Innledning - NTNUfolk.ntnu.no/utne/risikoanalyse/kap6_ulykkesteori.pdfInnledning Ulykk esmo deller Innledning Energi-ba rrieremo dellen Prosessmo deller MORT No rmalulykk e-p ersp

M. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 1 / 20

Kapittel 6Ulykkesmodeller(Rev. 0)

Marvin Rausand og Ingrid Bouwer UtneInstitutt for produksjons- og kvalitetsteknikkNorges teknisk-naturvitenskapelige universitet

http://www.ntnu.no/ross/rams

http://www.ntnu.no/ross/books/risikoanalyse

Innhold

InnledningUlykkesmodellerM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 2 / 20

➤ Innledning

➤ Ulykkesmodeller

➠ Energi-barrieremodellen➠ Prosessmodeller➠ Logiske tremodeller � MORT➠ Normalulykkeperspektivet og HRO➠ MTO-analyse



Innledning

InnledningUlykkerUlykkesmodellerM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 3 / 20



De�nisjoner


Ulykke: En akutt, uønsket og ikke-planlagt hendelseeller en hendelseskjede som fører til tap avmenneskeliv, eller skade på helse, miljø eller andreverdier.Nesten-ulykke: En hendelse som kunne ha ført tilskade på mennesker, miljø eller andre verdier, mensom ved en tilfeldighet ikke førte til skade.Storulykke: En plutselig, ikke villet hendelse somtilfredsstiller minst ett av følgende kriterier (Sintef,2004):➤ Minst fem omkomne➤ Materielle skader for minst 30 millioner kroner

➤ Store natur- eller miljøskader (vurderes fra sak til sak)



Klassi�sering


Ulykker kan klassi�seres på �ere måter:➤ I forhold til sammenhengen der ulykka inntra�. Hverkategori kan videre deles inn i mer spesi�kke kategorier,f.eks. for �yulykker:

➠ Ulykke under take-o� eller landing➠ Systemsvikt i undervegsfasen➠ Osv.

➤ I forhold til ut fra hvem eller hva som ble rammet.

➤ I forhold til alvorligheten.



Ulykkesmodeller

InnledningUlykkesmodellerInnledningEnergi-barrieremodellenProsessmodellerMORTNormalulykke-perspektivet ogHROMTOM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 6 / 20



Oversikt


➤ Ulykkesmodeller er i hovedsak blitt utviklet for å støtteulykkesgranskninger.

➤ De påvirker også vår oppfatning av hvordan ulykkerinntre�er og utvikler seg � og i neste omgang, vårt valg avrisikoanalysemetoder.➤ De første ulykkesmodellene baserte seg stort sett på atulykker skyldtes tekniske enkeltfaktorer.➤ Nyere ulykkesmodeller ser på mer komplekse sammenhengermellom organisatoriske, menneskelige og tekniske faktorer,og en har i stor grad forlatt synet på at et enkelt menneskeer skyld i ulykker.



Energi-barrieremodellen


Tar utgangspunkt i at ulykker skjer når objekter utsettes forskadelig energi. I hvilken grad energien vil føre til skader,avhenger av:

➤ Hvilke barrierer som �nnes mellom energikilden og de menneskene eller deverdiene som er utsatt.

➤ Menneskekroppens eller verdienes motstandskraft mot påvirkningen.

Farekilde(Energi)

Barriere Objekt(mennesker, verdier)



Reasons sveitserostmodell


Ifølge Reason (1997), inntre�er ulykker på grunn av latenteforhold og utløsende hendelser. Osteskiver brukes som analogi tilbarrierer eller sikkerhetssystemer.Fare-kilde

Ulykke



Prosessmodeller


1. Ble utviklet fordi det var behov for å systematisere hva somhadde inntru�et i forkant av ei ulykke.2. En tidsakse brukes til fasevis å beskrive enkelthendelser somleder fram til en skadefase.3. Generelt i prosessmodeller kan vi skille mellom tre ulikefaser: Innledende fase, beslutningsfase og skadefase.



Rasmussen og Svedungs modell


Beskriver ei ulykke som en lineær kjede av årsaker og hendelser.Årsakskjede

Uønsket hendelse

Hendelses-utvikling

Personerverdier

Rotårsak

➤ Modellen har samme struktur som bow-tie-diagrammet.➤ Bow-tie-diagrammet illustrerer risikoen knyttet til en de�nert uønskethendelse.

➤ Modellen derimot, viser utviklingen av årsaker og hendelser i ei bestemtulykke.➤ Bow-tie-diagrammet er en risikomodell mens �guren er en ulykkesmodell.



Heinri hs dominomodell


Dominomodellen ble utviklet av Heinri h så tidlig som i 1931, oger forløper til �ere ulykkesmodeller. Ulykkesprosessenrepresenteres av dominobrikker som faller over ende som følge aven gitt utløsende hendelse.Skade

Arv Omgivelser Menneske UlykkeFarer



Haddons fasemodell


Ble utviklet på sekstitallet for å studere tra�kkulykker, mensenere generalisert. Baserer seg på energi-barriereperspektivet,med tre faser:1. Før ulykka2. Selve ulykka3. Etter ulykka



Haddons matrise


Haddons matrise med eksempel fra tra�kkulykke.Før ulykken

Menneske Maskin/materiell

Maskin/materiell

Miljø

Ulykken

Etter ulykken

Faktorer

Faser

OpplæringVåken/opplagt

ReaksjonsevneRobusthet

KjøreegenskaperESP-system

AirbagNakkestøtte

AutovernMidtdeler

Skjæreutstyr for ååpne bilvrak

Mulig å åpne dørerBensinlekkasje

FørstehjelpLuftambulanse

VegkvalitetFøreforhold



Haddons 10 strategier


Haddons 10 ulykkesforebyggende strategier forholder seg til treulike faser av ei ulykke, men er basert påenergi-barrieretankemåten.1. Fjern2. Separer3. Isoler4. Modi�ser5. Utrust6. Tren og instruer7. Advar8. Overvåk9. Redd10. Lindre/rehabiliter



STEP


Ulykker betraktes som prosesser som starter med et uønsket avviki et system og slutter med et uønsket tap.➤ Tidslinjer for alle aktører som var innblandet i ulykka utvikles.➤ Oppmerksomheten rettes mot samhandlingen mellom aktørene, og i størregrad på selve handlingene enn på årsakene.➤ Vertikalaksen representerer personer og utstyr som var involvert.

➤ Horisontalaksen representerer tida.➤ Det brukes ikke faser, og bare enkelthendelser plasseres på horisontalaksen.

➤ Er blitt brukt i granskingen av �ere store ulykker i Norge, bl.a.jernbaneulykka ved Åsta i 2000.➤ Hendelsesbaserte modeller er ikke egnet for å framstille organisatoriskefaktorer og samhandling mellom komponenter.



Logiske tremodeller � MORT


MORT1 er en analytisk metode som kan benyttes til å avdekkeårsaker til � og faktorer som påvirker � ulykker.➤ MORT baseres på et omfattende, generisk feiltre og kanbrukes både til ulykkesgranskning og til evaluering av envirksomhets sikkerhetsstyringsprogram.➤ Den underliggende ulykkesmodellen i MORT bygger på enenergi�yt og barrieremodell.➤ Baseres i stor grad på rotårsaksanalyser.

1Management oversight and risk tree.



Normalulykkeperspektivet


Utviklet av Charles Perrow som hevder at enkelte sosio-tekniskesystemer har egenskaper som bidrar til systemulykker :➤ Kompleksitet

➤ KoplingSystemulykker oppstår som følge av et misforhold mellom koplingog kompleksitet, og organisasjonen som styrer systemet. Firestrategier for risikostyring anbefales:1. Å redusere den interaktive kompleksiteten i komplekse systemer.2. Å løsne koplinger i tett koplede systemer.3. Å ha en desentralisert organisasjon i systemer med høg grad av interaktivkompleksitet.4. Å ha en sentralisert organisasjon i tett koplede systemer.Kan vi ikke anvende noen av de nevnte strategiene, bør viforkaste eller avvikle systemet.



HRO-teorien


HRO2-teorien ble delvis utviklet som et motsvar tilnormalulykkeperspektivet.

➤ Har bakgrunn i grundige studier av organisasjoner som erdyktige til å handtere kompleks teknologi uten å genererestorulykker.

➤ Slike organisasjoner bruker organisatorisk redundans til åoppnå høg pålitelighet.➤ Hevder at Perrow tar feil fordi en organisasjon både kanvære sentralisert og desentralisert på samme tid.

2Engelsk: High reliability organization.



MTO-analyse


Utgangspunktet for en MTO-analyse3 er at menneskelige,tekniske og organisatoriske faktorer bør ha tilsvarendeoppmerksomhet i gransking/vurdering av ei ulykke. Trehovedelementer:1. En strukturert analyse av ulykka vha. årsaks- og hendelsesdiagram.2. En endringsanalyse for å avdekke hvordan hendelser avviker fra tidligerehendelser/normal praksis.3. En barriereanalyse for å avdekke tekniske og administrative barrierer sommangler/har feilet.MTO-analyser er mye brukt innenfor o�shore-industrien.

3Menneske, teknologi og organisasjon.



Documents

Innledning - NTNUfolk.ntnu.no/utne/risikoanalyse/kap6_ulykkesteori.pdfInnledning Ulykk esmo deller Innledning Energi-ba rrieremo dellen Prosessmo deller MORT No rmalulykk e-p ersp