Embed Size (px)
Citation preview
Initiation à la santé publique
Adrien Guilloteau
Interne en santé publique
La santé publique : présentation et objectifs
La mesure de la santé : les indicateurs
L’état de santé : les déterminants
Les systèmes de santé : à l’étranger et en France
La veille sanitaire
Les réseaux de santé
Plan
La santé publique
Présentation
Santé publique = santé des populations
Champ très vaste : aussi large que la santé
Nombreuses spécialités : épidémiologie, hygiène, veille sanitaire, information,
éducation, promotion, prévention, évaluation, sciences humaines, recherche clinique
Touche tous les acteurs de la santé : professionnels, politiciens, citoyens
Modes d’actions
• Tout problème de santé• Analyse des caractéristiques• Identifier les besoins
Comprendre
• Mettre en place une politique/ des actions• Promouvoir la santé• Prevenir les maladies
Agir
• Les actions de santé
Evaluer
Objectifs
Très dépendant des acteurs (en partie les politiciens)
Objectifs communs au niveau international (OMD) :
Réduire l’extrême pauvreté et la faim
Assurer l’éducation primaire pour tous
Promouvoir l’égalité et l’autonomisation des femmes
Réduire la mortalité infantile
Améliorer la santé maternelle
Combattre le VIH, le paludisme et d’autres maladies
Préserver l’environnement
Mettre en place un partenariat mondial pour le développement
=> Promouvoir la santé de la population
La santé : évolutions
Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain d’esprit, bon état
Encyclopédie Diderot / d’Alembert (1751) « […] la disposition convenable des parties du corps vivant, d’où s’ensuit que l’exercice de toutes ses fonctions se fait, […] avec la facilité, la liberté, & dans toute l’étendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins […] »
R. Leriche (1936) « La santé c’est la vie dans le silence des organes »
La santé : définition actuelle
Définition de l’OMS (1946) :
« La santé est un état
de complet bien-être physique,
mental
et social,
et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »
Epidémie et épidémiologie
Épidémie :
Épi- du grec « epi » : sur
-démie du grec « demos » : le peuple
=> Ce qui s’abat sur le peuple : augmentation rapide du nombre de cas d’une maladie dans la population
Définitions associées : pandémie / endémie
Épidémiologie :
Logos : le mot, la parole, le discours
=> discipline qui étudie les épidémies
Les précurseurs
Hippocrate (-400 av. JC)
Code de déontologie médicale / serment d’hippocrate
Respect du secret médical
Prise en charge des indigents
James Lind
Le scorbut et les agrumes (1747)
Précurseur de la recherche clinique
Source : Wikimédia
Les maladies infectieuses
I. Semmelweis Importance de l’hygiène dans la fièvre puerpérale
(1846)
J. Snow L’eau comme vecteur de propagation des épidémies
(1854)
F. Nightingale Popularisation de l’hygiène à l’hôpital
Formation « scientifique » pour les infirmières (1860)
Source : Wikimédia
La vaccination
La variolisation : méthode existant depuis le XIVe siècle
E. Jenner L’utilisation de la variole des vaches « vaccine »
=> « vaccination » (1796)
L. Pasteur et R. Koch Fin de la « génération spontanée » des maladies
La vaccination contre le charbon des moutons (1881)
La vaccination contre la rage (1885)
Source : OMS
Source : NEJM (New England Journal of Medicine)
≈ 50%
≈ 2%
Les scandales
Sang contaminé
Contamination par le VIH et l’hépatite C de transfusion
Estimations variables ≈ 4 000 indemnisé en 1998 pour le VIH
jusqu’à 200 000 victimes pour l’hépatite C (associations)
L’amiante
Utilisé comme un isolant thermique et accoustique
85 000 à 135 000 décès d’ici 2025
Le mediator
Anti-diabétique utilisé hors AMM comme coupe-faim
Responsable de valvulopathies +++ (500 à 2 000 décès)
Les lois et chartes : mondiales
Déclaration universelle des droits de l’Homme (1948)
« Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille »
Le code de Nuremberg (1947)
Code règlementant les essais cliniques, avec pour règle principale le consentement éclairé
La charte d’Ottawa (1986)
Première conférence internationale pour la promotion de la santé
Cible en particulier les inégalités en terme de santé
Les lois et chartes : en France
La loi de santé publique de 1902
DO de certaines maladies / vaccinations obligatoires / mesures d’hygiènes règlementaires
La loi de santé publique de 2004
Réorganise la politique de santé publique (PRS, INVS)
Créé le HCSP / l’INPES / l’INCa /l’EHESP
La loi HPST (2009) :
Créé les ARS / l’ANSES(2010) / modifie la gouvernance des CH
Interdit la vente d’alcool aux mineurs / facilite l’accès à la contraception / sanction contre les refus de CMU
La mesure de la santé
Pourquoi ?
Trois aspects : Décrire
L’état de santé
Analyser
Les problèmes de santé
Evaluer
Les actions de promotion de la santé
La mesure de la santé (1)
Quelques définitions : Les taux Les taux de mortalité : sur un an
Nombre de décès
Nombre moyen d’habitant
Les taux d’incidence : sur un an
Incidence = nombre de nouveaux cas
Nombre moyen d’habitant
= taux de mortalité
= taux d’incidence
La mesure de la santé (2)
Quelques définitions : Les ratios : rapport entre deux populations
différentes (ex: sex-ratio)
Les proportions : rapport entre une population détenant une caractéristique sur la population générale dont elle est issue
Ex : nombre de malade
population générale
L’espérance de vie : durée moyenne de vie d’une population (sous certaines conditions)
= prévalence
Application (1)
La mortalité en France en 2012:
≈ 571 000 décès*
≈ 65 300 000 habitants*
Þ 571 000
65 300 000
Taux de mortalité brut en France en 2012 : 9 décès pour 1 000 habitants
≈ 0,009 décès x hab-1 x an-1
*Source : INSEE
Application (2)
L’incidence du VIH en France en 2011 :
≈ 6 100 nouveaux cas**
≈ 63 100 000 habitants*
Þ 6 100
63 100 000
Taux d’incidence brut du VIH en France en 2011 : 10 pour 100 000 habitants
≈ 0,00010 cas x hab-1 x an-1
*Source : INSEE **Source : InVS
Application (3)
La prévalence de l’infection à VIH en France en 2005 :
≈ 134 000 **
≈ 62 700 000 *
Þ 134 000
62 700 000
Prévalence estimée de l’infection au VIH en France en 2005 : 2,1 ‰ habitants infectés
≈ 0,0021
*Source : INSEE **Source : InVS
La standardisation
Permet la comparaison de plusieurs populations De structures d’âges différentes
On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts
Procédé : enlève l’effet de l’âge en se basant sur une structure d’âge de référence
La notion d’indicateur
Mesures quantitatives ou qualitatives
D'une dimension de l'état de santé de la population
Répondant à différents critères de qualité :
Validité (capacité à refléter un état de santé)
Fiabilité (reproductibilité, concordance)
Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)
Exemples d’indicateurs (1)
Liés aux conditions de vie : Proportion de la population exposée à un
facteur de risque
Ex : Nbr de buveurs dans une population
Indicateurs de moyens :
Financier : Ressource allouée rapportée à une population
Ex : Part du PIB national alloué à la santé
Humain : Professionnels par habitants :
Ex : Nbr d’infirmières pour 100 habitants
Exemples d’indicateurs (2)
Morbidité :
Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de l’épidemie)
Prévalence
Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) :
Ex : Nbr de consultations dans une population
Conséquences de la maladie :
Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires
Exemples d’indicateurs (2)
Source : Univ-Lyon
Exemples d’indicateurs (3)
Mortalité : Taux de mortalité brut
Taux de mortalité standardisé
Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume d’années potentielles de vie perdues (APVP)
Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre de personnes malades par an
Les déterminants de la santé
Les déterminants de la santé
La notion de déterminant : Caractéristique
Individuelle ou collective
Susceptible d'influer sur l'état de santé
Des idées de déterminants
Modèles (1)
Le modèle de Lalonde (1974):
Modèles (2)
Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991):
Source : INPES
Facteurs biologiques
Ex : le sexe
Année
Espérance de vie à la naissance Hommes
Espérance de vie à la naissance Femmes
Espérance de vie à 60
ans
Hommes
Espérance de vie à 60
ans
Femmes
2003 75,9 82,9 20,8 25,6
2004 76,7 83,8 21,5 26,5
2005 76,8 83,8 21,4 26,8
2006 77,2 84,2 21,8 26,7
2007 77,4 84,4 21,9 26,9
2008 77,6 84,4 22,0 26,9
2009 77,8 84,5 22,2 27,0
2010(p) 78,0 84,7 22,4 27,1
2011(p) 78,4 85,0 22,5 27,3
2012(p) 78,5 84,9 22,6 27,2
Source : INED, INSEE
6,4 ans d’écart
4,6 ans d’écart
Les comportements
Source : NIH
Évolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton
1991-1997 : 168,8
2001-2007 : 132,8
Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS
Ex : le tabac
Ex : l’alcool
Évolution de la mortalité liée à l’alcool entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton
1991-1997 : 72,7
Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS
2001-2007 : 52,5
Les réseaux sociaux
Sources : ELSA, Aparna Shankar
Les conditions de vie
Source : InVS
Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP
Ex : CSP
Les conditions socio-culturo-économico-environnementales
Source
: InV
S,A
PH
EKO
M
Ex : la pollution
Source : OMS
Ex : l’économie du pays
Pause !
Les systèmes de santé
Définition
Système de santé = ensemble des moyens et activités mis en œuvre pour produire de la santé (lutte contre la morbidité évitable et prématurée)
Basé sur 3 piliers :
Les « producteurs » de santé (CH, structures curatives et préventives, professionnels de santé libéraux)
Les responsables qui assurent la gestion (parlement, gouvernement, collectivités)
Les usagers qui utilisent et s’expriment
Types de systèmes
CaractéristiquesSystème
BismarckienSystème
BeveridgienSystème privé
Système Français
Ouverture desdroits
Exercice d’uneProfession
UniversalitéUnicité
UniformitéSur contrat
Exercice d’une profession
Rattachement à un ayant droit / CMU
FinancementCotisations patronales
et syndicales Proportionnalité
Impôt sur la totalité desrevenus
(capital +travail)
Totalement financé par le particulier
A 60% cotisations patronales et syndicales
A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus
(capital + travail)
GestionSyndicats
d’employeurs et de salariés
Ministère de lasanté
Assureur privéSyndicats des salariésSous tutelle de l’Etat.
Le système français (1)
Mixte : Conséquence de l’histoire
Avant les révolutions industrielles : la charité
Après : institutions de système de protection sociales par branche d’activité (géré par les syndicats)
1945 : création de la sécurité sociale sur un modèle beveridgien, mais avec l’intégration des différentes caisses
Récemment glissement vers un modèle plus bismarckien : CSG (1990) / contrôle du financement de l’assurance maladie par le parlement (1996) / CMU (1999)
Le système français (2)
Les différentes branches de la SS :
La branche vieillesse et veuvage : CNAV - CARSAT
La branche maladie : CNAM - CPAM
La branche famille : CNAF - CAF
La branche accident du travail et maladies professionnelles : CNAM
La branche recouvrement : ACOSS - URSSAF
Les différents régimes d’affiliations :
Le régime général
Le RSI
La MSA
Les régimes spéciaux (SNCF, EDF-GDF,…)
Dépenses par branches
Source : SS
Sur un total de 320 Milliards d’€
L’assurance maladie
Gérée par la CNAMTS et les CPAM
Contrôle paritaire syndicat / patronat, avec regard de l’état (ONDAM)
Couvre l’ensemble de la population avec les différents régimes (régime général, RSI, MSA, régimes spéciaux , CMU)
Choix du prestataire de soins laissé libre
Deux principaux modes de rémunération des producteurs de soins :
Libéraux : paiement par les particuliers (remboursé par l’AM)
CH : enveloppe dépendante de la T2A (PMSI – GHM)
Dépenses de l’AM (2011)
En 2011, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) à 167,1Md€, dont :
➜ 77,3 Md€ pour l’ONDAM de ville
➜ 72,9 Md€ pour l’ONDAM hospitalier
➜ 16,9 Md€ pour le médico-social
La gestion nationale
La politique de santé est définie par le gouvernement, elle concerne tous les domaines de la santé
Le gouvernement s’appuie sur différentes administrations :
La DGS : initie les actions de préventions, assure la protection contre les risques sanitaires
La DGOS : gère l’offre de soins (matérielle et humaine) pour le public comme pour le privé
La DSS : gère la sécurité sociale
La DREES : analyse toutes les données du système de santé
Les ARS
La politique définie par le gouvernement est mise en œuvre par les Agences Régionales de Santé (ARS)
Elle a pour charge d’élaborer le projet régional de santé (PRS), pluriannuel
Il comprend le plan stratégique, ainsi que 3 grands schémas de mise en oeuvre:
Le schéma régional de prévention (SRP)
Le schéma régional d’organisation des soins (SROS)
Le schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS)
La gestion locale
Les collectivités interviennent dans le choix et la mise en œuvre des politiques de santé
Le conseil régional : contribue à la formation des personnels para-médicaux et des sages-femmes
Le conseil général : contribue à divers actions de santé, promotion et prévention (ex : PMI)
Les municipalités : missions d’hygiène publique (SCHS)
L’offre de soins
Structuré en 3 axes :
Les établissements de santé (2 884) comprenant les établissements publics (33%), les établissements privés à but lucratif (44%) et les établissements privés d’intérêt collectif (23%)
23 millions de séjours d’HC, 16 millions de passage aux urgences, 52 millions de consultations (2011)
La médecine de ville
320 000 professionnels de santé médicaux (dont 217 000 médecins) - 1 485 000 non médicaux (dont 568 000 IDE), 360 millions de consultations médicales (2011)
Les établissements médico-sociaux : EHPAD, CSAPA…
Gestion financière
GouvernementMinistère de la
santé
DSS
CNAM (AT-MP)
CNAV CNAF ACOSS
CPAM CARSAT CAF URSSAF
Etab. de S.
Citoyen
PatronsSyndica
ts
Dote
ttt
AllocationsRbrs Cotise
Elit
Elit
Co-gère
L’offre de soins
GouvernementMinistère de la
santé
DGOSCNP ARS (DSS – DGS
– DRESS – budget – Caisses…)
ARS
Citoyen
Collectivités
Système de santé
ES
PublicPrivé
lucratif
Privé collecti
f
Professionnel
libéraux
Médico-social
Elit Elit
participe
Promotion et prévention
GouvernementMinistère de la
santé
DGS
AgencesVeille et
protection sanitaire (InVS
– ANSES – IRSN)
Qualité du système de soins (HAS –
ANSM)
Promotion de la santé
(INPES)
Citoyen
Système de soins
DREES
Source
ElitInforme
La veille sanitaire
La veille sanitaire
Définition : observation continue de données de santé dans une perspective d’aide à la décision
Plusieurs approches :
La surveillance des maladies
l’observation de la santé : naissances, personnes âgées et groupes vulnérables, qualité des aliments, de l’eau, de l’air
La surveillance des risques : produits de santé, pratiques de soins
=> outil de base de la sécurité sanitaire
Les acteurs de la veille
Patient
Hopitaux
Labo
Professio-nnels
CCLIN
CIRE
ARS InVS
BDD
OMS
Ministère
Agences
Niveau local Niveau régional Niveau national
Actions : enquête, mesures préventives…
Veille : adaptation des politiques publiques
DO : signalement - notification
Les différentes agences
ANSM (anciennement AFFSAPS) : sécurité des produits de santé (médicaments, dispositifs) / AMM
ASN : sécurité nucléaire
EFS : sécurité des produits dérivés du sang
ANSES : sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail
INERIS : sécurité de l’environnement industriel
HAS : recommandation de PP
InVS : veille épidemiologique
Les sources de données
Les statistiques de mortalité (causes de décès)
La surveillance des maladies transmissibles
maladies à déclaration obligatoire (MDO)
centres nationaux de référence (CNR)
réseaux de laboratoires
Les réseaux « sentinelles »
Les registres de morbidité
Autres (ex : PMSI, AM/remboursement et ALD)
Les données de mortalité
Géré sur une base de données par une unité INSERM :
=>le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc)
Avec chaque certificat de décès récupère les causes de la mort (problèmes de fiabilité)
Permet d’analyser des tendances d’évolutions dans la mortalité
Permet d’alerter en cas d’augmentation d’une cause
Causes
tout âge moins de 65 ans
hommes femmes total hommes femmes total
Maladies infectieuses et parasitaires 2.0 2.3 2.2 1.6 1.4 1.6
Tumeurs 33.4 24.3 28.9 38.4 48.5 41.6
Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 0.3 0.4 0.4 0.2 0.3 0.2
Maladies endocriniennes nutritionelles et métaboliques 3.4 4.6 4.0 2.3 2.6 2.4
Troubles mentaux et du comportement 2.9 4.1 3.5 3.8 2.8 3.5
Maladies du système nerveux et des organes des sens 4.6 7.4 6.0 2.6 4.1 3.1
Maladie de l’appareil circulatoire 25.6 30.5 28.0 14.5 10.3 13.2
Maladies de l’appareil respiratoire 6.2 5.6 5.9 2.4 2.0 2.3
Maladies de l’appareil digestif 4.8 4.1 4.5 7.1 5.5 6.6
Infections de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané 0.3 0.5 0.4 0.1 0.1 0.1
Maladies du système ostéo-articulaire des muscles et du tissu conjonctif 0.6 1.0 0.8 0.2 0.6 0.3
Maladies de l'appareil génito-urinaire 1.6 1.8 1.7 0.3 0.6 0.4
Complic. de grossesse accouch. et puerpéralité 0.0 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0
Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale 0.2 0.2 0.2 0.7 1.3 0.9
Malformations congén. et anom. chromosomiques 0.2 0.2 0.2 0.8 1.3 1.0
Symptômes et états morbides mal définis 5.9 7.4 6.6 8.1 6.4 7.5
Causes externes de blessure et d’empoisonnement 8.0 5.7 6.9 17.1 12.0 15.5
Total* 8830 8420 17250 2182 991 3173
Source : CépiDc
Les MDO
Source : INVS
Exemples de DOTaux de déclaration annuel de tuberculose maladie (taux
pour 100 000 hab. ) de 2000 à 2010 - BOURGOGNE
Les réseaux sentinelles
Réseau coordonné par l’INSERM et l’université Pierre et Marie Curie
Relaye les informations de médecins généralistes volontaires pour être des « sentinelles »
Ils signalent les cas de 8 syndromes/maladies/actes (2013) :
Syndromes grippaux / Urétrite masculine / oreillons / Varicelle / Diarrhée aiguë / Suicide et TS / Zona / Borréliose de Lyme
L’échelon international
ECDC :
rassemble l’ensemble des pays de la zone euro
surveille l’épidemiologie de plusieurs maladies/ syndrome
Participe au réseau d’alerte
OMS :
Chaque pays est contraint de lui déclarer toute menace sanitaire (SRAS, H1N1, MERS-Cov, H7N9…)
Dans le but de limiter la propagation de maladies emergentes et/ou
Emet des rapports épidémiologique d’état et des recommandations pour chaque menace potentielle
Actions
Enquête sur la maladie :
Recherche fondamentale (ex : mode de transmission)
Enquête épidémiologique
Mise en place de mesures de prévention
Retrait des DM / aliments en cause / ttt de l’environnement
Recommandations de prise en charge des cas (HCSP – Ministère de la santé) pour les professionnels de santé (procédure de traitement, d’isolement…)
Dépistage des cas +/- vaccination
Information pour les citoyens
Exemples d’alertes
3 avril 2013 : Episodes de pollution atmosphérique par les particules
27 mars 2013 : Rappel de confit de foie de volaille au Porto : présence éventuelle de fragments de verre
13 mars 2013 : Episode de froid, neige et verglas : Recommandations sanitaires et prévention des intoxications au monoxyde de carbone
14 février 2013 : Rappel de conserves à base de viande "Maison Lasserre" : défaut de stabilité des produits
8 février 2013 : Rappel de coquillages dans la Manche : contamination par norovirus
6 février 2013 : Retrait de conserves de la société Boucherie BARRIS : non conformité de certains lots
22 janvier 2013 : Fuite de mercaptan depuis l’usine Lubrizol à Rouen
31 décembre 2012 : Mise en évidence de Listeria monocytogenes dans certains lots de fromages
18 décembre 2012 : Rappel d’andouilles Tom Guyomarc’h : présence de Listeria
Source : Ministère de la santé
Les réseaux de santé
Définition
Les réseaux de santé ont été créés en 2002
Rassemblement d’acteurs autour d’une thématique de santé ou d’un territoire de santé
Objectifs :
Favoriser l’accès aux soins
Faciliter la coordination des soins
Assurer la continuité des soins
L’échange entre professionnels
Constitution
Les réseaux de santé sont constitués de :
Professionnels de santé concerné par la thématique du réseau
Etablissements de santé
Centres médico-sociaux
Représentants des usagers
Financement
Largement subventionné par le FIQCS : Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins
Signature d’un contrat (CPOM) entre le réseau et l’ARS pour l’attribution des fonds
1 336 projets régionaux financés par le FIQCS
Dont 716 réseaux de santé
Répartition des réseaux de santé en France (2011)
Contexte régional (1)
40 réseaux de santé financés par le FIQCS ayant signé un CPOM avec l’ARS
Dont :
7 en côte d’or
4 dans la Nièvre
12 en Saône-et-Loire
5 dans l’Yonne
12 régionaux
Contexte régional (2)
Source : ARS Bourgogne
réseau polyvalent / Approche terri-
toriale20%
gérontologie15%
Périnatalité10%Diabète
8%
Soins palliatifs8%
Cardio-vascu-laire/IDM
5%
Addictions5%
Autres30%
Thèmes des réseaux de santé bourguignons (2013)
Exemple de réseau
Le réseau Tab’Agir
Objectif : prevenir la consommation de tabac et proposer une aide à l’arrêt pour les bourguignons
Propose différents services :
Consultations gratuites par un tabacologues
Coaching téléphonique
Accompagnement psychologique
Actions de prévention
Regroupe différents professionnels : médecins, diététiciens, infirmiers, psychologues, sages-femmes
Exemple de réseau
Source : Tab’Agir (RA 2011)
Répartition des professionnels du réseau en 2010
Synthèse
1 1
5 6
N
2 T M N
4 G
3 N M H
R
T 7 B M K
9
G
8 V L C
C
10
S A
I
N N I
D E T E R M I N A N T
I G V
C N A M H S
A R T
T S B I S M A R C K
E N
U G S
R P R E V A L E N C E
L C
R E S E A U
Merci de votre attention
