidad de vida los pacientes, y en
materia de calidad pueden darse muchos criterios. La
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calidad, en asuntos de medicamentos, por ejemplo, puede
partir de lo que OMS ha definido a través de su grupo de
expertos, considerando, por lo demás, que todo aquello que
asegure la calidad, es dar sentido a los derechos humanos
en pro de los pacientes. En ese sentido, la Sala
Constitucional, gracias a una Acción de Inconstitucionalidad
interpuesta por ANASOVI en 2010 (una de muchas otras
acciones judiciales ganadas a favor de los asegurados),
declaró mediante sentencia 352-2012 con lugar la
declaratoria de inconstitucionalidad del Decreto que
suspendió el requisito de estudios de bioequivalencia en el
registro de los medicamentos. En esa sentencia se ratifica
que en asuntos de medicamentos, no hay medias tintas,
solo cabe que se respetan los exámenes rigurosos a los
medicamentos para asegurar calidad.
La CCSS, aunque parece decir que cuida la calidad,
recientemente dio un ejemplo más de que, por querer
comprar “barato”, poco le importó la calidad de vida de los
asegurados. Así, sin exigir bioequivalencia, compró un
genérico denominado Anastrazol, que perjudicó la calidad
de vida de muchos pacientes. Tal acto confirma que en la
CCSS, no deben ser los criterios de “lo más barato” sino de
una verdadera implementación de Farmaeconomía, con
políticas públicas precisas de acceso a medicamentos, lo
que guíe el actuar. En la CCSS como en el Ministerio de
Salud deben avanzar, por cierto, en otra tarea pendiente y
es exigir que la bioequivalencia, así como otros asuntos de
calidad, se exija sin reparo a todos los medicamentos
genéricos, empezando por los de riesgo altos y medio. Así
como es urgente que la normativa sobre medicamentos
biológicos, biotecnológicos, biosimilares, no solo exista sino
que se aplique, de manera que la calidad (seguridad,
eficacia) sea algo tangible y no solo discurso.
Énfasis: Así las cosas, la CCSS debería avanzar en una
política clara, precisa, con fechas de cumplimiento exactas,
de acceso de medicamentos incluyendo la variable
derechos humanos y la garantía de que el paciente debe
siempre recibir el más alto estándar en cuanto a
medicamentos se trate.
Gerencia pública; antídoto en la mejora de los servicios
(implementación de las tecnologías).
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 160
Otro de los asuntos irresueltos es la alta burocracia
existente en una institución que parece haber crecido sin
mayor sentido de planificación de necesidades y personal
idóneo. Además de la implementación de las tecnologías
(expediente médico y compras basadas en lo electrónico
para agilizar, solo por citar dos casos) casi ausente en los
macro procesos de gestión de la entidad. Es pública la
información de destino prácticamente la mitad del
presupuesto de la entidad a pago de cargas sociales,
incentivos, pluses no del todo justificados, etc. Se conocen
muy buenos salarios, pero no se observa que todo eso pago
público, se traduzca en una fuerza laboral que
efectivamente esté ayudando a sacar la tarea. Los servicios
en general tardan más de lo debido, particularmente las
extensas filas para ser atendidos los pacientes y el plazo
para que la cita se concrete (muchas veces son meses y
hasta años lo que se tarda).
Énfasis: en ese sentido, nos parece que la mejora en la
entidad debe partir de una revisión profunda del esquema
salarial, el pago justo por lo hecho, sin mantener pluses o
falsos derechos adquiridos por convenciones colectivas que
no se motivan. El cambio debe virar a una gestión por
resultados, con indicadores que midan el rendimiento de
cada funcionario de la CCSS, y la implementación de las
tecnologías en los procesos que así sea posible.
Conformación técnica especializada en la Junta
Directiva.
Aunque es obvia la razón, creemos que la máxima jerarquía
de la CCSS debe estar conformada por profesionales de
probada rectitud y realmente dedicados a la seguridad
social. El modelo en el que la esfera política tiene influencia,
ha demostrado lo inútil que es. Una entidad llamada a
acciones tan delicadas en salud pública, no puede dejarse
al vaivén oportunista y temporal de algunos cuantos
directivos que desconocen la realidad institucional, poco
saben del contenido temático y menos están familiarizados
con la alta dirección de organizaciones cuasi empresariales
con veste pública.
Énfasis: En tal sentido, es imperioso que la conformación
de la junta directiva de la CCSS sea revisado, con el
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 161
objetivo de que sea integrada por profesionales idóneos,
alejando cualquier posible influencia política.
Gestión infraestructura hospitalaria y/o de centros
médicos.
La demanda de servicios de salud es muy alta, y las noticias
informan que se inyectarán recursos de empréstitos para
que se ejecute en buena medida un plan de construcción de
infraestructura hospitalaria de enorme interés. En tal
sentido, el documento de la CCSS titulado Portafolio
institucional de proyectos de inversión, infraestructura y
tecnologías 2012-2016, nos recuerda del objetivo macro de
una “Una Caja Renovada Hacia el 2025” que como
documento señala en el Apartado 3, sobre incremento de la
capacidad operativa institucional 3.2.16, lo siguiente: “Las
inversiones deben realizarse de una manera programada y
planificada, con un proceso de priorización que responda a
las necesidades de los usuarios, atendiendo las prioridades
institucionales según criterios técnicos, entre otros, de
impacto y urgencia. Para ello, se deberán conformar Planes
Quinquenales Institucionales de Inversión, revisables al
menos de manera anual”. Esto según lo aprobado por Junta
Directiva mediante Articulo 1º de la Sesión N° 8150.
Sobre lo anterior, debe darse un estricto seguimiento de
cumplimiento porque son bastantes las necesidades de
infraestructura; por ejemplo, se habla de la conformación de
100 nuevos EBAIS y la mejora de instalaciones de otros 150
EBAIS (lo anterior en comunidades de Barranca, Barrio
Boston, Barrio Sinaí, Sierpe de Osa, Concepción Arriba y
otras bastantes localidades); se presupone asimismo
avanzar en la construcción de la Torre Quirúrgica y
Emergencias Hospital San Juan de Dios, Nuevo Hospital de
Golfito, Nuevo Hospital de Turrialba, Nuevo Hospital de
Cartago, Sistema Expediente Médico Electrónico, Sistema
Financiero-Logístico y RRHH y el Centro de Excelencia
Tecnológica. En general, todas las imperiosas necesidades
de infraestructura deben alcanzarse pues con ello se amplia
la cobertura de servicios, y se da un acceso más oportuno
del asegurado.
Pero, es importante que la CCSS considere proyectos
integrales de obra, con fiscalización regular de lo contratado
y que los carteles que elaborará sean, en todos los casos
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 162
ojalá, proyectos llave en mano, con un contratista que se
encargue de dar operación y mantenimiento a la obra,
equipos y demás, más allá del plazo de la construcción. Con
tal medida, se garantizaría que esas obras, apuesten por un
esquema de operación más acorde con las necesidades
institucionales y podría abaratar costos.
Diseño, construcción, con contratos de operación y
mantenimiento, son actividades que de conformidad con las
reglas de contratación administrativa se pueden dar, sin
considerar, desde luego, la prestación directa de procesos
indelegables, como podría suceder con el cuerpo médicos,
directos y personal directivo en general que debe estar en
cada centro médico.
Énfasis: que la CCSS cumpla con lo planificado en
infraestructura, y que los proyectos se piensen de la manera
más integral posible para evitar múltiples contrataciones
para alcanzar el mismo fin.
Foro permanente de escucha de los actores
involucrados y seguimiento de acciones.
Mucho de lo que ha sucedido con nuestra CCSS estuvo
oculto a los ojos de la ciudadanía. Ha sido por la labor de la
Asamblea Legislativa, prensa, CGR, ANASOVI y otras
entidades, que se han denunciado las tan serias y
lamentable irregularidades. Con los hechos de los últimos
años, ANASOVI propone que en la Asamblea Legislativa (y
ojalá lo decida la propia Junta Directiva de la CCSS) formule
y mantenga un foro permanente con profesionales notables,
pacientes, entre otros, que permita llamar a cuentas a los
gerentes, presidencia ejecutiva, etc., de la esa institución.
Podemos apoyar en darle seguimiento a los temas de
interés de los pacientes de este país, actualizar al foro
permanente, entre otros. ANASOVI ha denunciado y seguirá
haciéndolo, sucesos que corroen las finanzas públicas de
nuestra emblemática CCSS, da la lucha por los derechos de
los pacientes, pero asimismo, por un compromiso con el
país, tiene y desea mantener un claro compromiso
propositivo en pro de nuestra seguridad social. La CCSS, en
tal sentido, bien haría en tener como entidades de apoyo a
todas y cada de las organizaciones de pacientes, y eso lo
podría alcanzar con este tipo de foros donde todas las
organizaciones seamos invitadas a participar (que se nos
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 163
vea y se escuche directamente a quienes somos líderes de
estas entidades y de estas luchas desde muchos años
atrás).
Énfasis: que con el liderazgo de la Asamblea Legislativa y
ojalá con el compromiso de la CCSS, se concrete un foro
permanente, con la participación de los actores sociales,
públicos y privados, que trabajan en el campo de la
seguridad social, con el objeto de darle seguimiento a los
planes de acción de esa entidad. Los pacientes queremos
dar un paso adelante en colaborar efectivamente a favor de
nuestra institución emblemática.
Proyectos de ley de especial interés en el campo de la
salud.
Actualmente se tramitan en esa Asamblea Legislativa dos
importantes proyectos de ley. Uno sobre trasplantes de
órganos y otro sobre investigación en seres humanos. El
primero, es de enorme interés en tanto ayudará mucho en la
lucha de cientos de pacientes que por falta de órganos,
pierden la oportunidad de ser operados. El de
investigaciones, lleva más de dos años en estudio, con el
consecuente daño a personas que podrían ser parte de
experimentación de fármacos que ayudarán a la ciencia en
hallar soluciones a ciertas enfermedades, amén de que hay
pacientes cuya única opción es recibir un medicamento en
fase de investigación.
Asimismo, sin esa Ley de investigaciones, el Ministerio de
Salud y la propia CCSS, podrían continuar con el acto
irresponsable de no avanzar en pedir bioequivalencia a más
medicamentos, por la excusa comercial de que las
empresas nacionales no pueden pagar a hacer los estudios
en el país.
La investigación es un derecho reconocido en el mundo de
la ciencia; sin investigación las sociedades no avanzan y
enfermedades de todo tipo, se ven afectadas en que no se
puede experimentar para dar soluciones. La discusión de
que esto es un negocio para la industria no es un asunto
que deba interferir en apoyar a los investigadores y
sobretodo a los pacientes que pueden beneficiarse; los
derechos humanos a la investigación, vida y salud, son más
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 164
importantes que la baja explicación de no apoyar al sector
privado investigador de la industria.
En la parte de los órganos, se trata de la última opción de
vida para cientos de pacientes, y en un asunto en el que
consta que la inmensa mayoría de los ciudadanos está de
acuerdo, cuidando, eso sí, que se proceda con ética, sin
tolerar jamás un mercado sin reglas de órganos.
Los trasplantes de órganos son prioridad para los pacientes
de las enormes listas de espera, como para los mismos
trasplantados de cualquier tipo de órgano. Debemos apoyar
la iniciativa de ley para llegar a contar, por ejemplo, con un
Centro Especializado para los diferentes órganos, como se
cuenta con el Centro de Trasplante y Cirugía Hepatobiliar
del Hospital México, que atiende a los adultos con
enfermedades hepáticas, vías biliares, páncreas, etc.
En este momento en el Hospital Calderón Guardia, Hospital
San Juan de Dios, Hospital Nacional de Niños y el Hospital
México se cuenta con Unidades de Trasplantes, las cuales
dependen del presupuesto, equipo, insumos y personal del
hospital, mientras que el Centro de Trasplante Hepático y
Cirugía Hepatobiliar cuenta con su propio presupuesto,
insumos, personal, equipo. Éste solamente necesita apoyo
del hospital para realizar su trabajo de forma más eficiente y
continua.
Ahora, es lo cierto que en este momento los
trasplantes están casi paralizados por no tener las unidades
hospitalarias presupuesto, y eso significa que no se
trasplanta por no tener equipo, falta de anestesiólogos,
insumos etc.
Es preciso dejar claro ante esta Comisión la importancia de
que tome el modelo del Centro del Hospital México, con el
fin de que la CCSS no pueda continuar con acciones
encaminadas a eliminar esa muy positiva experiencia de
gestión del asunto de trasplantes de órganos. Además se
debe de enfocar que no es necesario que existan unidades
de trasplantes en todos los hospitales centrales, sino que
solo se trasplanten hígado en el Centro que mencionamos
tanto a niños como adultos, que se forme un Centro de
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 165
Trasplante de riñón para adultos y niños también en un solo
hospital y así sucesivamente para reducir costos.
Sugerencia: que sin tardanza, y porque sin esas dos leyes
se perpetúa el irrespeto a nuestros derechos humanos, la
Asamblea Legislativa debe aprobar los dos proyectos de ley
que citamos.
Hasta acá hemos acotado solo algunas de las ideas que
tenemos; otras más se han expresado en este mismo foro o
en otros. Como organización, en todo caso, estaremos
alertas para alzar nuestra voz, y cuidar porque nuestra
seguridad social, lejos de verse afectada, sea fortalecida en
todo momento.
Atentamente,
Cintia Solano Cantillo
Rosibel Arrieta”
4. Las listas de espera. Un problema que tiene solución
En lo relativo a las listas de espera que como indica el Colegio de
Médicos y Cirujanos es uno de los problemas mayormente criticados por
la población.
En el “Reglamento de funcionamiento de la Unidad Técnica de la Lista de
Espera” de la C.C.S.S, se establece en su artículo 2 que las listas de
espera son una lista cronológica a futuro (más de noventa días de
espera), ya sea para la ejecución de cirugías electivas, consulta
especializada o la aplicación de un procedimiento en una determinada
especialidad médica. Estos tipos de necesidades deben ser clasificados
por los jefes de servicio, con el fin de realizar una priorización de la lista
de pacientes. Al respecto, se observa la tendencia creciente de esta en
forma acelerada a partir de diciembre de 2010 a setiembre de 2011,
En el gráfico siguiente, igualmente se observa un comportamiento
creciente en el número de pacientes en lista de espera en cirugía electiva,
presentando a setiembre de 2011 un total de noventa y ocho mil
trescientos sesenta y tres personas en espera de una operación.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 166
Fuente: Unidad Técnica de Listas de Espera
Se observa en el grafico siguiente que durante el periodo analizado la
tendencia de las listas de espera en consulta externa especializada está
en crecimiento; no obstante, en el tercer trimestre de 2011 se presentó
una disminución con respecto al segundo semestre del mismo año,
cerrando ese periodo con un total de ciento sesenta y cuatro mil
doscientos pacientes en espera.
98.363
98.446
35.000
45.000
55.000
65.000
75.000
85.000
95.000
105.000
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-04
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8
Sep
-08
Dic
-08
Mar-
09
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9
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-09
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-09
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10
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-10
Mar-
11
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Can
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Pacie
nte
s
Periodo
Listas de Espera- Cirugía (Marzo 2008-Setiembre 2011)
Pacientes en LE Lineal (Pacientes en LE)
182.115
164.200
70.000
90.000
110.000
130.000
150.000
170.000
190.000
Dic
-04
Ju
n-0
8
Se
p-0
8
Dic
-08
Ma
r-09
Ju
n-0
9
Se
p-0
9
Dic
-09
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0
Se
t-10
Dic
-10
Ma
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Ju
n-1
1
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t-11
Can
tid
ad
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Pacie
nte
s
Periodo
Listas de Espera- Consulta (Marzo 2008-Setiembre 2011)
Pacientes en LE Lineal (Pacientes en LE)
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 167
Fuente: Unidad Técnica de Listas de Espera
En el gráfico siguiente se observa una tendencia creciente en el número
de pacientes en lista de espera en procedimientos, alcanzando a
setiembre de 2011 un total de trescientos veintiún mil doscientos setenta y
cinco personas.
Fuente: Unidad Técnica de Listas de Espera (Auditoría Interna)
Las listas de espera para procedimientos o cirugía, las constituyen
pacientes de alta, baja y mediana complejidad, que pueden o no ser
tributarios de un procedimiento ambulatorio, debido a su patología,
propiamente dicha o a sus co-morbilidades, que aunque el procedimiento
quirúrgico pueda hacerse ambulatorio, por su grado de complejidad, no lo
permite por ser por ejemplo diabético, cardiópata, etc.
Los problemas generados en cuanto a listas de espera por
procedimientos diagnósticos o terapéuticos, verbigracia: gastroscopías,
colonoscopías, broncoscopías, electromiografías, entre otros, deben ser
atendidas también según complejidad y temporalidad. Se observa como
una consecuencia lógica del faltante de especialista en cirugía general y
ortopedia encabezan la lista de mayor cantidad de usuarios.
Especialidades más críticas en cirugía
285.310
321.275
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
Dic
-04
Ju
n-0
8
Se
p-0
8
Dic
-08
Ma
r-0
9
Ju
n-0
9
Se
p-0
9
Dic
-09
Ma
r-1
0
Ju
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0
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t-1
0
Dic
-10
Ma
r-1
1
Ju
n-1
1
Se
t-1
1
Can
tid
ad
de
pa
cie
nte
s
Periodo
Listas de Espera- Procedimientos (Marzo 2008-Setiembre 2011)
Pacientes en LE Lineal (Pacientes en LE)
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 168
Listas de espera – Por plazo en días
Setiembre 2011
Fuente: Unidad Técnica de Listas de Esperan (Auditoría Interna)
Las causas de estos problemas son el producto del crecimiento de la
población de forma desproporcionada en relación con los servicios que
ofrece la institución aseguradora, la falta de políticas de ordenamiento
entre oferta y demanda según nivel de accesibilidad y complejidad y la
ausencia de educación a la población en materia de salud. (Colegio de
Médicos y Cirujanos).
Entre los aspectos que más afectan el comportamiento de las listas de
espera se encuentran, además de los factores ya mencionados, los
denominados ”biombos”, que ya hacen una diferencia de quien tiene
consulta privada con un médico o tener amistades con alguno para
“colarse” en la fila, en prejuicio de quienes deben seguir esperando.
Un paso firme para terminar con esta problemática es la adecuada,
oportuna y directa solución de un problema que en realidad se ha
estudiado; se sabe cómo resolverlo, pero como muchos otros problemas
de la CCSS no se ha querido solucionar por falta de voluntad y por los
intereses que se le oponen.
5. Renovación del pacto nacional con la seguridad social
El modelo de la seguridad social costarricense se ha ido consolidando
gradualmente y es fruto del esfuerzo sostenido y el aporte de los
0 2 4 6 8 10 12
NEUROCIRUGIA
CIRUGIA MAXILO FACIAL
CIRUGIA TORAXICA
CIRUGIA INFANTIL
CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA
OTORRINOLARINGOLOGIA
OFTALMOLOGIA
GINECOLOGIA
UROLOGIA
ORTOPEDIA
CIRUGIA GENERAL
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 169
costarricenses, pero también su evolución ha sido influenciada por
diferentes administraciones de gobierno. Sin embargo, lo que singulariza
el sistema de seguridad social costarricense es que es solidario, universal
y equitativo, lo que constituye el fundamento de su éxito pasado, de su
desarrollo presente y su consolidación futura.
Dicho éxito no ha estado exento del reconocimiento internacional, lo que
le ha valido ser el ejemplo a seguir en el hemisferio americano; sin
embargo, los problemas que hoy presenta no obedecen a la naturaleza
misma del modelo, sino que son consecuencia directa de factores de
orden administrativo y la consecuente pérdida de compromiso público y
privado con los valores de la solidaridad, la equidad y la universalidad.
El precedente más grave en cuanto a la perdida de solidaridad lo
encontramos en el Estado costarricense, cuyos aportes se caracterizan
por continuos retrasos en los pagos a la seguridad social, que son
cubiertos con títulos de deuda pública y no con recursos líquidos que
puedan ser utilizados oportunamente para atender las necesidades de
atención medica de los costarricenses, o diversificar la cartera de
inversiones del régimen de pensiones estimulando con ello mayores
rentabilidades.
Aunado a lo anterior, tenemos que las autoridades de la institución y los
gremios del sector salud han perdido de vista cuál debería ser el objetivo
principal y el fin último de la seguridad social: la persona humana. De
este modo se ha venido desplazado el interés en la persona que ha sido
sustituida por un desarrollo burocrático que promueve intereses subjetivos
y privilegios de los prestadores de los servicios de salud pública.
Por su parte, el origen de la vulnerabilidad del régimen financiero y
administrativo de la CCSS se encuentra en la injerencia política y los
graves problemas de gestión caracterizados por duplicidad de funciones,
información diferente y contradictoria. Una rendición de cuentas ineficaz,
una nula información a la ciudadanía y ninguna participación efectiva de
los usuarios se acompaña de un débil control interno y sistemas
administrativos ineficientes permeables a la corrupción pública y privada.
Desde hace muchos años se han elaborado diagnósticos desde distintas
ópticas y con múltiples visiones que en lugar de esclarecer los problemas
los confunden o los evaden. Han existido numerosas comisiones
internas, organismos externos, órganos mixtos que han presentado su
versión de la realidad, sin que esta tenga oportunidad de ser
transformada. Ni la suma de todos los diagnósticos, ni el más elaborado
de todos ha logrado ofrecer soluciones o recomendaciones que puedan
superar la naturaleza de los problemas de la institución.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 170
Ciertamente, podemos destacar opiniones muy valiosas y observar
propuestas muy similares entre sí pero hasta hoy ningún plan ha logrado
traducirse en acciones concretas con responsables capaces de
ejecutarlas. Frente a esta realidad la intención de este informe legislativo
es definir por fin el qué, con quién y el cómo podemos solventar una crisis
a partir de una intervención directa que permita darle la sostenibilidad
administrativa y financiera al modelo histórico, rehumanizar por completo
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Algunas propuestas ideológicas parten de visiones fragmentadas que
sugieren como una opción a la crisis la reducción de las coberturas de
atención y la focalización de usuarios, lo cual para nosotros resulta
inaceptable. No podemos caer en la falacia de que para salvar la CCSS
debemos afectar los principios de equidad, universalidad y solidaridad,
porque sobre ellos descansa todo el sistema de seguridad social.
La reconstitución del pacto social costarricense con la seguridad social
pasa por renovar los principios que han regido los primeros setenta años
de consenso; sin embargo, es claro y evidente la necesidad de incorporar
nuevos principios que se sumen al esfuerzo histórico que el país ha
realizado y que, a la vez, enfrente la problemática actual y proyecte la
apuesta en la inversión social. De igual manera, hay que ubicar a la
persona, a los ciudadanos y ciudadanas, como el objetivo primordial de la
acción de la seguridad social, para lo cual hay que desburocratizarla para
rehumanizarla.
Los principios que han regido la seguridad social han sido la solidaridad,
la universalidad y la equidad. La solidaridad ha estado vinculada a la
capacidad de pago según el ingreso, basado en una contribución
proporcional al ingreso proveniente de los trabajadores, los empleadores
y el Estado. Cuando las personas son indigentes o en pobreza el Estado
asume su contribución; asimismo, se han establecido categorías de
aseguramiento para los trabajadores independientes y convenios
específicos para los pequeños productores y sus familias. La
universalidad se refiere al derecho de todas las personas a una atención
integral en salud, más allá de la atención en situaciones de urgencia, y la
equidad está dirigida al establecimiento de un modelo de atención basado
en las necesidades en salud de la población y en evitar sufrimiento
innecesario e injusto.
6. Los nuevos principios: transparencia, sostenibilidad y
participación.
La transparencia busca colocar la rendición de cuentas en el plano que
corresponde en el manejo de los intereses de la colectividades, pasa por
hacer lo correcto, paga lo justo, logra impactar en los resultados y mejora
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 171
la equidad en salud de la población, no es solo el uso racional de los
recursos; requiere además que entes externos a la institución lo
certifiquen con oportunidad para tomar las medidas correctivas.
La sostenibilidad se refiere a la sanidad en el manejo de las finanzas en
una gestión que busca el mayor impacto en la población con los menores
riesgos, pero que además incorpora la planificación de las necesidades
en salud, el desarrollo científico y tecnológico y que no pone en riesgo los
logros alcanzados por el país.
La participación en salud pasa por la promoción del valor para la persona,
la familia y la sociedad, con el fin de contar con una población que viva
más años saludablemente. Se deben implementar políticas públicas de
promoción de la salud que incluyan educación general para fomentar y
preservar la salud, iniciándolas en el nivel escolar; que fortalezcan la
participación ciudadana y el papel de las juntas de salud como contrapeso
a la concentración del poder gremial, de forma tal que se logre construir
ciudadanía desde la salud y salud desde la ciudadanía.
Las
junt
as
de
sal
ud
de
be
n ser fortalecidas como mecanismos e instrumentos de deliberación y
toma de decisiones. Es conveniente el establecimiento de un foro
permanente nacional de juntas de salud que desarrolle un proceso para
un análisis periódico y alternativo de la situación de salud y del
desempeño del sistema, con particular énfasis en la medición de los
gastos y la evaluación de los procesos de desconcentración
administrativa, para con ello contribuir a las políticas de salud más
equitativas desde una sociedad civil organizada. La conducción de este
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 172
proceso debe ser llevada a cabo por el Ministerio de Salud y el Consejo
Nacional de Salud.
El debilitamiento y la pérdida de capacidad de respuesta oportuna, eficaz
y eficiente a las necesidades de las personas por parte de la CCSS no es
en sí misma una crisis del modelo seguido (solidario, equitativo y
universal), sin que esto no implique la necesidad de fortalecerlo y
complementarlo como aquí se ha expuesto. La crisis que enfrenta la
CCSS, por más que se intente ocultar, parece responder a una visión
política de la última década dirigida al desmantelamiento del estado social
de derecho y el debilitamiento de las instituciones fundamentales, para
abrir espacios de inversión a sectores privados en perjuicio de amplios
sectores sociales, aspecto sobre el cual ampliaremos más adelante.
El modelo de seguridad social en lo que respecta a la CCSS ha resultado
exitoso y reconocido internacionalmente como un ejemplo a seguir, se ha
debilitado por varias razones, entre las que se encuentra la pérdida del
principio de solidaridad social en un sector de la ciudadanía y por parte
del mismo Estado, reflejada en la morosidad y continuos retrasos en los
pagos a la seguridad social y eventuales entregas de títulos de deuda
pública, y no de recursos líquidos que puedan ser utilizados
inmediatamente para atender las necesidades de atención medica de los
costarricenses o estimular mayores rentabilidades en el régimen de
pensiones.
Otro gran error ha sido perder de vista, por parte de las autoridades de la
institución y algunos gremios del sector salud, el fin último de la seguridad
social: el ciudadano y la ciudadana. Se ha desplazado el interés en la
persona (pensiones y salud) por visiones burocráticas e intereses
particulares de los prestadores de servicios.
Un aspecto que igualmente ha menoscabado la solidez de la CCSS se
encuentra en la injerencia política y los graves problemas de gestión
caracterizados por duplicidad de funciones, información diferente y
contradictoria, falta de una efectiva rendición de cuentas, la nula
información y participación efectiva de los usuarios. Junto a esto
encontramos un débil control interno que incide en sistemas ineficaces,
ineficientes y porosos a la corrupción.
La institución debe ser objeto de una profunda reingeniería y
reorganización que simplifique la compleja estructura interna plagada de
duplicidades y carente de un proceso de planificación y control efectivos,
reforzar los recursos destinados a la atención de las personas y replantear
los esquemas de remuneraciones e inversiones. La necesidad de una
restructuración de la CCSS se evidencia claramente en el informe de
gestión presentado por el propio Dr. Mauricio Vargas Fuentes, en su
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 173
informe final de gestión como viceministro de Salud dirigido a la
presidenta de la República, al referirse a la situación de la CCSS, y como
dice el refrán jurídico a confesión de parte, relevo de prueba, tenemos:
“(…), debemos reconocer que la organización institucional no es la
adecuada para nuestros tiempos. Los que construyeron, no los cimientos,
sino la organización de la Caja, tuvieron una visión estratégica limitada.
Hoy, esa organización y su poco eficiente funcionamiento, no se adecúa a
los tiempos. Es un monstruo de mil cabezas que requiere de enormes
esfuerzos para que “se mueva”. Una institución centralizada en su
organización y en su funcionamiento, en la que cada persona cree tener
la razón, poniendo muchas veces en ejecución su perspectiva particular
independientemente de lo que realizan otras personas en otras unidades
organizacionales, no puede funcionar correctamente. Una institución, en
la que un instrumento de control como el compromiso de gestión se ha
convertido en un fin en si mismo, que fragmenta la gestión del sistema y la
atención de la población ya que al primer nivel le “contrata” acciones de
prevención de la enfermedad y algunas de promoción de la salud, pero
que al nivel hospitalario le continúa contratando enfermedad a través de
consultas médicas, cirugías, procedimientos, exámenes de laboratorio,
internamientos, sin que medie la lógica ARTICULACIÓN entre los niveles,
es por naturaleza una institución ineficiente. Sus partes no se comunican,
no se “hablan”. Muchos ejemplos se pueden agregar a esta penosa
situación”. (…)44
Además de la restructuración impostergable de la CCSS planteamos que
las soluciones para los graves problemas de la CCSS implican una
responsabilidad nacional que debe incluir a todos los costarricenses y
grupos organizados de la sociedad, con el fin de promover un nuevo
pacto social que fortalezca los pilares fundamentales de la seguridad
social (solidaridad, universalidad y equidad), pero que los complemente
con esquemas de participación social, transparencia y una gestión
eficiente y eficaz que dé sostenibilidad al sistema.
7. La venta de servicios como un riesgo más que una
oportunidad
Pretender avanzar a una venta de servicios, especialmente, en la
situación estructural y con la existencia de las listas de espera actuales es
desconocer los principios mismos del pacto social costarricense que creó
la CCSS. Es premisa de esta Comisión que la recuperación financiera de
44
Dr. Mauricio Vargas Fuentes, Informe final de gestión de fecha 19 de agosto 2011 dirigido a la presidenta de la República de Costa Rica Laura Chinchilla Miranda.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 174
la institución no es un fin en sí misma, sino un medio para garantizar que
esta siga siendo equitativa y solidaria.
En la situación actual se podría caer en el riesgo de que se crearan dos
clases de “clientes” de la CCSS, uno que paga por cuenta propia o por
medio de las empresas aseguradoras y el otro que contribuye al sistema
con sus cuotas obrero patronales; el que paga por los servicios no
ingresará a la lista de espera sino que será atendido de inmediato,
retrasando aun más el tratamiento de quien es un “simple” asegurado.
A nivel de quirófanos, salas de internación y laboratorios, la CCSS sigue
en mora con los usuarios al no poder prestar una atención oportuna, y si
hoy se encuentran desocupados, producto de los problemas estructurales
que se han mencionado a lo largo de este informe, es por no lograr
implantar el segundo y tercer turno, pero en el momento en que se
avance a esto, los espacios deben ser garantizados para el asegurado,
como mecanismo de reducir las listas de espera.
Por el contrario, lo que hay que lograr es que la CCSS cobre de forma
oportuna a las empresas aseguradoras por la atención de emergencia de
sus asegurados, que hoy existen importantes atrasos, especialmente, por
parte del INS. De igual manera, el cobro inmediato de los extranjeros o no
asegurados.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 175
Capítulo VIII
Más orden, más transparencia
Un aspecto importante que debe ser tratado en este informe corresponde
al tema del control interno y, por consiguiente, aplicación de la Ley N.°
8292 en la Caja Costarricense de Seguro Social.
A partir de la vigencia de la Ley General de Control Interno, en el año
2002, ha sido evidente cómo se fue dando un posicionamiento de las
auditorías internas, configurándose en órganos de fiscalización y
vigilancia del efectivo cumplimiento de las funciones encomendadas a
cada órgano, institución o ente de la Administración Pública.
Esa situación sirvió de base para que, una vez publicitada la crisis
financiera institucional, se diera una etapa de fiscalización continua que
pretendemos se direccione a la contribución del logro de los objetivos
organizacionales, lo cual implica realizar recomendaciones de forma
oportuna en procura de la eficiencia y eficacia del servicio a la salud
prestada, para de esa forma ceñirse al concepto moderno de lo que debe
ser el accionar de los órganos fiscalizadores.
En una institución tan compleja como lo es la Caja Costarricense de
Seguro Social la inteligencia demanda que es más eficaz el
acompañamiento de la Auditoría a la Administración, con el propósito de
minimizar los riesgos que implica la detección de un actuar administrativo
contrario al bloque de legalidad, para de esa forma evitar daños de índole
patrimonial y a la imagen institucional.
De igual forma, por imperativo legal, la Ley General de Control Interno le
otorga a las instituciones competencia para incorporar un ambiente de
control que implica establecer los mecanismos que fortalezcan el sistema,
es así como en el nivel central cuenta con una dirección encargada
específicamente de la autoevaluación, autogestión y autoregulación.
Debido a que esa unidad es la encargada de la recepción de las
autoevaluaciones de control interno se le recomienda a la administración
actual fortalecer el proceso de monitoreo y evaluación de los planes de
mejora y contingencia. Lo anterior permitirá medir faltas o brechas en
puntos clave de control en áreas o temas estratégicas.
1. Responsabilidad jurídica de la Auditoría Interna
Las auditorías internas son un soporte importante en el funcionamiento de
las instituciones en nuestro país, ya que estos órganos son los que vigilan
que el principio de legalidad se respete. Una de las principales funciones
es el resguardo del marco de procedimiento para el buen manejo que se
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 176
debe hacer de los fondos públicos, ya que eso es imperativo por tratarse
de la Caja Costarricense de Seguro Social, donde el reproche por el mal
manejo de esta institución debe ser más férreo en cuanto a la
responsabilidad ética, civil, administrativa y penal, pues esta es una
institución baluarte de la sociedad costarricense y que dota de
oportunidades igualitarias para la salud de todos los costarricenses.
2. Fundamento constitucional y legal de la Auditoría Interna
En los artículos 183 y 184 de nuestra Constitución Política se establece
que la Contraloría General de la República es una institución auxiliar de la
Asamblea Legislativa, primordialmente en la vigilancia y el resguardo de la
hacienda pública, reconociéndole su Ley N.º 7428 como el órgano rector
de control y fiscalización de la hacienda pública. De ahí que la Ley N.º
7428, en sus artículos 12 y 24, y la Ley de Control Interno confieren a la
Contraloría General de la República la facultad de emitir las disposiciones
y directrices que garanticen la eficiencia de los controles internos para el
manejo de los fondos públicos; disposiciones que las auditorías están en
la obligatoriedad de observar en su funcionamiento, así como imposición
de obligaciones emanadas del ordenamiento jurídico donde no se ajustan
únicamente a la confección de informes que podrían quedar en la falta de
definición de una denuncia a seguir para sentar responsabilidades.
Es así como el artículo 35 de la Ley General de Control Interno señala la
responsabilidad de los informes de las auditorías internas donde deben de
señalarse responsabilidades y las actuaciones de los órganos de
auditoría.
“Artículo 35.- Materias sujetas a informes de auditoría interna. Los
informes de auditoría interna versarán sobre diversos asuntos de su
competencia, así como sobre asuntos de los que pueden derivarse
posibles responsabilidades para funcionarios, ex funcionarios de la
institución y terceros. Cuando de un estudio se deriven recomendaciones
sobre asuntos de responsabilidad y otras materias, la auditoría interna
deberá comunicarlas en informes independientes para cada materia.
Los hallazgos, las conclusiones y recomendaciones de los estudios
realizados por la auditoría interna, deberán comunicarse oficialmente,
mediante informes al jerarca o a los titulares subordinados de la
administración activa, con competencia y autoridad para ordenar la
implantación de las respectivas recomendaciones.
La comunicación oficial de resultados de un informe de auditoría se regirá
por las directrices emitidas por la Contraloría General de la República”.
Es así como la Ley de Control Interno remite a las disposiciones
emanadas por la Contraloría General de la República, en donde debe
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 177
ajustarse la auditoría interna al marco del procedimiento emanados por la
Contraloría y no simplemente quedarse en un informe teórico. Es así
como sabemos que las responsabilidades de las auditorías internas son
muy exigentes tratándose de la materia de hacienda pública. Ejemplo de
lo anteriormente explicado es la norma 2.5.1.1 del Manual de Normas
para el Ejercicio de la Auditoría Interna en el Sector Público (Nº M-1-2004-
CO-DDI), el cual indica que las relaciones de hechos pueden conllevar a
la apertura de procedimientos administrativos, denuncias penales en caso
de eventuales delitos; lo que hace ver la obligatoriedad de la orientación
hacia una denuncia de acuerdo con el principio de legalidad y el debido
proceso.
Las normas 205.05 y 505.02 del Manual de Normas Generales de
Auditoría para el Sector Público, Nº M 2 2006 CO DFOE, señalan que las
relaciones de hechos y las denuncias penales se deben elaborar de
conformidad con la normativa aplicable. El Manual de Normas
Generales de Auditoría da las pautas para que las relaciones de hechos
y las denuncias penales tengan un sustento suficiente, pertinente y
competente que ayude a la búsqueda de la verdad real en un
procedimiento administrativo o en un proceso penal, con el fin de acreditar
los hechos ilícitos y los presuntos responsables de realizarlos .
En cuanto a materia penal, el Código Procesal Penal, en sus artículos
278 al 281, regula la facultad de denunciar delitos de acción pública ante
el Ministerio Público, así como la forma y el contenido de las denuncias.
Además, en el inciso a) del artículo 281 mencionado indica que los
funcionarios públicos tienen la obligación de denunciar los delitos
perseguibles de oficio que conozcan en el ejercicio de sus funciones, con
algunas salvedades previstas en esa misma norma. En este sentido, se
debe señalar que el ordenamiento jurídico impone responsabilidades y
obligaciones que son incoadas por la Ley General de la Administración
Pública.
4. Directrices más importantes
Para ilustrar el dictamen que se rinde esta comisión hace uso de una de
las directrices más importantes en cuanto a la Administración Pública y el
papel que debe de jugar la Auditoría Interna, esto por cuanto es
importante dejar en claro las responsabilidades intrínsecas a que está
sujeto el Departamento de Auditoría:
“DIRECTRICES SOBRE LA COMUNICACIÓN DE RELACIONES DE
HECHOS Y DENUNCIAS PENALES POR LAS AUDITORÍAS
INTERNAS DEL SECTOR PÚBLICO
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 178
D-1-2008-CO-DFOE
1. ASPECTOS GENERALES
1.1 Ámbito de aplicación Estas directrices son aplicables a las
auditorías internas (AI) del sector público.
1.2 Alcance Las presentes directrices constituyen un marco de
referencia de carácter general sobre los requisitos
mínimos que deben observar las auditorías internas
del sector público al comunicar las relaciones de
hechos y las denuncias penales.
1.3 Conceptos Entiéndanse los conceptos de relación de hechos y
denuncia penal como sigue:
•Relación de Hechos (RH). Es un informe que
compila una serie de hechos, actos, acciones y
omisiones, que se encuentran ligados por un nexo
de causalidad a una falta de carácter administrativo
o a la determinación de responsabilidades, y que se
constituye como un insumo para la acreditación de
dichas responsabilidades.
• Denuncia Penal (DP). Es un oficio mediante el cual
se pone en conocimiento del Ministerio Público
cualquier hecho ilícito que hubiera sido conocido
con motivo de un proceso de auditoría, denunciable
conforme a los artículos 278 a 281 del Código
Procesal Penal.
La RH y la DP son insumos para la determinación
de responsabilidades, por lo que no les resulta
aplicable el régimen de impugnación de los actos
administrativos previsto en la Ley General de la
Administración Pública.
1.4 Confidencialidad Se debe garantizar la confidencialidad de la RH y
la DP, así como de la información que respalde el
contenido de éstas, en resguardo de los derechos de
los presuntos responsables, de la identidad del o los
denunciantes y de la buena marcha del procedimiento
que se lleve a cabo.
1.5 Medidas para La AI debe adoptar las medidas que
garantizar la garanticen la confidencialidad durante el
confidencialidad proceso de comunicación de las RH y DP.
Además, tratándose de RH, deberá advertir al órgano
competente sobre su obligación de mantener la
confidencialidad hasta la conclusión del
procedimiento administrativo.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 179
1.6 Legajo de prueba El legajo de prueba de la RH o de la DP
deberá contener las pruebas que sustenten los
hechos que en ellas se refieren. Este legajo deberá
ser elaborado técnicamente y de conformidad con la
normativa aplicable, así como presentar la prueba en
orden cronológico y referenciada en un índice
general.
2. ASPECTOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA RELACIÓN DE
HECHOS
2.1 Comunicación La AI deberá comunicar oportunamente la
de la RH RH, mediante nota formal acompañada del
legajo de prueba original o copia certificada de éste, a
la instancia competente para ordenar el inicio del
procedimiento administrativo, conforme a la normativa
específica que le sea aplicable. Cuando remita el
legajo original, deberá conservar una copia certificada
de toda la documentación.
2.2 Contenido de la La RH deberá precisar al menos los
Relación de Hechos siguientes aspectos:
a) Portada. Indicación de la AI que elaboró el
documento, asunto tratado, número y fecha de
emisión de la RH.
b) Índice de contenidos. Indicación de los títulos
que componen la RH, con alusión a la página del
documento en la cual se encuentran ubicados.
c) Eventuales responsables. Indicación del nombre
completo del funcionario o ex funcionario, cédula de
identidad, puesto y demás calidades que permitan
identificar a la persona o personas sobre las cuales
eventualmente recaería algún tipo de
responsabilidad.
d) Hechos. Descripción clara, precisa, lógica,
congruente y en orden cronológico de las acciones
u omisiones que se presumen productoras de
responsabilidad.
e) Consideraciones fáctico jurídicas. Análisis en el
que se detalla en forma razonada por qué se
estima que los hechos determinados infringen el
ordenamiento jurídico aplicable, con indicación de
las normas que se consideran transgredidas y la
determinación, valoración e individualización de los
daños y perjuicios que pudieran haber sido
ocasionados por el eventual responsable o
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 180
responsables, así como el método utilizado para
estimar tales daños y perjuicios.
f) Ofrecimiento de prueba. Detalle de la prueba
que sustenta los hechos, la cual podrá ser toda
aquella permitida por el Derecho Público.
g) Consideraciones finales. Recomendación
expresa de que se proceda a tomar las acciones
pertinentes para dar inicio al procedimiento, con la
advertencia de que deben tenerse presentes los
plazos de prescripción que correspondan.
h) Firmas. Indicación del nombre, cargo y firma de
los funcionarios competentes y responsables de la
emisión de la RH.
i) Anexos. Todo aquel documento que por su valor
práctico para la investigación sea pertinente
adjuntar a ésta.
3. ASPECTOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA DENUNCIA PENAL
3.1 Comunicación de la La AI deberá comunicar formalmente y de
Denuncia Penal manera inmediata al Ministerio Público la DP,
adjuntando el legajo de prueba original o copia
certificada de éste. Se exceptúan los casos en los
que, en razón de la inmediatez de la consumación del
delito, el interés público se vea gravemente
comprometido, situación en la cual la DP se
presentará verbalmente de conformidad con el
ordenamiento aplicable. Cuando remita el legajo
original, deberá conservar una copia certificada de
toda la documentación.
3.2 Contenido de la La DP deberá precisar al menos los
Denuncia Penal siguientes aspectos:
a) Eventuales responsables. Identificación de las
personas sobre las que podría recaer la
responsabilidad, salvo que de acuerdo a los hechos
y circunstancias exista una imposibilidad real de
identificar al eventual responsable o responsables.
b) Hechos. Descripción clara, precisa, lógica,
congruente y en orden cronológico de las acciones
u omisiones que se presumen productoras de
responsabilidad por la eventual comisión de ilícitos
penales.
c) Consideraciones fáctico jurídicas. Análisis en el
que se detalla en forma razonada por qué se
estima que los hechos determinados configuran la
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comisión de posibles delitos, con indicación de las
normas que se consideran transgredidas y los
posibles daños y perjuicios que hubiesen sido
ocasionados por el eventual responsable o
responsables.
d) Ofrecimiento de prueba. Detalle de la prueba
que sustenta los hechos, la cual podrá ser toda
aquella permitida por el Derecho Penal. En caso de
prueba testimonial o pericial deberán identificarse y
señalarse los hechos a los que se referirá.
e) Solicitud de aplicación de los artículos 358 del
Código Penal y 59 de la Ley contra la
corrupción y el enriquecimiento ilícito en la
función pública. Se deberá solicitar a la autoridad
judicial respectiva, en aplicación de los artículos
referenciados y en caso de sentencia condenatoria,
imponer como pena accesoria la inhabilitación para
el ejercicio del cargo por un plazo acorde con la
gravedad de los hechos.
f) Determinación del daño y perjuicio económico.
Cuando sea factible establecer un monto que
demuestre la existencia de un daño y/o perjuicio
resultante de la comisión del delito, se deberá
indicar la cuantificación aproximada de éste, así
como el método utilizado para realizar la
estimación.
g) Lugar o medio para recibir notificaciones. Se
debe solicitar al Ministerio Público mantener
informada a la AI sobre las resoluciones atinentes a
la denuncia presentada, para lo cual se debe
señalar con claridad el lugar o medio para recibir
notificaciones, así como el nombre del funcionario a
quien éstas deben ser dirigidas.
h) Firma del documento. La DP debe ser firmada
por el Auditor Interno.
(…)”.
Es importante recalcar que de acuerdo con el principio de legalidad la
normativa está enmarcada y da el camino a seguir con las
responsabilidades congruentes para que los informes de auditoría no
queden en un simple papel firmado, y que sea mediante estos
procedimientos que se sienten las responsabilidades correspondientes.
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La Ley N.º 8422, Ley contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la
Función Pública, establece los parámetros del funcionario público,
“ARTÍCULO 2.- Para los efectos de esta Ley, se considerará servidor
público toda persona que presta sus servicios en los órganos y en los
entes de la Administración Pública, estatal y no estatal, a nombre y por
cuenta de esta y como parte de su organización, en virtud de un acto de
investidura y con entera independencia del carácter imperativo,
representativo, remunerado, permanente o público de la actividad
respectiva. Los términos funcionario, servidor y empleado público serán
equivalentes para los efectos de esta Ley.
Las disposiciones de la presente Ley serán aplicables a los funcionarios
de hecho y a las personas que laboran para las empresas públicas en
cualquiera de sus formas y para los entes públicos encargados de
gestiones sometidas al derecho común; asimismo, a los apoderados,
administradores, gerentes y representantes legales de las personas
jurídicas que custodien, administren o exploten fondos, bienes o servicios
de la Administración Pública, por cualquier título o modalidad de gestión”.
El ordenamiento jurídico incluye a las auditorías internas de los entes
públicos como funcionarios a los cuales se les debe aplicar los principios
enmendadores en la Ley contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito
en la Función Pública, como lo es el deber de probidad que debe tener un
auditor interno.
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Capítulo XI
Participación social efectiva
El presente Informe de Mayoría considera fundamental reconocer y
rescatar el papel fundamental que tiene la participación social en salud
dentro de la CCSS, dado que este proceso se enmarca dentro de la
reforma que promueve la desconcentración del sistema de salud. En el
contexto actual su fortalecimiento puede ser más que decisivo para
sostener los cambios sugeridos por la Asamblea Legislativa a la CCSS.45
Tal y como ha sido planteado en los capítulos anteriores, la organización
de un modelo de atención en salud en la CCSS asume como prioritario el
primer nivel, el cual se fundamenta en los principios de universalidad,
solidaridad y equidad, para lo cual propone la organización de equipos de
apoyo por áreas de salud que atienden sectores de población más
reducidos mediante equipos básicos (Ebais) interdisciplinarios.
Se destacan entre las características del modelo, dentro de las cuales se
incluye la participación social, el uso racional de los servicios, la
participación en la gestión y la autorresponsabilidad. Como aspecto
básico para su desarrollo propone que la responsabilidad de la salud es
de todos, la promoción de grupos organizados para acciones de interés
común y la importancia de involucrar a los actores sociales claves en el
análisis de la situación, la programación y la evaluación.
El modelo crea con las áreas un consejo de áreas y sectores de salud, el
escenario propicio para realizar el proceso de participación social. Una
oportunidad valiosa para plasmar e impulsar este proceso es el Análisis
de Situación de Salud (ASIS), ya que por su medio se produce un aspecto
de conocimiento que se requiere para realizar la planificación de las
acciones de los servicios y de salud correctiva.
Este nivel permite y facilita el contacto directo con la población,
organizada o no, con diversas instituciones, organismos no
gubernamentales y cualquier otro actor que puede ser involucrado.
Además, se potencializa la capacidad de convocatoria y de movilización
que ha demostrado tener el sector salud en este país.
El Ebais puede, por sí mismo, participar en las iniciativas del Ministerio de
Salud, como organismo rector, e involucrar a todos los grupos,
organizaciones, instituciones y personas de su área al realizar el ASIS 45
Informe de la CCSS y la OPS sobre Salud y Participación Social
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 184
conjuntamente, e iniciar una acción que requiere del esfuerzo y la
participación de todos. Con esto se entiende que la salud es un producto
social. En los otros niveles de atención (segundo y tercero) la
participación es más indirecta y se da por medio del quehacer de grupos
organizados con objetivos específicos o del trabajo voluntario de algunas
personas, y la oportunidad de participar en la toma de decisiones es
menor. Actualmente, la conformación de las juntas hospitalarias abre
nuevas oportunidades en estos niveles.
1. Condiciones para la participación social en salud
Con base en los conceptos e ideas expuestas es claro que deben existir
algunas condiciones básicas para desarrollar procesos de participación
social en un área o sector de salud. Las condiciones para la participación
social son:
Un área poblacional bien definida.
Demandas y ofertas para la salud (interés comunal).
Diversidad de actores (población, instituciones, organizaciones,
Ebais y equipos de apoyo)
Espacios de encuentro para el intercambio por medio del diálogo y
el saber (foros, asambleas y reuniones periódicas).
Estas condiciones se convierten en la plataforma que permiten el
desarrollo de procesos sociales que a partir del intercambio y la toma de
decisiones promueven la planificación de acciones para la producción
social de salud mediante procesos participativos.
Por ello, la participación social debe facilitar el intercambio entre los
actores sociales, la concertación y el compromiso de lograr acuerdos que
propicien nuevas condiciones y el establecimiento de mecanismos para
mejorar su cumplimiento.
2. El personal de salud y la participación social
Algunas acciones en salud del Estado costarricense han estado
acompañadas de procesos en que la población ha tenido participación
significativa que se ha plasmado, principalmente, en labor voluntaria y de
colaboración con las iniciativas institucionales.
La participación es una necesidad y una satisfacción del ser humano en
todos los ámbitos de su vida. De esto no se puede excluir al funcionario
de una institución y, menos aún, si se refiere al campo de la salud por la
misión humanitaria que cumple.
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El equipo de apoyo y el Ebais, integrado por personas que necesitan
participar, pueden impulsar la participación social en los términos
expresados. Para esto se debe asumir conciencia del reto que tal hecho
significa y tomar en cuenta algunas de las condiciones y las
características que deben existir.
Algunas condiciones y características para funcionarios e instituciones
son:
Disposición y condiciones para el trabajo en equipo en el quehacer
institucional,
Posición más congruente y comprometida con la situación de salud
de la población con la que se trabaja y sus necesidades,
Trabajo conjunto con la comunidad, mediante proyectos de salud y
de bienestar que logren objetivos comunes para ser efectivos en la
función que el Estado tiene con salud: planificación conjunta.
Nuevo estilo de vida laboral y apertura institucional y personal del
funcionario para escuchar a la población y actuar conjuntamente,
Puesta al día en el conocimiento de metodologías participativas
que faciliten el acercamiento con la población,
Organización y capacitación para el fortalecimiento de grupos
comunales.
Desarrollo de la creatividad para elaborar técnicas y medios para la
educación en salud de la población.
Capacidad de análisis y evaluación sencilla, sistemática y
participativa del desarrollo de lo propuesto,
Disposición y acción al trabajo integrado con otros sectores de
desarrollo, mediante el acercamiento sin barreras, a las
instituciones y funcionarios públicos y privados.
Reconocimiento genuino del saber que la población tiene de su
realidad. Desarrollo de la capacidad de compartir con ella los
conocimientos técnicos que tienen los funcionarios.
Búsqueda de los recursos disponibles, que no necesariamente
tienen las instituciones y que se requieren para la solución de los
problemas de salud.
La práctica de la participación social en la CCSS requiere la creación de
espacios permanentes o periódicos para la deliberación y concertación;
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 186
de los procesos de planificación participativa y del desarrollo constante de
los recursos humanos, físicos, materiales y financieros.
Lograr la participación social en la producción de salud es un reto que
toca a todos y que no puede seguir limitándose al discurso. Debe
concretarse mediante procesos participativos que aseguren una atención
en salud más real y efectiva y la toma de conciencia que permita a las
instituciones y a la población la promoción de la salud.
Para desarrollar procesos de participación social en las áreas y sectores
de salud se proponen dos momentos estratégicos que permiten realizar
las acciones requeridas para lograr la construcción social de salud en
estos niveles locales.
La CCSS ha establecido los compromisos de gestión como un mecanismo
que sustenta un convenio entre la Caja y las unidades que prestan
servicios a la población. Es un contrato con el que se definen objetivos y
metas que se deben alcanzar, y permite pactar los recursos que se
requieren.
A partir del año 2004 se adopta el Plan Estratégico Local de Servicios de
Salud, que plantea la obligación en cada área de salud de desarrollar un
proceso de construcción y ejecución de un plan local que oriente la
gestión de los recursos propios de acuerdo con las necesidades locales
de salud. Este esfuerzo que está a cargo del equipo del área y del Ebais
debe ser desarrollado con participación social.
3. Inserción en la comunidad
Colaborar en la construcción de salud en una comunidad no significa
solamente hacerse presente en esta. La inserción es una acción muy
importante de la que puede depender el éxito o el fracaso de lo que se
desea lograr, sobre todo si se está pensando en que la población
participe.
La inserción adecuada en una comunidad de un área o sector, implica:
conocer a la gente y su realidad, ganarse la confianza de las personas,
conocer la organización que existe y los problemas que vive la
comunidad.
La inserción se puede hacer de muchas maneras y el equipo de salud
debe utilizar todas las oportunidades y los mecanismos que se le faciliten
y le permitan un acercamiento con la población, con sus condiciones
naturales de vida y con la situación de salud. Implica acercarse a la gente
y a la zona donde se va a realizar el trabajo.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 187
La inserción se produce cuando se llega por primera vez a una
comunidad en la que se va a trabajar, a la que interesa conocer y darse a
conocer. Es una acción permanente de involucramiento consciente en
una comunidad, y esto requiere de propuestas conjuntas de trabajo, que
deben partir del Análisis de la Situación de Salud de la comunidad (ASIS)
4. Organización de la comunidad en salud
Esta es una acción muy importante. La comunidad debe estar organizada
y en condiciones que le permitan una participación permanente en el
proceso de construcción social de salud. El equipo de salud debe velar
porque esto ocurra y debe facilitar esas condiciones a las personas, a los
grupos comunales y a las organizaciones e instituciones que participen.
Es importante recordar, en relación con la organización, que en las
comunidades puede que existan o no grupos organizados en salud. Esto
hace necesario caracterizar la situación y actuar según sea el caso.
En una comunidad que tiene grupos organizados que realizan acciones
en salud, el equipo se aboca a identificarlos y a conocer de cerca su
trabajo y la forma cómo lo hacen, con el propósito de apoyarlos y trabajar
conjuntamente, si no lo están haciendo. Ocurre algunas veces que esos
grupos tienen problemas que afectan su trabajo. Es importante que el
equipo de salud conozca esto y colabore para superar la situación.
En los procesos de participación social, la promoción y organización de la
comunidad constituyen un momento muy importante. Ofrecen la base
informativa organizativa que todo proceso participativo en una comunidad
debe tener. Son un momento muy efectivo de contacto personal; la tarea
está en insertarse en la comunidad, conocerla y apreciarla, identificar y
conocer a todas las personas que puedan participar en el proceso,
asegurarse que estén motivas y bien informadas, listas para iniciar el
proceso; es necesario conocer y asesorar a los grupos comunales
organizados y organizarlos en caso contrario. Todo esto de conformidad
con una concepción muy participativa.
5. Formación de las juntas de salud
Tal y como se mencionó anteriormente, la CCSS ha incorporado a las
juntas de salud como un elemento organizativo muy importante, que se
convierte en auxiliar de los hospitales y de las clínicas, cuya conformación
y funcionamiento, según lo establecido, requiere de una participación
activa de los funcionarios de salud locales, además de que se convierte
en una organización que se integra de manera significativa al quehacer
institucional.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 188
Para facilitar lo anterior es importante mencionar algunos aspectos
generales sobre las condiciones de organización y elección de las juntas
de salud.
Integración:
Las juntas están integradas por un total de siete miembros, nombrados
ad honórem en sus cargos por un período de dos años. Estos integrantes
deberán ser dos representantes patronales, tres de los asegurados y dos
de asociaciones prohospitales o proclínicas, todos deben habitar en el
área de atracción del centro de salud respectivo. Sus integrantes deben
ser mayores de edad, vivir en el área de atracción del centro de salud
respectivo y tener disponibilidad de tiempo.
Elección:
La elección y el nombramiento de los miembros de las juntas debe
llevarse a cabo en los meses de setiembre, octubre y noviembre de cada
año impar, el calendario debe ser aprobado por la Junta Directiva de la
institución. La vigencia del período de funcionamiento de los nuevos
integrantes se inicia en enero del año par. Como parte del proceso de
desconcentración, los centros de salud que no tengan la junta de salud
elegida y funcionando no podrán asumir su autonomía y personería
jurídica.
Quienes suscribimos el Informe de Mayoría nos comprometemos con la
ampliación del papel que cumplen las juntas de salud en el marco de la
salud local, de manera que mediante una reforma de la ley de creación de
estas se puedan introducir mejoras sustantivas a la participación, tales
como el perfil educativo de los tres asegurados que participan en las
juntas de salud, y su derecho como representante en las juntas
administrativas de los hospitales y clínicas de la CCSS.
Las diputadas y los diputados que suscribimos este Informe consideramos
fundamental la participación de los asegurados en la toma de decisiones,
tanto el primero como el tercer nivel de salud pública, como mecanismo
de control y transparencia en la toma de decisiones que afectan o
benefician la vida de los asegurados.
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Capítulo X
CONCLUSIONES GENERALES
1. Los principios sobre los cuales se fundó la seguridad social, a
saber, equidad, solidaridad y universalidad, continúan vigentes. Por
tanto, cualquier medida que afecte su contenido es inaceptable.
2. El pacto social que nutre la seguridad social costarricense debe ser
refundado y fortalecido, integrando, además de los principios
mencionados anteriormente, los de transparencia, sostenibilidad y
participación.
3. La crisis de la CCSS es de carácter estructural y de gestión. Esto
se refleja en los aspectos financieros, infraestructurales, de
servicio, entre otros. La única solución es un proceso profundo de
reingeniería institucional.
4. Un problema sustancial de la CCSS es la inexistencia de una
estructura articulada que facilite los mecanismos de información,
seguimiento y control requeridos para una planificación integral de
la institución.
5. La ausencia de una planificación institucional integral impacta
directamente no solo en la asignación de recursos, sino que
también en la calidad de la prestación del servicio.
6. El reciente mejoramiento de los índices financieros de la CCSS
responde a la implementación de medidas tendientes a contener y
racionalizar el gasto, por una parte, y al aumento de los ingresos,
por otra. Sin embargo, resultan insuficientes para garantizar la
sostenibilidad del sistema.
7. La conducción, la atención de los servicios y los ingresos de la
CCSS tienen que estar al servicio de la equidad, de la oportunidad
y de la calidad de los servicios y no de engrosar ingresos gremiales
y laberintos burocráticos.
8. La resistencia histórica de implementar medidas de cambio
estructural, por parte de los cuerpos directivos y gerenciales, con la
complicidad de los gremios, ha respondido al interés de mantener
privilegios y mecanismos de control ineficientes.
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9. La administración activa ha sido complaciente en el
desplazamiento del interés colectivo por encima del interés
particular. Lo anterior, incide directamente en beneficio de la
medicina privada.
10. La evidente falta de recurso humano especializado en la atención
de salud, así como de los equipos técnicos complementarios,
afecta sustancialmente la calidad del servicio, generando, entre
otras cosas, interminables listas de espera, saturación en consulta
externa y emergencias, diagnósticos tardíos y un deterioro
progresivo de la salud de los asegurados.
11. Lo anterior se agudiza por la ineficiente gestión del Cendeisss, en
cuanto a la planificación y formación de especialistas médicos y
las practicas gremiales para frenar la especialización de nuevos
profesionales.
12. El aumento de la planilla institucional durante la gestión del Sr.
Eduardo Doryan Garrón no tuvo incidencia en la calidad de los
servicios ni en la atención de los usuarios, revelando ausencia en
la planificación adecuada de la asignación del recurso humano.
13. Los “biombos” representan una práctica que atenta contra la
seguridad social, toda vez que conlleva un uso y aprovechamiento
ilegitimo de los bienes y servicios de la institución.
14. Se ha desconocido, por parte de las autoridades de la CCSS, el
papel de las juntas de salud como garante, no solo de la calidad de
la atención, sino de la administración financiera, la promoción y la
participación ciudadana.
15. La injerencia del sector privado y debilitamiento de la atención
pública se exacerbaron por la debilidad de la rectoría del Ministerio
de Salud y de la participación ciudadana.
16. Existe la urgente necesidad de fortalecer la humanización de los
servicios de salud. Deviene en irrespeto hacia los asegurados en el
tanto no se satisfaga su derecho a disfrutar de un servicio de
atención médica de calidad, con los recursos materiales, técnicos y
humanos disponibles en el momento que estos sean requeridos.
17. La falta de organización y previsión administrativa, la ausencia de
humanización de los profesionales y la errónea distribución de los
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 191
recursos ha generado numerosas violaciones de los derechos de
los asegurados.
18. En gran medida la posibilidad de incidir en las causas de las largas
listas de espera está en el fortalecimiento del primer nivel de
atención en salud y en la distribución equitativa de los recursos.
19. El derecho a la equidad en la atención médica se ve afectado entre
pacientes de los distintos hospitales de la Caja, en razón de las
diferencias existentes en cuanto al equipamiento y recurso humano
necesario para el diagnostico medico.
20. Desde el 2005, el problema de abastecimiento de medicamentos
es producto de un asunto de planificación, donde los principios de
previsión y oportunidad no constituyen los vértices de orientación
de la gestión administrativa de la institución.
21. El subsidio por incapacidad para los funcionarios de la CCSS no
representó un privilegio sin fundamento de ley, como bien lo
puntualizó la Procuraduría General de la República (PGR) en el
2010, sino un incentivo perverso hacia la utilización irregular y sin
control de estas. Se reconoce el acuerdo de la Junta Directiva para
eliminar este rubro injustificado, generando un importante ahorro a
la institución de unos ¢21.000 millones.
CONCLUSIONES FINANCIERAS
Sobre el Régimen del Seguro de Salud y Maternidad (SEM)
1. La imagen fiel del balance de situación financiera del régimen
genera incertidumbre debido a que existen activos que no están
revelados por completo en los estados financieros, concretamente
en las cuentas por cobrar al Estado, a raíz de que en los convenios
de formalización de las deudas se han omitido rubros sustantivos,
principalmente los intereses. Asimismo, las transacciones entre
seguros indican que se dan subsidios cruzados, en el caso de los
alquileres las operaciones no han sido a precios de mercado.
2. El análisis de los activos del régimen indica que los activos están
creciendo; pero a un ritmo menor e inclusive en el 2007 hubo una
disminución por ¢79.566,0 millones con respecto al 2006. Al
comparar los activos de 2010 en relación con 2005 se genera una
variación absoluta por ¢447.224,1 millones, que equivale a un
cambio relativo de un 61,4%. Durante el año 2011 los activos
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 192
totales presentan un cambio favorable de un 3,7 % con respecto al
2010.
3. Se destaca que los contadores públicos independientes calificaron
el dictamen de razonabilidad de estados financieros al 31 de
diciembre de 2011 (emiten opinión con salvedades), debido a que
las cuentas por cobrar a los trabajadores independientes por
¢31.754,1 millones y la de asegurados voluntarios por ¢22.793.4
millones, presentan una escasa recuperación y lo más serio del
caso es que la CCSS no tiene registrada una estimación de
incobrables que presente en la imagen fiel del balance el saldo de
la partida que efectivamente se considera que podría recuperarse.
4. Los pasivos en el periodo analizado (2005-2010) presentan un
cambio relativo mayor que el de los activos, para ubicarse en un
135,7%, con una variación absoluta de ¢182. 279,0 millones.
Como hecho subsecuente se revela que en el 2011 los pasivos
totales crecieron en un 7,7% con respecto al 2010, para una
variación absoluta por ¢24.524,1 millones, que se explica
principalmente por el incremento por ¢20.980,6 millones en el rubro
de Gastos acumulados (Provisiones) y por ¢1.496,7 millones en la
Provisión para Contingencias Legales.
5. El patrimonio del régimen se incrementó en un 44,6% que
corresponde a ¢264.945,2 millones en términos absolutos, en el
período comprendido entre el 2005 y el 2010. En el 2011 con
respecto al 2010, en un 2,2% que representa un cambio absoluto
por ¢18.812,7 millones, que obedece principalmente al incremento
en el rubro de Superávit por revaluación de activos por ¢7.017,4
millones y el Superávit donado por ¢2.783,8 millones y a los
excedentes del ejercicio económico.
6. Los ingresos se incrementaron en ¢638.209,1 millones, lo que
corresponde con una variación relativa del 110,2% (2005-2010),
que se explica por el aumento de un 35,3% en el número de
trabajadores en el periodo analizado, es decir, 375.247; así como al
aumento en los salarios reales cotizados. Sin embargo, la entidad
dejó de percibir alrededor de ¢32.373 millones por concepto de
cuotas obrero patronal, debido al despido de 65.604 trabajadores a
raíz de la crisis económica que se generó en el 2008.
7. Los ingresos en el 2011 con respecto al 2010 tuvieron un cambio
favorable por ¢171.412,5 millones, para una variación relativa de
un 14,1%, que obedece principalmente al aumento por ¢119.597,2
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 193
millones en el rubro de cuotas que representan un 69,8%. Así
como a la variación absoluta por ¢26.623,2 millones en los ingresos
por Productos por servicios médicos, es decir, 15,5% y al
incremento en Otros Productos por ¢15.467,7 millones que
equivale a una variación relativa del 9,0%.
8. En el Seguro de Salud los rubros principales de ingresos son las
cuotas de los trabajadores, así como los productos por servicios
médicos que representan más del 80%.
9. El rubro de egresos se incrementó en ¢ 752.192,0 millones (2005-
2010), lo que equivale a un 147,8%. Por lo general, los egresos
crecen con mayor rapidez que los ingresos, una parte de la
explicación del crecimiento en los gastos se obtiene del aumento
en la cobertura de un volumen de población creciente, así como
debido a la incorporación de beneficios adicionales principalmente
por orden constitucional y a la necesidad de crear nuevos centros
hospitalarios y Ebais, además, de que se requirió satisfacer
tratamientos médicos que son más caros.
10. En lo que se refiere al comportamiento de los egresos en el 2011
crecieron un 10,0% con respecto al 2010, para una variación
absoluta por ¢125.629,5 millones. No obstante, la variación
principal en los egresos se debe al crecimiento en la partida de
Servicios Personales, los egresos del Seguro de Salud consideran
varios conceptos, pero el que destaca es el rubro precitado
(principalmente sueldos) que representa más del 50,0% de los
gastos durante el periodo analizado, ubicándose en un 57,4% en el
2010.
11. El mencionado rubro presenta un crecimiento en el periodo
inicialmente analizado (2005-2010) del 197,5%, lo cual conlleva un
importe absoluto de ¢ 480.868,7 millones. Es importante destacar
que el rubro de Servicios Personales es el principal rubro de gastos
y representa un 55,4% (¢767.873,4 millones) de total de egresos
de este seguro en el 2011. Otras partidas de egresos importantes
son los servicios no personales y el consumo de materiales y
suministros, el crecimiento del gasto es sostenido.
12. Los costos y gastos en general se incrementan a un ritmo mayor
que los ingresos en prácticamente todos los ejercicios económicos,
excepto en el 2008 con respecto al 2007, donde hubo una
disminución de un 6,8%, el cambio más desfavorable se observa al
comparar 2007 con 2006 con un aumento de gastos del 55,9%
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 194
versus un incremento en los ingresos del 6,2%, situación que
obedece particularmente a ajustes o correcciones de ejercicios
económicos anteriores.
13. El crecimiento tan fuerte en los gastos de operación, principalmente
en rubros administrativos, es la causa sustantiva del desequilibrio
financiero que está afectando a este seguro, aunado a que los
ingresos no cubren los gastos; pero también se presentan serios
problemas de gestión.
14. En este estudio se observó que el desempeño de la gestión ha sido
deficiente, particularmente en el 2007 y 2010, debido a que el
régimen de salud no necesitaba de una sobrecarga en gastos
administrativos tan fuerte, máxime que los estudios técnicos
actuariales realizados por la CCSS habían dado desde años atrás
la alerta sobre los riesgos en la sostenibilidad financiera a que
estaba sometido el SEM.
15. La CCSS no ha sido ni eficiente ni eficaz en las acciones de
racionalización de los gastos, así como tampoco se ejerció un
control estratégico oportuno. Por lo tanto, ahora la población
asegurada tendrá que asumir las consecuencias por actos que no
estuvieron bajo su control; pero, salvo mejor criterio, sí estaban en
manos de la Junta Directiva y los administradores de la CCSS. En
realidad, es incomprensible que se haya actuado en sentido
contrario a como lo haría un gerente responsable en cualquier otra
organización; con ese proceder se actuó en contra de los principios
de la seguridad social.
16. Los riesgos fueron alertados oportunamente; sin embargo, las
decisiones que tomó la CCSS en racionalización de los gastos y
para dar sostenibilidad financiera es conocida y se destaca por su
ineficiencia. Cabe mencionar que el régimen desde el 2003
presentaba un déficit de operación por ¢20.234 millones; desde
esa época se requerían estrategias para evitar un eventual
descalabro financiero del seguro tanto en el corto como en el
mediano plazo. En la proyección de ingresos contributivos y de
gastos operativos que comprendió el periodo de 2004 al 2010 se
reflejó un déficit para todos los años, estableciéndose en ¢75.619,0
millones para el 2010.
17. Un ente de la seguridad social que opera como un régimen
financiero de reparto, caso del SEM, no debería generar utilidades
o pérdidas; en este estudio se observa un desequilibrio claro entre
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los ingresos y los egresos que impactan desfavorablemente los
resultados, principalmente en el 2007 cuando se obtiene una
pérdida de ¢119.690,2 millones y en el 2010 por ¢43. 681,3
millones, lo cual confirma que el control estratégico fue omiso y
presenta serias debilidades. Así como la utilidad que se obtiene en
el 2011 es dudosa, debido a que no se está registrando la totalidad
del gasto para darle contenido a la estimación de incobrables.
18. Los saldos de efectivo y los cambios que se han producido durante
el período analizado indican que el régimen ha estado
experimentando fuertes cambios, principalmente en los años 2007,
2008 y en el 2010 que se ubicó en -29,7%.
19. Los resultados obtenidos en el cálculo de algunos de los
principales índices financieros del SEM señalan que vienen en una
disminución consistente desde el 2006, razón por la que se afectó
la liquidez y en mayo de 2010 la CCSS se vio obligada a entrar en
un proceso de reprogramación de sus pagos con los proveedores,
así como a realizar gestiones con el fin de lograr recuperar el saldo
de la deuda del Estado por los servicios que la entidad brindó en
los períodos 2008 y 2009 a los asegurados por el Estado y que
ascendía a un monto aproximado a los ¢83.000 millones.
20. De conformidad con lo anterior, la CCSS también entró a
renegociar el saldo de la deuda del Estado a la luz del convenio
firmado el 29 de agosto de 2007, por un monto de ¢78.000 millones
(pagos de ¢7.800 millones anuales a partir de 2011 hasta 2020)
para poder hacerle frente a las obligaciones.
21. La liquidez es de suma importancia al tomarse en consideración
que el sistema financiero que emplea el SEM es el de reparto, este
seguro requiere en su ciclo de operación de flujos de efectivo y la
rápida conversión de sus activos circulantes como las cuentas por
cobrar, para pagar sus obligaciones inmediatas como los pagos a
proveedores y desembolsos para atender sus operaciones y
actividades de financiamiento.
22. El capital de trabajo disminuyó en forma sostenida del 2005 al
2010, el resultado de comparar 2010 con 2005 da una variación
relativa de -25,4%, para un cambio absoluto desfavorable en
¢74.490,6 millones, que prácticamente es similar al comparar 2010
con 2009 con un cambio porcentual de -25,3%. En el 2011 el
capital de trabajo disminuyó y los indicadores continúan
deteriorándose.
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23. Los resultados del análisis financiero efectuado confirman que
existe incertidumbre sobre la capacidad financiera, la gestión y la
sostenibilidad financiera, máxime que en Costa Rica, al igual que
sucede en otros países, se presenta una necesidad creciente de la
población por los servicios de salud, que ha desencadenado en
listas de espera para citas y cirugías; desabastecimiento de
medicamentos o gestión ineficiente en el manejo de inventarios;
biombos médicos; conflictos de interés por el alquiler del servicio
de radioterapia y denuncias ante el Ministerio Público por presuntos
fraudes contra la seguridad social.
24. Asimismo, el asegurado recibe una atención incompleta; situación
que se agravará con la prevalencia de enfermedades crónico
degenerativas en la población adulta mayor, lo cual es un desafío
para el sistema de salud, a raíz del eminente envejecimiento de la
población, la baja tasa de fecundidad y el aumento en la esperanza
de vida. Este panorama hace que se requiera cada vez más de
tecnologías médicas avanzadas que por lo general tienen un
elevado costo y van a impactar directamente en la sostenibilidad
financiera del SEM.
25. En la sostenibilidad financiera también hay que tomar en
consideración la situación fiscal y la evolución del mercado de
trabajo, con posibilidad de incremento de trabajadores
independientes o a la creación del empleo informal.
Sobre el Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM)
1. Al 31 de diciembre de 2011, el activo del RIVM alcanza la suma de
¢1.634.357 millones, mostrando un incremento nominal respecto a
diciembre de 2010 por ¢160. 688 millones, el cual corresponde a
un crecimiento relativo del 10,9%, porcentaje que se mantuvo muy
parecido al que se mostró entre los años 2009 y 2010 que fue de
10,7%.
2. Es importante indicar que aún con el aumento en el 2010 de 0.5%
en la cotización para el RIVM, los ingresos apenas son suficientes
para cubrir el pago de las pensiones, notándose una tendencia a la
descapitalización del RIVM como consecuencia del aumento del
gasto y de la disminución del ingreso. Esta posible
descapitalización se evidencia en la tendencia negativa de
crecimiento del activo y por tanto de la reserva. Sin embargo, en el
2011 se presenta una leve mejoría en la utilidad neta, que podría
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explicarse con el comportamiento entre los aportes por ser la
principal fuente de los ingresos (no es recaudación efectiva) y el
pago de las pensiones que son el mayor gasto del régimen. Al
respecto, entre diciembre de 2010 y diciembre de 2011, ambos
conceptos crecen en proporciones muy similares a las del período
2009 – 2010, es decir, cercanas al 15%.
3. En caso de descapitalización de la reserva, se verán disminuidos
también los ingresos generados por el portafolio de inversiones, lo
que complicará aún más la situación.
4. El incremento en la morosidad de pago de las cuotas obrero
patronales no contribuye con la liquidez del régimen; si bien es
cierto que hay mayor cobertura, esa situación también incide en la
morosidad, principalmente, en el caso de los trabajadores
independientes y asegurados por cuenta propia.
5. En relación con lo anterior, se destaca que los contadores públicos
independientes calificaron el dictamen de razonabilidad de estados
financieros al 31 de diciembre de 2011 (emiten opinión con
salvedades), debido a que las cuentas por cobrar a los
trabajadores independientes por ¢23.724,0 millones y la de
asegurados voluntarios por ¢14.985,6 millones presentan una
escasa recuperación y lo más serio del caso es que la CCSS no
tiene registrada una estimación de incobrables que presente en la
imagen fiel del balance el saldo de la partida que efectivamente se
considera que podría recuperarse.
6. La cantidad de pensionados se mantienen en franco y
prácticamente estable crecimiento, a diferencia de la volatilidad en
el crecimiento de la cantidad de afiliados.
7. Otro aspecto que impacta la solidez financiera del RIVM es la
evolución de la estructura de la pirámide poblacional costarricense,
donde se muestran altos porcentajes de personas adultas mayores
ante porcentajes cada vez menores de población joven. Además,
el hecho de que la población de adultos mayores es cada vez más
longeva conlleva a que los gastos por concepto de pago de
pensión se realicen por períodos mayores a los previstos cuando
se diseñó el régimen y mantengan una tendencia creciente.
8. El RIVM presenta un déficit actuarial y se vuelve insolvente en el
mediano y largo plazo, y los resultados de este informe brindan
información importante en el sentido de que la reforma realizada
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en el 2005 ha sido insuficiente para corregir los problemas de
sostenibilidad financiera y actuarial.
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Capítulo XI
RECOMENDACIONES
A continuación presentaremos el listado general de recomendaciones
según responsable.
1. Al Poder Ejecutivo
Respetuosos de la independencia de poderes que establece nuestra
Constitución Política, en su artículo noveno, realizamos las siguientes
recomendaciones al Poder Ejecutivo:
1.1 Instar a la Presidencia de la República a fin de que convoque a los
sectores representados en la Junta Directiva de la CCSS, para suscribir
un acuerdo nacional que implique la restructuración del órgano
colegiado, excepto su Presidencia Ejecutiva, con el propósito de realizar
un proceso de reingeniería institucional. Se sugiere que la conformación
se realice de la siguiente manera: Un o una profesional en las áreas de
Ciencias Médicas, Derecho, Ciencias Económicas, Ciencia Actuarial o
actuaria, Ingeniería Industrial, Ciencias de la Salud que no sea médico,
Ciencias Sociales, Planificación y Tecnologías de la Información y
Comunicación. Estos no podrán tener o haber tenido en los pasados
cuatro años relación laboral con la institución.
1.2 Solicitar la contratación de un (a) consultor externo de alto nivel
gerencial y con experiencia en procesos de reingeniería, a efectos de
que acompañe a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS en el proceso de
restructuración e implementación de medidas tendientes a la mejora de
la gestión institucional.
1.3 No promover la venta de servicios de la CCSS, toda vez que dicha
práctica es contraria a los principios que rigen la seguridad social
costarricense, a saber: solidaridad, equidad y universalidad.
1.4 Asignar los recursos presupuestarios que la Contraloría General de
la República requiera, a fin de realizar una oportuna labor de
fiscalización en la CCSS.
1.5 Buscar una solución inmediata a la deuda que mantiene el Estado
con la CCSS, en aras de dar cumplimiento efectivo a lo que establecen
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 201
el artículo 7446 de la Ley Constitutiva de la CCSS y el artículo 17747 de
la Constitución Política, dando prioridad al pago líquido de las
obligaciones en un porcentaje suficiente que garantice la atención
oportuna de las necesidades institucionales.
1.6 Girar una directriz a la Secretaría Técnica de Gobierno Digital para
que se constituya en órgano de apoyo técnico en el tema de expediente
médico electrónico.
1.7 Realizar el pago de ¢58.600,4 millones pendiente de las deudas del
Estado por el traslado del nivel de atención primaria del Ministerio de
Salud a la CCSS, desde el año 1994, según Ley N.º 7374.
1.8 Establecer conectividad entre las bases de datos de Tributación
Directa, la Dirección General de Migración y Extranjería y la CCSS, con
el propósito de realizar un mejor control de los aportes patronales a la
seguridad social.
1.9 Crear el Observatorio Nacional de la Salud como parte del
Programa Estado de la Nación, con la participación conjunta del
Ministerio de Salud, la Defensoría de los Habitantes y la CCSS.
1.10 Gestionar cooperación de entidades nacionales e internacionales,
tales como el Banco Mundial, la Universidad de Costa Rica (UCR), el
INCAE y otras, así como apoyo técnico para la implementación del
proceso de restructuración de la CCSS.
1.11Promover, en conjunto con el Ministerio de Salud y la Defensoría
de los Habitantes, espacios de participación ciudadana respecto al tema
de seguridad social.
46
“(…) Corresponderá al Ministro de Hacienda la obligación de presupuestar, anualmente, las
rentas suficientes que garanticen la universalización de los seguros sociales y ordenar, en todo
caso, el pago efectivo y completo de las contribuciones adeudadas a la Caja por el Estado, como
tal y como patrono. El incumplimiento de cualquiera de estos deberes acarreará en su contra las
responsabilidades de ley. Penalmente esta conducta será sancionada con la pena prevista en el
artículo 330 del Código Penal. (…)”
47
“(…) Para lograr la universalización de los seguros sociales y garantizar cumplidamente el
pago de la contribución del Estado como tal y como patrono, se crearán a favor de la Caja
Costarricense del Seguro Social rentas suficientes y calculadas en tal forma que cubran las
necesidades actuales y futuras de la Institución. Si se produjere un déficit por insuficiencia de
esas rentas, el Estado lo asumirá, para lo cual el Poder Ejecutivo deberá incluir en su próximo
proyecto de presupuesto la partida respectiva que le determine como necesaria la citada
institución para cubrir la totalidad de las cuotas del Estado. (…)”
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 202
1.12 Dar cumplimiento del traslado de recursos líquidos, según la Ley N.º
9028, Ley General de Control de Tabaco y sus Efectos Nocivos en la
Salud.
2. A la Junta Directiva de la CCSS
3.
Respetuosos de la autonomía institucional que le brinda la Constitución
Política a la CCSS, y en acatamiento del mandato girado por el Plenario
legislativo, se realizan las siguientes recomendaciones:
2.1 Solicitar a las autoridades superiores de la CCSS una reingeniería
efectiva, con el objetivo de resolver el problema estructural-funcional
que se ha generado a la luz de que el desequilibrio financiero en el
SEM se produce precisamente porque los gastos crecen más
rápidamente que los ingresos, especialmente, en el rubro de servicios
personales, poner orden para lograr la optimización de dichos recursos.
Además, la reingeniería deberá incluir la mejora en la prestación de los
servicios al asegurado.
2.2 Nombrar equipo gestor de alto nivel que coadyuve a la Presidencia
Ejecutiva y al consultor externo en la ejecución de la reingeniería
institucional.
2.3 Solicitar a la Contraloría General de la República (CGR) la
intervención inmediata de la Auditoría Interna de la CCSS.
2.4 Adoptar la política institucional que evite el conflicto de intereses o
relación de parentesco entre el auditor y sub auditor, con el cuerpo
gerencial, directores de departamento y directores hospitalarios.
2.5 Solicitar un estudio externo sobre los informes presentados por la
Dirección Actuarial de la CCSS, ante la Junta Directiva desde el año
2005 a la fecha. En caso de determinarse negligencia o impericia, se
proceda en forma inmediata a la apertura de los procedimientos
administrativos que correspondan.
2.6 Instruir al equipo gestor, a fin de que el proceso de reingeniería
institucional incluya, como mínimo, las siguientes acciones:
2.6.1 Valorar la reducción del número de gerencias, sus dependencias y
la sustitución de los actuales gerentes.
2.6.2 Trasladar no menos de un 30% del personal del nivel central a la
atención directa de los asegurados.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 203
2.6.3 Eliminar las actuales direcciones regionales y su sustitución por
consejos de coordinación y participación regional integrados, directores
de hospital, directores de clínica, un representante de los Ebais, de las
juntas de salud y organizaciones de pacientes que funcionen en el área
de salud). Trasladar el personal actual de las direcciones regionales a la
atención directa de los asegurados.
2.6.4 Congelar la creación de nuevas plazas a nivel central por treinta y
seis meses.
2.6.5 Eliminar el Centro de Desarrollo Estratégico e Información en
Salud y Seguridad Social (Cendeisss) y trasladar el personal a la
atención directa de los asegurados y a la Dirección de Recursos
Humanos, según corresponda.
2.6.7 Crear la Unidad Especializada de Formación, Capacitación y
Cooperación Internacional en la Dirección de Recursos Humanos.
2.6.8 Fortalecer la Red de Servicios de Salud basada en: a) las
necesidades del usuario, b) la provisión necesaria de recursos a los
centros de salud (infraestructura, equipamiento y recurso humano), c) la
gestión oportuna de listas de espera, d) características epidemiológicas
y de morbi-mortalidad, d) la aplicación de protocolos actualizados, e) la
automatización de servicios y f) creación y fortalecimiento de Unidades
de Prevención y Promoción de la Salud en el segundo y tercer nivel de
atención.
2.6.9 Elaborar y ejecutar con los directores médicos de los centros de
salud un plan de actualización y modernización de equipamiento,
digitalización de servicios y tecnologías médicas dirigido a impactar la
atención directa de los asegurados.
2.6.10 Elaborar e implementar el mecanismo de evaluación del
desempeño para gerentes, directores de gerencias, directores médicos
y directores administrativos de los centros de salud.
2.6.11 Elaborar e implementar el mecanismo de rendición de cuentas
para gerentes, directores de gerencias, directores médicos y directores
administrativos de los centros de salud.
2.6.12 Elaborar e implementar el mecanismo de auditoría operativa
externa en las gerencias y centros de salud, con una periodicidad
quinquenal.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 204
2.6.13 Establecer un sistema institucional de indicadores de gestión
(producción, eficiencia, calidad, efectividad e impacto) para todas las
áreas de la CCSS.
2.6.14 Ordenar a la Dirección Financiera Contable que, conjuntamente
con los directores médicos y administrativos de los centros de salud,
mejore y actualice la base de asignación presupuestaria del seguro de
enfermedad y maternidad (SEM) en las diferentes áreas de atención de
los servicios de salud.
2.6.15 Ordenar y verificar la aplicación normativa de cumplimiento de
horario en jornada laboral, mediante la obligatoriedad de marca u otros
mecanismos para todo el personal de la institución, lo que incluye la
parte médica.
2.6.16 Plantear y ejecutar los ajustes necesarios en disponibilidades
médicas y guardias, según necesidades reales de atención.
2.6.17 Eliminar el fraccionamiento de la jornada ordinaria de trabajo de
los profesionales dedicados a la atención medica de los asegurados.
2.6.18 Establecer la contratación de personal de ciencias de la salud
mediante jornada rotativa en los tres turnos de atención.
2.6.19 Prohibir la recontratación inmediata, y hasta por un plazo de
cinco años, de cualquier funcionario que haya presentado su renuncia.
2.6.20 Establecer una metodología para la asignación del recurso
humano en la atención directa de los asegurados, que observe la
equidad, el perfil epidemiológico y la demanda poblacional en las áreas
de salud. Esto incluye técnicos, profesionales en ciencias de la salud,
otros profesionales y personal de apoyo.
2.6.21 Tomar las acciones necesarias a fin de que en plazo de
veinticuatro meses se implemente el Proyecto Expediente Digital Único
en Salud (EDUS) a nivel nacional, y solicitar colaboración de la
Secretaría Técnica de Gobierno Digital para realizar una auditoría
técnica y operativa de este proyecto hasta la fecha. La anterior acción
implica al segundo y tercer nivel y sus redes de atención, con la
colaboración de la Secretaría Técnica de Gobierno Digital y las
gerencias, basados en las mejores prácticas y experiencias a nivel
mundial. Incluye dotar a todos los usuarios de un carnet con su
expediente digital incorporado.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 205
2.6.22 Centralizar, digitalizar y transparentar el sistema institucional de
compras, almacenamiento y distribución de insumos y medicamentos,
para que cumpla los principios de economía de escala, oportunidad,
eficiencia, calidad y publicidad.
2.6.23 Revertir la desconcentración hospitalaria en los centros médicos
que tienen esta figura y suspender todos sus efectos, con excepción de
las juntas de salud.
2.6.24 Regular y restringir el traslado de recursos financieros del
sistema de IVM al de salud por la compra o recompra de títulos valores.
2.6.25 Remitir obligatoriamente a la Superintendencia de Pensiones
(SUPEN) toda la información que sea solicitada sobre el Régimen de
Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) para facilitar su supervisión y
fiscalización.
2.6.26 Establecer una estrategia para la participación de los
trabajadores y asegurados en la implementación de las soluciones y
alternativas de gestión en todos los niveles.
2.6.27 Solicitar inventario actualizado (estudio registral) de todos
aquellos terrenos y propiedades a nombre de la institución sin uso o
construcción o que tenga en comiso por no pago de obligaciones
crediticias.
2.6.28 Establecer con un banco público un convenio para el traslado y
la administración de la cartera de crédito hipotecario del Régimen de
Pensiones.
2.6.29 Ordenar una auditoría externa financiera y operativa para el
Proyecto Red Oncológica Nacional.
2.6.30 Mantener vigentes las acciones en prevención, promoción,
detección temprana, diagnóstico y tratamiento en cáncer, por medio de
la Comisión Institucional de implementación del Plan Nacional de
Cáncer en la CCSS.
2.6.31 Establecer reglamentariamente la obligatoriedad de trasladar un
50% de los recursos recaudados por otorgar campos clínicos a cada
centro médico que reciba estudiantes por esta modalidad.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 206
2.6.32 Establecer reglamentariamente la obligatoriedad de mantener el
50% de los recursos recaudados en cada centro de salud, por concepto
de atención médica a usuarios no asegurados, empleados de patronos
morosos y cobros a aseguradoras.
2.6.33 Someter a auditoría externa el Plan de Desarrollo de
Infraestructura y Equipamiento de la actual Gerencia de Infraestructura
y Tecnología, para evaluar su viabilidad y continuidad.
2.6.34 Garantizar y promover que las personas en condición de pobreza
tengan derecho al aseguramiento y la atención integral en salud por
cuenta del Estado, en cumplimiento del artículo 2 de la Ley N.º 5349 y
del artículo 6 de la Ley N.º 7374.
2.6.35 Modificar el reglamento de las juntas de salud para que sea un
espacio de participación comunitaria efectiva y se vea reflejada en los
procesos de toma decisiones.
2.6.36 Impulsar una evaluación participativa de la población acerca del
desempeño del modelo de atención integral (todos los niveles de
atención) en la prevención y atención de la enfermedad.
2.6.37 Fortalecer los programas de educación en salud sobre vida
saludable, problemas prevalentes, procedimientos diagnósticos,
tratamientos, cuidados paliativos y rehabilitación.
2.6.38 Garantizar que el expediente electrónico sea un medio para
hacer efectivo el derecho de la población a la información sobre su
situación de salud y no solamente una herramienta de control de
gestión.
2.6.39 Establecer un nuevo convenio y reglamento para formación de
técnicos y especialistas en áreas prioritarias con las universidades que
tengan las carreras aprobadas por los entes correspondientes. La
evaluación será realizada en pruebas estandarizadas escritas por la
Dirección de Recursos Humanos con ayuda de Gerencia Médica.
2.7. Solicitar que la CCSS presente un plan de acción en donde
explique a las partes interesadas cuáles son las medidas de contención
del gasto y como la institución va a atender la demanda creciente por
los servicios de salud.
2.8 Implementar un sistema gerencial que privilegie el control
estratégico, aunado a la utilización de un riguroso sistema de
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 207
contabilidad de costos (fortalecer el control actual de los costos). Está
claro, como se explicó en este informe, que el objetivo de un seguro de
salud de carácter universal, solidario y equitativo, como el que
administra la CCSS (sistema financiero de reparto), no pretende
maximizar la rentabilidad, como sucede en los seguros privados. Sin
embargo, si realmente se pretende la estabilidad financiera y,
consecuentemente, evitar la quiebra de la seguridad social, es de
fundamental importancia replantear el sistema gerencial actual, la toma
de decisiones y los métodos de control que se están utilizando. Así com
valorar las reformas legales o reglamentarias necesarias para alinear
los beneficios o prestaciones que demandan los ciudadanos, sin
descuidar la calidad de los servicios con los costos y la optimización en
el uso de los recursos. En este punto se podría incluir una capacitación
a los magistrados de la Sala Constitucional, para que analicen que la
seguridad social no dispone de recursos ilimitados y por eso la sociedad
debe definir cuáles son las prestaciones que está en capacidad de
cubrir el seguro de salud de carácter universal y que exista un
compromiso serio para respetarlo.
2.9 Valorar una vez que se hayan corregido las ineficiencias de la
entidad, así como la evasión y analizar la conveniencia social, si la
cotización o prima de reparto es la apropiada. Cabe recordar que en el
SEM el equilibrio financiero se logra cuando los ingresos del ejercicio
económico se igualan con los egresos de dicho período que,
precisamente, es de un año y, por lo tanto, no debería de presentarse
un déficit o un superávit. No obstante, en condiciones normales los
egresos crecen más rápido que los ingresos, por lo que no está de más
que mediante un análisis o valuación actuarial se revise la prima actual
(tasas de contribución tripartita).
2.10 Continuar con el apoyo al proceso para que se lleve a cabo la
nueva valuación actuarial del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte y se
proceda a una toma de decisiones oportunas para evitar un colapso
financiero similar o de mayores consecuencias al que está
experimentando el seguro de salud.
2.11 Promover la figura de licitación pública internacional para la
adquisición de: medicamentos, insumos médicos, equipos e
infraestructura. Incluye revisión y ajuste de requisitos y montos mínimos
y el uso de medios digitales para su manejo.
2.12 Normar y girar directrices para que los responsables de puestos de
dirección en ascenso al retornar a su puesto en propiedad u ocupar otro
de menor jerarquía no podrán alegar o reclamar derechos sobre el salario
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 208
del puesto superior anteriormente ejercido. Lo anterior con el propósito de
que los ingresos del funcionario siempre estén ajustados a las labores
que realicen.
2.13 Garantizar que la atención a los pacientes sea efectiva en las ocho
horas de trabajo por médico, para cada jornada de trabajo existente.
a. Plantear y ejecutar los ajustes necesarios en disponibilidades
médicas y guardias según las necesidades reales de atención.
3. Contraloría General de la República
Como órgano auxiliar de la Asamblea Legislativa en la fiscalización de
la hacienda pública solicitamos a la Contraloría General de la República
lo siguiente:
3.1 Realizar un estudio de fiscalización Integral sobre el desempeño y
la eficiencia de la Auditoría Interna de la CCSS, según lo señalado
en la recomendación 2.3.
3.2 Remitir a la Junta Directiva y al equipo gestor un informe de estado
de situación sobre todos los casos investigados directamente por
la Contraloría General de la República en la CCSS.
3.3 Realizar un estudio de fiscalización financiera sobre el desarrollo,
la gestión y las inversiones relacionadas con el Proyecto
Expediente Digital Único en Salud (EDUS).
3.4 Realizar un estudio de fiscalización financiera y operativa sobre el
desarrollo, gestión e inversiones relacionadas con el Proyecto Red
Oncológica Nacional.
3.5 Implementar una modalidad de fiscalización diferenciada para la
CCSS y se publique un informe anual en los medios usuales
disponibles.
3.6 Realizar un estudio sobre el caso de la universalización de la
vacuna de neumococo, acciones correctivas ejecutadas y las
responsabilidades correspondientes.
3.7 Realizar un estudio sobre el caso de las compras por emergencia
en la Gerencia de Logística, acciones correctivas ejecutadas y las
responsabilidades correspondientes.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 209
3.8 Reconsiderar la metodología establecida para el cálculo del aporte
por el aseguramiento de la población por debajo de la línea de
pobreza, de forma tal que se contemple a la universalidad y no al
usuario efectivamente atendido por el sistema de salud, en
cumplimiento del artículo 2 de la Ley N.º 5349 y del artículo 6 de la
Ley N.º 7374.
3.9 Requerir a la Contraloría General de la República que deberá
establecer las responsabilidades administrativas en la toma de
decisiones contrarias a las sanas practicas de gestión, por parte
de la Junta Directiva y responsables de la administración y
técnicos que ejecutaron los estudios que sirvieron de base para la
toma de las decisiones, concretamente, en el incremento
sostenido de los gastos por concepto de servicios personales
(aumento del tope de cesantía hasta veinte años, concesión de
beneficios laborales a los colaboradores en donde se presenta una
seria dificultad para financiarlos, así como la condonación de
intereses de la deuda del Estado, entre otras decisiones que se
tomaron de índole administrativa y financiera).
3.10 Requerir a la Contraloría General de la República que para
cada inicio de periodo de gobierno deberá realizar un análisis
financiero y de sostenibilidad del seguro de enfermedad y
maternidad (SEM), del Régimen de Invalidez, Vejes y Muerte
(IVM); además, evaluar el impacto de las estrategias y políticas
emanadas de la Junta Directiva que acaba de terminar el período
en el cual fueron nombrados.
4. Asamblea Legislativa
Conscientes de nuestra responsabilidad como legisladores y
legisladoras, y de la necesidad de promulgar legislación que coadyuve
al fortalecimiento de la seguridad social, recomendamos lo siguiente:
4.1 Aprobar el expediente N.º 18329 “Ley de Fortalecimiento de la
Gestión de Cobro de la Caja Costarricense de Seguro Social y
Responsabilidad Nacional con la Seguridad Social.”
4.2 Promover un proyecto de ley para garantizar ingresos adicionales
por un período de cinco años, destinados exclusivamente al área
de atención directa de los asegurados (hospitales, clínicas y
Ebais).
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 210
4.3 Reformar la Ley N.º 7852, de 30 de noviembre de 1998, “Ley de
Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja
Costarricense de Seguro Social”.
4.4 Rechazar la aprobación de empréstitos de infraestructura y
equipamiento para la CCSS, en el tanto no se demuestre con
certificaciones de la Junta Directiva que cuentan con recurso
humano completo y recursos económicos para su operación y
mantenimiento. En caso de aprobarse, se dará prioridad al
mantenimiento del equipo e infraestructura existente.
4.5 Aplicar el artículo 154 del reglamento de la Asamblea Legislativa al
expediente N.º 17214 “Ley de Expediente Digital Único en Salud”,
originalmente denominado “Ley del Expediente Digital en Salud”, y
enviarlo a la Comisión Especial de la CCSS para realizar las
correcciones de forma y fondo que se consideren pertinentes.
4.6 Prorrogar por seis meses adicionales al plazo de vencimiento de la
comisión especial que evaluará e investigará las causas,
responsabilidades y responsables de los problemas de la Caja
Costarricense de Seguro Social, y propondrá las soluciones y los
correctivos necesarios para que esta cumpla los objetivos
constitucionales, expediente N.º 18201. En este período
complementario se trabajará, exclusivamente, en el dictamen de
los proyectos de ley tendientes a fortalecer la CCSS.
4.7 Promover un proyecto de ley para crear el Instituto Nacional del
Cáncer con la colaboración de la Gerencia Médica de la CCSS.
4.8 Preparar un proyecto de ley orientado a establecer una cobertura
especial de aseguramiento temporal para los trabajadores
migrantes que ingresan al país, quienes vienen a laborar en la
recolección de cosechas agrícolas estacionales.
4.9 Promover una reforma legal para que se puedan diversificar las
inversiones del IVM a títulos públicos de bajo riesgo y mayor
rentabilidad.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 211
Trámite urgente del expediente N.º 17908 “Reforma de la Ley de
Protección del Trabajador”, para garantizar una supervisión
efectiva por parte de Supen al Régimen de IVM.
4.10 Promover que toda legislación que crea unidades ejecutoras
de proyectos del Estado contemplen la obligación del pago de los
montos de la seguridad social cuando así corresponda. El objetivo
es fortalecer el marco normativo relacionado con el cumplimiento
de las obligaciones patronales y de trabajadores independientes
con la CCSS.
4.11 Establecer que el aporte total de los gastos del Laboratorio
de Paternidad sean asumidos por el Tribunal Supremo de
Elecciones, lo anterior por cuanto la filiación es responsabilidad de
esa instancia y actualmente el porcentaje dispuesto por la Ley de
Paternidad Responsable solamente cubre una parte.
4.12 Gestionar un proyecto de ley para que el Poder Ejecutivo
asuma el costo de la póliza de salud del cuerpo diplomático de
Costa Rica. En la actualidad, dicho costo es asumido por la
CCSS.
4.13 Impulsar el expediente N.º 18.533, “Interpretación Auténtica
de los Artículos 5 y 13 de la Ley N.º 6836, Incentivos a los
Profesionales en Ciencias Médicas”. Dispensarlo de todo tramite,
según el artículo 177 del reglamento de la Asamblea Legislativa.
4.14 Promulgar y aprobar una ley para efectuar la separación
administrativa del seguro de enfermedad y maternidad (SEM) del
Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), con el objetivo de
promover la transparencia, eliminar eventuales conflictos de
interés, evitar los subsidios cruzados, fortalecer los controles
internos y estratégicos, así como para llevar a cabo la gestión
eficiente de los recursos.
4.15 Reformar la Ley de la Defensoría de los Habitantes para
crear el defensor del asegurado.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 212
4.16 Fortalecer las juntas de salud y poner requisitos de
idoneidad a sus integrantes.
4.17 Formular un proyecto de ley cuyo propósito sea incorporar la
CCSS a los lineamientos de la Autoridad Presupuestaria (AP).
5. Superintendencias generales
5.1 Emitir directriz por parte de Sugese para garantizar el pago oportuno
de las aseguradoras privadas y el INS por concepto de servicios
médicos prestados por la CCSS.
5.2 Establecer, en un plazo de cuatro meses, un plan de supervisión y
fiscalización de los recursos que conforman los diferentes regímenes de
la CCSS y las inversiones que se hagan de estos, atendiendo lo
señalado en la recomendación 2.6.26. (Supen)
6. A las y los trabajadores del seguro social.
6.1 Hacemos una instancia respetuosa pero enérgica, a las
organizaciones sociales que agrupan y defienden los derechos de las y
los trabajadores del seguro social para que las conquistas alcanzadas
en materia salarial lo mismo que los incentivos laborales que reciben,
sean recíprocos con su obligación de brindar un servicio con rostro
humano a todas y todos los habitantes de la República. Ha llegado la
hora de que las y los funcionarios públicos que trabajan en la CCSS,
asuman un verdadero compromiso con la institución, defendiendo su
equilibrio financiero, apoyando una gestión eficiente y transparente,
brindando un servicio humanizado y haciendo posible la participación
social en los servicios de salud. Costa Rica demanda un compromiso
abierto y sincero con el pacto social que sustenta la seguridad y el
bienestar del pueblo pero también ofrece a las y los trabajadores de la
CCSS una oportunidad única para superar la crisis y avanzar en la
modernización del modelo de salud más exitoso de América Latina.
Capítulo XII
RESPONSABLES
EDUARDO DORÍAN GARRÓN:
Responsabilidades:
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 213
Como presidente ejecutivo de la institución en el periodo 2006-
2010 promovió la creación de más de nueve mil plazas,
argumentando que se dirigirían en su mayoría a fortalecer las áreas
de atención al usuario, cuando en realidad más de un 44% de ese
recurso humano fue de carácter administrativo. Dicha medida
representó un gasto acumulado adicional para la institución entre el
2006 y el 2010 por un monto de ¢372.031,6 millones, suma no
sostenible de acuerdo al comportamiento de los ingresos
previsibles.
Asimismo, impulsó una política salarial que generó una tendencia
creciente del 17.6% en promedio, lo que paralelamente al aumento
en el número de plazas (23.8%) explica el 98% del crecimiento del
gasto en remuneraciones.
Adicionalmente, promovió el aumento en el tope de cesantía,
pasando de 8 a 20 años de forma escalonada, provocando que el
rubro prestaciones legales haya aumentado su participación
relativa dentro del gasto total.
Durante su gestión se negoció un acuerdo de pago con el Estado
por ¢78.000 mil millones, obviando el reconocimiento de intereses
que sumaban alrededor de ¢97 mil millones correspondientes a la
deuda por atención médica a indigentes, cuyos gastos de
hospitalización y cobertura en salud deben ser asumidos por el
Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (Fodesaf).
Los hechos apuntados se dieron en un contexto de manipulación
de la información, ya que se omitieron datos relevantes tanto en el
seno de la Junta Directiva como ante el Consejo de Gobierno.
Por tanto:
Se exhorta a los partidos políticos y a las instituciones públicas que
no se le nombre en cargos de elección popular o en el ejercicio de
cargos públicos en el país o en representación de la nación ante
Estados y/u organismos internacionales por un periodo de seis
años.
De igual manera, se instruye a la Dirección Ejecutiva de la
Asamblea Legislativa que ponga a disposición del Ministerio
Público el expediente legislativo para lo que en derecho
corresponda.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 214
JUNTA DIRECTIVA 2006-2010.
Responsabilidades:
En relación con la participación de la Junta Directiva 2006-2010 en
los hechos investigados, es evidente que existió una división entre
sus miembros sobre aspectos medulares presentados por la
administración, especialmente, en lo relacionado con materia de
empleo, salarios y cesantía.
Resulta evidente que desde el año 2007 los directores Adolfo
Gutiérrez Jiménez y Pablo Sauma Fiatt estuvieron en desacuerdo
con los planteamientos y justificaciones que sobre estos temas se
presentaban a consideración de la Junta Directiva.
Estos directores en múltiples ocasiones advirtieron sobre el frágil
equilibrio y sostenibilidad financiera de la institución, en caso de
adoptarse las medidas propuestas. Posteriormente, conforme
fueron creciendo las pretensiones de la administración en las
materias mencionadas, los directores Renato Alvarado Rivera y
José Manuel Salas Carrillo se plegaron a las opiniones de los
directores Gutiérrez y Sauma, consolidando la fractura en ese
órgano director.
Cabe destacar que tanto el director Gutiérrez, en su condición de
coordinador de los representantes del sector privado, como el
director Sauma fueron insistentes en mencionar la necesidad de
dar seguimiento a la creación de plazas y de su evaluación,
argumentando conceptos de productividad y desempeño como
elementos indispensables a ser tomados en cuenta, ante lo cual
Edgar Cabezas Solera, Jorge Chavez Muños y Eugenio Trejos
Lobo hicieron caso omiso a las advertencias y se plegaron a la
posición de la Presidencia Ejecutiva.
Además, reiteradamente, los directores Gutiérrez, Sauma, Alvarado
y Salas advirtieron que la aprobación de la política anual de
empleo, de los aumentos salariales y del rompimiento del tope de
la cesantía por parte de la Junta Directiva requería para su
implementación la garantía de su sostenibilidad financiera en el
corto plazo, aspecto que no parece haber sido tomado en cuenta
por la administración, que incluso presentó a la Junta Directiva
estimaciones actuariales y justificaciones financieras que no
coincidían con la realidad.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 215
Asimismo, en múltiples ocasiones, los directores Gutiérrez, Sauma,
Alvarado y Salas advirtieron sobre la mesura y prudencia que debía
existir en todo lo relacionado con la sostenibilidad financiera, la
creación de plazas y los aumentos salariales; son estos cuatro
directores quienes vehementemente se opusieron al aumento de la
cesantía, dejando constancia de sus argumentos en diferentes
actas, los cuales no fueron atendidos por el resto de sus
compañeros directores, ni por la administración.
Lo anterior indica que en la Junta Directiva se suscitaron
advertencias sustentadas técnicamente por una parte de los
directivos y, sin embargo, los demás prefirieron hacer caso omiso y
a votar siguiendo la línea dictada por Eduardo Doryan.
Los directores Gutiérrez, Sauma, Alvarado y Salas mostraron una
adecuada actuación, ya que fueron consecuentes en sus
posiciones y dejaron expresa constancia en actas, entre otras: la
8182, 8210, 8213, 8248, 8253, 8271, 8277, 8306, 8327,8333, 8371
8397, pero en especial las actas 8393 y 8421.
Por lo tanto, se considera que la participación de estos cuatro
directores fue diligente y se les exime de toda responsabilidad.
Por tanto:
Se exime de toda responsabilidad a los directores Adolfo Gutiérrez
Jiménez, Pablo Sauma Fiatt, Renato Alvarado Rivera y José
Manuel Salas Carrillo. En cuanto al resto de los directores, Edgar
Cabezas Solera, Jorge Chavez Muños y Eugenio Trejos Lobo, se
solicita a los partidos políticos y a las instituciones públicas que no
se les nombren en cargos de elección popular, en el ejercicio de
cargos públicos en el país o en representación de la nación ante
estados y/u organismos internacionales por un periodo de seis
años.
De igual manera, se instruye a la Dirección Ejecutiva de la
Asamblea Legislativa que ponga a disposición del Ministerio
Público el expediente legislativo para lo que en derecho
corresponda.
IVÁN GUARDIA RODRÍGUEZ, exdirector financiero.
Responsabilidades:
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 216
No denunció ante la Junta Directiva los efectos negativos que a
corto plazo generarían, en las finanzas institucionales, el
incremento de las remuneraciones y el rompimiento del tope de
cesantía.
Permitió que el IVM fuera comprador de los títulos con que el
Estado ha pagado sus obligaciones con el SEM, lo cual, en
algunas ocasiones, no se dio en las mejoras condiciones del
mercado, poniendo en riesgo la rentabilidad del IVM.
En relación con la deuda del traslado del nivel de atención primaria
del Ministerio de Salud a la CCSS, el Sr. Guardia no emprendió
acciones efectivas tendientes a lograr su cancelación.
Por tanto:
Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para que solicite
la renuncia del Sr. Guardia Rodriguez. De igual manera solicita a
los partidos políticos y las instituciones públicas que no se le
nombre en cargos que impliquen la administración y/o custodia de
recursos públicos por un periodo de tres años.
De igual manera, se instruye a la Dirección Ejecutiva de la
Asamblea Legislativa que ponga a disposición del Ministerio
Público el expediente legislativo para lo que en derecho
corresponda.
LUIS GUILLERMO LÓPEZ VARGAS, director de la Dirección
Actuarial y Económica.
Responsabilidades:
Luis Guillermo López Vargas, director actuarial de esa entidad,
suministró información errónea utilizada para convencer a la
Junta Directiva en el 2008 de aprobar un proyecto de política
salarial que fue uno de las principales detonantes de la crisis
financiera de la CCSS.
A raíz de tal circunstancia, el IVM se vio contagiado, ya que en
diciembre de 2010 se obligó a que con fondos de dicho Régimen
se compraran una serie de títulos valores del SEM, con el
objetivo de solventar la liquidez de estos seguros. Esa situación
afectó también la sostenibilidad del IVM. Estudios de la propia
Caja Costarricense de Seguro Social detallan que si se compara
el valor actual de los ingresos que tendrá el sistema de
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 217
pensiones para los próximos 100 años surge un déficit actuarial
de 19.288 billones de colones.
Por tanto:
Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para que solicite
la renuncia del Sr. López Vargas. De igual manera solicita a los
partidos políticos y las instituciones públicas que no se le nombre
en cargos que impliquen la administración y/o custodia de recursos
públicos por un periodo de tres años.
De igual manera, se instruye a la Dirección Ejecutiva de la
Asamblea Legislativa que ponga a disposición del Ministerio
Público el expediente legislativo para lo que en derecho
corresponda.
JOSÉ LUIS QUESADA MARTÍNEZ, gerente de Pensiones
Responsabilidades:
En el marco de la crisis financiera del seguro de salud, el Lic.
Quesada Martínez, en su calidad de miembro del Comité de
Inversiones del IVM, autorizó la compra, por parte del Seguro de
IVM, de títulos valores del SEM, con el interés de dotar de liquidez
al seguro de salud, relegando a un segundo plano los intereses de
IVM.
Conforme al artículo 9 del reglamento para la Administración
Integral de Riesgos de los Fondos Institucionales, el Lic. Quesada
Martínez tenía la obligación de emitir criterio sobre el riesgo que
implicaba para las finanzas del IVM el incremento de dos puntos
porcentuales en la tasa de interés de los créditos hipotecarios, que
fue recomendado por el Lic. Iván Guardia Rodríguez.
En septiembre de 2009 y abril de 2010, el Lic. José Luis Quesada
Martínez incumplió el artículo 9 del reglamento para la
Administración Integral de Riesgos de los Fondos Institucionales, al
suministrar información errónea al Comité Institucional de Riesgos
y al Comité de Inversiones de IVM sobre las garantías de un título
valor y sobre la viabilidad de invertir en él. También recomendó en
dos ocasiones invertir recursos de IVM y de otros fondos
institucionales en tales títulos, desconociendo la garantía exigida
en el artículo 12 del reglamento de inversiones de Régimen de
IVM.
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 218
Al aceptar el Lic. Quesada Martínez desempeñar a partir de marzo
2011 el doble rol de “jefe del Área de Administración de Riesgos
de Fondos Institucionales” y de “miembro del Comité de
Inversiones de IVM” atentó contra la independencia y
funcionalidad del Área de Riesgo y de su gestión propia,
violentando a su vez el principio fundamental de control interno
"Separación de funciones incompatibles”.
Por tanto:
Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para que solicite
la renuncia del Sr. Quesada Martínez. De igual manera solicita a
los partidos políticos y las instituciones públicas que no se le
nombre en cargos que impliquen la administración y/o custodia de
recursos públicos por un periodo de tres años.
De igual manera, se instruye a la Dirección Ejecutiva de la
Asamblea Legislativa que ponga a disposición del Ministerio
Público el expediente legislativo para lo que en derecho
corresponda.
GUSTAVO PICADO CHACÓN, gerente financiero
Responsabilidades:
Siendo el Lic. Picado Chacón director de Recursos Humanos se
terminaron de incorporar diez mil novecientas ochenta nuevas
plazas, sin contar con los estudios de sostenibilidad financiera
para ello.
Siendo el Lic. Picado Chacón director de Recursos Humanos se
ejecutó un transitorio en el reglamento de Personal que permitió
nombrar en propiedad y sin concurso a profesionales en el nivel
central, con un alto costo financiero e inequidad con el resto de
funcionarios.
Por tanto:
Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para que solicite
la renuncia del Sr. Picado Chacón. De igual manera solicita a los
partidos políticos y las instituciones públicas que no se le nombre
en cargos que impliquen la administración y/o custodia de recursos
públicos, por un periodo de tres años.
ARTURO HERNÁNDEZ CASTAÑEDA, auditor interno de la CCSS
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 219
Responsabilidades:
Existe un evidente conflicto de intereses de Arturo Hernández
Castañeda como máximo jerarca de la Auditoría Interna de la
CCSS, por ser hermano del Dr. Luis Paulino Hernández
Castañeda, director del Hospital Calderón Guardia, que si bien la
fiscalización sobre tal centro hospitalario recae en el sub-auditor,
no por esto deja de existir riesgo para el adecuado control interno.
De esta manera, tenemos el Informe de Auditoría AIN-001-2009, el
cual demostró que trece directores médicos no contaban con
permiso de la Junta Directiva para continuar con la disponibilidad
médica. A pesar de ello, se pagaron en seis meses ¢658 millones a
médicos que no se presentaron al centro médico y atendieron la
consulta telefónicamente, sin hacerse presentes a su lugar de
trabajo.
Además, se pagó disponibilidad a médicos incapacitados, en
vacaciones, en cursos fuera del país y suspendidos por el Colegio
de Médicos y Cirujanos. En dicho informe no se incluyó realizar
una investigación a los directores médicos por supuesta falta de
control interno, supuesto daño patrimonial y por no tener
autorización de la Junta Directiva y de la Gerencia Médica.
La falta de acción oportuna de la Auditoría Interna en los casos
Caja Fischel, daños en el acelerador lineal del Hospital México, en
el caso de adulteración de expedientes y compras ilegales de
medicamentos, entre otros.
Se reconoce que en muchos casos se han realizado informes que,
sin embargo, no han sido objeto de seguimiento, denuncia y
acciones correctivas oportunas, como el caso de la no inclusión del
pago de intereses en la negociación de la deuda del Estado,
analizada en la sesión de la Junta Directiva de 23 de Agosto del
2007; por el contrario, la Auditoria parece haber sido complaciente
con las autoridades superiores de la institución. La misma
actuación puede apreciarse en el incremento de las plazas, los
salarios y el aumento del tope de cesantía.
Por tanto:
Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para que solicite
la renuncia del Sr. Hernández Castañeda. De igual manera solicita
a los partidos políticos y a las instituciones públicas que no se le
Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________
Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 220
nombre en cargos que impliquen la administración y/o custodia de
recursos públicos por un periodo de tres años.
MANUEL UGARTE BRENES, exgerente financiero
Responsabilidades:
No indicó ante la Junta Directiva los efectos negativos, en el corto
plazo, que tendría la aceleración de los gastos producto del
aumento de las plazas, el incremento salarial y el alza del tope de
cesantía de ocho a veinte años.
No advirtió a la Junta Directiva respecto de la omisión del pago de
intereses en la negociación de la deuda del Estado, analizada en la
sesión de Junta Directiva de 23 de Agosto del 2007, en perjuicio de
las finanzas institucionales.
No advirtió de los riesgos financieros de comprar títulos valores del
SEM por parte del IVM.
Ante los problemas de liquidez del seguro de salud, procedió en
primera instancia al retraso del pago de proveedores y,
posteriormente, a deudas de corto plazo con el Banco Nacional por
¢35.000 millones, como única alternativa para obtener dinero en
efectivo, a fin de seguir prestando los servicios médicos a los
asegurados. Esta gerencia, pese a lo anterior, no denunció la
situación ni exigió públicamente el pago oportuno de los recursos
adeudados por el Estado.
Por tanto:
Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para que solicite
la renuncia del Sr. Ugarte Brenes. De igual manera, solicita a los
partidos políticos y las instituciones públicas que no se le nombre
en cargos que impliquen la administración y/o custodia de recursos
públicos por un periodo de cuatro años.
DR. RODRIGO BARTELS RODRÍGUEZ. Coordinador de la Comisión
Técnica de Normalización y Compras del Sistema de Suministros
de Pacientes Ostomizados.
Responsabilidades:
Responsable directo del desabastecimiento de los materiales que
requieren los pacientes ostomizados que reciben atención en la
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 221
CCSS a nivel nacional, además de la compra de productos de
menor calidad, la no entrega de productos y, la entrega inoportuna
de los mismos, según consta en Informes de la misma Auditoria
Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social y la Defensoría
de los Habitantes.
La situación de los pacientes ostomizados, desabastecimiento y la
entrega de material inadecuado ha sido denunciado
reiteradamente, en numerosa cantidad de Recursos de Amparo
(todos declarados a favor de los pacientes) y en el Tribunal
Contencioso Administrativo según consta en el Expediente Nº 10-
003886-1027-CA-0, proceso del cual se desprende la
responsabilidad directa de la Comisión Técnica de Normalización y
Compras del Sistema de Suministros de Pacientes Ostomizados.
Por tanto:
Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva para que haciendo uso de
sus facultades separe de su responsabilidad como Coordinador de
la Comisión Técnica de Normalización y Compras del Sistema de
Suministros de Pacientes Ostomizados al Dr. Rodrigo Bartels
Rodríguez.
GABRIELA MURILLO JENKINS, gerente de infraestructura y
tecnologías
Responsabilidades:
En su gestión no se ha logrado la implementación de programas
eficaces en áreas como mantenimiento, control de inventarios,
recursos humanos y compras institucionales.
A pesar de existir un préstamo con el BCIE, que aporta recursos
para la construcción del CAIS de Siquirres, este no se ha
materializado.
Durante la gerencia de la Arq. Murillo, la garantía de cumplimiento
del Hospital de Alajuela no se pudo ejecutar, ya que se recibió la
obra sin los respectivos controles.
Desde el año 2008 no ha logrado desarrollar la infraestructura
necesaria para atender los pacientes con cáncer, pese a contar con
sesenta millones de dólares del antiguo Instituto del Cáncer.
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 222
El Expediente Digital Único en Salud (EDUS) data de 1998.
Catorce años es un plazo generoso, pero los avances son pocos,
de estos años la mayoría le ha correspondido a la Arq. Gabriela
Murillo, aumentando costos en una actividad que no es propia de la
CCSS y cuyo resultado es desproporcionado, sobre todo
conociendo que existen experiencias exitosas a nivel internacional
que pueden ser adecuadas a un menor costo y en un tiempo
sumamente menor al utilizado hasta el momento.
La Presidenta de la República, con toda razón, pidió a la Caja
desistir de desarrollar el programa por sus propios medios y acudir
a la asesoría internacional. Las ventajas de la digitalización
justifican la medida. El expediente electrónico se ha prestado para
generar una burocracia técnica en la CCSS que ha justificado su
salario en un proyecto que no avanza y no da resultados, después
de millones de dólares de inversión. De esta manera, en la “Caja
hay cientos de informáticos que intentan desarrollar, desde hace
años y a partir de cero, el expediente informático. Mientras tanto,
existen en todo el mundo ejemplos de mejores prácticas, como las
de Corea, pero también España y, en nuestro vecindario, Ecuador”.
[Editorial, La Nación, 24 de agosto de 2012].
Hoy, la Caja solo puede mostrar el plan piloto ejecutado en
Alajuelita, Puntarenas centro y Esparza. El alcance de esos
programas es muy limitado y, aun así, no se trata de verdaderos
expedientes electrónicos, sino de fichas básicas de atención.
De igual manera, encontramos los retrasos injustificados en la
implementación de otros sistemas digitales urgentes, como el de
compras y control de inventarios en áreas sensibles como
medicamentos e insumos médicos.
La Torre de Emergencias del Hospital Calderón Guardia, a cargo
de la Arq. Murillo, como directora de proyectos, presentó serios
problemas de diseño en ascensores y puertas que no permitieron
el ingreso de camillas. Los arreglos costaron una suma millonaria.
A pesar de existir un informe de expertos de la OPS solicitado por
la CCSS que recomendó por norma internacional no instalar en el
Hospital México más de dos aceleradores lineales, por el riesgo a
la salud de las personas y el alto riesgo radiológico en caso de
catástrofe para las comunidades aledañas, Gabriela Murillo no lo
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Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 223
advirtió y en el plan de atención oncológica se plantea instalar
cinco aceleradores lineales en ese hospital.
Por tanto:
Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para que se le
haga un llamado de atención a la Arq. Murillo Jenkins, con la
finalidad de que la gerencia a su cargo introduzca mejoras
sustanciales en la planificación, gestión y ejecución de los
proyectos.
RECONOCIMIENTOS:
De igual manera que se enuncian responsabilidades, también se torna
justo y necesario reconocer la labor de los siguientes ciudadanos u
organizaciones por sus aportes al fortalecimiento de la seguridad social:
SR. ROBERTO MORA SALAS.
Conocido como el “cobrador” de la CCSS. Por su importante labor
de denuncia de personas físicas y jurídicas que evaden o
mantienen morosidad con la CCSS.
ALIANZA POR LA DEFENSA DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y LOS
DERECHOS DE LOS PACIENTES (Adesspa)
Es una alianza que nació el 21 de marzo de 2011. Integra a más
de treinta y cinco organizaciones y fundaciones que ayudan y
colaboran con personas que sufren distintos padecimientos.
Brindan información, colaboración y apoyo en las gestiones ante la
seguridad social. Entre las organizaciones que la integran están:
Fenasco, la Fundación Giamala, la Asociación Costarricense de
Artríticos, la Fundación Vida, la Asociación Nacional de Segunda
Oportunidad de Vida, Organización Verbum Vitae, entre otras.
CLUB ACTIVO 20-30
La labor realizada por esta organización sin fines de lucro ha
contribuido en el fortalecimiento de la atención de la población de
personas menores de edad, en el sistema de seguridad social.
Durante años han organizado la Teletón, programa televisivo en el
que empresas privadas, organizaciones no gubernamentales,
medios de comunicación, personalidades del medio artístico,
nacional e internacional, y la población en general, por medio de
donaciones se unen por una misma causa, es decir, el desarrollo
de la infraestructura y el equipamiento del Hospital Nacional de
Niños.
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UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
La labor desplegada en el marco del programa de cuidados
paliativos ha fomentado la humanización en la atención de
pacientes terminales y sus familiares, pues se parte de la premisa
de que la dignidad de las personas conlleva el imperativo ético de
propiciar las mejores condiciones hasta el final de su vida. Además,
logra integrar a las familias, a fin de que presten una atención
óptima al paciente y logren abordar adecuadamente el proceso de
duelo. Este trabajo se realiza con escasos recursos económicos.
DR. FRANCISCO PÉREZ GUTIÉRREZ. DIRECTOR DEL HOSPITAL
SAN RAFAEL DE ALAJUELA.
Se le reconoce el aprovechamiento óptimo de los recursos con que
cuenta el hospital con el objeto de disminuir la evasión de pago por
servicios médicos prestados y mejorar la atención a todos los
asegurados, implementando el Sistema de Identificación de
Usuario (SIU), el cual está basado en una aplicación en tiempo real
y que se conecta con la Dirección General de Migración y
Extranjería.
Este sistema que fue iniciado por Radiográfica de Costa Rica
(RACSA), con la participación de la Secretaría Técnica de
Gobierno Digital, permite que la Oficina de Validación de Derechos
y la plataforma del Servicio de Emergencias del hospital tenga
conexión en tiempo real con la base de datos de la Dirección de
Migración y Extranjería, identificándose de forma inmediata la
condiciones migratorias de la persona que solicita el servicio. Este
sistema se puso a funcionar en enero de este año y durante ese
mes el centro hospitalario tuvo un ingreso de ¢63 millones por
concepto de recaudación y facturación al primer mes de
funcionamiento.
DRA. ILEANA BALMACEDA ARIAS. PRESIDENTA EJECUTIVA DE
LA CCSS.
LA CCSS muestra buenos indicadores financieros para terminar el
2012. Gracias a la implementación de medidas promovidas por la
Dra. Balmaceda, unas en cuanto a la reducción del gasto y otras
relacionadas con el aumento de los ingresos, la Caja ha logrado
evitar el desequilibrio financiero que había pronosticado la OPS
para este año y que rondaba los ciento treinta mil millones de
colones.
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Wálter Céspedes Salazar
Patricia Pérez Hegg
Siany Villalobos Agüero
Carolina Delgado Ramírez
Luis Alfonso Pérez Gómez Rita Gabriela Chaves Casanova