Upload
mihai-hondru
View
122
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Ingrijirea Pacientului Cu Hepatita C
Citation preview
UNIVERSITATEA APOLLONIA IASIFACULTATEA DE MEDICINA DENTARAASISTENTI MEDICALI GENERALISTIANUL II, GRUPA I
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HEPATITA C
STUDENT HONDRU MIHAI
CAZ
1.Culegerea datelor
1.1.Date privind identitatea pacientului1
Date relativ stabile: Nume: A, Prenume: A
Varsta: 38 ani
Sexul:M
Religia:ortodoxă
Naţionalitatea: română
Ocupaţie: salariat\
Date variabile:
Domiciliu:Albeşti, judeţul Vaslui
Condiţii de viaţă: pacientul locuieşte în mediul rural într-o casă cu 3 camere, salubre
Condiţii de muncă: bune, la Primăria din localitate .
Mod de petrecere a timpului liber: citeşte, plimbări cu bicicleta, vizionează programe TV
Relaţia cu familia şi prietenii:
1.2.Date privind sănătatea anterioară:
1.2.a).Date antropometrice: greutate corporal = 86 kg, înălţime = 1,70 m.\
1.2.b).Limite senzoriale:
- acuitate auditivă normală;
- acuitate tactilă normală;
- acuitate gustativă normală;
- somnul – somnolenţă;
- alimentaţia – trei mese principale, două gustări;
- lichide ingerate – 1 l/zi;
- eliminări – micţiuni fiziologice normale;
- nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase.
- neagă afecţiuni infecto – contagioase de tip TBC, SIDA, LUES .
1.2.c)Antecedentele hedero-colaterale: fără importanţă.
1.2.d)Antecedentele personale patologice: HCV (cunoscut din anul 2002), infecţie urinară
Colecistită cronică litiazică.
1.3.Informaţii legate de boală
1.3.a)Motivele internării: astenie, inapetenţă, greţuri, vărsături,epigastralgii,
hepatalgii.
1.3.b).Istoricul bolii:
2
Pacient aflat în evidenţa secţiei noastre cu hepatită cronică cu virus C, non-responder la
tratamentul cu IFN+RBV, acuză instalarea bruscă (cu o seară înainte) a unei dureri în epigastru
şi hipocondrul drept însoţită de greţuri şi vărsături bilioase numeroase .
1.3.c).Diagnostic de internare: Obs. Colecistita acută. HCV forma cronică activă.
1.3.d).Examen clinic pe aparate:
Stare generala: alterată
Tegumente şi mucoase: subicter scleral
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
Sistem osteo-articular: integru, articulaţii mobile.
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat.
Ap. Respirator:
- Torace normal conformat, mobil cu respiraţia;
- Murmur vezicular fiziologic, bilateral;
- Sonoritate pulmonară normală.
Ap. Cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc apexian în spatiul V i.c.
stg. pe l.m.c., zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile bilateral, TA=130/80
mmcolHg, AV=84/min.
Ap digestiv şi anexe:
- abdomen suplu depresibil, sensibil la palpare în hipocondrul drept.
- manevra Murphy pozitivă;
- inapetenţă, greţuri, vărsături bilioase;
- hepatosplenomegalie.
Ap uro-genital:
- loje renale libere, nedureroase;
- Giordano(-) bilateral;
- urini normocrome;
- OGE normal conformate
SNC: OTS; ROT prezente bilateral, simetrice, semne meningiene (-).
2.ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
3
2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
Nr.
crt.
Nevoia
fundamentală
Manifestări de
independenţă
Manifestări de
dependenţă
Surse de
dificultate
1 - Nevoia de a respira
şi de a avea o bună
circulaţie.
- frecvenţa
respiratorie 18 r/min;
- respiraţii ritmice,
fără zgomote
patologice;
- mişcări respiratorii
libere;
- amplitudine
normală.
-
2 - Nevoia de a bea şi a
mânca
- greaţă; dureri
abdominale; lipsa
poftei de mâncare;
- vărsături.
- procesul
infecţios.
3 - Nevoia de a elimina - - transpiraţii;
4 - Nevoia de a mişca şi a
avea o bună postură
- - ameteli
- durere
abdominală
difuză;
- vărsături
- disconfort
abdominal
5 - Nevoia de a dormi si a
se odihni
- somnolenţă. - procesul
infecţios
6 - Nevoia de a se
îmbrăca şi dezbrăca
- pacientul îşi alege
vestimentaţia în
funcţie de anotimp,
stare psihică şi mai
ales adecvată vârstei
-
7 - Nevoia de a-şi
menţine temperatura
corpului în limite
normale
- T= 37,3 0 C, fără
frisoane
- procesul
infecţios
8 - Nevoia de a fi curat,
îngrijit, a-şi proteja
- păr curat, îngrijit;
- urechi de
-icter sclero- -risc de infecţie
4
tegumentele şi
mucoasele
conformitate
normală, curate;
- unghii tăiate scurt,
îngrijite;
tegumentar
- limbă saburală,
buze uscate.
a tegumentelor
9 - Nevoia de a comunica - funcţionarea
adecvată a organelor
de simţ;
- exprimare lentă
datorită
somnolenţei.
10 - Nevoia de a acţiona
conform propriilor
convingeri şi valori
- foloseşte obiecte
religioase personale;
- -
11 - Nevoia de a fi
preocupat în privinţa
realizării
- pacientul uneori îşi
manifestă stările
sufleteşti;
- -
12 - Nevoia de a evita
pericolele
- - starea generală
alterată
-somnolenţă
-ameţeli
13 - Nevoia de a învaţa să-
şi păstreze sau să-şi
recupereze sănătatea
- - deficit în a
acumula
cunoştinţe
medicale
- pacientul a
mai fost internat
pentru boala
cronică.
14 - Nevoia de a se recrea - - momentan
pacientul nu se
poate recrea, fiind
preocupat de
vindecare
- boala în sine,
frica de
complicaţii
a)PROBLEME ACTUALE DE DEPENDENŢĂ
- dificultatea de a se alimenta şi hidrata;
- greţuri şi vărsături;
- durere abdominală difuză;
- anxietate;
- vulnerabilitatea faţa de pericole;
5
- dificultatea de a se odihni;
- deficit de cunoştinţe medicale
b)PROBLEME POTENŢIALE
- risc de complicaţii;
c)STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ A PACIENTULUI
- dependenţă moderată – bolnavul este moderat dependent în satisfacerea nevoilor
- fundamentale, pentru o perioadă de timp recurgând la ajutorul unei alte persoane;
- dependenţă temporară – independenţa va surveni atunci când pacientul are problema
- medicală rezolvată, dar mai ales când este pregătit să urmeze întocmai prescripţiile
- medicului (când posedă cunoştinţele necesare, dar mai ales când conştientizează gradul
- de risc al bolii).
d)DIAGNOSTIC NURSING
1. Durere abdominală legate de afecţiunea acută.
2. Dificultatea de a se alimenta şi hidrata din cauza greţurilor şi vărsăturilor.
3. Hipertermie legată de manifestarea generală infecţioasă, manifestată prin creşterea
temperaturii corporale.
4. Disconfort – legat de manifestările digestive.
5. Anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii.
6. Vulnerabilitate faţă de pericole din cauza afecţiunii virale, manifestată prin riscul de
complicaţii .
7. Dificultatea de a se odihni din cauza manifestărilor bolii.
8. Deficit de cunoştinţe medicale .
3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI
OBIECTIVE:
- pacientul să prezinte temperatura corporală în limite normale în aproximativ 1-2 zile;
- pacientul să beneficieze de un mediu confortabil pe tot timpul internării;
- pacientul să fie alimentat şi hidratat corespunzător, pe tot timpul internării;
- pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături în următoarele zile;
- pacientul să fie investigat şi tratat conform diagnosticului pe tot timpul internării;
- pacientul să aibă o stare de confort fizic în următoarele 3 zile, şi dispariţia durerilor
- abdominale în timp de 1-2 zile;
- pacientul să fie supravegheat atent pe tot timpul internării;
- pacientul să fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;
6
- pacientul să capete cunoştinţe medicale în termen de 24 ore şi să prezinte înţelegerea
- lor în decurs de 2 zile.
INTERVENŢII:
- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;
- asigur condiţiile de microclimat şi mediu, salon aerisit, temperatura şi umiditatea
- optimă – 22 0 C;
- recoltez probele de laborator indicate de medic;
- administrez medicaţia prescrisă de medic;
2.INTERVENŢII ZILNICE:
- asigur condiţiile de microclimat şi mediu : salon aerisit, temperatură şi umiditate
- optime (22 0 C), lipsa curenţilor de aer;
- schimb lenjeria de pat şi de corp;
- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;
- administrez medicaţia prescrisă de medic;
- colaborez cu echipa de îngrijire;
- asigur regimul alimentar corespunzător bolii ;
- pregătesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice şi patologice şi pentru
- examenele de laborator;
- supraveghez comportamentul bolnavului;
- pregătesc materialele şi instrumentele necesare recoltării;
- susţin educaţia pentru sănătate;
- verific gradul de luare la cunoştinţă de către bolnav a informaţiilor primite.
4.APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI
DIAGNOSTIC
NURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII
NURSING
RAŢIONAMENT EVALUARE
Durere
abdominală
-ameliorarea
durerii şi a
disconfortului
abdominal al
pacientului
- administrarea cu
regularitate a
antispasticelor şi
analgezicelor
recomandate de
medic;
-pungă cu gheaţă în
- ameliorarea durerii
- diminuarea durerii
permite şi o bună
ventilaţie pulmonară
adecvată;
- reduce anxietatea
04.,05.04..2012
- pacientul
prezintă durere
la nivelul
epigastrului şi
hipocondrului
7
regiunea
colecistului.
- explicarea tuturor
procedurilor;
- asigur repausul
fizic şi psihic
-pregatesc
pacientul pentru ex.
radiologic al cailor
biliare, după
cedarea
fenomenelor acute.
pacientului;
- promovează starea de
bine a pacientului.
drept;
- după adm.
antispasticelor
şi analgezicelor
durerea a mai
diminuat în
intensitate ;
06,07,08,09-04-
2012-pacientul
nu mai prezintă
durere
abdominală .
- menţinerea
unui echilibru
hidric şi
nutriţional
prin
ameliorarea
senzaţiei de
greaţă şi
vărsături.
-administrarea de
antiemetice;
-dietă uşoară, fără
grăsimi, încurajarea
consumului de
lichide pe cale
orală - dacă sunt
tolerate ;
- efectuarea
bilanţului hidric
(intrări, ieşiri);
- verificarea
sodiului seric din
urină şi sânge;
- observarea culorii
tegumentelor şi
aspectul
mucoaselor.
- ajut pacientul în
timpul vărsăturilor,
îl învăţ să respire
-durerea poate cauza
greaţă;
-prezenţa obstrucţiei
biliare provoacă
greaţă, vărsături la
ingestia de grăsimi,
datorită efectului
colecistokinetic.
- permite verificarea
echilibrului hidric;
- o diferenţă între
ingestie şi eliminare
indică debitul unui
dezechilibru hidric
- echilibrul este
menţinut în mare parte
de sodiu. Vărsăturile
antrenează în mare
parte pierderea de
sodiu.
- un dezechilibrul
-06.04.2012
-pacientul
prezintă 4
vărsături , nu
bea lichide şi
nu a mâncat
nimic din cauza
inapetenţei;
-07.04.2012-
pacientul a mai
prezentat 2
vărsături în
cantitate mică
şi începe să se
alimenteze
conform
regimului
alimentar impus
;
08.04.2012
pacientul se
8
profund şi il
încurajez.
-asigur un repaus la
pat în poziţie
comodă.
hidroelectrolitic duce
rapid la deshidratare .
-repausul reduce
cererea metabolică a
ţesuturilor
alimentează şi
hidratează
normal.
legată
Hipertermie de
prezenţa
procesului
inflamator.
- pacientul să
prezinte
temperatura
corporală
normală în 1-2
zile;
- măsor pulsul şi
temperatura
corpului la 4 ore
şi notez în foaia de
temperatură;
-supraveghez
manifestările de
deshidratare,
aspectul
tegumentelor,
diureza, pulsul,
T.A.,
comportamentul
pacientului;
-adm. medicaţie
antipiretică
prescrisă de medic..
- permite decelarea
febrei şi evaluarea
intervenţiilor;
-pirexia şi/sau
tahicardia indică
prezenţa infecţiei
- compensează
pierderile prin
transpiraţie;
04.,05.
04.2012-
pacientul are
temperatura de
38,3°C
06.07.08.09-08-
2012 pacientul
are temperatura
în limite
normale
Risc de
complicaţii
datorită
imobilizării
-prevenirea
apariţiei
complicaţiilor
imobilizării
-ajut pacientul să-şi
schimbe poziţia la
2-4 ore;
-încurajez pacientul
să respire profund;
-încurajez pacientul
să efectueze
mişcări ale
membrelor, să se
-previne apariţia
escarelor
-asigură expansiunea
pulmonară maximă,
previne infecţiile
toracice;
-previne apariţia
trombozelor venoase.
-pacientul
execută mişcări
pasive ale
membrelor, se
mobilizează.
9
mobilizeze;
Dificultate în
efectuarea
îngrijirilor
igienice
Dificultate în
satisfacerea
nevoii de
eliminare
-asigurarea
unei igiene
corespunzatoa
re
-ajutarea
pacientului
pentru o
eliminare
adecvata
-ajut pacientul în
efectuarea toaletei
tegumentelor şi la
igiena cavităţii
bucale
- facilitez
eliminările (ploscă,
urinar)
-efectuez toaleta
regiunii perianale
-asigur intimitate;
-monitorizez
eliminările de urină
şi materii fecale.
-toaleta corporală
promovează confort
-asigură confort şi
igienă
-permite aprecierea
bilantului hidric -
observarea aspectului
scaunului este necesară
pentru a aprecia
prezenţa unei obstrucţii
biliare .
-dupa 3 zile,
pacientul
efectuează
singur toaleta
corporală.
Anxietate
legată de
evoluţia şi
prognosticul
bolii
- reducerea
anxietăţii
- se oferă
pacientului
informaţii despre
boală ;
- informăm
pacientul despre
coloraţia icterică a
tegumentelor,
despre evoluţia şi
prognosticul bolii
acute şi relaţia ei cu
hepatita cronică
-pregatesc psihic
pacientul pentru
investigaţii;
- asigur legătura cu
familia prin vizite
- informaţii pe
înţelesul pacientului
favorizează adaptarea
psihologică a
pacientului;
- reduce anxietatea .
-pacientul este
îngrijorat de
prognosticul
bolii cronice şi
de complicaţiile
ce ar putea să
apară.
10
frecvente.
Dificultate de a
se odihni
- pacientul să
doarmă
suficiente ore
pe zi şi să se
trezească
odihnit în
decurs de 2-3
zile
- asigur condiţii de
favorizare a
somnului,
semiobscuritate;
- rog ceilalţi
membri ai echipei
de îngrijire să
procedeze
asemănător pentru
a ajuta pacientul să
se odihnească;
- administrăm
medicaţia
recomandată de
medic în orarul
stabilit respectând
pe cât posibil orele
de somn .
- un climat favorabil
somnului permite
acomodarea la
condiţiile de
spitalizare.
04.04.2012-
pacientul
prezintă
somnolenţă;
- 05.06-08-
2012 pacientul
nu s-a odihnit
suficient
datorită
adaptării la
spitalizare;
-09.10.11-08-
2012-pacientul
s-a odihnit
suficient.
Deficit de
cunoştinţe
medicale
-achizitionarea
de noi
cunoştinţe
medicale
-oferirea
informaţiilor
necesare pe
înţelesul lui, despre
boală şi tratamentul
efectuat.
-capacitatea de
asimilare de noi
informaţii depinde de
starea psihică a
pacientului;
-favorizează
modificarea
comportamentului şi a
interesului pacientului.
-pacientul a
acumulat
cunoştinţe
suficiente
pentru
înţelegerea bolii
şi modalităţile
de tratament
ANALIZE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI
Numele probei Tehnica de
recoltare
Valori normale Valorile pacientului
1.Hemoleucograma Puncţie venoasă Hb=13-17 g/dl Hg-14,5 g‰
11
vacutainer cu
dop mov
L=4000-10000
cel/mm3
Tr=150000-
300000 cel/mm3
L- 8.800/mm³
Tr- 168.000/mm³
2.VSH Puncţie venoasă
1,6 ml sânge +
0,4 ml citrat de
Na ( vacutainer
cu dop negru)
1 – 10 mm/ora
7 – 13 mm/2 ore
12 mm/1 oră
3.Ionograma serica Puncţie venoasă
10 ml sânge pe
sticluţe
heparinate
Na=135-152 m
Eq/l
K + =3,5-5,4 m
Eq/l
Cl - =94-111 m
Eq/l
Na=137,7 m Eq/l
K + = 4,10 m Eq/l
Cl=98 mEq/l
4.Glicemie Puncţie venoasă
5 ml sânge sau
2 ml sânge + 4
ml florură de
Na uscat
0,80-1,20 mg % 0,98g%
5.Transaminaze,
bilirubinemie,GGT,
amilazemie, fosfatază
alcalină
Puncţie venoasă
5 – 10 ml sânge
TGO=2 – 20
U.I.
TGP = 2 – 16
U.I.
BD-0,1-0,4 mg
%
BT- 0,3-1,10 mg
%
GGT=0-50u/L
201u/l
179u/l
1,30 mg %
0,60 mg %
GGT=177U/l
6.Electroforeză Punctie venoasa
5 ml sg.
PT=6-8 g/dl PT=6,6g/dl
7.Uree sanguină Se recoltează
prin puncţie
0,20 – 0,40 g 0,39 g ‰
12
venoasă 5 – 10
ml sânge
%0
8.Examen de urină Sumar de urină Culoare galben
citrin
Ph acid
Densitate 1010
– 1025
Urobilinogen:
normal
Sedimente: rare
epitelii
Leucocite:
foarte rare
Glucoza:
absenta
Pigmenţi biliari:
absenţi
- rare epitelii
- rare leucocite
- urobilinogen- abs.
-albumina-abs.
-glucoza-abs.
9. examen
coproparazitologic
Recipient
special
Absent ouă
paraziţi
intestinali
Absent ouă paraziţi
intestinali
10.Ac anti HCV pozitivi. Se recoltează
prin puncţie
venoasă 5 – 10
ml sânge
Negativi Pozitivi
Medicaţie administrată:
Arginină 250 ml, 1fl/zi i.v.; Ser glucozat 10% 500ml; Ringer 250 ml; Metoclopramid 2f/zi în
perfuzie şi i.m.; No-spa 2f./zi, în perfuzie şi i.m.; Algocalmin 2f/zi în perfuzie şi i.m.; Vitamina
B1 1f/zi în perfuzie; Vitamina B6 1f/zi în perfuzie; Silimarină 2tb (150mg) /zi; Colebil 3tb./zi;
Fenobarbital 1 tb. seara.,Cefoperazonă 3g/zi.
Examinări paraclinice: ecografie abdominală, ce a confirmat prezenţa litiazei biliare şi
elementelor sugestive de colecistită acută.
13
EXTERNAREA PACIENTULUI- pacientul a fost externat cu stare generală ameliorată , cu
moderat sindrom de citoliză hepatică pentru forma cronică de boală cu urmatoarele recomandări:
-regim alimentar hepato-biliar;
-evitarea alimentaţiei colecistokinetice (cafea, coca-cola, ciocolată, alimente bogate în
grăsimi, condimente, sosuri);
-evitarea efortului fizic intens;
-reevaluare clinico-biologică la 3 luni.
Data externării:11.04.2012
Număr zile de spitalizare: 7
Diagnostic la externare: HEPATITĂ CU VIRUS C- FORMĂ CRONICĂ ACTIVĂ.
COLECISTITĂ ACUTĂ.
14