I N F R A I N G U I N A L R E V A S C U L A R I Z A T I O N

Prepared by: PRACHYA PORNPRACHAWAT , M.D. PROFESSOR DHANAKOM PRAMEPRAPA , M.D. Date: 9 DEC 2009

INFRAINGUINAL REVASCULARIZATION

INTRODUCTION

ภาวะ femoropopliteal occlusive disease ถอวาเปนภาวะท�พบบอยท�สด ในผปวยกลม peripheral

arterial disease (PAD) ผปวยมกจะมาดวยอาการ intermittent claudication ,ischemic rest pain ,non healed ulcer

หรอ gangrene ulcer ในรายท�มอาการมากจนเปนภาวะ critical limb ischemia (CLI) จาเปนตองรกษาดวยการ

revascularization ซ� งในอดตน�นจะทาโดยการผาตด surgical bypass แตปจจบนเทคโนโลยไดกาวหนาข�นมาก

ทาให endovascular therapy เร�มเขามามบทบาทแทนท� surgical bypass มากข�น บทความน�จะขอกลาวถง

femoropopliteal occlusive disease อาการและอาการแสดง การตรวจวนจฉย แนวทางการรกษา โดยจะมงเนน

ไปในทาง endovascular therapy เปนหลก

FEMOROPOPLITEAL OCCLUSIVE DISEASE

ตาแนงท�พบบอยท�สดคอ distal superficial femoral artery (SFA) แตในผปวยท�เปนเบาหวานกลบพบท�ตาแหนง

tibial artery บอยกวาโดยท�ยงไมทราบสาเหตท�แนชด

CLASSIFICATION

สาหรบ classification ท�ใชกนในผปวยกลม chornic arterial occlusive disease โดยเฉพาะใน lower extrimities

มกจะใชเปน Fontaine และ Rutherford classifications ดงตารางแสดงขางลาง โดยกลมท�เปน Fontaine 3-4 และ

Rutherford cathegory 4-6 จะถอวาเปนกลมท�ม CLI

CLINICAL MANIFESTATIONS

1. intermittent claudication เปนอาการท�พบบอยท�สด สวนใหญจะปวดบรเวณนอง มกจะเปนหลงจาก

มการเดนหรอออกกาลงกาย บางคร� งอาการอาจเกดหลงจากเจออากาศเยนกได ซ� งอาการปวดกลามเน�อ

น� เกดจากกลามเน�อไดรบเลอดไปเล�ยงปรมาณไมพอกบความตองการทาใหเกดภาวะขาดกาซออกซเจน

ภายในกลามเน�อ แลวทาใหมอาการปวดตามมา สวนใหญแลวจะรกษาดวยการ แนะนาใหผปวยหยด

สบบหร� risk factor modification ออกกาลงกายดวยการเดนอยางเปนประจา และ medical treatment

เชน Cilostazol Naftidrofuryl Carnitine Lipid lowering drugs

2. ischemic rest pain เกดจากการท�เลอดมาเล�ยงกลามเน�อไมเพยงพอตอ metabolic requirement

ของกลามเน�อ ผปวยมกจะปวดตรงบรเวณปลายเทา (forefoot) กอน และมกจะมอาการปวดตอน

กลางคนจนตองต�นข�นมา แลวพอน�งหอยขาอาการปวดถงจะดข�น เม�อตรวจรางกายในผปวยกลมน�

อาจจะพบ Trophic change เชน กลามเน�อลบ ผวหนงบสง ไมมขน เลบหนา

3. non healed ulcer มกจะเปนแผลตรงบรเวณหวแมเทา หรอสนเทา โดยผปวยกลมท�เปนเบาหวานและ

ไตวายเร� อรงจะพบไดบอยโดยไมทราบสาเหตท�แนชด ถาปลอยท�งไวโดยไมไดทาการ

revascularization อาจจะกลายเปน gangrene และอาจตอง amputation ในท�สด

4. gangrene

อาการ ischemic rest pain non healed ulcer และ gangrene ถอเปน limb threatening หรอ critical limb

ischemia (CLI)

European Concensus Document ไดนยามคาวา CLI คอ

- ผปวยท�ม ischemic rest pain ท�ทานยาแกปวดอยเปนประจา และมอาการนานกวา 2 อาทตย รวมกบ

ankle systolic pressure < 50 mmHg และ/หรอ toe systolic pressure < 30 mmHg

- ผปวยท�มแผล ulcer หรอ gangrene ของเทา รวมกบ ankle systolic pressure < 50 mmHg หรอ toe

systolic pressure < 30 mmHg หรอ ไมม pedal pulses ในผปวยท�มเบาหวานรวมดวย

Wolfe and Wyatt ไดแบงแยกผปวยกลม CLI ออกเปน Subcritical LI และ CLI โดยกลม Subcritical LI คอ

กลมท�มอาการเฉพาะ rest pain รวมกบ ankle systolic pressure > 40 mmHg สวนกลมท�ม tissues loss และ/หรอ

ankle systolic pressure < 40 mmHg ท�งน� เพ�อประโยชนในแงการพยากรณโรค และการเลอกผปวยในการรกษา

โดยพบวาหลงจากตดตามอาการไปในผปวย PAD 6118 ราย เปนระยะเวลา 1 ป พบวาผปวยกลม Subcritical LI

ม limb survival 27% โดยไมไดทาการ revascularization ในขณะท�ผปวยกลม CLI ม limb survival เพยง 5%

INVESTIGATIONS

ANKLE-BRACHIAL INDEX (ABI)

เปนการวด systolic blood pressure ท�วดไดจาก posterior tibial artery หรอ dorsalis pedis artery

โดยเลอกใชคาสงสดระหวางหลอดเลดแดงท�งสอง เทยบกบ systolic blood pressure ของ brachial artery

ท�สงท�สดของแขนท�งสองขาง วธวดจะคลายกบการวดความดนโดยท�วไปดงรปท�แสดงขางลาง

โดยเราจะใชเคร�อง Doppler เปนตวตรวจสอบ ขอควรระมดระวงในการวด คอ ความกวางของ pneumatic cuff

ซ� งมผลโดยตรงตอคาความดนท�วดได การวดท�ถกวธจาเปนตองใช pneumatic cuff

ท�มความกวางยาวกวาเสนผาศนยกลางของขาชวงท�วดมากกวา 50%

ABI เหมาะกบการใชเปน screening ประเมนความรนแรงของการตบตนของหลอดเลอดแดง ดงตารางขางลาง

โดยกลมท�ม ABI < 0.4 ถอวาเปน CLI เพราะมกจะมอาการ rest pain และ tissue loss สวนในกลมท� ABI > 1.3

น�นมกเกดจากการท�ม calcification ในผนงหลอดเลอดแดง ซ� งไมสามารถนามาแปรผลได อาจจาเปนตองวด

Toe – Brachial index (TBI) แทน ซ� งจาเปนตองใชเคร�องมอพเศษ โดยคา TBI ในคนปกตประมาณ 0.8-0.9

ผปวยกลมท�ม claudication คา TBI ประมาณ 0.2-0.5 ผปวยกลม CLI คา TBI ประมาณ �.��-0.2

ขอเสยของ ABI คอ ไมสามารถใชเพ�อบอกตาแหนงของการตบตนของหลอดเลอดแดงได

SEGMENTAL LIMB SYSTOLIC PRESSURE MEASUREMENT (SLP)

Segmental limb systolic pressure คอการวดความดน systolic blood pressure ของตนขาสวนบน

ตนขาสวนลาง นอง และขอเทา โดยท�วไปคาทวดไดในแตละระดบท�ตดกนของขาขางเดยวกน

ไมควรมความแตกตางมากกวา 20 mmHg และไมควรมความแตกตางกนระหวางหลอดเลอด แดงระดบ

เดยวกนของขาแตละขาง ขอด คอ non invasive ขอเสย คอ ไมสามารถแยกระหวาง stenosis และ occlusion ได

และใชในรายท�ม calcification ของเสนเลอดไมได

PULSE VOLUME RECORDINGS (PVR)

Pulse volume record เปนวธท� non invasive เชนกน วดโดยการพน cuff รอบขา inflate cuff ประมาณ 60-65

mmHg แลวตอกบ Plethymography จากน�นเคร�องจะทาการบนทกและวดการเปล�ยนแปลงปรมาตรของขา

ระหวางชวง systolic phase และ diastolic phase ออกมา โดยอาศยหลกการวา ปรมาตรของขาท�เปล�ยนแปลง

ระหวางการเตนของหวใจ เทากบปรมาตรของเลดแดงไปเล�ยงท�ขา ซ� งสมพนธโดยตรงกบ arterial flow

ขอดของวธน� คอ สามารวดไดในกลมผปวยท�ม calcication ของหลอดเลอดแดง ถาเราใช SLP หรอ PVR

วดเพยงอยางเดยวจะมคา accuracy เพยง 85% เม�อเทยบกบ angiography ซ� งถาเรานาสองวธน�มาใชรวมกน

จะทาให accuracy เพ�มข�นเปน 95%

DOPPLER VELOCITY PATTERNS

เปนการตรวจโดยใชเคร�องมอ Doppler ultrasound ประเมน velocity waveform

ของการไหลของหลอดเลอดแดง ซ� งรปแบบปกตจะเปน Triphasic pattern ประกอบดวย 1. Main forward flow

systolic phase 2. Reverse flow late systolic phase 3. Secondary forward flow diastolic phase ดงรป

ซ� งถาหลอดเลอดแดงมความตบตนมากกวา 50% จะทาใหสญเสย reverse flow late systolic phase

ทาใหเปล�ยนรปแบบกลายเปน Bipahsic pattern และถาการตบตนเปนมากข�น จะทาให amplitude ของ main

forward flow systolic phase ลดลงจนเปล�ยนรปแบบเปน Monophasic pattern

DUPLEX ULTRASONOGRAPHY

เปนการตรวจผสมผสานระหวาง B mode USG และ Doppler pulse wave USG ซ� งสามาถตรวจ artherosclerosis

ของผนงหลอดเลอด ประเมนอตราเรวการไหลของเลอด วดความรนแรงของการตบตนของหลอดเลอดจากภาพ

ตดขวางไดอยางแมนยา ซ� ง Duplex ultrasonography น� ม sentivity 67-98% และ specificity 81-99%

เม�อเทยบกบ Angiography

ขอดของวธน� คอ non invasive ปลอดภย เหมาะกบการใชประเมนหลอดเลอดแดง รวมถงหลอดเลอดดากอน

ผาตด และการตดตามผลหลงการรกษา แตขอเสยของวธน� คอ ความนาเช�อถอข�นอยกบความชานาญของผทา

COMPUTERIZED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY (CTA)

ในการตรวจคน significant stenosis (> 50% diameter reduction) CTA ม sensitivity 89-92% และ specificity

92-99% เม�อเปรยบเทยบกบ Angiography

ขอดของ CTA เม�อเทยบกบ angiography คอ non invasive หลกเล�ยงภาวะแทรกซอนจาก arterial puncture site

และผปวยไดรบปรมาณ contrast และ รงสนอยกวา แตขอเสย คอ ผปวยยงคงไดรบ contrast ซ� งมโอกาสเกด

allergic reaction หรอ contrast induced nephropathy อกท�ง CTA

ยงมขอจากดในการแปลผลกรณท�หลอดเลอดม calcification เปนจานวนมาก ซ� งอาจทาให overestimate ได

MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAPHY (MRA)

ในการตรวจคน significant stenosis (> 50% diameter reduction) CTA ม sensitivity 88-100% และ specificity

87-99% เม�อเปรยบเทยบกบ Angiography ขอดของ MRA คอ non invasive หลกเล�ยงภาวะแทรกซอนจาก

arterial puncture site ผปวยไมไดรบปรมาณ contrast และสามารถใชตรวจในรายท�หลอดเลอดม calcification

ไดคอนขางด แตขอเสย คอ ไมสามรถตรวจในผปวยท�ม metallic stent ,pace maker ,surgical clip

หรอผปวยท�เปน Claustrophobia

ANGIOGARPHY

Angiography ถงแมจะเปนวธท� invasive แตยงคงเปน gold standard ในการวนจฉย ปจจบน CTA และ MRA

สามาถใหขอมลไดเกอบเทยบเทา angiography จนในบางสถาบนสามาถใช CTA และ MRA ในการวางแผน

การรกษาโดยไมตองทา angiography แตอยางไรกตามถา distal target เปน tibial artery หรอ pedal artery

ศลยแพทยสวนใหญยงคงตองการทา angiography กอนผาตด เพราะ CTA และ MRA ยงคงมขอจากดในเร�องน�

ตารางสรปเปรยบเทยบ investigation ตางๆ

TREATMENT

แนวทางในการรกษาน�นคงเหมอนกบการรกษาผปวยในกลม PAD ตามแผนภมขางลาง ซ� งอางองมาจาก Inter-

Society Consensus for the Management of peripheral Arterial Disease (TASC II)

และจะขอไมลงในรายละเอยดในบทความน�

โดยจดมงหมายในการรกษาหลก คอ ตองการใหผปวยมคณภาพชวตท�ดข�น อาการปวดดข�น

จนสามารถดารงชวตไดเปนปกต แผลหาย และปองกนการสญเสยขาหรอเทา

INDICATION for REVASCULARIZATION

1. Claudication ท�อาการไมดข�นหลงจากรกษาดวยวธ medical treatment รวมกบ risk factor modification

และ exercise program อยางเตมท�แลว

2. Critical Limb Ischemia (CLI) แตผปวยกลมน�มกม co-morbidity รวมดวย ดงน�นกอนท�จะพจารณาทา

revascularization จาเปนตองประเมนความพรอมของผปวย โดยเฉพาะเร�อง cardiovascular risk

วาสามารถทาไดเหมาะสมหรอไม

ถาไมไดอาจจาเปนตองรกษาดวยวธอ�นดงแนวทางการรกษาตามรปขางลาง

MEDICAL TRAETMENT

1. Antiplatelet Therapy ถงแมการให antiplatelet จะไมไดเพ�ม outcome ของการรกษาผปวยกลม CLI

อยางชดเจน แตม Cochrane review พบวาการให long term antiplatelet มสวนชวยชะลอการเกด

artherosclerosis และเพ�ม patency ของ peripheral bypass อกท�งยงชวยลด systemic vascular event

ตางๆ อกดวย Schillinger et al แนะนาให aspirin หรอ clopidofrel หลงทา endovascular therapy

อยางนอย 1 เดอน และทาน low dose aspirin (75-325mg/day) ไปตลอดชวต

2. Lipid lowering Therapy เปนท�ทราบอยแลววา Statin therapy ชวยชะลอการเกด PAD และ CAD

Leng et al ทาการศกษาเปน metaanalysis randomized trials ในผปวย ท�ม lower limb artherosclerosis

698 ราย โดยพบวากลมท�ได lipid lowering therapy มการชะลอการเกด artherosclerosis ซ� งวดจาก

angiography มากกวา และความรนแรงของอาการ claudication นอยกวา เม�อเทยบกบกลมท�ให

placebo Mondillo et al ทาการศกษา double blind controlled trial แลวพบวาการให Simvastatin

สามารถเพ�ม ABI และระยะทางการเดนในกลม claudication ได

3. Beta bloker ไมไดมประโยชนในแงการรกษาผปวยกลม CLI อยางชดเจน แตชวยปองกนการเกด

cardiovascular event ในผปวยกลมน�

4. Cilostazol คอ Phosphodiesterase inhibitor ชวยยบย �งการเกด platelet agrregration และเปน arterial

vasodilator ปจจบนถอวา Ciloztazol เปน first drug ในการรกษาผปวยกลม claudication

contraindication ของการใชยาน� คอ congestive heart failure

5. Prostanoids ทางานโดยการปองกน platelet และ leukocyte activation ปองกน vascular endothelium

มการศกษาถงประโยชนของ Prostanoids ท�เปน double blind randomized trials 9 การศกษา มเพยงแค

3 trials ท�ศกษาในการใช PGE1 ซ� งพบวามประโยชนในแงการลดขนาดของ ulcer เทาน�น

สวนในแงอ�นๆ ไมไดประโยชนอยางชดเจน อยางไรกตามการให Prostanoids จาเปนตองใหทาง

หลอดเลอดดา อาการขางเคยงคอนขางมาก เชน flushing headache hypotension อกท�งประโยชนยง

ไมแนชด จงไมคอยเปนท�นยมในการรกษา

6. Vasoldilator ไมมหลกฐานสนบสนนวามประโยชนในการรกษา

7. Anticoagulants ยงไมมหลกฐานสรปแนชดวา anticoagulant จะมประโยชนในการรกษาผปวยกลม

CLI

8. Vasoactive drugs Cochrane review 8 trials พบวาการให Naftidrofuryl ไมมประโยชนชดเจนในกลม

CLI

TASC II CLASSIFICATION

Type A : Endovascular therapy is the treatment of choice

Type B : Endovascular therapy is the preferred treatment

Type C : Surgery is the preferred treatment for good risk patients

Type D : Surgery is the treatment of choice

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

SURGICAL BYPASS

สามารถแบงตาม conduit ไดเปน

1. Autogenous vein bypass ยงสามารถแบงไดตามเทคนคการผาตด คอ

a. Reversed vein graft

ขอด คอ ไมตองทา vulvulotome ซ� งมโอกาสทาใหหลอดเลอดช�าได สามารถผาตดตอหลอดเลอด

ไดงายกวาแบบอ�น

ขอเสย คอ ตด vasa vasorum มโอกาสทาให conduit ขาดเลอด และ อาจมปญหาเร�องขนาดของ

หลอดเลอดท�ไมเหมาะสม

b. In Situ grafting

ขอด คอ หลอดเลอดไมช�ามาก และไมคอยมปญหาเร�องความแตกตางระหวางขนาดหลอดเลอดแดง

และหลอดเลอดดา

ขอเสย คอ ตองมอปกรณทา vulvulotome และทาใหหลอดเลอดบาดเจบภายในได การตอเสนเลอด

ทาไดยากกวาเน�องจากหลอดเลอดเคล�อนไหวไดนอย

2. Prosthetic bypass ท�นยมใชคอ PTFE , Dacron , Heparin bonded Dacron (HBD)

โดยสรปแลวจากหลายๆการศกษาต�งแตป ค.ศ. 1981 พบวา vein conduit จะให long term patency (73-

76 %) ไดดกวา prosthesis (39-52 %) ใน infrainguinal bypass ดงตารางขางลาง

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

โดยเฉพาะ infrapopliteal bypass ม meta-analysis การใช PTFE พบวาม 5 year patency rate เพยง 30.5

% เทาน�น

ACC/AHA แนะนาวา ใหเลอกใช autogenous vein กอนท�จะเลอกใช prosthesis แตถาไมสามารถนา

autogenous vein มาใชได สาหรบการ bypass to above knee อาจอนโลมใหใช prosthesis ได

สาหรบการใช prosthesis ใน bypass to below knee น�นไมแนะนา สวนการเกบ vein

ไวสาหรบการผาตดอยางอ�น เชน coronary bypass แลวใช prosthesis แทนน�นถอวาไมเหมาะสม

สวนในแงของวธการผาตดไมวาจะเปน reversed vein graft หรอ in situ grafting น�น

ไมไดมความแตกตางกนอยางมนยสาคญในแงของ patency rate คงข�นอยกบความถนด

และการตดสนใจของศลยแพทยเปนหลก

ENDOVASCULAR THERAPY

เม�อแบงผปวยท�มรอยโรคตาม TASC II classification ดงกลาวขางตน endovascular therapy

ถอวาเปนการรกษาท�เหมาะสมในผปวยท�มรอยโรคแบบ type A B และ C (ท�ไมเหมาะในการนาไปผาตด)

ซ� งในปจจบน endovascular therapy ไดมการพฒนามากข�นอยางมาก ทาใหสามารถรกษาในผปวยท�ม

รอยโรคไดยาวมากข�น หรอผปวยท�มรอยโรคหลายตาแหนงมากข�น ดงจะเหนไดจากการเปล�ยนแปลงของ

TASC II classification 2007 ท�ปรบปรงมาจาก TASC I classification 2000 ดงตารางขางลางน�

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

ขอไดเปรยบของ endovascular therapy เม�อเทยบกบ surgical bypass คอ

- มโอกาสเกด wound infection นอยมาก

- mortality rate ต�ามาก (0.2%)

- นอนโรงพยาบาลส�นกวา

Endovascular therapy ปจจบนน�นมหลายวธ ดงน�

BALLOON ANGIOPLASTY (BA)

เปนวธแรกๆของการทา percutaneous transluminal angioplasty คอ การใส guide wire เขาไปในหลอดเลอด

จากน�นทาการ ใส balloon เขาไปตาม wire แลว inflate balloon เพ�อถางขยายหลอดเลอดจาก

Metaanlysis ท�งหมด 19 การศกษาของ Muradin et al พบวาโดยสวนใหญแลว technical และ clinical success

rate ของการทา BA จะมากกวา 95% และม patency rate ดงตารางขางลาง

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

นอกจากน� Wolf et al ไดทาการศกษาเปรยบเทยบระหวาง BA กบ bypass surgery เปน multicenter

,prospective ,RCT มผปวยท�งหมด 263 ราย พบวา ผลการรกษาของผปวยระหวางสองกลมน�นไมมความ

แตกตางกนอยางนยสาคญ หลงจากตดตามไปเปนระยะเวลา 4 ป แต bypass surgery น�นให primary patency

ไดดกวา BA ในกรณท�รอยโรคยาว BASIL trial เปนการศกษา RCT เปรยบเทยบระหวาง PTA และ bypass

surgery ในผปวย 452 ราย จาก 27 center โดย primary end point คอ amputation free survival หลงจากตดตาม

ผปวยไปเปนระยะเวลา 5.5 ป พบวา amputation free survival ไมแตกตางกนระหวางผปวยท�งสองกลม

แตคาใชจายในกลมท�ผาตดสงกวา แตวธน�ยงมปญหาเร�อง restenosis จาก intimal hyperplasia และ thrombosis

จงทาใหมการพฒนาอปกรณตางๆตามมา เพ�อลดการเกดปญหาน�

SUBINTIMAL ANGIOPLASTY (SAP)

เปนการพฒนามาจาก conveintional angioplasty โดยการใส guide wire ผานทางช�น subintima

ผานเลยสวนท�มรอยโรค แลวคอยวกกลบเขามาในรของหลอดเลอด ซ� งวธดงกลาวสามารถใชใน กรณท�รอยโรค

ยาว รอยโรคท�มการอดตนไปดวย calcification หรอรอยโรคแบบ tandem ไดด

Hynes et al ไดทาการศกษาเปรยบเทยบการรกษาระหวาง subintimal angioplasty กบ bypass surgery ในผปวย

CLI 137 ราย โดยสวนใหญเปนรอยโรคแบบ TASC I type C และ D พบวาผลการรกษาไมแตกตางกน อยางนย

สาคญ แตกลมท�รกษาแบบ subintimal angioplasty น�นนอนโรงพยาบาลส�นกวาม systematic review รวบรวม

การศกษาเก�ยวกบ SAP ในผปวย CLI ท�งหมด 23 การศกษา ต�งแตป ค.ศ. 1966 – 2007 มจานวนผปวยท�งส�น

1549 ราย พบวา technical success rate ประมาณ 80-90% clinical success rate ประมาณ 50-70% ม primary

patency ประมาณ 50% และอตรา limb salvage 80-90%

STENT

Stent ปจจบนมมากมายหลายชนด stent รนแรกๆ คอ balloon – expandible stent และ self – expanding

staninless steel stent น�น ยงใหผลการรกษาไมดนกในการเปน primary stenting แตเหมาะกบการใชเสรม

หลงจากทา BA/PTA แลวไดผลไมดเทาท�ควร ตามคาแนะนาใน TASC 2000 และ CIRSE guideline

Self – expanding nitinol stent เปนการพฒนามาจาก stent รนกอน ตว stent ทาดวย titanium และ nikel

เพ�อชวยใหแขงแรง เพ�ม radial force และออกแบบให flexible กวาเดม ในระยะแรกน�นใชในการรกษาใน SFA

ท�มรอยโรคขนาดไมเกน 5 cm พบวาไดผลคอนขางด ม patency สงมากกวา 90% ตอมาจงมผทาการศกษาใน

กลมท�มรอยโรคของ SFA ท�ยาวข�น ในปค.ศ. 2006 Schilinger et al ไดทาการศกษาเปรยบเทยบระหวางการใช

Dynalink/Absolute stent กบ PTA ในผปวย 104 ราย (Vienna study) พบวาเม�อตดตามผลการรกษาไปท� 6 เดอน

1 ป และ 2 ป กลมท�ใช stent (51 ราย) น�นม restenosis 24% 37% และ 45% ซ� งนอยกวากลมท�ใช PTA (53 ราย)

ซ� งม restenosis 43% 63% และ 69% ตามลาดบ นอกจากน� ยงมการศกษา RESILIENT trial ซ� งเปน prospective

multicenter RCT ท�ออกมาเม�อป ค.ศ. 2009 ชวยสนบสนนวาการใช stent (Lifestent) น�นม patency ดกวา PTA

อยางมนยสาคญ (84% vs 54%)

Drug – eluting stent (DES : Sirolimus)

เปนส�งท�กาลงไดรบความสนใจ โดยเช�อวา Sirolimus น�นจะชวยยบย �งการเกด intimal hyperplasia

ซ� งชวยลดการเกด restenosis ได SIROCCO trial เปนการศกษา prospective double blinded RCT

เปรยบเทยบการเกด restenosis ระหวาง DES และ bare nitinol stent ในผปวย TASC type C พบวา DES กลบม

restenosis มากกวากลม bare nitinol stent แตไมมนยสาคญทางสถต ปจจบนจงมการศกษาถงการใชยาอ�นแทน

Sirolimus เชน Paclitaxel ซ� งตองตดตามผลการรกษากนตอไป

Covered stent (Viabahn)

ไดมการพฒนา stent ใหคลมดวย PTFE เพ�อไมใหเลอดท�ผานภายใน stent สมผสกบ plaque และ thrombus

โดยหวงวาจะชวยลดการเกด thrombosis และยงชวยปองกนการเกด myointimal ingrowth เหมาะกบการ

ใชผปวยท�มรอยโรคของ SFAท�ยาว หรอในผปวยท�ม stent / graft restenosis แตขอเสยท�สาคญของ covered

stent คอ ทาใหสญเสย collateral circulation ของหลอดเลอดท�ใส stent และยงมขอจากดไมสามารถใชใน

รอยโรคท�อยต �ากวาเขาได Kedora et al ไดทากาศกษาเปน RCT เปรยบเทยบการรกษาระหวาง Viabahn stent

และ surgical bypass (femoropopliteal bypass : PTFE) ในผปวยท�มรอยโรคของ SFA ท�ยาว ท�งหมด 100 ราย

พบวา กลมท�ใช Viabahn ม primary patency 73.5% และ secondary patency 83.7% ท� 1 ป ซ� งใกลเคยงกบ

surgical bypass มาก ซ� งม primary patency 74.2% และ secondary patency 83.9% ท� 1 ป เน�องจากขอเสยของ

covered stent ท�ลด collateral circulation ของหลอดเลอดดงกลาวขางตน ทาใหปจจบนมการออกแบบ aSPIRE

stent โดยใหขอบนอกของ stent เปน spiral เพ�อเกบรกษา side branch ของหลอดเลอดไวคงตองตดตามผลการ

รกษาตอไปในอนาคต

CUTTING BALLOON ANGIOPLASTY

จรงๆแลววธน�จะคลายกบการทา balloon dilatation แตท�ปลายอปกรณจะมใบมดประมาณ 3-4 อน เพ�อชวยตด

plaque เวลาขยาย balloon ออก โดยหวงวาจะเกด หลอดเลอดจะขยายตวและเกด barotraumas นอยกวาเม�อ

เทยบกบ conventional angioplasty

Ludovic et al ไดทาการศกษา cutting balloon dilatation ในผปวย PAOD 135 ราย พบวา success rate สงถง

93.6% และอตรา limb salvage 76.9-84.2% นอกจากน�ยงม restenosis นอยกวา endovascular treatment วธอ�นๆ

อกดวย

Ansel et al ไดทาการศกษา cutting balloon dilatation ในผปวย popliteal lesion และ infrapopliteal lesion 93

ราย พบวาอตรา limb salvage 89.5% ในผปวยท�ม Rutherford cathegories ต�งแต 4 ขนไป หลงจากตดตามอาการ

1 ป สวนผปวยท�ม Rutherford cathegories 1-3 น�น ไมมผใดเลยตองทา amputation

นอกจากน�ยงมอกหลายการศกษา ท�ไดพดถงการใช cutting balloon dilatation ใน vein graft ท�ม stenosis

พบวาสามารถแกไขภาวะ graft stenosis ไดถง 96%

CRYOPLASTY

เปนการใชความเยนจาก N2 รวมกบการทา balloon dilatation โดยมวตถประสงคใหความเยนชวยทาให arterial

wall ท�เปน smooth muscle มการแขงตว สญเสยความยดหยน ไมเกดการ recoil กลบมา ขอดของวธน� คอ

ไมมส�งแปลกปลอมคางในตวผปวย และสามารถใชรวมกบการรกษาดวยวธอ�นได Multicenter prospective trial

ของ Laird ทาการศกษาในผปวย femoropopliteal arterial disease 102 ราย ผปวยท�งหมดทาการรกษาดวยวธ

cryoplasty อยางเดยว พบวา success rate 85.3% โดยเหลอ residual stenosis เพยง 11% ตดตามการรกษาไป 9

เดอน พบวาม Clinical patency 82.2% และ primary patency ซ� งวดโดย duplex USG 70.1% หลงจากน�น

ตดตามผปวยตออกพบวา Clinical patency เหลอ 83.2% ท� 1 ป และเหลอ 75% ท� 3 ป สาหรบ below knee

lesion ไดมผทาการศกษาในผปวย 108 ราย พบวาสามารถทา cryoplasty ไดสาเรจ 97.3% และม major

amputation free 93.4% ใน 3 เดอน

EXCISIONAL ARTHERECTOMY (SilverHawk)

SilverHawk เปนเคร�องมอท�ออกแบบใหปลายสายมอปกรณคลายหวกรอ ชวยในการทาลาย atherosclerotic

plaque แลวดดออกมา โดยท�ดามจบจะมมอเตอร ไวคอยควบคม ขอด คอ ไมกอใหเกดการบาดเจบตอ arterial

wall ลดการเกด elastic recoil ลดการเกดการอกเสบหลงทาหตถการ อกท�งลดการเกด restenosis แตขอเสย คอ

อาจทาใหเกด distal embolization จาก debris ได ซ� งบางรายงานพบวาสงถง 100% (Suri et al ไดทาการ

ศกษาโดยใส protection filter ใน popliteal artery ขณะทา artherectomy ในผปวย femoropopliteal occlusive

disease 10 ราย พบวาผปวยทกคนม debris ตดอยท� filter ดงน�น Suri เลอกจะใชวธอ�นในการรกษาถาผปวย

ไมสามารถใส filter ได) Prospective nonramdomized trial ของ Khandzari et al ศกษาในผปวย 69 ราย

แตมรอยโรค 160 ตาแหนง โดยใชเคร�องมอ SilverHawk พบวา success rate 99% โดยไมม complication

แตไมได รายงานถง primary outcome การศกษาน�บอกแตเพยงวาชวยให amputation outcome ของผปวยดข�น

82% การศกษาท�ใหญท�สดเปน nonrandomized multicenter TALON registry ศกษาโดย Ramaiah et al มผปวย

��� ราย (748 ขา และ 1258 รอยโรค) โดย primary outcome คอ สามารถ restore เลอดไปยงเปาหมายท�ตองการ

ได ผลการศกษาพบวา ผปวย 73.3% สามารถรกษาโดยใช SilverHawk เพยงอยางเดยว และม priary outcome

90% ท� 6 เดอน และ 80% ท� 1 ป

LASER ARTHERECTOMY

มการพฒนานาแสง LASER มาใชรวมกบการทา angioplasty โดยใหแสง LASER น�นไปทาลายพนธ◌ระหวาง

โมเลกลของ atherosclerotic plaque ใหแตกออก แลวท�ปลายอปกรณจะมเคร�องดดออกมาจากเสนเลอด ซ� ง

LASER น�จะไมทาใหเกด thermal injury หรอ barotrauma มากนก แตตองใชระยะเวลาในการทาคอนขางนาน

และคาใชจายสงมาก LACI trial เปนการศกษาถงการใช excimer laser assisted angioplasty ใน 14 centers

ท�งใน USA และ Germany มผปวยในการศกษา 145 ราย ซ� งมรอยโรค 423 ตาแหนง พบวาการทา excimer laser

assisted angioplasty น�นม success rate 85% สามารถแกไขรอยตบตนจาก 92% ของหลอดเลอดลดลงเหลอ

เพยง 18% เทาน�น

ENDOVASCULAR BRACHYTHERAPY (BT)

กาลงเปนท�นาสนใจในการใชรงสจาก 192 เพ�อใชในการลดการเกด intimal hyperplasia และ restenosis

ปจจบนมการศกษาท�เปน RCT ของ Minar et al และ Cochrane review 2009 พบวา PTA รวมกบ BT สามารถ

ลดการเกด restenosis ไดจรง (28.3%) เม�อเทยบกบการรกษาดวย PTA เพยงอยางเดยว (53.7%) แตอยางไรก

ตามยงมการศกษาอยนอย และเปนการตดตามในระยะส�น คงตองตดตามถงผลระยะยาวกนตอไปในอนาคต

REMOTE ENDARTERECTOMY

เปนวธใหมโดยผสมระหวาง minimally invasive surgery และ endovascular therapy (hybrid) โดยจะทาการ

ผาตดเพ�อหาเสนเลอด SFA เหมอนการผาตดโดยท�วไป จากน�นจะทา endarterectomy เพ�อสรางชองวางระหวาง

plaque และผนงหลอดเลอด แลวทาการใส guide wire ผานเขาไป จากน�นใสเคร�องมอเพ�อ dissection plaque

ออกจากผนงหลอดเลอด โดยระหวางทาตองใช fluoroscopy ตลอด เม�อ dissection ลงไปถงตาแหนงท�ตองการ

กใชเคร�องมอพเศษตด plaque สวนท�ตองการเอาออกแยกออกจาก plaque สวนปลาย แลวนาออกมา หลงจาก

น�นปด dissection flap เปนข�นตอนสดทาย วธน�สามารถใชในการรกษากลมรอยโรคท�ยาวได และม primary

patency สงถง 60-70% วธน� จงอาจเปนอกทางเลอกหน�ง นอกเหนอจากการผาตดได ในกรณท�ผปวยมสภาพ

ไมพรอมในการผาตด นอกจากน�ยงมวธอ�นๆ อก อาท เชน Thrombolysis therapy และ Mechanical

thrombectomy แตมกนยมใชในการรกษาภาวะ acute limb ischemia มากกวา ยงไมมการรายงานถงผลการ

รกษาในกลม critical limb ischemia จงขอไมกลาวถงในบทความน�

SURVEILLANCE AND FOLLOW UP

ควรนดตรวจตดตามอาการทก 6 เดอน เปนเวลาอยางนอย 1 ป เพ�อประเมน patency ของ graft โดยการ

- ซกประวต สอบถามอาการ

- ตรวจรางกาย โดยเฉพาะ vascular examination คลาชพจรท� graft และสวนท� proximal และ distal ตอ

graft

- วด ABI เปรยบเทยบระหวาง resting และ post exercise เปนระยะ

- สวนการทา Routine Duplex ultrasonography น�นไมเปนท�แนะนา เพราะมการศกษาพบวา

ไมไดเปล�ยนแปลงการรกษาอยางมนยสาคญ และไมมความคมคาท�จะทา

ใหพจารณาทาเปนรายๆไปเม�อมขอบงช�

CONCLUSION

ผปวยกลม PAD ท�มภาวะ CLI หรอ claudication ท�ไดรบการรกษา medical treatment แลวไมดข�นน�น

ถอวาเปนขอบงช� ในการทา revascularization ท�งน� จดมงหมายเพ�อใหผปวยมคณภาพชวตท�ดข�น

และปองกนการสญเสยขาหรอเทา ซ� งในปจจบน endovascular therapy ไดมการพฒนาข�นอยางมาก

ท�งในแงอปกรณ และเทคนคการทาหตถการของ interventionist ดงน�น endovascular therapy จงเร�มมบทบาท

ในการรกษาเขามาแทน surgical bypass มากข�น เม�อแบงรอยโรคตาม TASC II classification แลว endovascular

therapy ถอวาเปน treatment of choice ในกลม type A และ type B ปจจบนไดมการใช endovascular therapy

อยางเดยว หรอรวมกบการผาตด ในกลม type C และ type D มากข�น ซ� งไมไดถอวาเปนขอหามแตคงตองคานง

ถงภาวะแทรกซอนท�ผปวยจะไดรบ คาใชจาย และตดตามผลการรกษาในระยะยาวตอไป

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

REFERRENCE

1. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group.

TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg. 2000;31(1 Pt2):S1–S296.

2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral

Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(1 Suppl):S5–S67.

3. Sean P. Lyden, MD1; and H. Bob Smouse, MD . TASC II and the Endovascular Management of

Infrainguinal Disease . J Endovascular Therapy 2009 ; 16 (suppl II) : II 15- II 18.

4. Alan B. Lumsden, MD; Mark G. Davies, MD, et al. Medical and Endovascular Management of Critical

Limb Ischemia. J Endovascular Therapy 2009 ; 16 (suppl II) : II 31- II 62.

5. Dick F, Diehm N, Galimanis A, et al. Surgical or endovascular revascularization in patients with critical

limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome. J Vasc Surg. 2007;45:751–761.

6. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg

(BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:1925–1934.

7. Hynes N, Akhtar Y, Manning B, et al. Subintimal angioplasty as a primary modality in the management

of critical limb ischemia: comparison to bypass grafting for aortoiliac and femoropopliteal occlusive

disease. J Endovasc Ther. 2004;11:460–471.

8. Akesson M, Riva L, Ivancev K, et al. Subintimal angioplasty of infrainguinal arterial occlusions for

critical limb ischemia: long-term patency and clinical efficacy. J Endovasc Ther. 2007;14:444–451.

9. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, et al. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive

superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:331–338.

10. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, et al. Drugeluting and bare nitinol stents for the treatment of

atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J

Endovasc Ther. 2006;13:701–710.

11. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the

superficial femoral artery. N Engl J Med. 2006;354:1879–1888.

12. Schillinger M, Sabeti S, Dick P, et al. Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting

compared with balloon angioplasty with optional stenting. Circulation. 2007;115:2745–2749.

13. Laird J. Lessons learned in RESILIENT (interview). Endovascular Today. 2008;October:59–62.

14. Ansel GM, Lumsden AB. Evolving modalities for femoropopliteal interventions. J Endovasc Ther.

2009;16(Suppl II):II82–II97.

15. Kedora J, Hohmann S, Garrett W, et al. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts

versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive

disease. J Vasc Surg. 2007;45:10–16.

16. Laird J, Jaff MR, Biamino G, et al. Cryoplasty for the treatment of femoropopliteal arterial disease:

results of a prospective, multicenter registry. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:1067–1073.

17. Laird JR, Biamino G, McNamara T, et al. Cryoplasty for the treatment of femoropopliteal arterial

disease: extended follow-up results. J Endovasc Ther. 2006;13(Suppl II):52–59.

18. Ansel GM, Sample NS, Botti C, et al. Cutting balloon angioplasty of the popliteal and infrapopliteal

vessels for symptomatic limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61:1–4.

19. Garvin R, Reifsnyder T. Cutting balloon angioplasty of autogenous infrainguinal bypasses: short-term

safety and efficacy. J Vasc Surg. 2007;46:724–730.

20. Canaud L, Alric P et al. Infrainguinal cutting balloon angioplasty in de novo arterial lesions. J Vasc Surg.

2008 Nov;48(5):1182-8. Epub 2008 Sep 30.

21. Laird JR, Zeller T, Gray BH, et al. Limb salvage following laser-assisted angioplasty for critical limb

ischemia: results of the LACI multicenter trial. J Endovasc Ther. 2006;13:1–11.

22. Bosiers M, Peeters P, Elst FV, et al. Excimer laser assisted angioplasty for critical limb ischemia: results

of the LACI Belgium Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:613–619.

23. Kandzari DE, Kiesz RS, Allie D, et al. Procedural and clinical outcomes with catheterbased plaque

excision in critical limb ischemia. J Endovasc Ther. 2006;13:12–22.

24. Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S, et al. Midterm outcomes from the TALON Registry: treating

peripherals with SilverHawk: outcomes collection. J Endovasc Ther. 2006;13:592–602.

25. RUTHERFORD RB, LOWENSTEIN DH, KLEIN MF. Combining segmental systolic pressures and

plethysmography to diagnose arterial occlusive disease of the legs. Am J Surg 1979;138(2): 211e218.

26. DAVIES AH, HAWDON AJ, SYDES MR, THOMPSON SG. Is duplex surveillance of value after leg

vein bypass grafting? Principal results of the Vein Graft Surveillance Randomised Trial (VGST).

Circulation 2005;112(13):1985e1991.

27. ALBERS M, BATTISTELLA V, ROMITI M, RODRIGUES A, PEREIRA C. Meta-analysis of

polytetrafluoethylene bypass grafts to infrapopliteal arteries. J Vasc Surg 2003;37:1263e1269.

28. WOLF G, WILSON S, CROSS A, DEUPREE R, STASON W. Surgery or balloon angioplasty for

peripheral vascular disease: a randomized clinical trial. Principal investigators and their Associates of

Veterans Administration Cooperative Study Number 199. J Vasc Interv Radiol 1993;4(5):639e648.

29. ADAM DJ, BEARD JD, CLEVELAND T, BELL J, BRADBURYAW, FORBES JF et al. Bypass versus

angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet

2005;366(9501):1925e1934.

30. MURADIN G, BOSCH J, STIJNEN T, HUNINK M. Balloon dilation and stent implantation for

treatment of femoropopliteal arterial disease: meta-analysis. Radiology 2001;221(1):137e145.

Greenfield

Rutherford

Schwarzt

ศลยศาสตววฒนเลมท� 37

ศลยศาสตรหลอดเลอด